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Educación en Salud
Semiología pulmonar por ultrasonido - monitorización dinámica disponible junto al paciente
Semiology of lung ultrasonography – dynamic monitoring available at the patient's bedside
Hans Fred García-Araquea,b,
Autor para correspondencia
hafregar@gmail.com

Autor para correspondencia. Carrera 71 bis No. 68b – 72, Bogotá, Colombia.
, Juan Pablo Aristizábal-Linaresc, Hector Andrés Ruíz-Ávilad
a Anestesiólogo Cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogotá D.C., Colombia
b Director Posgrado de Anestesia, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá D.C., Colombia
c Anestesiólogo, Clínica CES, Medellín, Colombia
d Residente de Anestesia, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá D.C., Colombia
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trauma y tal vez algo reciente en el escenario perioperatorio&#46; Diferentes autores demuestran con sus publicaciones c&#243;mo esta herramienta no solo diagnostica sino que tambi&#233;n mantiene una monitorizaci&#243;n continua imponi&#233;ndose como una necesidad irrefutable que apoya el manejo de pacientes cr&#237;ticos o de alta complejidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#44; las im&#225;genes pulmonares han brindado una gran ayuda en el diagn&#243;stico&#44; manejo y seguimiento de patolog&#237;as pulmonares en el paciente cr&#237;ticamente enfermo y se tiene disponible desde la radiograf&#237;a convencional hasta t&#233;cnicas con un alto desarrollo tecnol&#243;gico como la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones o la tomograf&#237;a por impedancia el&#233;ctrica&#46; En la d&#233;cada de los cuarenta se publica el primer trabajo sobre la aplicaci&#243;n del ultrasonido en el &#225;rea m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Joyner es el primero en describir la utilidad del ultrasonido en el diagn&#243;stico de una efusi&#243;n pleural&#44; posteriormente se ha incrementado el n&#250;mero de publicaciones del valor del ultrasonido en diferentes patolog&#237;as pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n en la literatura desde enero de 1997 hasta mayo de 2014 acerca de ultrasonido pulmonar&#46; Se utilizaron las siguientes bases de datos&#44; Ovid&#44; Pubmed&#44; ScienceDirect&#44; Springer y las palabras para realizar la b&#250;squeda fueron&#58; &#171;lung&#187;&#44; &#171;ultrasound&#187;&#44; &#171;pleural disease&#187;&#44; &#171;sonography&#187; y &#171;chest&#187;&#46; La b&#250;squeda inicial se limit&#243; a art&#237;culos en adultos&#44; humanos&#44; metaan&#225;lisis&#44; revisiones y art&#237;culos catalogados como aleatorizados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda principal report&#243; 305 art&#237;culos&#44; de los cuales se seleccionaron solo los documentos que describ&#237;an el abordaje ultrasonogr&#225;fico pulmonar en pacientes cr&#237;ticos con adecuada representaci&#243;n semiol&#243;gica&#44; dando como resultado 35 art&#237;culos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fundamentos b&#225;sicos de ultrasonido</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sonido est&#225; compuesto por ondas mec&#225;nicas que son transmitidas a trav&#233;s de movimientos longitudinales por tejidos el&#225;sticos&#46; El ultrasonido est&#225; formado por ondas con frecuencias mayores a 20 000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ultrasonido es una forma de energ&#237;a de sonido inaudible usada con fines diagn&#243;sticos&#44; los cuales oscilan entre 2 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; El pulso de ultrasonido es generado por el transductor al entrar en contacto con la piel&#59; este transductor tiene cristales piezoel&#233;ctricos localizados en el extremo distal&#44; los cuales cambian su conformaci&#243;n cuando son sometidos a energ&#237;a el&#233;ctrica&#46; La estimulaci&#243;n el&#233;ctrica hace que los cristales oscilen generando un aumento en la frecuencia y convirtiendo la energ&#237;a el&#233;ctrica en ultrasonido&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas ondas viajan a trav&#233;s del cuerpo provocando interacciones con los tejidos subyacentes&#44; las cuales pueden ser reflejadas&#44; absorbidas o atenuadas seg&#250;n su impedancia ac&#250;stica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas ondas finalmente son procesadas y van a formar im&#225;genes en escala de grises&#44; las cuales vamos a observar en la pantalla del equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes tipos de transductores los cuales var&#237;an en la escala de ondas de frecuencia seg&#250;n la necesidad&#46; Existe el transductor curvo que genera im&#225;genes c&#243;nicas&#44; que oscila entre 2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; usualmente se utiliza para tejidos profundos &#40;abdomen&#44; pelvis&#44; obstetricia&#41;&#44; se caracteriza por ser de baja resoluci&#243;n pero alta penetraci&#243;n&#46; El transductor lineal para tejidos blandos que genera im&#225;genes rectangulares oscila entre 7 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; se caracteriza por dar im&#225;genes con buena resoluci&#243;n pero baja penetraci&#243;n&#44; utilizado para tejidos superficiales y generalmente para bloqueos de nervio perif&#233;rico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ventajas del ultrasonido</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes cr&#237;ticos suelen ser un reto cuando se requiere su traslado a quir&#243;fano o cuando se requiere su desplazamiento al &#225;rea de im&#225;genes diagn&#243;sticas entre otras&#44; Braman et al&#46; describen estas complicaciones asociadas al transporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; el evitar estos desplazamientos es claramente una ventaja que tiene esta t&#233;cnica&#44; al poder hacer el examen junto al paciente&#44; pudiendo repetirlo las veces que el paciente lo amerite durante el d&#237;a&#44; sin que esto implique un incremento en los riesgos para los pacientes ni para quien lo realice&#46; Es importante resaltar c&#243;mo para algunos grupos ha pasado a ser una herramienta de monitorizaci&#243;n rutinaria en la evaluaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#46; La mala calidad de las im&#225;genes que se obtienen con las radiograf&#237;as de t&#243;rax port&#225;tiles tomadas en salas de cirug&#237;a&#44; unidad de cuidados postanest&#233;sicos e incluso en cuidado intensivo&#59; suelen ser fallas t&#233;cnicas asociadas a una penetraci&#243;n inadecuada&#44; proyecciones rotadas&#44; inspiraci&#243;n inadecuada&#44; entre otras&#46; Estas fallas conllevan a p&#233;rdida de tiempo&#44; de recursos e irradiaciones repetidas&#59; algunos autores han descrito tambi&#233;n&#44; el poco valor que ofrecen las radiograf&#237;as de t&#243;rax rutinarias como apoyo al enfoque diagn&#243;stico y terap&#233;utico en cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras ventajas han sido descritas por Peris et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> al evaluar la eficacia del ultrasonido pulmonar como herramienta diagn&#243;stica y de seguimiento en su Unidad de Cuidados Intensivos&#44; logran encontrar c&#243;mo su aplicaci&#243;n de rutina se asocia a una disminuci&#243;n del n&#250;mero de radiograf&#237;as de t&#243;rax en un 26&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;001&#41; y de TAC de t&#243;rax en un 47&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;001&#41;&#44; logrando disminuir la irradiaci&#243;n&#44; exposici&#243;n a medios de contraste y tambi&#233;n&#44; transporte de pacientes a otras dependencias&#44; igualmente el ahorro estimado en los 6 meses del estudio fue de aproximadamente veintisiete mil euros &#40;27&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se puede considerar al ultrasonido pulmonar con grandes ventajas como el ser no invasivo&#44; realizarlo a la cabecera del paciente&#44; econ&#243;mico&#44; sin riesgo de ionizaci&#243;n&#44; potencialmente reproducible y que requiere corto tiempo para su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Equipos y sondas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar ultrasonido pulmonar se puede utilizar cualquier transductor&#44; es necesario recordar que a baja frecuencia se obtiene poca resoluci&#243;n pero mayor profundidad&#44; entonces los transductores de baja frecuencia son preferibles para la evaluaci&#243;n de profundidad&#44; par&#233;nquima&#44; consolidaci&#243;n o derrames&#59; y los transductores de alta frecuencia ofrecen una visualizaci&#243;n mejor de las pleuras y su deslizamiento por su excelente resoluci&#243;n&#46; Cada caso se debe individualizar y siempre deben ajustarse otros par&#225;metros como profundidad adecuada y ganancia que ayudan a optimizar la calidad de la imagen&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No siempre es necesario un equipo de ultrasonido de &#250;ltima tecnolog&#237;a&#44; as&#237; lo refiere el Dr&#46; Liechtenstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; quien recomienda&#58;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Un transductor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; el cual permite trabajar entre 1 y 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; preferiblemente microconvexo&#44; un ec&#243;grafo de peque&#241;o tama&#241;o&#44; calidad de imagen &#243;ptima&#44; de r&#225;pido encendido&#44; f&#225;cil transporte&#44; sin necesidad de funciones doppler&#44; ni harm&#243;nicos ni filtros complejos&#44; y por supuesto un costo racional&#187;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#191;Existen algunas limitaciones para esta t&#233;cnica&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante considerar algunas limitaciones al intentar aplicar esta herramienta de monitorizaci&#243;n o diagn&#243;stico&#44; pues probablemente su validez partir&#225; de la experiencia y el grado de entrenamiento del cl&#237;nico&#44; y es importante considerar la publicaci&#243;n de Gargani L&#44; quien describe algunas de estas como las caracter&#237;sticas de la pared tor&#225;cica de cada paciente&#44; en especial la obesidad&#44; la presencia de enfisema subcut&#225;neo&#44; material de curaci&#243;n que puede alterar la propagaci&#243;n de las ondas de ultrasonido&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> sin embargo&#44; a pesar de esto concluye en su trabajo&#44; que el ultrasonido pulmonar es una herramienta que permite al cl&#237;nico orientar el diagn&#243;stico de un paciente con una hipoxemia en curso ajustado o enfocado a la cl&#237;nica que &#233;l presenta&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;C&#243;mo hacer la evaluaci&#243;n ultrasonogr&#225;fica pulmonar&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que al considerar la evaluaci&#243;n pulmonar por ultrasonido&#44; se debe intentar buscar la pleura&#44; el espacio pleural&#44; el diafragma y el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El paciente en dec&#250;bito supino con la cabecera a 30 grados es una adecuada posici&#243;n para este examen&#44; y se puede considerar que una duraci&#243;n aproximada para un apropiado examen debe ser de 10 a 15 minutos&#59; sin embargo&#44; en situaciones de inestabilidad en las que se busca espec&#237;ficamente compromiso de las pleuras o l&#237;quido intrator&#225;cico en 5 minutos se puede realizar un barrido ultrasonogr&#225;fico inicial y posteriormente al estabilizar la situaci&#243;n se procede a una evaluaci&#243;n m&#225;s detallada&#46; Existen diferentes propuestas con relaci&#243;n a las zonas recomendadas para realizar la evaluaci&#243;n con ultrasonido pulmonar&#44; la propuesta vigente liderada por &#171;International Liaison Committee on Lung Ultrasound for the International Consensus Conference on Lung Ultrasound&#187; en el 2012 es la que considera dividir en cuatros zonas el hemitorax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen pulmonar puede ser exhaustivo&#44; en el cual cada espacio intercostal se eval&#250;a&#44; o simplificado&#44; en el cual cada &#225;rea se escanea y se interpreta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Semiolog&#237;a pulmonar normal</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Harrison enuncia&#58; &#171;las im&#225;genes de ultrasonido no son &#250;tiles para la evaluaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#187; en la edici&#243;n del 2001 de su Texto <span class="elsevierStyleItalic">Principios de Medicina Interna</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; al considerar los principios b&#225;sicos de f&#237;sica&#44; el comportamiento de los haces de ultrasonido en una interfase como la que puede ser el par&#233;nquima pulmonar sano no genera m&#225;s que artefactos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero esto es finalmente una ventaja a favor de su posible aplicaci&#243;n y se parte de los signos ecogr&#225;ficos encontrados en un par&#233;nquima pulmonar sano&#44; es as&#237; como esos artefactos considerados sugestivos de normalidad son la pauta de referencia que sugiere ausencia de enfermedad&#44; lo cual se podr&#225; detectar de forma pr&#225;ctica y r&#225;pida&#46; Inicialmente se utiliza el ultrasonido en modo bidimensional &#40;modo B&#41;&#44; con el transductor en direcci&#243;n perpendicular a las costillas&#44; dejando en la pantalla la imagen de dos rebordes costales y en el medio la pleura y el tejido pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n anat&#243;mica descrita en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> parte de la identificaci&#243;n de estructuras &#243;seas que generan una sobra ac&#250;stica por debajo de ellas&#44; y es entre estas dos zonas donde se buscar&#225; la pleura&#44; la l&#237;nea pleural es la primera estructura hiperecoica que se debe tratar de identificar&#46; Es probable que usualmente con transductores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz no se logre diferenciar las dos hojas pleurales&#46; Un signo caracter&#237;stico que se debe buscar de entrada en cualquier evaluaci&#243;n ultrasonogr&#225;fica es la l&#237;nea formada por la uni&#243;n y deslizamiento entre la pleura parietal y la pleura visceral que se genera durante cada ciclo respiratorio&#44; este deslizamiento es conocido como &#171;lung sliding&#187; o &#171;signo de planeo&#187; o deslizamiento pleural el cual se relacionar&#225; con los movimientos del ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Murphy aclara que es importante recordar que la ausencia de este signo puede ser encontrado en diferentes patolog&#237;as&#44; como en adherencias pleurales&#44; intubaci&#243;n bronquial selectiva&#44; consolidaci&#243;n o atelectasia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">L&#237;neas A</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son artefactos que se generan por la interfase gaseosa que tiene el par&#233;nquima pulmonar y se caracterizan por ser im&#225;genes lineales hiperecoicas horizontales&#44; est&#225;ticas que se repiten a intervalos regulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; esta distancia es debida a la reflexi&#243;n de las ondas de ultrasonido desde la piel hasta la pleura&#44; a medida que los haces de ultrasonido se hacen m&#225;s profundos tardan m&#225;s tiempo en regresar al transductor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Es importante tener presente que su presencia no sugiere ninguna patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificada la imagen anterior en modo B&#44; se debe ubicar el cursor sobre la l&#237;nea pleural entre las dos costillas y se procede a cambiar a modo M&#44; es importante tener presente la relaci&#243;n de las estructuras identificadas previamente&#44; el tejido celular subcut&#225;neo&#44; muscular&#44; el cual corresponde a un patr&#243;n lineal sin movimiento&#46; Posteriormente&#44; se identificar&#225; la l&#237;nea pleural la cual al igual que en el modo B&#44; es una l&#237;nea hiperecog&#233;nica que separa al tejido pulmonar&#44; que se identificar&#225; distalmente en la pantalla con relaci&#243;n a la sonda y que en ausencia de patolog&#237;a se caracterizar&#225; por un patr&#243;n granular homog&#233;neo que corresponde al movimiento del aire generado en cada ciclo respiratorio debajo de la pleura&#44; este signo es conocido como &#171;la playa y el mar&#187;&#46; Siempre debe realizarse ultrasonido pulmonar contralateral para comparar resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos resumir afirmando que un patr&#243;n ultrasonogr&#225;fico pulmonar normal est&#225; constituido en modo B&#44; por presencia de deslizamiento pleural y l&#237;neas A y en modo M por la presencia del signo de la playa y el mar&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Semiolog&#237;a pulmonar patol&#243;gica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semiolog&#237;a que se describir&#225; a continuaci&#243;n ha sido descrita y validada por diferentes autores&#44; en sus trabajos han utilizado la tomograf&#237;a axial computarizada como el &#171;gold est&#225;ndar&#187;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es comprender los diferentes artefactos que son generados por los fen&#243;menos que sufren los haces de ultrasonido en tejido pulmonar que pierde su aireaci&#243;n normal&#44; entonces se puede decir que al encontrar una diferente mezcla aire-l&#237;quido los artefactos cambiar&#225;n y su hallazgo apoyar&#225; la cl&#237;nica para el ejercicio diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a>&#46; De este modo la p&#233;rdida de aire como una consolidaci&#243;n o en atelectasias dar&#225; una imagen t&#237;pica de tejido s&#243;lido y otras como la presencia de aumento del l&#237;quido en relaci&#243;n al aire como en caso de edema pulmonar en donde el comportamiento del ultrasonido es completamente diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Liechtenstein para facilitar su comprensi&#243;n&#44; describe c&#243;mo el derrame pleural es l&#237;quido puro&#44; la consolidaci&#243;n alveolar tiene m&#225;s l&#237;quido que aire&#44; el s&#237;ndrome intersticial con m&#225;s aire que l&#237;quido y el neumot&#243;rax como aire puro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estos fen&#243;menos ecogr&#225;ficos se convierten en una herramienta para el reconocimiento y diagn&#243;stico de algunos s&#237;ndromes que pueden ser determinantes en el diagn&#243;stico de urgencia o de una hipoxemia en curso a la cabecera del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">L&#237;neas B</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro fen&#243;meno f&#237;sico que se debe tener en cuenta es la relaci&#243;n del l&#237;quido y los gases con la gravedad&#44; de este modo&#44; estos &#250;ltimos ser&#225;n encontrados en niveles elevados y el l&#237;quido hacia posiciones declives&#44; pero cuanto estos dos se mezclan se presenta este artefacto ecogr&#225;fico conocido como &#171;l&#237;neas B&#187;&#44; tambi&#233;n llamadas &#171;cola de cometa&#187;&#46; Sus primeras descripciones fueron en los 80&#44; pero se considera que realmente fue Liechtenstein quien las describe apoyado en hallazgos por ultrasonido con las im&#225;genes de tomograf&#237;a axial computarizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas l&#237;neas B&#44; son im&#225;genes que deben cumplir 7 caracter&#237;sticas&#58; son artefactos hidro-a&#233;reos en imagen de cola de cometa&#44; se inician en la l&#237;nea pleural&#44; son hiperecoicas&#44; bien definidas&#44; diseminadas hacia el final de la pantalla&#44; borran las l&#237;neas A&#44; y se movilizan con el deslizamiento pleural cuando este est&#225; presente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de m&#225;s de 3 l&#237;neas B indican la presencia de un s&#237;ndrome alv&#233;olo-intersticial&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">S&#237;ndrome intersticial</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome intersticial involucra un grupo de patolog&#237;as &#40;edema pulmonar&#44; procesos infecciosos&#41;&#44; que deben ser siempre analizadas dentro del contexto cl&#237;nico que se caracterizan por la presencia de algunos signos ecogr&#225;ficos que ayuda en el diagn&#243;stico&#44; y que son generados por el engrosamiento del espacio intersticial&#44; dentro de esto lo que se describe caracter&#237;sticamente es la presencia de l&#237;neas b&#44; a la evaluaci&#243;n por ultrasonido&#44; patr&#243;n que generalmente se asocia a mayor contenido de aire y escaso contenido de l&#237;quido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Estas l&#237;neas B o signos de cola de cometa&#44; como ya se describi&#243; previamente&#44; deben ser encontradas en las diferentes vistas que obtenemos&#44; excepto en la vista inferior en el espacio intercostal inmediatamente superior al diafragma donde podemos encontrar la presencia de estas l&#237;neas sin ser patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;28&#44;31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben buscar en las proyecciones anterolaterales pues en la proyecci&#243;n dorsal&#44; su presencia puede ser explicada por efecto de la gravedad&#46; La presencia de m&#225;s de 3 l&#237;neas B tiene una correlaci&#243;n con los hallazgos en una radiograf&#237;a de t&#243;rax que es del 93 y del 100&#37; cuando se compara con la tomograf&#237;a axial computarizada&#46; Tambi&#233;n se resalta nuevamente que el ultrasonido no permite diferenciar si es l&#237;quido o pus lo que ocupa el alv&#233;olo as&#237; como qu&#233; tipo de tejido est&#225; presente&#44; si es infltrativo o fibr&#243;tico&#44; por lo cual se debe hacer un enfoque cl&#237;nico que soporte los hallazgos ecogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Derrame pleural</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sitio de ubicaci&#243;n de la sonda recomendada es la l&#237;nea axilar posterior y realizar el barrido ecogr&#225;fico en diferentes espacios intercostales para determinar el nivel del derrame&#44; luego con la ecograf&#237;a pulmonar se puede estimar el volumen del derrame y marcar o dirigir el sitio de la punci&#243;n para su drenaje o estudio&#46; Se debe tambi&#233;n estandarizar la posici&#243;n del paciente en el momento de hacer la medici&#243;n y suele ser entre 0 y 15 grados de inclinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Como se mencion&#243; previamente&#44; el derrame pleural est&#225; conformado en su gran mayor&#237;a por una fase l&#237;quida la cual podemos evidenciar en la US como un &#225;rea anecoica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; es importante identificar esta colecci&#243;n en la parte de arriba del diafragma&#44; y se recomienda valorar otros signos semiol&#243;gicos para poder determinar realmente la presencia de l&#237;quido en el espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;28&#44;31</span></a>&#46; Se buscar&#225; en modo M&#44; y es el signo &#171;sinusoidal&#187; en el que el &#225;rea anecoica cambiar&#225; su dimensi&#243;n con el ciclo respiratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n obtenida por ultrasonido puede tambi&#233;n ayudar a sospechar el tipo de l&#237;quido presente en las pleuras&#46; Es probable encontrar en derrames grandes &#225;reas de consolidaci&#243;n o probablemente atelectasias por compresi&#243;n del tejido pulmonar&#44; tambi&#233;n en algunos casos se pueden encontrar im&#225;genes como membranas o segmentos irregulares m&#243;viles que se conocen como el signo del &#171;plancton&#187; el cual esta m&#225;s relacionado con hemot&#243;rax o empiemas&#46; Algunas im&#225;genes pueden aparecer con tabiques o septos tambi&#233;n correlacionados con estas mismas entidades&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; esta herramienta ofrece una ayuda diagn&#243;stica temprana en la diferenciaci&#243;n del tipo de colecci&#243;n que puede estar en un derrame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consolidaci&#243;n alveolar</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hablar de consolidaci&#243;n alveolar&#44; debemos recordar que en este proceso nos encontramos con una ocupaci&#243;n de l&#237;quido dentro del alv&#233;olo&#46; A diferencia de otras patolog&#237;as la consolidaci&#243;n alveolar aparece en cualquier sector del pulm&#243;n&#44; pero es importante tener presente que la consolidaci&#243;n puede ser una atelectasia&#44; una neumon&#237;a&#44; una contusi&#243;n pulmonar o una lesi&#243;n tumoral&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los hallazgos que se debe encontrar por ultrasonido&#44; es la similitud del tejido pulmonar consolidado a el tejido de &#243;rgano s&#243;lido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; por lo tanto es necesario hacer una evaluaci&#243;n juiciosa de los diferentes sectores de los campos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos hallazgos adicionales que pueden ayudar a confirmar este diagn&#243;stico es la presencia de broncograma a&#233;reo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#44; la cual se caracteriza por ser un imagen hiperecog&#233;nica m&#243;vil con el ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Neumot&#243;rax</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ultrasonido pulmonar ha sido encontrado con una mayor efectividad en el diagn&#243;stico de un neumot&#243;rax a diferencia de las radiograf&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; y esto se ha podido documentar en diferentes publicaciones encontrando un valor predictivo negativo del 100&#37; para descartarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La interposici&#243;n de aire entre las dos hojas pleurales evita la presencia de deslizamiento pleural y de &#171;l&#237;neas B&#187;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta nos encontramos con un patr&#243;n de aire solamente sin presencia de l&#237;quido como se mencion&#243; previamente&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe buscar en las proyecciones anteriores en el paciente en dec&#250;bito supino&#46; El enfoque inicial parte de la b&#250;squeda del deslizamiento pleural&#44; su ausencia es el primer signo de alarma o sospecha de esta patolog&#237;a&#44; y se debe confirmar con el modo M donde encontraremos un patr&#243;n denominado signo de &#171;c&#243;digo de barras&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;31&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro hallazgo descrito&#44; es la presencia del &#171;punto pulm&#243;n&#187;&#44; en el cual tenemos un segmento de pulm&#243;n que genera un patr&#243;n ecogr&#225;fico normal con el del c&#243;digo de barras en el modo M &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica de monitorizaci&#243;n ofrece a pesar de algunas limitaciones&#44; una gran serie de ventajas para el paciente y el m&#233;dico que trata&#46; El entrenamiento en esta tecnolog&#237;a no requiere un programa muy dispendioso&#44; pero s&#237; se requiere de una formaci&#243;n en principios b&#225;sicos de ultrasonido y posteriormente un componente pr&#225;ctico sobre paciente sanos y posteriormente con acompa&#241;amiento en la evaluaci&#243;n de algunas patolog&#237;as pulmonares&#44; esto se afirma por la facilidad de la t&#233;cnica para la obtenci&#243;n de las im&#225;genes&#44; pero s&#237; se requiere el adecuado conocimiento de los componentes semiol&#243;gicos hallados por ultrasonido&#44; descritos para las diferentes entidades&#44; son herramientas que han sido validadas por diferentes autores&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta introducci&#243;n a la semiolog&#237;a por ultrasonido de la evaluaci&#243;n pulmonar le permitir&#225; comprender de manera &#243;ptima los protocolos actuales propuestos para el enfoque y manejo del paciente que cursa con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; dificultad respiratoria o hipoxemia&#44; aplicado al escenario perioperatorio&#44; en cuidados intensivos o en urgencias&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiamiento</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rca.2015.02.008
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2023 Enero 493 117 610
2022 Diciembre 366 130 496
2022 Noviembre 661 143 804
2022 Octubre 634 143 777
2022 Septiembre 656 155 811
2022 Agosto 573 220 793
2022 Julio 356 121 477
2022 Junio 363 121 484
2022 Mayo 428 107 535
2022 Abril 388 134 522
2022 Marzo 519 134 653
2022 Febrero 323 74 397
2022 Enero 377 86 463
2021 Diciembre 402 109 511
2021 Noviembre 362 111 473
2021 Octubre 370 109 479
2021 Septiembre 520 86 606
2021 Agosto 375 81 456
2021 Julio 296 84 380
2021 Junio 256 71 327
2021 Mayo 386 80 466
2021 Abril 489 138 627
2021 Marzo 214 87 301
2021 Febrero 148 35 183
2021 Enero 85 33 118
2020 Diciembre 93 35 128
2020 Noviembre 82 25 107
2020 Octubre 51 20 71
2020 Septiembre 59 16 75
2020 Agosto 63 28 91
2020 Julio 45 21 66
2020 Junio 31 19 50
2020 Mayo 37 29 66
2020 Abril 71 23 94
2020 Marzo 64 32 96
2020 Febrero 18 6 24
2020 Enero 20 5 25
2019 Diciembre 25 11 36
2019 Noviembre 3 4 7
2019 Octubre 15 4 19
2019 Septiembre 8 2 10
2019 Agosto 5 1 6
2019 Julio 2 5 7
2019 Junio 5 7 12
2019 Mayo 0 6 6
2019 Abril 1 0 1
2018 Diciembre 1 0 1
2018 Octubre 1 0 1
2018 Septiembre 1 0 1
2018 Agosto 1 0 1
2018 Julio 1 1 2
2018 Junio 9 4 13
2018 Mayo 163 18 181
2018 Abril 108 21 129
2018 Marzo 62 22 84
2018 Febrero 83 18 101
2018 Enero 104 7 111
2017 Diciembre 76 15 91
2017 Noviembre 99 14 113
2017 Octubre 87 16 103
2017 Septiembre 96 24 120
2017 Agosto 88 16 104
2017 Julio 93 21 114
2017 Junio 106 48 154
2017 Mayo 522 47 569
2017 Abril 81 20 101
2017 Marzo 113 37 150
2017 Febrero 160 45 205
2017 Enero 87 50 137
2016 Diciembre 98 26 124
2016 Noviembre 150 25 175
2016 Octubre 159 35 194
2016 Septiembre 223 44 267
2016 Agosto 201 39 240
2016 Julio 208 65 273
2016 Junio 1 0 1
2016 Mayo 1 0 1
2016 Enero 1 197 198
2015 Diciembre 45 99 144
2015 Noviembre 136 63 199
2015 Octubre 4 5 9
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