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Utilidad de la ecografía en reanimación
Utility of ultrasound in resuscitation
Juan David Pérez-Coronadoa,
Autor para correspondencia
perezjuand@hotmail.com

Autor para correspondencia: Calle 163a Número 13B - 60. Segundo Piso Torre A. Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología. Bogotá, Colombia.
, Germán Andrés Franco-Gruntoradb
a Residente Anestesiología, Fundación Cardioinfantil, Bogotá D.C., Colombia
b Anestesiólogo Cardiovascular, Fundación Cardioinfantil, Bogotá D.C., Colombia
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entre los a&#241;os 80 y 90 hac&#237;a la identificaci&#243;n de eventos agudos como taponamiento card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; complicaciones del infarto mioc&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; valoraciones hemodin&#225;micas en hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y detecci&#243;n de aneurismas a&#243;rticos rotos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En trauma&#44; el uso de la ecograf&#237;a se inici&#243; en 1980 en Europa y Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y en 1992 en EE&#46; UU&#46; para detectar hemoperitoneo en trauma abdominal cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Rozycki et al&#46; demostraron la eficacia de la ecograf&#237;a para la detecci&#243;n de derrame peric&#225;rdico y l&#237;quido intraperitoneal con un 81&#37; de sensibilidad y un 99&#37; de especificidad&#44; describiendo el acr&#243;nimo &#171;FAST&#187; &#40;Focused Abdominal Sonography for Trauma&#41; para la evaluaci&#243;n del trauma abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En 1997 un consenso internacional cambia la A de &#171;Abdominal&#187; por la A &#171;Assessment&#187; y se incluye en el ATLS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adicionalmente aparecen una gran cantidad de estudios sobre la utilidad de la ecograf&#237;a en otros escenarios como neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; hemot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; falla ventilatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y accesos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a estas descripciones&#44; se publican m&#250;ltiples algoritmos para utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a en reanimaci&#243;n &#40;Focus Assessed Transthoracic Echocardiographic &#91;FATE&#93;&#44; CAUSE&#44; Rapid Ultrasound in Shock &#91;RUSH&#93;&#41;&#44; y en 2004 el American College of Emergency Physicians considera que la ecograf&#237;a a la cabecera del paciente debe ser integrada a su pr&#225;ctica rutinaria&#46; En 2010 las gu&#237;as de la American Heart Association para soporte vital avanzado&#44; recomiendan la ecocardiograf&#237;a para diagnosticar causas tratables de un paro card&#237;aco no desfibrilable y para orientar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;C&#243;mo ha impactado la ecograf&#237;a en la reanimaci&#243;n&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su impacto se ha dado a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de morbimortalidad en trauma&#44; el reconocimiento de causas potencialmente reversibles en paro card&#237;aco no desfibrilable y choque&#44; en la predicci&#243;n de supervivencia&#44; en la toma de decisiones en falla ventilatoria aguda y en la disminuci&#243;n de complicaciones en procedimientos invasivos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Trauma</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FAST consiste en la valoraci&#243;n de 4 puntos &#40;peric&#225;rdico&#44; perihep&#225;tico&#44; periespl&#233;nico y p&#233;lvico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; para detectar im&#225;genes hipoecoicas relacionadas con l&#237;quido libre peric&#225;rdico e intraabdominal de hasta 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; con una sensibilidad del 50-88&#37;&#44; y su aplicaci&#243;n ha logrado disminuir la mortalidad del trauma card&#237;aco y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Su extensi&#243;n al t&#243;rax &#40;EFAST&#41; para detecci&#243;n de neumot&#243;rax y hemot&#243;rax ha sido muy importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; en primer lugar porque es m&#225;s sensible que la radiograf&#237;a para el diagn&#243;stico del neumot&#243;rax &#40;48 vs&#46; 20&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; una dolencia que se calcula oculta en el 5&#37; de todos los traumas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y hasta en un 55&#37; en traumas severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; la ecograf&#237;a detecta vol&#250;menes de l&#237;quido de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml comparados con los 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la radiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; teniendo una sensibilidad y especificidad superior para la detecci&#243;n del hemot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Paro card&#237;aco y choque</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia en actividad el&#233;ctrica sin pulso &#40;AESP&#41; y asistolia es mucho menor que la de los otros ritmos de paro y probablemente se deba a que depende de la correcta identificaci&#243;n y r&#225;pido tratamiento de las causas subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De estas causas&#44; solo la hipoxemia&#44; la hipotermia e hipo&#47;hiperpotasemia son diagnosticadas f&#225;cilmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; solo el 45&#37; de los m&#233;dicos diagnostican correctamente la ausencia de pulso en un paro card&#237;aco sin diferenciar entre una AESP y una seudo-AESP&#44; pudiendo no dar un tratamiento a una causa reversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En choque&#44; la morbimortalidad tambi&#233;n depende de la duraci&#243;n y el tratamiento r&#225;pido de la causa&#44; sin embargo&#44; la diferenciaci&#243;n cl&#237;nica entre choque hipovol&#233;mico&#44; distributivo&#44; cardiog&#233;nico u obstructivo no siempre puede realizarse correctamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pues el examen f&#237;sico solo detecta el 57&#37; de las anomal&#237;as card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tiene un papel importante en estos escenarios de paro card&#237;aco no desfibrilable y choque&#44; pues permite excluir r&#225;pidamente causas potencialmente reversibles como choque cardiog&#233;nico&#44; hipovolemia&#44; taponamiento card&#237;aco&#44; neumot&#243;rax y hemot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta la exactitud del examen f&#237;sico card&#237;aco del 60&#37; al 90&#37; en derrame peric&#225;rdico&#44; funci&#243;n ventricular izquierda y cardiomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y ayuda a diferenciar una seudo-AESP de una verdadera para cambiar la conducta hasta en el 78&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Predicci&#243;n de supervivencia</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a se ha mostrado como herramienta para detener la reanimaci&#243;n&#44; pues cuando no se evidencia contractilidad mioc&#225;rdica la probabilidad de tener retorno a la circulaci&#243;n espont&#225;nea es del 3&#37; en AESP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y la probabilidad de supervivencia es del 2&#37; en trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Falla ventilatoria aguda</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuada toma de decisiones en este escenario se document&#243; en 2008 con el protocolo BLUE&#44; un estudio observacional que eval&#250;a criterios como deslizamiento pleural&#44; consolidaci&#243;n y la presencia de l&#237;neas A o B en 3 zonas del t&#243;rax llamadas&#58; zona 1 &#40;anterior&#41;&#44; zona 2 &#40;lateral&#41; y zona 3 &#40;posterolateral&#41;&#44; cada una dividida en mitades para un total de 6 &#225;reas de investigaci&#243;n&#46; Tomando como base estos hallazgos se establecieron 6 perfiles &#40;A&#44; A&#8217;&#44; B&#44; B&#8217;&#44; AB&#44; C&#41;&#44; lo que comparado con el diagn&#243;stico final tiene una sensibilidad y especificidad mayor al 80&#37; y al 90&#37; respectivamente para detectar EPOC&#44; asma&#44; neumot&#243;rax&#44; edema pulmonar&#44; neumon&#237;a y tromboembolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; la ecograf&#237;a tiene una alta concordancia con la radiograf&#237;a en varias enfermedades pulmonares agudas &#40;derrames&#44; consolidaci&#243;n&#44; edema&#41; y tiene un tiempo de realizaci&#243;n mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Procedimientos invasivos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la colocaci&#243;n de cat&#233;ter venoso central disminuye las complicaciones mec&#225;nicas y el tiempo de colocaci&#243;n especialmente en yugular interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; determina la adecuada ubicaci&#243;n de la punta del cat&#233;ter venoso central con una sensibilidad del 70&#37; y una especificidad del 100&#37; con la prueba de soluci&#243;n salina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Para toracentesis&#44; la ecograf&#237;a aumenta probabilidad de &#233;xito y reduce el riesgo de punci&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Para pericardiocentesis&#44; la incidencia de complicaciones se disminuye de un 50&#37; a un 4&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;Qu&#233; necesita un no experto para entrenarse y qu&#233; tan confiable es&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a &#40;ASE&#41; determina que el uso principal de la ecograf&#237;a port&#225;til es extender la exactitud del examen f&#237;sico y debe ser guiado por objetivos&#46; Para esto se requiere m&#237;nimo un nivel b&#225;sico de formaci&#243;n que incluye la realizaci&#243;n de 75 ex&#225;menes y la interpretaci&#243;n de 150<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Council of Emergency Medicine Residency Directors recomienda que los programas de entrenamiento en Emergencias tengan dedicaci&#243;n de 2 semanas&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 150 valoraciones en situaciones cr&#237;ticas&#44; incluyendo 40 ex&#225;menes FAST&#44; 30 de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; y 10 de procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de cuidado intensivo recomiendan la formaci&#243;n en conceptos generales que incluyan pleura&#44; t&#243;rax&#44; vascular y abdomen&#44; adem&#225;s de ecocardiograf&#237;a b&#225;sica para reconocer volemia&#44; funci&#243;n biventricular&#44; taponamiento card&#237;aco&#44; e insuficiencia valvular aguda severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se recomiendan 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de entrenamiento te&#243;rico en cada m&#243;dulo y 30 ecocardiogramas transtor&#225;cicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han mostrado la correlaci&#243;n de personal no experto con experto en situaciones espec&#237;ficas&#46; Niendorff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> evaluaron a residentes que recibieron entrenamiento en ventana subcostal para reconocer taponamiento card&#237;aco&#44; embolismo pulmonar&#44; hipovolemia y disminuci&#243;n de la contractilidad con una concordancia del 80&#37; en escenarios de AESP en 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Otro estudio realizado en residentes con 100 casos de entrenamiento encontr&#243; una correlaci&#243;n fuerte en la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular izquierda&#44; derrame pleural y peric&#225;rdico y moderada para cuantificar vena cava e insuficiencia valvular en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;C&#243;mo realizar una evaluaci&#243;n con ecograf&#237;a en reanimaci&#243;n&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchos protocolos descritos en la literatura que incluyen ecocardiograf&#237;a&#44; EFAST&#44; pulm&#243;n&#44; aorta&#44; cava&#44; TVP y embarazo ect&#243;pico&#44; entre otros&#46; Por ejemplo&#44; el consenso del American College of Emergency Physicians sobre ecocardiograma a la cabecera del paciente se enfoca en derrame peric&#225;rdico&#44; funci&#243;n sist&#243;lica&#44; crecimiento ventricular derecho&#44; volumen intravascular y confirmaci&#243;n de marcapasos transvenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El protocolo FATE centra su evaluaci&#243;n en el derrame peric&#225;rdico&#44; el grosor y dimensiones de las c&#225;maras card&#237;acas&#44; la contractilidad y la pleura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El protocolo RUSH establece un enfoque para diferenciar entre choque hipovol&#233;mico&#44; cardiog&#233;nico&#44; distributivo y obstructivo basado en 3 variables&#58; 1&#46; La bomba &#40;derrame peric&#225;rdico&#44; contractilidad ventricular izquierda y dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#91;VD&#93;&#41;&#59; 2&#46; El tanque &#40;cava inferior para hipovolemia&#44; EFAST o edema pulmonar para evaluar fugas y neumot&#243;rax para compresi&#243;n&#41;&#59; y 3&#46; La tuber&#237;a &#40;aneurisma a&#243;rtico y TVP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estas variables debemos escoger las m&#225;s relevantes para la evaluaci&#243;n de eventos cr&#237;ticos en salas de cirug&#237;a como choque de etiolog&#237;a no clara&#44; paro cardiorrespiratorio con ritmo no desfibrilable e hipoxemia&#46; La evaluaci&#243;n debe ser organizada y dirigida seg&#250;n la situaci&#243;n cl&#237;nica e incluir&#58; funci&#243;n ventricular izquierda para descartar disfunci&#243;n mioc&#225;rdica&#59; respuesta a volumen para evaluar hipovolemia&#59; derrame peric&#225;rdico para taponamiento card&#237;aco&#59; dilataci&#243;n del VD para embolismo pulmonar&#59; y ecograf&#237;a pulmonar para descartar neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax y edema pulmonar&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Funci&#243;n sist&#243;lica ventricular izquierda</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contractilidad puede evaluarse cualitativamente y de manera r&#225;pida con el engrosamiento del endocardio para diferenciar entre normal y disfunci&#243;n severa&#46; Esta aproximaci&#243;n nos sirve para determinar un choque cardiog&#233;nico y guiarnos en el uso de inotr&#243;picos&#47;vasopresores o l&#237;quidos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n cuantitativa est&#225;ndar es el c&#225;lculo de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n por m&#233;todo de Simpson&#44; sin embargo&#44; este requiere 2 planos &#40;apical 4 c&#225;maras y 2 c&#225;maras&#41; y un c&#225;lculo avanzado del que no siempre se dispone en estos escenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El modo M &#40;movimiento en el tiempo&#41; es un m&#233;todo m&#225;s sencillo utilizado en el protocolo FATE y permite calcular la fracci&#243;n de acortamiento &#40;normal&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; y la aproximaci&#243;n de la valva anterior mitral al septum interventricular &#40;normal&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; en el eje largo paraesternal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Debe considerarse que este m&#233;todo no es apropiado en alteraciones de la contractilidad segmentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El modo M tambi&#233;n eval&#250;a la funci&#243;n sist&#243;lica con la excursi&#243;n sist&#243;lica del anillo mitral &#40;MAPSE&#41; en apical 4 c&#225;maras &#40;normal&#58; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Otro m&#233;todo es el c&#225;lculo del volumen sist&#243;lico &#40;normal&#58; 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; con el modo Doppler a trav&#233;s de la formula Pi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VTI &#40;integral tiempo velocidad&#41; del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;LVOT&#41; donde R es el radio del LVOT&#46; El VTI tambi&#233;n es indicativo de la funci&#243;n sist&#243;lica donde 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es normal y menor de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es considerado como choque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Volemia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obliteraci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;signo del beso de los m&#250;sculos papilares&#41; puede relacionarse con hipovolemia&#44; aunque otros par&#225;metros han mostrado mejor predicci&#243;n de respuesta al volumen como los cambios respiratorios en el di&#225;metro de la vena cava &#40;&#237;ndice vena cava&#44; IVC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; y en la velocidad m&#225;xima del volumen sist&#243;lico&#46; En pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#44; un IVC inferior &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y un IVC superior &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#37; se considera respondedor a volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En ventilaci&#243;n espont&#225;nea no se ha logrado una adecuada correlaci&#243;n con la respuesta al volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> pero s&#237; con los valores de presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#59; as&#237; un IVC inferior &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; con di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se correlaciona con PVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; si es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; con di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con PVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; y si no cumple ninguno&#44; con PVC 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios respiratorios en la velocidad m&#225;xima del volumen sist&#243;lico en el LVOT deben ser mayores al 12&#37; para responder a volumen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Taponamiento card&#237;aco</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame peric&#225;rdico se identifica como una imagen hipoecoica entre las hojas peric&#225;rdicas hiperecoicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41; y luego se determina si contribuye a la inestabilidad del paciente&#46; Como el taponamiento card&#237;aco se produce cuando la presi&#243;n dentro del pericardio impide el llenado durante la fase de relajaci&#243;n&#44; se debe buscar el colapso diast&#243;lico inicialmente en las cavidades derechas por ser las de menor presi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;51</span></a>&#46; El espectro de presentaci&#243;n del taponamiento puede ir desde una desviaci&#243;n hacia dentro de la aur&#237;cula o ventr&#237;culo hasta una completa compresi&#243;n de la c&#225;mara en di&#225;stole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se puede observar una cava inferior distendida como parte del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier condici&#243;n que aumente s&#250;bitamente la resistencia vascular pulmonar puede resultar en la dilataci&#243;n aguda del VD&#46; La principal causa de esta condici&#243;n es el embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Este evento puede observarse con deformaci&#243;n y dilataci&#243;n del VD cuya relaci&#243;n normal con el ventr&#237;culo izquierdo es del 66&#37; y se observa mejor en 4 c&#225;maras apical o paraesternal eje corto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Otro signo indicativo de aumento de la presi&#243;n en el VD es el movimiento parad&#243;jico del septum interventricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Algunos han reportado una sensibilidad y especificidad de la ecograf&#237;a para detectar embolismo pulmonar del 55&#37; y del 69&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> mientras que en el protocolo BLUE un examen pulmonar normal con evidencia de TVP indica TEP con sensibilidad del 81&#37; y especificidad del 99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n ventricular derecha tambi&#233;n se puede valorar en modo M en la ventana apical 4 c&#225;maras con la excursi&#243;n sist&#243;lica del anillo tricusp&#237;deo &#40;TAPSE&#41; que debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El cambio de &#225;rea fraccional &#40;&#225;rea fin di&#225;stole-&#225;rea fin s&#237;stole&#47;&#225;rea fin di&#225;stole<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37; es indicativo de funci&#243;n sist&#243;lica normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pulm&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para descartar neumot&#243;rax&#44; edema pulmonar&#44; consolidaci&#243;n y derrame pleural en el paciente con hipoxemia o choque&#44; debemos buscar el deslizamiento pleural y las l&#237;neas A o B en los 6 cuadrantes descritos en el protocolo BLUE as&#237; como los signos de derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar neumot&#243;rax&#44; con el paciente en supino y entre el 3-5 espacio intercostal anterior&#44; se ubica la l&#237;nea pleural &#40;l&#237;nea hiperecog&#233;nica entre las costillas&#41; y el movimiento de sus 2 hojas &#40;deslizamiento pleural&#41; debe estar ausente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El deslizamiento tambi&#233;n se puede observar en modo M como el signo de la playa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs&#46; 13 y 14</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se deben buscar las l&#237;neas A&#44; que representan artefactos horizontales y son el reflejo de la interfase tejido&#47;aire que causa reverberaci&#243;n entre el transductor y el pulm&#243;n&#46; Es clave que las l&#237;neas A est&#233;n acompa&#241;adas de ausencia de deslizamiento &#40;perfil A&#8217;&#41; para el diagn&#243;stico de neumot&#243;rax&#44; porque estas l&#237;neas se pueden encontrar en paciente con EPOC&#44; asma o sanos &#40;perfil A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;53&#44;54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el edema pulmonar&#44; se deben buscar las l&#237;neas B que son artefactos verticales de reverberaci&#243;n dentro del pulm&#243;n que inician en la pleura hasta el fondo de la pantalla sin desvanecerse y se mueven con el deslizamiento pleural&#46; Estas l&#237;neas B con deslizamiento pleural forman el s&#237;ndrome intersticial &#40;perfil B&#41; y se asocia con aumento del agua intersticial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;53&#44;54</span></a>&#46; Sin deslizamiento pleural&#44; las l&#237;neas B se asocian con neumon&#237;a&#44; atelectasia o contusi&#243;n pulmonar &#40;perfil B&#8217;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;53&#44;54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural se debe buscar en los cuadrantes periespl&#233;nico y perihep&#225;tico del EFAST desplaz&#225;ndose 2 espacios intercostales hacia cef&#225;lico para ubicar el diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Normalmente hacia cef&#225;lico del diafragma hay un reflejo del bazo o h&#237;gado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41; mientras que ante la presencia de derrame pleural se observa una imagen hipoecoica y se comprime el pulm&#243;n d&#225;ndole la apariencia de &#243;rgano s&#243;lido &#40;hepatizaci&#243;n del pulm&#243;n&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una herramienta importante para el diagn&#243;stico y manejo de eventos cr&#237;ticos&#44; disminuci&#243;n de morbimortalidad y predicci&#243;n de supervivencia en trauma y AESP&#44; disminuci&#243;n de complicaciones de procedimientos invasivos y mejora de toma de decisiones en paro card&#237;aco y falla ventilatoria aguda&#46; La ecograf&#237;a realizada por no expertos con un m&#237;nimo entrenamiento enfocado al reconocimiento de situaciones espec&#237;ficas tiene una adecuada correlaci&#243;n con el experto&#46; Las variables de evaluaci&#243;n con ecograf&#237;a m&#225;s relevantes en situaciones cr&#237;ticas en salas de cirug&#237;a son la funci&#243;n ventricular izquierda&#44; respuesta al volumen&#44; dilataci&#243;n ventricular derecha&#44; taponamiento card&#237;aco y la evaluaci&#243;n pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiamiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen fuentes de financiacio¿n</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rca.2015.03.011
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