Evaluación preanestésica cardiovascular en cirugía oncológica

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El riesgo de trombosis por cáncer parece ser mayor en pacientes con enfermedad metastásica y aquellos que tienen factores de riesgo.EpidemiologíaEl cáncer constituye un grupo de enfermedades con grandes repercusiones sociales, económicas y emocionales. Se calcula que cada año se presentan en el mundo más de 11 millones de nuevos casos de cáncer, de los cuales cerca del 80% se presentan en países en vías de desarrollo. En Colombia el cáncer representa un problema de salud pública creciente con una incidencia de cerca de 70.887 casos nuevos de cáncer por año según estimaciones en el período de 2000-2006 (32.316 casos en hombres y 38.571 en mujeres). En los hombres las principales localizaciones en orden decreciente fueron: próstata, estómago, pulmón, colon, recto y linfomas no-Hodking. 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Dicha evaluación considera la obtención de la información de múltiples recursos que incluyen la historia clínica del paciente, la entrevista, el examen físico, los exámenes de laboratorio y la interconsulta a otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">2,3</a>.El objetivo fundamental de la evaluación preanestésica cardiovascular es valorar el riesgo cardiovascular que se afrontará en una intervención quirúrgica, obteniendo toda la información necesaria acerca de la extensión y estabilidad de la enfermedad cardiovascular si la hay, o los factores de riesgo asociados a esta y la magnitud del procedimiento al que será sometido que permitan plantear las estrategias que ayuden a la mitigación del riesgo y de los desenlaces adversos a corto y a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4–7</a>.Factores específicos determinantes de la enfermedad, las condiciones sociales e incluso las coberturas en salud han creado un nuevo reto en el manejo cardiovascular de los pacientes oncológicos. Por su parte, el aumento en la tasa de supervivencia y la accesibilidad al sistema de salud añaden un punto más en el manejo de los pacientes; es el envejecimiento, con todos los cambios fisiológicos y patológicos asociados, lo que ha creado nuevos focos en la estrategia de manejo cardiovascular para esta población, subrayando la edad como factor de riesgo independiente para morbimortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">8–11</a>.De acuerdo con The National Confidential Enquiry Into Patient, Outcome and Death la gran mayoría de cirugías en pacientes oncológicos son prioritarias, y por tal razón no deberían ser retrasadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">12</a>; incluso hoy en día, a pesar de la existencia de guías de evaluación preanestésica, se presentan retrasos en las realización de estas cirugías por enfoques inadecuados o por exámenes prequirúrgicos innecesarios.El paciente oncológico representa un desafío para el anestesiólogo por todo lo que rodea a esta enfermedad, como la exposición a agentes quimioterapéuticos o radioterapia con las consecuencias que estas acarrean, específicamente la cardiotoxicidad, que ha llegado a ser una de las más importantes complicaciones de la quimioterapia por cáncer, que es un problema para los pacientes, aumenta con la edad y puede presentar diferencias según el sexo. El enfoque y manejo oncológico del paciente debería hacerse en conjunto con las especialidades de oncología clínica y cardiología, debido a que muchas veces el riesgo cardiovascular en el contexto de cáncer es subestimado, sin contar con que más adelante estos pacientes terminarán en cirugía oncológica y posteriormente en cirugía cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">13–16</a>.El objetivo de este trabajo fue hacer una revisión de la literatura para analizar los nuevos enfoques en la evaluación preanestésica cardiovascular de los pacientes oncológicos, y de este modo replantear la manera en la que actualmente se está realizando en los centros de referencia.MetodologíaSe realizó una revisión de la literatura mediante la búsqueda de artículos publicados en inglés y en español desde 1995, que contuvieran las siguientes palabras clave: neoplasias, instituciones oncológicas, oncología médica, anestesia, periodo de recuperación de la anestesia, enfermedades cardiovasculares; con combinaciones: AND, OR, ADJ, NOT o NAND, XOR. Las principales bases de datos que se consultaron fueron: PubMed, OVID, MedLine, The Cochrane Library, Embase, Lilacs. Los artículos fueron seleccionados en función del título, del resumen, la fecha de publicación, el idioma y su relación con el tema de revisión (el proceso de selección de artículos se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Factores de riesgo cardiovascular y cardiotoxicidad en el paciente oncológicoLas complicaciones cardiovasculares han llegado a ser más evidentes con la supervivencia luego del diagnóstico y el uso y combinación de las quimioterapias; en este contexto es importante resaltar que la elección del agente quimioterapéutico y el pronóstico de supervivencia dependen del fino balance entre el tratamiento del cáncer y la terapia cardiovascular; por esta razón, aunque la monitorización de la función cardiaca consume tiempo y es costosa actualmente es altamente recomendada.El envejecimiento fisiológico es un factor de riesgo independiente para morbimortalidad perioperatoria por los cambios que genera, como la rigidez del tejido conectivo que hace a las venas, las arterias y al tejido miocárdico menos complacientes, lo que implica hipertensión sistólica, aumento de la poscarga e hipertrofia miocárdica. La respuesta disminuida del receptor beta, que reduce la frecuencia cardiaca y la respuesta contráctil a la hipotensión, al ejercicio y a la administración exógena de catecolaminas. Sin mencionar además las pérdidas de las células del nodo sino-auricular y los trastornos del ritmo que conlleva. El fenómeno del preacondicionamiento isquémico, que provee protección contra el infarto secundario a periodos prolongados de isquemia, pero no indefinidos, parece que está perdido en los ancianos, lo que los hace más vulnerables a este tipo de infarto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">8–10</a>.A largo plazo los sobrevivientes de cáncer tienen una alta incidencia de hipertensión, dislipidemia, síndromes coronarios agudos y accidente cerebrovascular agudo, además el riesgo con la exposición a agentes quimioterapéuticos se ha reportado como similar al de fumar. Además de la exposición subsecuente y concurrente a varias noxas cardiovasculares, el paciente sufre un cambio en su estilo de vida. Generalmente luego de conocer el diagnóstico el paciente deja de hacer ejercicio, tiene una tendencia a aumentar de peso y a desarrollar depresión, enfermedad reconocida como un nuevo factor de riesgo para enfermedad coronaria.Los factores de riesgo cardiovascular preexistentes son predictores fuertes del desarrollo de cardiotoxicidad mediada por quimioterapia posteriormente.Los inhibidores de la tirosín cinasa se han asociado a hipertensión y cardiotoxicidad, el anti-factor de crecimiento endotelial vascular bevacizumab está también asociado a hipertensión y en ocasiones a tromboembolismo pulmonar, hemorragia pulmonar, edema pulmonar y hemorragia del tracto gastrointestinal.Otros síntomas, como hipotensión o hipertensión, arritmias, fallo cardiaco y disfunción ventricular izquierda son vistos en pacientes tratados con anticuerpos monoclonales, interleuquinas e interferón alfa.Otros agentes que parecen tener algún efecto sobre el sistema vascular son los moduladores selectivos del receptor de estrógenos, como el tamoxifeno, que induce una variación en las lipoproteínas de alta y baja densidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">13–16</a>.Medicamentos como los antracíclicos pueden producir fallo cardiaco congestivo y disfunción ventricular izquierda, que se ha observado en mayor proporción en mujeres con enfermedad cardiaca. Otros agentes antimetabolitos como capecitabine o citarabine pueden inducir isquemia, pericarditis, fallo cardiaco y shock cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">17–19</a>.La cardiotoxicidad por fluoropiridinas, como el 5-fluoracilo, se manifiesta como isquemia miocárdica que es evidente en el trazo electrocardiográfico, moléculas antimicrotubulares como el paclitaxel o los alcaloides de la vinca están implicados en bradicardia sinusal, bloqueo atrioventricular, taquicardia ventricular, hipotensión, fallo cardiaco e isquemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">20–23</a>.La fibrosis subendocárdica secundaria a corazón carcinoide o infiltración tumoral, que típicamente produce engrosamiento de las válvulas tricúspide y pulmonar, es vista hasta en un 60% de los pacientes con corazón carcinoide. Aunque la regurgitación valvular es el resultado usual, la estenosis también puede ocurrir. La valvulopatía por sí misma asociada a la fibrosis endocárdica conduce finalmente a un fallo ventricular derecho y muerte. La extensión de la enfermedad es menos común al lado izquierdo del corazón, aunque la detección ecocardiográfica de la caída en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo sugiere que la fibrosis subendocárdica se extiende al lado izquierdo del corazón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">24,25</a>.La radioterapia mediastinal se ha asociado a fibrosis miocárdica, enfermedad valvular del lado izquierdo del corazón y daño celular endotelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">26,27</a>.Valoración preoperatoriaLa morbimortalidad en el perioperatorio está directamente relacionada con la enfermedad que conduce a la cirugía, la comorbilidad asociada per se que tenga el paciente, la magnitud de la cirugía y la reducción en la reserva fisiológica que acompaña a la edad. Tal y como dictan las guías de la American Heart Association o las europeas.Desenlaces como la muerte cardiaca y el infarto no fatal están asociados a cirugías mayores, como la cirugía sobre la aorta, la cirugía vascular mayor y la vascular periférica con una mortalidad mayor del 5%. Las cirugías de riesgo intermedio dictan una mortalidad entre 1% y 5% que comprende cirugía intraperitoneal e intratorácica, endarterectomía carotídea, cirugía de cabeza y cuello, cirugía ortopédica y cirugía de próstata. Nos quedan las cirugías de bajo riesgo que tienen un riesgo de muerte cardiaca menor del 1%, entre ellas están los procedimientos endoscópicos, cataratas, mamas, procedimientos superficiales y ambulatorios.El estado funcional es otro ítem incluido en la valoración preanestésica cardiovascular de cualquier paciente, que es fácilmente valorable con el desempeño de actividades cotidianas y que es medido en equivalentes metabólicos que se extrapolan según la actividad física que el paciente es capaz de realizar de acuerdo a un derrotero ya establecido en las guías americanas y europeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">5,6</a>.A lo largo de los años se han desarrollado múltiples índices predictores de mortalidad para el paciente coronario en cirugía no coronaria que continuamente se utilizan en las evaluaciones preanestésicas, como el índice de Goldman, índice cardiaco revisado de Lee, puntaje Detsky o Goldman modificado y Boersma, entre otros, que resumen las comorbilidades del paciente y su grado de compensación, la edad como factor independiente y la clase funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">28–30</a>.A pesar de la identificación de factores de riesgo en el paciente oncológico, incluidos los que trae antes de adquirir la enfermedad, como hipertensión, dislipidemia y diabetes, entre otros, y los que producen el cáncer como enfermedad sistémica y los asociados a su tratamiento. Son limitados los datos convincentes que permitan predecir qué pacientes desarrollarán cardiotoxicidad por agentes quimioterapéuticos. Al parecer la disfunción sistólica es la manifestación más común, aunque también se observa disfunción diastólica. Una vez instalada su progresión es casi inevitable y la mortalidad es alta. Es por esto que se hace tanto énfasis en la detección temprana de disfunción sistólica en los pacientes sometidos a quimioterapia.El tratamiento del cáncer induce disfunción endotelial, y por ende acelera el proceso ateroesclerótico, lo que lleva a un riesgo aumentado de aparición subsecuente de eventos cardiovasculares. La identificación temprana de pacientes con cáncer en alto riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares se mantiene como estrategia clave para la disminución de la morbimortalidad; sin embargo, actualmente no existen recomendaciones al respecto.La fracción de eyección es uno de los predictores más importantes respecto al pronóstico de pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia con alto riesgo de cardiotoxicidad; a pesar de esto, la fracción de eyección es una herramienta poco sensible en los estadios iniciales de la cardiotoxicidad, además una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal no excluye la posibilidad de un deterioro tardío. La resonancia magnética es el gold standard en la evaluación de volúmenes cardiacos, masa y función sistólica y diastólica, sin embargo el costo es alto y su disponibilidad limitada. Las troponinas se han utilizado como biomarcadores de cardiotoxicidad aguda junto con los péptidos natriuréticos, pero aún no hay evidencia de su rol, diferente a cuando ya se ha instaurado el daño miocárdico, las troponinas tienen alta sensibilidad en detectar pequeñas cantidades de necrosis. En todos los contextos clínicos las troponinas no solo permiten la detección del daño miocárdico, sino que se utilizan también como herramienta de estratificación de riesgo cardiaco. Actualmente las troponinas de alta sensibilidad podrían tener particular uso en la cardiotoxicidad por quimioterapéuticos, pero aún se requieren estudios para definir su exactitud. Respecto al daño endotelial la medición de marcadores de daño endotelial, tales como inhibidores endógenos del óxido nítrico y dimetilargininas simétricas y asimétricas han sido detectadas años después.Otras medidas como el engrosamiento de la íntima de la carótida también han sido utilizadas como marcadores de daño endotelial. La detección temprana de la reserva contráctil del ventrículo izquierdo con ecocardiograma estrés con dobutamina es otro método para predecir tempranamente la caída en la fracción de eyección luego de altas dosis de quimioterapia, incluso en fases tempranas antes de ser detectada por la ecocardiografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">31–38</a>.ConclusiónEn los centros oncológicos de referencia, este tipo de pacientes se convierten en un nuevo reto para el grupo multidisciplinario que los maneja. Los anestesiólogos se enfrentan a una cirugía prioritaria por la misma enfermedad, en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovasculares, contando con que gran parte de esta población es mayor de 65 años, además el riesgo del procedimiento por sí solo explica un 5% (que corresponde a intermedio) de la morbimortalidad perioperatoria y el antecedente de exposición a agentes quimioterapéuticos cardiotóxicos o radioterapia en la gran mayoría de ellos.¿Hasta dónde estratificar cardiovascularmente estos pacientes?Está claro que el cáncer se comporta como enfermedad sistémica, que no respeta grupo poblacional alguno y, por ende, se sugiere un manejo multidisciplinario del paciente; es altamente recomendable que en centros oncológicos se comience a crear conciencia de la necesidad del acompañamiento de cardiología durante el tratamiento del cáncer, llevando a la integración de grupos de cardio-oncología para manejo y seguimiento de ellos.Dentro de la evaluación preanestésica se debería considerar la evaluación cardiovascular prioritaria. Extrapolar las guías del paciente coronario para cirugía no cardiaca es complicado por la misma enfermedad, el procedimiento de citorreducción al que será sometido y la rapidez con que el estadio de la enfermedad puede cambiar. Es claro que todos los factores de riesgo coronarios deberían ser controlados. Pero ¿hasta cuándo diferir una cirugía oncológica si hay factores de riesgo para enfermedad coronaria no controlados?Los estudios previos demuestran que la revascularización miocárdica profiláctica no aumenta la supervivencia, y que esta queda como opción en los pacientes con síndromes coronarios inestables y enfermedad coronaria avanzada que sí se benefician de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">39–45</a>.Cirugías como el Sugar Baker, entre otras, con las muchas variables fisiológicas que se deben controlar, son cirugías que representan algo más de un riesgo intermedio, por no decir que se extrapolan a cirugía mayor para desenlace cardiaco adverso y ameritan estudios complementarios y estratificación específica para descartar enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">46–54</a>.Los factores de riesgo cardiovasculares deberán en lo posible estar controlados aún más en los pacientes que serán trasladados posteriormente a la unidad de cuidados intensivos. Deberíamos entonces incluir en los factores de riesgo de este grupo poblacional la exposición a quimioterapéuticos o radioterapia junto con las estrategias de prevención, detección y tratamiento para cardiotoxicidad mediada por estos. Se infiere entonces que los pacientes con predictores de riesgo intermedio que han sido sometidos a ciclos de quimioterapia o radioterapia mediastinal, que serán llevados a cirugía oncológica, y que esta esté clasificada como riesgo intermedio, deberían llegar entonces con al menos la fracción de eyección del ventrículo izquierdo valorada combinado con biomarcadores, ¿es necesario en estos pacientes valorar la reserva miocárdica?Son varias de las preguntas de las que aún no tenemos una respuesta clara dentro del cuestionario de la evaluación perioperatoria cardiovascular del paciente llevado a cirugía oncológica, aunque parecieran obvias las respuestas en la práctica generalmente no lo vemos así; necesitamos estudios posteriores que nos permitan responder con contundencia a estas inquietudes y nos permitan orientar de manera categórica la evaluación preanestésica y el cuidado perioperatorio cardiovascular del paciente para cirugía oncológica.FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La evaluación preanestésica como parte del acto anestésico se define como el proceso de valoración clínica que precede al acto quirúrgico en el que se suministra anestesia. El objetivo de la presente revisión es replantear la manera en la que actualmente se está enfocando la evaluación preanestésica cardiovascular en los pacientes oncológicos en centros de referencia. La estrategia de búsqueda se realizó en las principales bases de datos con la búsqueda de literatura científica de acuerdo a palabras clave definidas. Como recomendaciones se concluye que los factores de riesgo cardiovascular se deben controlar en lo posible, y por esto el enfoque y manejo oncológico del paciente debería hacerse en conjunto con las especialidades de oncología clínica y cardiología. Se debería incluir la fracción de eyección en esta valoración como uno de los predictores más importantes para el pronóstico de los pacientes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Any cancer patient is a challenge for the anesthesiologist due to the increased cardiovascular risk factors resulting from the patient's condition, in addition to the increased toxicity from chemotherapy. Pre-anesthesia evaluation as part of the anesthetic activity is defined as the process of clinical evaluation before surgery and the administration of anesthesia per se. This review is intended to reassess the current approach to cardiovascular pre-anesthesia evaluation in cancer patients at referral centers. The search strategy used the major databases in the scientific literature, based on the keywords identified. The conclusion is that cardiovascular risk factors must be closely controlled and hence the approach to the management of the cancer patient should be in cooperation with clinical oncology and cardiology. The evaluation should include the ejection fraction as one of the most relevant predictors of the patient's prognosis." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "fuente" => "Fuente: autores." 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Revisión

Cardiovascular pre-anesthesia evaluation in oncological surgery

Paula Andrea Gómez-Henaoa,

Autor para correspondencia

paugomezh@gmail.com
jcarreno@cancer.gov.co

Autor para correspondencia: Calle 1 n.° 9-85, Instituto Nacional de Cancerología, Departamento de Anestesia. Bogotá, Colombia.

, José Alexander Carreño-Dueñasb

a Anestesiólogo, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia

b Médico Investigador, Grupo Área de Investigaciones, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia

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de los cuales cerca del 80&#37; se presentan en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; En Colombia el c&#225;ncer representa un problema de salud p&#250;blica creciente con una incidencia de cerca de 70&#46;887 casos nuevos de c&#225;ncer por a&#241;o seg&#250;n estimaciones en el per&#237;odo de 2000-2006 &#40;32&#46;316 casos en hombres y 38&#46;571 en mujeres&#41;&#46; En los hombres las principales localizaciones en orden decreciente fueron&#58; pr&#243;stata&#44; est&#243;mago&#44; pulm&#243;n&#44; colon&#44; recto y linfomas no-Hodking&#46; En las mujeres fueron&#58; mama&#44; cuello del &#250;tero&#44; tiroides&#44; est&#243;mago&#44; colon&#44; recto y ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n preanest&#233;sica como parte del acto anest&#233;sico se define como el proceso de valoraci&#243;n cl&#237;nica que precede al acto quir&#250;rgico en el que se suministra anestesia&#46; Dicha evaluaci&#243;n considera la obtenci&#243;n de la informaci&#243;n de m&#250;ltiples recursos que incluyen la historia cl&#237;nica del paciente&#44; la entrevista&#44; el examen f&#237;sico&#44; los ex&#225;menes de laboratorio y la interconsulta a otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental de la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica cardiovascular es valorar el riesgo cardiovascular que se afrontar&#225; en una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; obteniendo toda la informaci&#243;n necesaria acerca de la extensi&#243;n y estabilidad de la enfermedad cardiovascular si la hay&#44; o los factores de riesgo asociados a esta y la magnitud del procedimiento al que ser&#225; sometido que permitan plantear las estrategias que ayuden a la mitigaci&#243;n del riesgo y de los desenlaces adversos a corto y a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores espec&#237;ficos determinantes de la enfermedad&#44; las condiciones sociales e incluso las coberturas en salud han creado un nuevo reto en el manejo cardiovascular de los pacientes oncol&#243;gicos&#46; Por su parte&#44; el aumento en la tasa de supervivencia y la accesibilidad al sistema de salud a&#241;aden un punto m&#225;s en el manejo de los pacientes&#59; es el envejecimiento&#44; con todos los cambios fisiol&#243;gicos y patol&#243;gicos asociados&#44; lo que ha creado nuevos focos en la estrategia de manejo cardiovascular para esta poblaci&#243;n&#44; subrayando la edad como factor de riesgo independiente para morbimortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con <span class="elsevierStyleItalic">The National Confidential Enquiry Into Patient&#44; Outcome and Death</span> la gran mayor&#237;a de cirug&#237;as en pacientes oncol&#243;gicos son prioritarias&#44; y por tal raz&#243;n no deber&#237;an ser retrasadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; incluso hoy en d&#237;a&#44; a pesar de la existencia de gu&#237;as de evaluaci&#243;n preanest&#233;sica&#44; se presentan retrasos en las realizaci&#243;n de estas cirug&#237;as por enfoques inadecuados o por ex&#225;menes prequir&#250;rgicos innecesarios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente oncol&#243;gico representa un desaf&#237;o para el anestesi&#243;logo por todo lo que rodea a esta enfermedad&#44; como la exposici&#243;n a agentes quimioterap&#233;uticos o radioterapia con las consecuencias que estas acarrean&#44; espec&#237;ficamente la cardiotoxicidad&#44; que ha llegado a ser una de las m&#225;s importantes complicaciones de la quimioterapia por c&#225;ncer&#44; que es un problema para los pacientes&#44; aumenta con la edad y puede presentar diferencias seg&#250;n el sexo&#46; El enfoque y manejo oncol&#243;gico del paciente deber&#237;a hacerse en conjunto con las especialidades de oncolog&#237;a cl&#237;nica y cardiolog&#237;a&#44; debido a que muchas veces el riesgo cardiovascular en el contexto de c&#225;ncer es subestimado&#44; sin contar con que m&#225;s adelante estos pacientes terminar&#225;n en cirug&#237;a oncol&#243;gica y posteriormente en cirug&#237;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue hacer una revisi&#243;n de la literatura para analizar los nuevos enfoques en la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica cardiovascular de los pacientes oncol&#243;gicos&#44; y de este modo replantear la manera en la que actualmente se est&#225; realizando en los centros de referencia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Metodolog&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n de la literatura mediante la b&#250;squeda de art&#237;culos publicados en ingl&#233;s y en espa&#241;ol desde 1995&#44; que contuvieran las siguientes palabras clave&#58; neoplasias&#44; instituciones oncol&#243;gicas&#44; oncolog&#237;a m&#233;dica&#44; anestesia&#44; periodo de recuperaci&#243;n de la anestesia&#44; enfermedades cardiovasculares&#59; con combinaciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">AND&#44; OR&#44; ADJ&#44; NOT</span> o <span class="elsevierStyleItalic">NAND&#44; XOR</span>&#46; Las principales bases de datos que se consultaron fueron&#58; PubMed&#44; OVID&#44; MedLine&#44; The Cochrane Library&#44; Embase&#44; Lilacs&#46; Los art&#237;culos fueron seleccionados en funci&#243;n del t&#237;tulo&#44; del resumen&#44; la fecha de publicaci&#243;n&#44; el idioma y su relaci&#243;n con el tema de revisi&#243;n &#40;el proceso de selecci&#243;n de art&#237;culos se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores de riesgo cardiovascular y cardiotoxicidad en el paciente oncol&#243;gico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones cardiovasculares han llegado a ser m&#225;s evidentes con la supervivencia luego del diagn&#243;stico y el uso y combinaci&#243;n de las quimioterapias&#59; en este contexto es importante resaltar que la elecci&#243;n del agente quimioterap&#233;utico y el pron&#243;stico de supervivencia dependen del fino balance entre el tratamiento del c&#225;ncer y la terapia cardiovascular&#59; por esta raz&#243;n&#44; aunque la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n cardiaca consume tiempo y es costosa actualmente es altamente recomendada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento fisiol&#243;gico es un factor de riesgo independiente para morbimortalidad perioperatoria por los cambios que genera&#44; como la rigidez del tejido conectivo que hace a las venas&#44; las arterias y al tejido mioc&#225;rdico menos complacientes&#44; lo que implica hipertensi&#243;n sist&#243;lica&#44; aumento de la poscarga e hipertrofia mioc&#225;rdica&#46; La respuesta disminuida del receptor beta&#44; que reduce la frecuencia cardiaca y la respuesta contr&#225;ctil a la hipotensi&#243;n&#44; al ejercicio y a la administraci&#243;n ex&#243;gena de catecolaminas&#46; Sin mencionar adem&#225;s las p&#233;rdidas de las c&#233;lulas del nodo sino-auricular y los trastornos del ritmo que conlleva&#46; El fen&#243;meno del preacondicionamiento isqu&#233;mico&#44; que provee protecci&#243;n contra el infarto secundario a periodos prolongados de isquemia&#44; pero no indefinidos&#44; parece que est&#225; perdido en los ancianos&#44; lo que los hace m&#225;s vulnerables a este tipo de infarto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A largo plazo los sobrevivientes de c&#225;ncer tienen una alta incidencia de hipertensi&#243;n&#44; dislipidemia&#44; s&#237;ndromes coronarios agudos y accidente cerebrovascular agudo&#44; adem&#225;s el riesgo con la exposici&#243;n a agentes quimioterap&#233;uticos se ha reportado como similar al de fumar&#46; Adem&#225;s de la exposici&#243;n subsecuente y concurrente a varias noxas cardiovasculares&#44; el paciente sufre un cambio en su estilo de vida&#46; Generalmente luego de conocer el diagn&#243;stico el paciente deja de hacer ejercicio&#44; tiene una tendencia a aumentar de peso y a desarrollar depresi&#243;n&#44; enfermedad reconocida como un nuevo factor de riesgo para enfermedad coronaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo cardiovascular preexistentes son predictores fuertes del desarrollo de cardiotoxicidad mediada por quimioterapia posteriormente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la tiros&#237;n cinasa se han asociado a hipertensi&#243;n y cardiotoxicidad&#44; el anti-factor de crecimiento endotelial vascular bevacizumab est&#225; tambi&#233;n asociado a hipertensi&#243;n y en ocasiones a tromboembolismo pulmonar&#44; hemorragia pulmonar&#44; edema pulmonar y hemorragia del tracto gastrointestinal&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros s&#237;ntomas&#44; como hipotensi&#243;n o hipertensi&#243;n&#44; arritmias&#44; fallo cardiaco y disfunci&#243;n ventricular izquierda son vistos en pacientes tratados con anticuerpos monoclonales&#44; interleuquinas e interfer&#243;n alfa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros agentes que parecen tener alg&#250;n efecto sobre el sistema vascular son los moduladores selectivos del receptor de estr&#243;genos&#44; como el tamoxifeno&#44; que induce una variaci&#243;n en las lipoprote&#237;nas de alta y baja densidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicamentos como los antrac&#237;clicos pueden producir fallo cardiaco congestivo y disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; que se ha observado en mayor proporci&#243;n en mujeres con enfermedad cardiaca&#46; Otros agentes antimetabolitos como capecitabine o citarabine pueden inducir isquemia&#44; pericarditis&#44; fallo cardiaco y shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardiotoxicidad por fluoropiridinas&#44; como el 5-fluoracilo&#44; se manifiesta como isquemia mioc&#225;rdica que es evidente en el trazo electrocardiogr&#225;fico&#44; mol&#233;culas antimicrotubulares como el paclitaxel o los alcaloides de la vinca est&#225;n implicados en bradicardia sinusal&#44; bloqueo atrioventricular&#44; taquicardia ventricular&#44; hipotensi&#243;n&#44; fallo cardiaco e isquemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis subendoc&#225;rdica secundaria a coraz&#243;n carcinoide o infiltraci&#243;n tumoral&#44; que t&#237;picamente produce engrosamiento de las v&#225;lvulas tric&#250;spide y pulmonar&#44; es vista hasta en un 60&#37; de los pacientes con coraz&#243;n carcinoide&#46; Aunque la regurgitaci&#243;n valvular es el resultado usual&#44; la estenosis tambi&#233;n puede ocurrir&#46; La valvulopat&#237;a por s&#237; misma asociada a la fibrosis endoc&#225;rdica conduce finalmente a un fallo ventricular derecho y muerte&#46; La extensi&#243;n de la enfermedad es menos com&#250;n al lado izquierdo del coraz&#243;n&#44; aunque la detecci&#243;n ecocardiogr&#225;fica de la ca&#237;da en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo sugiere que la fibrosis subendoc&#225;rdica se extiende al lado izquierdo del coraz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia mediastinal se ha asociado a fibrosis mioc&#225;rdica&#44; enfermedad valvular del lado izquierdo del coraz&#243;n y da&#241;o celular endotelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Valoraci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbimortalidad en el perioperatorio est&#225; directamente relacionada con la enfermedad que conduce a la cirug&#237;a&#44; la comorbilidad asociada <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> que tenga el paciente&#44; la magnitud de la cirug&#237;a y la reducci&#243;n en la reserva fisiol&#243;gica que acompa&#241;a a la edad&#46; Tal y como dictan las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> o las europeas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desenlaces como la muerte cardiaca y el infarto no fatal est&#225;n asociados a cirug&#237;as mayores&#44; como la cirug&#237;a sobre la aorta&#44; la cirug&#237;a vascular mayor y la vascular perif&#233;rica con una mortalidad mayor del 5&#37;&#46; Las cirug&#237;as de riesgo intermedio dictan una mortalidad entre 1&#37; y 5&#37; que comprende cirug&#237;a intraperitoneal e intrator&#225;cica&#44; endarterectom&#237;a carot&#237;dea&#44; cirug&#237;a de cabeza y cuello&#44; cirug&#237;a ortop&#233;dica y cirug&#237;a de pr&#243;stata&#46; Nos quedan las cirug&#237;as de bajo riesgo que tienen un riesgo de muerte cardiaca menor del 1&#37;&#44; entre ellas est&#225;n los procedimientos endosc&#243;picos&#44; cataratas&#44; mamas&#44; procedimientos superficiales y ambulatorios&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado funcional es otro &#237;tem incluido en la valoraci&#243;n preanest&#233;sica cardiovascular de cualquier paciente&#44; que es f&#225;cilmente valorable con el desempe&#241;o de actividades cotidianas y que es medido en equivalentes metab&#243;licos que se extrapolan seg&#250;n la actividad f&#237;sica que el paciente es capaz de realizar de acuerdo a un derrotero ya establecido en las gu&#237;as americanas y europeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os se han desarrollado m&#250;ltiples &#237;ndices predictores de mortalidad para el paciente coronario en cirug&#237;a no coronaria que continuamente se utilizan en las evaluaciones preanest&#233;sicas&#44; como el &#237;ndice de Goldman&#44; &#237;ndice cardiaco revisado de Lee&#44; puntaje Detsky o Goldman modificado y Boersma&#44; entre otros&#44; que resumen las comorbilidades del paciente y su grado de compensaci&#243;n&#44; la edad como factor independiente y la clase funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la identificaci&#243;n de factores de riesgo en el paciente oncol&#243;gico&#44; incluidos los que trae antes de adquirir la enfermedad&#44; como hipertensi&#243;n&#44; dislipidemia y diabetes&#44; entre otros&#44; y los que producen el c&#225;ncer como enfermedad sist&#233;mica y los asociados a su tratamiento&#46; Son limitados los datos convincentes que permitan predecir qu&#233; pacientes desarrollar&#225;n cardiotoxicidad por agentes quimioterap&#233;uticos&#46; Al parecer la disfunci&#243;n sist&#243;lica es la manifestaci&#243;n m&#225;s com&#250;n&#44; aunque tambi&#233;n se observa disfunci&#243;n diast&#243;lica&#46; Una vez instalada su progresi&#243;n es casi inevitable y la mortalidad es alta&#46; Es por esto que se hace tanto &#233;nfasis en la detecci&#243;n temprana de disfunci&#243;n sist&#243;lica en los pacientes sometidos a quimioterapia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del c&#225;ncer induce disfunci&#243;n endotelial&#44; y por ende acelera el proceso ateroescler&#243;tico&#44; lo que lleva a un riesgo aumentado de aparici&#243;n subsecuente de eventos cardiovasculares&#46; La identificaci&#243;n temprana de pacientes con c&#225;ncer en alto riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares se mantiene como estrategia clave para la disminuci&#243;n de la morbimortalidad&#59; sin embargo&#44; actualmente no existen recomendaciones al respecto&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fracci&#243;n de eyecci&#243;n es uno de los predictores m&#225;s importantes respecto al pron&#243;stico de pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia con alto riesgo de cardiotoxicidad&#59; a pesar de esto&#44; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n es una herramienta poco sensible en los estadios iniciales de la cardiotoxicidad&#44; adem&#225;s una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo normal no excluye la posibilidad de un deterioro tard&#237;o&#46; La resonancia magn&#233;tica es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la evaluaci&#243;n de vol&#250;menes cardiacos&#44; masa y funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; sin embargo el costo es alto y su disponibilidad limitada&#46; Las troponinas se han utilizado como biomarcadores de cardiotoxicidad aguda junto con los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; pero a&#250;n no hay evidencia de su rol&#44; diferente a cuando ya se ha instaurado el da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; las troponinas tienen alta sensibilidad en detectar peque&#241;as cantidades de necrosis&#46; En todos los contextos cl&#237;nicos las troponinas no solo permiten la detecci&#243;n del da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; sino que se utilizan tambi&#233;n como herramienta de estratificaci&#243;n de riesgo cardiaco&#46; Actualmente las troponinas de alta sensibilidad podr&#237;an tener particular uso en la cardiotoxicidad por quimioterap&#233;uticos&#44; pero a&#250;n se requieren estudios para definir su exactitud&#46; Respecto al da&#241;o endotelial la medici&#243;n de marcadores de da&#241;o endotelial&#44; tales como inhibidores end&#243;genos del &#243;xido n&#237;trico y dimetilargininas sim&#233;tricas y asim&#233;tricas han sido detectadas a&#241;os despu&#233;s&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras medidas como el engrosamiento de la &#237;ntima de la car&#243;tida tambi&#233;n han sido utilizadas como marcadores de da&#241;o endotelial&#46; La detecci&#243;n temprana de la reserva contr&#225;ctil del ventr&#237;culo izquierdo con ecocardiograma estr&#233;s con dobutamina es otro m&#233;todo para predecir tempranamente la ca&#237;da en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n luego de altas dosis de quimioterapia&#44; incluso en fases tempranas antes de ser detectada por la ecocardiograf&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los centros oncol&#243;gicos de referencia&#44; este tipo de pacientes se convierten en un nuevo reto para el grupo multidisciplinario que los maneja&#46; Los anestesi&#243;logos se enfrentan a una cirug&#237;a prioritaria por la misma enfermedad&#44; en pacientes con m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovasculares&#44; contando con que gran parte de esta poblaci&#243;n es mayor de 65 a&#241;os&#44; adem&#225;s el riesgo del procedimiento por s&#237; solo explica un 5&#37; &#40;que corresponde a intermedio&#41; de la morbimortalidad perioperatoria y el antecedente de exposici&#243;n a agentes quimioterap&#233;uticos cardiot&#243;xicos o radioterapia en la gran mayor&#237;a de ellos&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;Hasta d&#243;nde estratificar cardiovascularmente estos pacientes&#63;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; claro que el c&#225;ncer se comporta como enfermedad sist&#233;mica&#44; que no respeta grupo poblacional alguno y&#44; por ende&#44; se sugiere un manejo multidisciplinario del paciente&#59; es altamente recomendable que en centros oncol&#243;gicos se comience a crear conciencia de la necesidad del acompa&#241;amiento de cardiolog&#237;a durante el tratamiento del c&#225;ncer&#44; llevando a la integraci&#243;n de grupos de cardio-oncolog&#237;a para manejo y seguimiento de ellos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica se deber&#237;a considerar la evaluaci&#243;n cardiovascular prioritaria&#46; Extrapolar las gu&#237;as del paciente coronario para cirug&#237;a no cardiaca es complicado por la misma enfermedad&#44; el procedimiento de citorreducci&#243;n al que ser&#225; sometido y la rapidez con que el estadio de la enfermedad puede cambiar&#46; Es claro que todos los factores de riesgo coronarios deber&#237;an ser controlados&#46; Pero &#191;hasta cu&#225;ndo diferir una cirug&#237;a oncol&#243;gica si hay factores de riesgo para enfermedad coronaria no controlados&#63;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios previos demuestran que la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica profil&#225;ctica no aumenta la supervivencia&#44; y que esta queda como opci&#243;n en los pacientes con s&#237;ndromes coronarios inestables y enfermedad coronaria avanzada que s&#237; se benefician de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;45</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;as como el Sugar Baker&#44; entre otras&#44; con las muchas variables fisiol&#243;gicas que se deben controlar&#44; son cirug&#237;as que representan algo m&#225;s de un riesgo intermedio&#44; por no decir que se extrapolan a cirug&#237;a mayor para desenlace cardiaco adverso y ameritan estudios complementarios y estratificaci&#243;n espec&#237;fica para descartar enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo cardiovasculares deber&#225;n en lo posible estar controlados a&#250;n m&#225;s en los pacientes que ser&#225;n trasladados posteriormente a la unidad de cuidados intensivos&#46; Deber&#237;amos entonces incluir en los factores de riesgo de este grupo poblacional la exposici&#243;n a quimioterap&#233;uticos o radioterapia junto con las estrategias de prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n y tratamiento para cardiotoxicidad mediada por estos&#46; Se infiere entonces que los pacientes con predictores de riesgo intermedio que han sido sometidos a ciclos de quimioterapia o radioterapia mediastinal&#44; que ser&#225;n llevados a cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; y que esta est&#233; clasificada como riesgo intermedio&#44; deber&#237;an llegar entonces con al menos la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo valorada combinado con biomarcadores&#44; &#191;es necesario en estos pacientes valorar la reserva mioc&#225;rdica&#63;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varias de las preguntas de las que a&#250;n no tenemos una respuesta clara dentro del cuestionario de la evaluaci&#243;n perioperatoria cardiovascular del paciente llevado a cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; aunque parecieran obvias las respuestas en la pr&#225;ctica generalmente no lo vemos as&#237;&#59; necesitamos estudios posteriores que nos permitan responder con contundencia a estas inquietudes y nos permitan orientar de manera categ&#243;rica la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica y el cuidado perioperatorio cardiovascular del paciente para cirug&#237;a oncol&#243;gica&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiamiento</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 01203347
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rca.2015.04.002

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