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Investigación científica y tecnológica
Abordaje infraclavicular en pediatría: concordancia del abordaje de Wilson modificado y el ultrasonido para la localización del sitio de punción ideal
Infraclavicular block in pediatric anesthesia: concordance between modified Wilson's approach and ultrasound to determine the ideal puncture site
Andrea Carolina Pérez-Pradillaa,b,
Autor para correspondencia
cperezpradilla@gmail.com

Autor para correspondencia: Calzada México Xochimilco N.° 289, Colonia Arenal de Guadalupe, CP 14389. Torre de Ortopedia. División de Anestesiología. México Distrito Federal, México.
, Ana Angélica Peña-Riverónc, Laura Catalina Chaparro-Gómezb, Lailigh Citlallis Castro-Ortizb, Elizabeth Velázquez-Delgadob, Rosangel Acevedo-de la Peñab
a Anestesióloga Pediatra, Instituto Roosevelt de Ortopedia Infantil, Bogotá D.C., Colombia
b Anestesióloga, Residente de Curso de Posgrado de Alta Especialidad en Anestesia Regional, Instituto Nacional de Rehabilitación, México Distrito Federal, México
c Anestesióloga y Algóloga, División de Anestesiología, Instituto Nacional de Rehabilitación, México Distrito Federal, México
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un mejoramiento de las t&#233;cnicas de abordaje y un aumento en el perfil de seguridad de las mismas&#46; Lo anterior&#44; sumado a una mayor disponibilidad de recursos&#44; ha promovido y favorecido la utilizaci&#243;n de la anestesia regional en los pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de anestesia regional en pacientes pedi&#225;tricos est&#225; limitada debido al tama&#241;o de las estructuras&#44; la cercan&#237;a de las estructuras neurales con estructuras cr&#237;ticas &#40;pleura&#44; vasos sangu&#237;neos&#41;&#44; pobre definici&#243;n de los reparos anat&#243;micos de superficie&#44; al peque&#241;o margen de seguridad&#44; al mayor potencial de toxicidad relacionada con los anest&#233;sicos locales y al requerimiento de sedaci&#243;n o anestesia general que podr&#237;a enmascarar signos de alarma &#40;parestesia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje infraclavicular para bloqueo del plexo braquial se encuentra indicado para las cirug&#237;as de mano&#44; antebrazo&#44; codo y brazo excluyendo el hombro&#46; Dentro de sus ventajas se encuentran una mayor probabilidad de bloquear el nervio axilar y musculocut&#225;neo en comparaci&#243;n con el abordaje axilar&#44; la comodidad para la fijaci&#243;n de cat&#233;teres para analgesia continua&#44; el menor impacto en la funci&#243;n pulmonar con respecto a los abordajes supraclaviculares e interescal&#233;nicos y adicionalmente no requiere de manera obligatoria la abducci&#243;n del brazo para su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Dentro de sus desventajas se encuentran que cuando se utilizan inyecciones &#250;nicas puede no bloquear adecuadamente el cord&#243;n posterior y en el caso de una punci&#243;n vascular debido a la profundidad de las estructuras&#44; existe dificultad para la realizaci&#243;n de maniobras compresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen variaciones del bloqueo infraclavicular&#58; el abordaje coracoideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; el lateral sagital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; el vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y el modificado de Raj<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; El abordaje coracoideo es el m&#225;s popular en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje coracoideo fue descrito originalmente por Whiffler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y modificado por Wilson quien determin&#243; a trav&#233;s de im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; en adultos&#44; el sitio de punci&#243;n ideal localizado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medial y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm caudal a la punta lateral de la ap&#243;fisis coracoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes pedi&#225;tricos&#44; el sitio &#243;ptimo de inyecci&#243;n para el abordaje infraclavicular sigue siendo sujeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El abordaje modificado de Raj y el vertical se consideran &#171;peligrosos&#187; debido a la proximidad del sitio de punci&#243;n con la pleura cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En la actualidad no hay ninguna publicaci&#243;n sobre el abordaje de Whiffler ni la modificaci&#243;n de Wilson en ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; en el Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n se realiz&#243; una modificaci&#243;n a la t&#233;cnica de Wilson para pacientes pedi&#225;tricos que consiste en utilizar como reparo anat&#243;mico la ap&#243;fisis coracoides y localizar el sitio de punci&#243;n medial y caudal a esta de acuerdo al peso&#59; esta modificaci&#243;n no ha sido publicada previamente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999 Kapral describi&#243; otra modificaci&#243;n a la t&#233;cnica de Whiffler llamada &#171;lateral vertical&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Con esta t&#233;cnica Kapral report&#243; una alta tasa de &#233;xito &#40;100&#37;&#41; con un amplio espectro de bloqueo nervioso &#40;incluyendo nervio musculocut&#225;neo&#44; toracodorsal&#44; axilar y braquial cut&#225;neo medial&#41; sin complicaciones en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Posteriormente&#44; Fleischmann y Ponde reportaron el uso esta t&#233;cnica en pacientes pedi&#225;tricos modificando la localizaci&#243;n del sitio de punci&#243;n a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm caudal a la ap&#243;fisis coracoides y los resultados con respecto al espectro de bloqueo nervioso fueron similares a los de Kapral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; En el 2004 Klaastad describi&#243; la t&#233;cnica &#171;lateral sagital&#187; en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Existen pocos reportes de caso de la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer reporte de bloqueo de plexo braquial por v&#237;a infraclavicular guiado por ultrasonido en pacientes pedi&#225;tricos fue descrito por Marhofer&#44; quien en un estudio cl&#237;nico aleatorizado compar&#243; el abordaje infraclavicular guiado por ultrasonido con el abordaje &#171;lateral vertical&#187; guiado por neuroestimulaci&#243;n&#46; Encontr&#243; periodos de latencia menores y mayor duraci&#243;n del bloqueo en el grupo de ultrasonido&#44; sin diferencia en la calidad del bloqueo a los 30 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las grandes ventajas de las t&#233;cnicas guiadas con ultrasonido&#44; sus principales limitaciones siguen siendo el costo de los equipos y el requerimiento de entrenamiento especializado&#59; adicionalmente&#44; no elimina por completo el riesgo de inyecci&#243;n intraneural inadvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otro lado&#44; las recomendaciones de seguridad en anestesia regional incluyen la &#171;triple monitor&#237;a&#187; &#40;neuroestimulaci&#243;n&#44; ultrasonido y medici&#243;n de presi&#243;n de inyecci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue determinar la concordancia entre el abordaje infraclavicular coracoideo de Wilson modificado &#40;AIWM&#41; y el ultrasonido para la localizaci&#243;n anat&#243;mica de las estructuras nerviosas y del sitio ideal de punci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional descriptivo&#46; Previa aprobaci&#243;n de la Comisi&#243;n de Investigaci&#243;n Cient&#237;fica y Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n del Instituto Nacional de Rehabilitaci&#243;n&#44; se inici&#243; el reclutamiento de pacientes sanos de 1 a 16 a&#241;os de edad&#44; programados para cirug&#237;a de reducci&#243;n abierta o cerrada de fracturas de cualquier extremidad&#59; se excluyeron pacientes con variaciones anat&#243;micas que impidieran la visualizaci&#243;n de los cordones a nivel infraclavicular&#46; Los padres del paciente firmaron un consentimiento informado y los pacientes mayores de 12 a&#241;os de edad un asentimiento informado&#46; Se marc&#243; el sitio de punci&#243;n &#40;punto C&#41; de acuerdo al abordaje infraclavicular coracoideo de Wilson modificado de la siguiente manera&#58; para los pacientes con peso menor a 10 Kg&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm caudal y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medial a la ap&#243;fisis coracoides&#59; para los pacientes con peso entre 10-20 Kg&#44; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm caudal y 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medial a la ap&#243;fisis coracoides&#59; para los pacientes con peso mayor a 20 Kg&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm caudal y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medial a la ap&#243;fisis coracoides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se utiliz&#243; un equipo de ultrasonido Sonosite Micromaxx &#40;Bothell&#44; WA EE&#46; UU&#46;&#41; con un transductor lineal de alta frecuencia HFL38 &#40;13-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41;&#59; se tomaron mediciones de cualquiera de las dos extremidades&#46; Se posicion&#243; el punto medio del transductor sobre el punto marcado con AIWM en una orientaci&#243;n parasagital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y se realizaron los ajustes necesarios en la profundidad y el foco para lograr visualizar las estructuras blanco&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calific&#243; como una localizaci&#243;n &#171;exitosa&#187; si se observaba la arteria axilar y los cordones del plexo braquial en el tercio central de la pantalla&#44; &#171;deficiente&#187; si se encontraba la arteria axilar y los cordones del plexo braquial en los tercios lateral o medial de la imagen y &#171;no exitosa&#187; si no se observaban las estructuras previamente mencionadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se us&#243; la clasificaci&#243;n de Viena descrita por Marhofer et al&#46; para evaluar la visualizaci&#243;n de la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adicionalmente se tomaron mediciones de la distancia entre el punto m&#225;s prominente de la ap&#243;fisis coracoides y los cordones del plexo braquial&#44; entre la piel y los cordones&#44; entre la pleura y la coracoides y se describi&#243; la posici&#243;n de los cordones con respecto a la arteria axilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#59; para lograr obtener estas im&#225;genes se reposicion&#243; el transductor en un plano sagital oblicuo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron las mediciones con el brazo en aducci&#243;n y en abducci&#243;n de 90&#176; cuando el paciente se encontraba bajo sedaci&#243;n o anestesia general para el procedimiento quir&#250;rgico programado&#46; Es importante mencionar que la toma de las im&#225;genes de ultrasonido fue realizada por dos investigadores con experiencia en la realizaci&#243;n de bloqueos infraclaviculares por ultrasonido&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determin&#243; el tama&#241;o de muestra a conveniencia requiriendo 100 pacientes en un periodo de 5 meses&#46; Se consignaron los datos en una base de datos de Excel y para el an&#225;lisis de los datos se utiliz&#243; el software STATA 10&#46; Se obtuvieron medidas de tendencia central para las variables continuas&#46; Para la evaluaci&#243;n de concordancia entre las variables nominales se utiliz&#243; la estad&#237;stica kappa&#46; Adicionalmente se realiz&#243; una regresi&#243;n lineal para confirmar la correlaci&#243;n entre la distancia de la coracoides al cord&#243;n posterior&#44; el peso y la talla&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 100 pacientes en el estudio&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas se encuentran discriminadas de acuerdo a grupos de edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los pacientes se distribuyeron de forma homog&#233;nea dentro de los grupos de edad&#46; La distribuci&#243;n de acuerdo al g&#233;nero tambi&#233;n fue homog&#233;nea excepto en el grupo de 6-10 a&#241;os &#40;33&#37; de pacientes femeninos&#41;&#46; Los pacientes menores de 5 a&#241;os tuvieron tendencia a presentar &#237;ndices de masa corporal bajos &#40;&#60;18&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y los de 11-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg hay diferencia significativa entre las distancias medidas de la ap&#243;fisis coracoides al plexo braquial en aducci&#243;n y abducci&#243;n de la extremidad&#44; pero en los pacientes mayores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg no hay diferencia significativa en la distancia&#46; La distancia entre la piel y los cordones&#44; entre la ap&#243;fisis coracoides y los cordones y entre la ap&#243;fisis coracoides y la pleura fue menor en abducci&#243;n en todos los grupos de edad&#44; sin embargo esta diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de las estructuras anat&#243;micas blanco con ultrasonido en el &#171;punto C&#187; en pacientes menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg fue no exitosa en el 8&#44;4&#37; de los pacientes tanto en aducci&#243;n como en abducci&#243;n&#44; deficiente en el 41&#37; de los pacientes en aducci&#243;n y en el 33&#44;3&#37; de los pacientes en abducci&#243;n&#59; finalmente fue exitosa solamente en el 66&#37; de los pacientes en aducci&#243;n y en el 58&#44;3&#37; de los pacientes en abducci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg la localizaci&#243;n de las estructuras anat&#243;micas blanco en el &#171;punto C&#187; con ultrasonido fue no exitosa en el 13&#37; de pacientes en aducci&#243;n y en el 0&#37; en abducci&#243;n&#44; deficiente en el 41&#37; de pacientes en aducci&#243;n y en el 43&#37; en abducci&#243;n y exitosa en el 46&#37; de pacientes en aducci&#243;n y en el 56&#37; en abducci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes mayores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg la localizaci&#243;n de las estructuras anat&#243;micas blanco en el &#171;punto C&#187; con ultrasonido fue no exitosa en el 13&#37; de pacientes en aducci&#243;n y en el 4&#44;1&#37; en abducci&#243;n&#44; deficiente en el 49&#37; en aducci&#243;n y en el 59&#44;1&#37; en abducci&#243;n y exitosa en el 38&#37; en aducci&#243;n y en el 36&#37; en abducci&#243;n&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la identificaci&#243;n exitosa con ultrasonido en aducci&#243;n o abducci&#243;n de acuerdo al peso de los pacientes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la calidad de visualizaci&#243;n&#44; el 88&#37; de las mediciones se clasificaron como scores de Viena 2 y el resto tuvieron un score 3&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la visualizaci&#243;n por grupos de edad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizo un an&#225;lisis multivariado para establecer la correlaci&#243;n entre la distancia de la coracoides al cord&#243;n posterior con el peso y la talla&#44; encontrando una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en aducci&#243;n &#40;peso&#58; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#44; talla p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y en abducci&#243;n &#40;peso y talla p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; la posici&#243;n de los cordones del plexo braquial con respecto a la arteria axilar en aducci&#243;n y abducci&#243;n&#44; utilizando una distribuci&#243;n horaria&#46; Debido a que no se realiz&#243; intervenci&#243;n y por tanto no se identificaron los cordones utilizando neuroestimulaci&#243;n&#44; se utilizaron las posiciones de los cordones que han sido descritas en estudios anat&#243;micos previos&#46; El cord&#243;n lateral se defini&#243; como el m&#225;s superficial y m&#225;s cercano a la ap&#243;fisis coracoides&#44; el cord&#243;n posterior se defini&#243; como el m&#225;s posterior con respecto a la arteria y el cord&#243;n medial se defini&#243; como el que se encuentra localizado m&#225;s frecuentemente entre la arteria y la vena axilar&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cord&#243;n lateral se encontr&#243; entre las 7 y las 12 y la posici&#243;n m&#225;s frecuente a las 10 en aducci&#243;n &#40;50&#37;&#41; y a las 9 en abducci&#243;n &#40;47&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cord&#243;n posterior se encontr&#243; entre las 5 las 11&#46; La posici&#243;n m&#225;s frecuente en aducci&#243;n fue a las 6 &#40;30&#37;&#41; y en abducci&#243;n a las 8 &#40;42&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 y 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cord&#243;n medial fue el que present&#243; una posici&#243;n m&#225;s variable&#44; principalmente en abducci&#243;n&#46; La posici&#243;n m&#225;s frecuente fue a las 2 en aducci&#243;n &#40;37&#37;&#41; y a las 10 en abducci&#243;n &#40;27&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0045">figs&#46; 9 y 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre el abordaje de Wilson modificado y el ultrasonido para determinar el sitio ideal de punci&#243;n fue 0&#44;47 en aducci&#243;n y en abducci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se busc&#243; determinar la concordancia entre el AIWM y el ultrasonido para localizar el sitio anat&#243;mico ideal de punci&#243;n ya que no existen estudios cl&#237;nicos sobre este en la literatura y solamente un estudio similar realizado en pacientes adultos&#46; En el estudio publicado por Kuo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; se evalu&#243; la precisi&#243;n del abordaje coracoideo de Wilson para identificar el sitio de punci&#243;n ideal en comparaci&#243;n con ultrasonograf&#237;a en pacientes adultos&#46; Se encontr&#243; que el abordaje basado en reparos anat&#243;micos tuvo una tasa de precisi&#243;n del 74&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En nuestro estudio la concordancia entre los reparos anat&#243;micos &#40;AIWM&#41; y el ultrasonido para identificar el sitio ideal de punci&#243;n fue apenas de 0&#44;47&#44; lo cual sugiere que este abordaje basado en reparos anat&#243;micos podr&#237;a no ser adecuado para predecir el sitio de punci&#243;n ideal en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Sin embargo&#44; debido a la variabilidad anat&#243;mica habitual de los individuos&#44; es poco probable que un m&#233;todo guiado por reparos anat&#243;micos sea exitoso en el 100&#37; de los casos sin requerir redireccionamientos de la aguja&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mencionar que debido a las dimensiones anat&#243;micas de los pacientes pedi&#225;tricos&#44; la diferencia en distancia de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que podr&#237;a ser irrelevante en un adulto&#44; podr&#237;a resultar significativa en un paciente pedi&#225;trico&#46; Existen otros factores que modifican el &#233;xito del bloqueo al primer intento como el &#225;ngulo de entrada de la aguja con respecto a la piel que puede generar un bloqueo fallido aun en presencia de un punto de entrada exacto definido por referencias anat&#243;micas o por otros medios&#46; En este sentido el ultrasonido tiene la ventaja al visualizar directamente la direcci&#243;n de la aguja&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado m&#250;ltiples estudios en poblaci&#243;n adulta&#44; utilizando RMN para facilitar el desarrollo de abordajes basados en reparos anat&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;27&#44;35&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo la realizaci&#243;n de estudios que utilizan RMN o tomograf&#237;a computarizada en ni&#241;os sanos se encuentra limitada por el requerimiento de sedaci&#243;n o anestesia general&#44; principalmente en ni&#241;os peque&#241;os que podr&#237;an presentar eventos adversos relacionados con los agentes anest&#233;sicos y exposici&#243;n a radiaciones ionizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;40</span></a>&#46; Desde esta perspectiva&#44; es v&#225;lida la realizaci&#243;n de estudios utilizando ultrasonido&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio publicado por Ruiz et al&#46;&#44; se evalu&#243; la influencia de la abducci&#243;n del brazo sobre la distancia de la arteria axilar con respecto a la piel&#44; la ap&#243;fisis coracoides y la pleura utilizando ultrasonido en pacientes adultos&#46; Se report&#243; una menor profundidad de la arteria axilar en abducci&#243;n&#44; pero no encontraron diferencias en la profundidad de la pleura en abducci&#243;n ni en la distancia entre la ap&#243;fisis coracoides y la arteria axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En el estudio de Greher et al&#46;&#44; se busc&#243; identificar la precisi&#243;n del abordaje infraclavicular vertical desarrollado por Kilka a trav&#233;s de mediciones por ultrasonido en adultos sanos&#44; encontrando que la precisi&#243;n global del abordaje vertical de Kilka no fue suficiente para predecir el sitio &#243;ptimo de punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio no hubo diferencia estad&#237;sticamente significativa en la profundidad del plexo braquial&#44; la distancia entre los cordones y la coracoides y la distancia entre la coracoides y la pleura en abducci&#243;n&#44; que es consistente con los resultados obtenidos en estudios realizados en adultos&#46; Es posible que el ultrasonido subestime la profundidad de las estructuras del plexo braquial debido al efecto de la compresi&#243;n ejercida por el transductor&#46; Las mediciones obtenidas sugieren que la distancia entre la ap&#243;fisis coracoides y el plexo braquial se modifica en un mayor grado en los ni&#241;os menores a 20 kilos&#46; Adicionalmente se encontr&#243; que el peso y la talla son variables independientes que modifican la distancia entre la ap&#243;fisis coracoides y el cord&#243;n posterior&#46; Lo anterior sugiere que en ni&#241;os menores a 20 kilos se deber&#237;a desarrollar una f&#243;rmula basada en el peso y la talla para calcular la distancia entre la ap&#243;fisis coracoides y el plexo braquial para la realizaci&#243;n bloqueos infraclaviculares&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posici&#243;n de los cordones del plexo braquial en relaci&#243;n con la arteria axilar&#44; se encontraron en una posici&#243;n altamente variable&#44; principalmente el cord&#243;n medial&#46; En un estudio previo realizado por Sauter et al&#46;&#44; utilizando RMN en pacientes adultos&#44; se encontraron los cordones del plexo braquial entre las 3 y las 11 horas &#40;distribuci&#243;n horaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Una limitaci&#243;n de nuestro estudio consiste en que no se identificaron los cordones utilizando neuroestimulaci&#243;n y por esta raz&#243;n no es posible asegurar que los cordones fueron identificados correctamente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio no se observ&#243; a los pacientes de forma bilateral y esto puede ser una limitaci&#243;n del estudio&#44; ya que se ha descrito que el 61&#37; de los individuos presentan asimetr&#237;a derecha&#47;izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una publicaci&#243;n de Pediatric Regional Anesthesia Network&#44; se report&#243; una mayor tendencia a la realizaci&#243;n de bloqueos perif&#233;ricos de la extremidad superior con ultrasonido &#40;82&#37;&#41;&#44; lo cual permite suponer que la disponibilidad del ultrasonido podr&#237;a estar favoreciendo el aumento en la realizaci&#243;n de bloqueos nerviosos perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el estudio m&#225;s reciente de L&#8217;Association Des Anesth&#233;sistes-R&#233;animateurs P&#233;diatriques d&#8217;Expression Fran&#231;aise&#44; tambi&#233;n se observ&#243; una mayor tendencia a la realizaci&#243;n de bloqueos nerviosos perif&#233;ricos en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; A pesar de ventajas del ultrasonido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; en muchos pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo existe una baja disponibilidad de estos equipos y por esta raz&#243;n se contin&#250;an utilizando abordajes guiados por reparos anat&#243;micos y neuroestimulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre el abordaje infraclavicular coracoideo de Wilson modificado y el ultrasonido para determinar el sitio ideal de punci&#243;n es baja&#59; sin embargo&#44; el &#233;xito&#44; requerimiento de redirecciones y complicaciones de este abordaje no han sido evaluados por estudios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peso y la talla son factores que determinan de forma independiente la distancia entre la ap&#243;fisis coracoides y el cord&#243;n posterior tanto en aducci&#243;n como en abducci&#243;n&#46; El plexo braquial a nivel infraclavicular se encuentra ligeramente m&#225;s superficial y m&#225;s cercano a la ap&#243;fisis coracoides durante la abducci&#243;n de la extremidad superior&#59; a su vez&#44; los cordones se distribuyen de forma variable alrededor de la arteria axilar tanto en aducci&#243;n como en abducci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiamiento</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G&#233;nero &#40;proporci&#243;n mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Talla &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lateralidad izquierda &#40;proporci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;1 &#40;10-12&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;81 &#40;0&#44;77-0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;9 &#40;15&#44;3-18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;9 &#40;14&#44;7- 17&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;01 &#40;0&#44;97-1&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;4 &#40;14&#44;4-16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6-10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;5 &#40;22&#44;6-28&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;21 &#40;1&#44;16-1&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;3 &#40;15&#44;6-18&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11-16 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#44;1 &#40;44&#44;9-59&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;52 &#40;1&#44;46-1&#44;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;9 &#40;19&#44;7-24&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aducci&#243;n lateral-coracoides &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aducci&#243;n posterior-coracoides &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aducci&#243;n medial-coracoides &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aducci&#243;n coracoides-pleura &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aducci&#243;n piel-lateral &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aducci&#243;n piel &#8211; posterior &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aducci&#243;n piel medial &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;12 &#40;0&#44;97-1&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;34 &#40;1&#44;19-1&#44;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;54&#40;1&#44;36-1&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;35&#40;2&#44;09-2&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;3 &#40;1&#44;18-1&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;6 &#40;1&#44;43-1&#44;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;41&#40;1&#44;3-1&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11-20 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;76 &#40;1&#44;66-1&#44;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;01&#40;1&#44;88-2&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;24&#40;2&#44;14-3&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;99 &#40;2&#44;86-3&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;63 &#40;1&#44;55-1&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;94 &#40;1&#44;84-2&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;64 &#40;1&#44;54-1&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21-30 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;24 &#40;2&#44;07-2&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;64 &#40;2&#44;47-2&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;7 &#40;2&#44;51-2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;39 &#40;3&#44;18-3&#44;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;87 &#40;1&#44;75-1&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;21 &#40;2&#44;06-2&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;84 &#40;1&#44;72-1&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31- 40 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;72 &#40;2&#44;31-3&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;03&#40;2&#44;54-3&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;26&#40;2&#44;81-3&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;43 &#40;3&#44;1-3&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;01 &#40;1&#44;57-2&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;41 &#40;1&#44;84-2&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;97 &#40;1&#44;39-2&#44;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;79 &#40;2&#44;3-3&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;81&#40;2&#44;37-3&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;34&#40;2&#44;89-3&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;23 &#40;3&#44;12-3&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;85&#40;3&#44;71-3&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;69 &#40;2&#44;97-4&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;96 &#40;3&#44;39-4&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;35 &#40;2&#44;65-4&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;96 &#40;3&#46;39-4&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;37 &#40;3&#44;12-3&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;19 &#40;2&#44;98-3&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;67&#40;2&#44;85-4&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;68 &#40;3&#44;34-4&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abducci&#243;n lateral-coracoides &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abducci&#243;n posterior-coracoides &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abducci&#243;n medial-coracoides &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abducci&#243;n coracoides-pleura &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abducci&#243;n piel-lateral &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abducci&#243;n piel &#8211; posterior &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abducci&#243;n piel medial &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;94 &#40;0&#44;84-1&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;14 &#40;0&#44;97-1&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;29 &#40;1&#44;13-1&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;97 &#40;1&#44;73-2&#44;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;23 &#40;1&#44;11-1&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;43 &#40;1&#44;26-1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;19 &#40;1&#44;07-1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11-20 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;44 &#40;1&#44;33-1&#44;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;68 &#40;1&#44;55-1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;84 &#40;1&#44;71-1&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;66 &#40;2&#44;49-2&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;39 &#40;1&#44;33-1&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;63 &#40;1&#44;56-1&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;37 &#40;1&#44;3-1&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21-30 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;81 &#40;1&#44;66-1&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;06 &#40;1&#44;93-2&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;22 &#40;2&#44;07-2&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;8 &#40;2&#44;59-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;6 &#40;1&#44;49-1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;82 &#40;1&#44;67-1&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;54 &#40;1&#44;41-1&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31- 40 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;09 &#40;1&#44;89-2&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;46 &#40;2&#44;22-2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;49 &#40;2&#44;27-2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;28 &#40;2&#44;89-5&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;86 &#40;1&#44;6-2&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;1 &#40;1&#44;75-2&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;65 &#40;1&#44;31-1&#44;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;52 &#40;2&#44;11-2&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;65 &#40;2&#44;28-3&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;95&#40;2&#44;5-3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;27 &#40;2&#44;75-3&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;94 &#40;1&#44;84-2&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;07 &#40;2&#44;02-2&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;73 &#40;1&#44;52-1&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;21 &#40;1&#44;73-2&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;62 &#40;2&#44;01-3&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;68 &#40;1&#44;96-3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rca.2015.07.001
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