Educación en salud
Bloqueo de tobillo guiado por ultrasonido: una técnica anestésica atractiva para cirugía de pie
Ultrasound-guided ankle block: An attractive anesthetic technique for foot surgery
Laura Girón-Arangoa,
, María Isabel Vásquez-Sadderb, María Patricia González-Obregónc, Carlos Enrique Gamero-Fajardoa
Autor para correspondencia
laura_giron55@hotmail.com
Autor para correspondencia. Clínica Universidad CES, Calle 58 N.° 50C-2 Prado Centro. Medellín, Colombia.
Autor para correspondencia. Clínica Universidad CES, Calle 58 N.° 50C-2 Prado Centro. Medellín, Colombia.
a Residente de anestesiología, Universidad CES, Medellín, Colombia
b Anestesióloga Clínica CES, Coordinadora Comité Anestesia Regional S.C.A.R.E., Secretaria LASRA Internacional, Medellín, Colombia
c Anestesióloga Clínica CES, Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos, Universidad CES, Medellín, Colombia
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P: peroné; NS: nervio sural; VP: Vaina peroneal; VSm: Vena safena menor.</p> <p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia regional ha ganado cada vez más protagonismo en la cirugía ambulatoria, ya que ha demostrado excelente control del dolor en el postoperatorio inmediato, estancia corta en la unidad de cuidados postanestésicos y ahorro en el uso de opiáceos perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de los 5 nervios que proveen inervación sensitiva a la región distal a los maléolos. Es utilizado como técnica anestésica única en cirugía de pie siempre y cuando no haya utilización de torniquete neumático durante el procedimiento, o bien puede ser usado en conjunto con anestesia general o neuroaxial con la finalidad de proveer una adecuada analgesia en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En caso de requerir torniquete, también se propone el uso de este a nivel del tobillo, con buena tolerancia cuando se usa el bloqueo de tobillo como técnica anestésica única<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su principal ventaja sobre el bloqueo conjunto del nervio ciático y femoral es la ausencia de bloqueo motor por encima del tobillo, lo cual facilita la rápida movilización del paciente, siendo esto de importancia en el contexto del paciente ambulatorio y cuando se requieren procedimientos bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Migues et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> realizaron un estudio aleatorizado prospectivo en 51 pacientes en el que se comparó la calidad de la anestesia quirúrgica, analgesia postoperatoria y complicaciones postoperatorias del bloqueo ciático a nivel poplíteo con el bloqueo de tobillo para cirugía de pie. En este estudio se utilizó la técnica por reparos anatómicos para el bloqueo de tobillo, y para el bloqueo ciático poplíteo se utilizó estimulador de nervio periférico. Los autores no encontraron diferencia significativa con respecto a la eficacia del bloqueo y la calidad de la analgesia postoperatoria. No se reportaron complicaciones en este estudio.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica por reparos anatómicos ha reportado altas tasas de éxito (89-100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>; sin embargo, ha sido percibida como difícil técnicamente y poco confiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la técnica por ultrasonido, Chin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realizaron un estudio de cohorte retrospectivo a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años donde compararon la técnica por ultrasonido con la técnica por reparos anatómicos para el bloqueo de tobillo, encontrando que el uso del ultrasonido mejora la eficacia clínica, demostrando mayor anestesia quirúrgica, menores requerimientos de opiáceos sistémicos de rescate y menor dosis total de opiáceos en el postoperatorio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se pretende revisar la anatomía y la sonoanatomía pertinentes al bloqueo de tobillo y proveer herramientas al anestesiólogo para la localización y el bloqueo exitoso de los nervios que lo comprenden.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Inervación del pie</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervación distal a los maléolos es dada por los siguientes nervios: tibial, peroneo superficial, peroneo profundo, sural y safeno.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos nervios son ramas del nervio ciático, con excepción del nervio safeno, que es rama del nervio femoral. Acompañando a los nervios peroneo profundo, tibial posterior, safeno y sural viajan vasos sanguíneos, lo cual es de utilidad como referencia anatómica en el abordaje por ultrasonido. La región que corresponde a la inervación sensitiva de cada nervio en el pie puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se ha sugerido que el nervio safeno solo puede ser necesario en el 3% de pacientes que son sometidos a cirugía de pie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, se recomienda que, independientemente del tipo de cirugía, se haga un bloqueo completo en vez de uno selectivo, ya que con frecuencia los territorios de cada nervio se superponen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nervio tibial</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un nervio de características mixtas (sensitivo y motor) que se origina en las ramas terminales del nervio ciático. Al atravesar la fosa poplítea recibe el nombre de nervio tibial, haciéndose superficial en la región posterior del maléolo medial. Es el nervio más grande del grupo de 5 nervios que inervan el pie y provee sensibilidad a la planta y el talón, dividiéndose en el tobillo en las ramas medial, lateral y calcánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Con la rodilla flexionada y la cadera en rotación externa, se ubica el transductor de manera transversal entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ubican por sonoanatomía los vasos a este nivel que corresponden a la arteria tibial posterior que se encuentra posterior al maléolo medial y 2 venas que la acompañan. El nervio tibial se identifica como una estructura hiperecoica adyacente a la arteria tibial posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio tibial se encuentra con mayor frecuencia posterior a la arteria, aunque en ocasiones se puede encontrar anterior a ella. Se recomienda que este bloqueo se realice proximal a la prominencia del maléolo medial, ya que asegura que se bloquee la rama calcánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Finalmente, es importante tener presente al tendón del flexor largo del hallux que se encuentra profundo al nervio tibial y que por sus características sonoanatómicas puede en ocasiones confundirse con una estructura nerviosa.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redborg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> realizaron un estudio prospectivo aleatorizado controlado con 18 voluntarios sanos en los cuales se comparó la técnica por reparos anatómicos con la técnica por ultrasonido para el bloqueo del nervio tibial, demostrando una mayor proporción de bloqueo completo a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, cuando se usó el ultrasonido (72% vs 22%).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nervio peroneo superficial</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio peroneo superficial es una rama del peroneo común; surge a nivel del cuello del peroné y desciende por el compartimento lateral de la pierna, dando sensibilidad al dorso del pie y de los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Con la rodilla flexionada y la cadera en rotación interna, se ubica el transductor en orientación transversa en el tercio inferior de la cara lateral de la pierna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como referencia anatómica se tiene el peroné, que genera un eco rectangular. Superficial a este se encuentran los músculos peroneo breve y extensor largo de los dedos. A este nivel es usual que entre estos 2 músculos se visualice el septo intermuscular y el nervio peroneo superficial profundo a la fascia crural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que se avanza distalmente con el transductor, se observa que el nervio se va haciendo más superficial hasta que atraviesa la fascia crural. En este punto el nervio se divide en nervios cutáneos intermedio dorsal y medial que inervan el dorso del pie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al nervio peroneo superficial en particular, no encontramos estudios que comparen el éxito de la técnica guiada por ultrasonido con la realizada por reparos anatómicos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nervio peroneo profundo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio peroneo profundo es rama del peroneo común y, al igual que el peroneo superficial, surge a nivel del cuello del peroné. Viaja profundo al extensor largo del hallux y se va haciendo más superficial hasta llegar a la superficie anterior de la membrana interósea, donde se localiza lateral a la arteria tibial anterior, aunque se ha reportado variabilidad anatómica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Da sensibilidad a la región entre el primero y el segundo dedos, cara lateral del primer dedo y cara medial del segundo. El transductor se ubica en orientación transversa a nivel de la región intermaleolar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), donde se visualiza la arteria tibial anterior como principal referencia anatómica, la cual es especialmente útil en casos en que no sea fácil la visualización del nervio, ya que con solo rodear la arteria con anestésico local se asegura el bloqueo del nervio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse precaución en no comprimir muy fuerte el transductor, ya que puede ocluirse la arteria y no visualizarse adecuadamente.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonakakis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con 18 voluntarios sanos en el cual se comparó la técnica por reparos anatómicos con la técnica por ultrasonido para el bloqueo del nervio peroneo profundo. Los autores concluyeron al final del estudio que aunque el uso del ultrasonido para el bloqueo del peroneo profundo disminuyó los tiempos de latencia, no logró mejorar la calidad del bloqueo final con respecto a la técnica convencional por reparos anatómicos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Nervio sural</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este nervio se origina a partir de ramas del nervio tibial y del nervio peroneo común a nivel de la unión de los gastrocnemios en el tercio superior de la pantorrilla. Ingresa al tobillo en una disposición posterolateral en contacto con la vena safena menor, y lateral al tendón de Aquiles, dividiéndose en 2 ramas terminales que se llaman calcánea lateral y lateral dorsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Brinda inervación sensitiva a la cara lateral del talón, y en la mayoría de los casos al tercio proximal lateral del pie, y puede llegar hasta la cara lateral del quinto dedo. El paciente se posiciona con la rodilla flexionada y la cadera en rotación interna, y ubicando el transductor de manera transversal en el espacio entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>), se observa una imagen hiperecoica lateral a la vena safena menor en el mismo plano subcutáneo; en caso que aun así no sea posible visualizarlo, se puede ubicar la vaina peroneal, y el nervio se ubicaría anterior y por fuera de la misma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de facilitar la visualización del nervio sural es la colocación de un torniquete en el tercio superior de la pierna para distender la vena safena menor y facilitar la ubicación anatómica del nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En caso de que el nervio no sea visible, puede inyectarse anestésico local alrededor de la vena.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redborg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> realizaron un estudio aleatorizado, prospectivo y ciego, con 18 voluntarios sanos a quienes dividieron en 2 grupos, uno bloqueando el nervio sural guiado por ultrasonografía y el otro grupo guiado por reparos anatómicos, concluyendo que el uso del ultrasonido produce un bloqueo más completo y de mayor duración.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Nervio safeno</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este nervio es el único que se origina del plexo lumbar, siendo la rama terminal del nervio femoral. Acompaña a la vena safena mayor hasta el maléolo medial. Brinda inervación sensitiva al aspecto medial del tobillo y del talón. Hay reportes del nervio safeno llegando profundo hasta el periostio de la tibia distal, la cápsula del maléolo medial en la articulación del tobillo y, en algunos casos, la cápsula de la unión talocalcaneonavicular en el área medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se posiciona con la cadera en rotación externa y el transductor se coloca proximal al maléolo medial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tiene como referencia la vena safena mayor, y en caso de no visualizarse, puede colocarse un torniquete alrededor de la pantorrilla para potenciar el llenado venoso. El nervio safeno puede observarse como una pequeña estructura hiperecoica superficial y posterior a la vena safena mayor. Sin embargo, no siempre es visible. En ese caso puede infiltrarse anestésico local alrededor de la vena (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No encontramos estudios que comparen el uso del ultrasonido con la técnica por reparos anatómicos para el bloqueo de este nervio en particular.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Abordaje por ultrasonido y volumen de anestésico local</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el bloqueo de tobillo se recomienda usar un transductor lineal por tratarse de nervios superficiales, y pueden usarse agujas de bisel corto de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o agujas hipodérmicas de 25-27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al abordaje, para los 5 nervios puede hacerse una técnica por fuera o dentro del plano, y la recomendación de una sobre la otra varía entre la bibliografía y está basada en la experiencia propia de los autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4,7,14</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al volumen de anestésico local, se recomienda un volumen de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por cada nervio, excepto el nervio tibial, en el cual se utiliza un volumen de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por ser de mayor tamaño. En general, la literatura concuerda en el uso de un volumen total, que oscila entre 30 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4,7,12,13</span></a>. Este volumen total no difiere de manera significativa con el volumen que se utiliza en el bloqueo de tobillo por reparos anatómicos. Fredrickson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> evaluaron 72 pacientes sometidos a cirugía de pie a los que se les realizó bloqueo de tobillo. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: uno en el cual se usó un bajo volumen de anestésico local (aproximadamente 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), mientras que en el otro grupo se usó el volumen total convencional (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Los autores concluyen que cuando se usa un bajo volumen, a pesar de que hay una alta tasa de éxito en el bloqueo, comparado con el volumen convencional, puede haber compromiso en la duración de la analgesia postoperatoria.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de tobillo es una técnica regional efectiva como técnica anestésica única o como coadyuvante analgésico en la cirugía de pie. En el contexto ambulatorio ofrece la ventaja de menor bloqueo motor con similar efectividad analgésica en comparación con el bloqueo ciático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es un bloqueo que puede considerarse como alternativa en pacientes con patología cardíaca o pulmonar para evitar así los efectos secundarios de la anestesia general y los analgésicos sistémicos de alta potencia como los opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la introducción del ultrasonido para el bloqueo de estos 5 nervios es relativamente reciente, hay literatura que favorece su uso sobre la técnica tradicional por reparos anatómicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>, y cuando se han comparado las 2 técnicas con respecto a la calidad y latencia del bloqueo en cada nervio por separado, la literatura favorece al ultrasonido para el bloqueo del nervio tibial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y sural<a class="elsevierStyleCrossRef" 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id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiamiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de 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El bloqueo de estos nervios se conoce como el bloqueo de tobillo. Su principal ventaja en la cirugía de pie, comparado con otras técnicas regionales, es la ausencia de bloqueo motor por encima del tobillo permitiendo una rápida movilización posterior a la cirugía. El uso del ultrasonido para este bloqueo ha mostrado mayor eficacia clínica cuando se compara con la técnica por reparos anatómicos. El objetivo de este artículo de educación continua no es solo detallar la anatomía y sonoanatomía de estos 5 nervios, sino también describir la técnica guiada por ultrasonido. 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The purpose of this continuing education article is not only to detail the anatomy and sonoanatomy of the five nerves innervating the foot, but the ultrasound technique as well. 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| 2024 Octubre | 798 | 74 | 872 |
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| 2024 Enero | 1007 | 60 | 1067 |
| 2023 Diciembre | 888 | 79 | 967 |
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| 2023 Septiembre | 857 | 69 | 926 |
| 2023 Agosto | 740 | 54 | 794 |
| 2023 Julio | 835 | 104 | 939 |
| 2023 Junio | 798 | 61 | 859 |
| 2023 Mayo | 793 | 62 | 855 |
| 2023 Abril | 556 | 42 | 598 |
| 2023 Marzo | 827 | 52 | 879 |
| 2023 Febrero | 629 | 36 | 665 |
| 2023 Enero | 478 | 57 | 535 |
| 2022 Diciembre | 434 | 67 | 501 |
| 2022 Noviembre | 823 | 67 | 890 |
| 2022 Octubre | 622 | 60 | 682 |
| 2022 Septiembre | 685 | 73 | 758 |
| 2022 Agosto | 507 | 49 | 556 |
| 2022 Julio | 444 | 47 | 491 |
| 2022 Junio | 524 | 78 | 602 |
| 2022 Mayo | 547 | 57 | 604 |
| 2022 Abril | 681 | 105 | 786 |
| 2022 Marzo | 686 | 67 | 753 |
| 2022 Febrero | 512 | 77 | 589 |
| 2022 Enero | 502 | 82 | 584 |
| 2021 Diciembre | 560 | 103 | 663 |
| 2021 Noviembre | 597 | 67 | 664 |
| 2021 Octubre | 601 | 67 | 668 |
| 2021 Septiembre | 558 | 54 | 612 |
| 2021 Agosto | 521 | 57 | 578 |
| 2021 Julio | 499 | 50 | 549 |
| 2021 Junio | 494 | 45 | 539 |
| 2021 Mayo | 435 | 43 | 478 |
| 2021 Abril | 985 | 139 | 1124 |
| 2021 Marzo | 722 | 42 | 764 |
| 2021 Febrero | 313 | 29 | 342 |
| 2021 Enero | 265 | 19 | 284 |
| 2020 Diciembre | 206 | 17 | 223 |
| 2020 Noviembre | 185 | 18 | 203 |
| 2020 Octubre | 140 | 12 | 152 |
| 2020 Septiembre | 123 | 15 | 138 |
| 2020 Agosto | 60 | 9 | 69 |
| 2020 Julio | 103 | 17 | 120 |
| 2020 Junio | 37 | 6 | 43 |
| 2020 Mayo | 40 | 8 | 48 |
| 2020 Abril | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Marzo | 26 | 5 | 31 |
| 2020 Febrero | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Enero | 23 | 5 | 28 |
| 2019 Diciembre | 36 | 8 | 44 |
| 2019 Noviembre | 23 | 1 | 24 |
| 2019 Octubre | 31 | 3 | 34 |
| 2019 Septiembre | 17 | 13 | 30 |
| 2019 Agosto | 6 | 7 | 13 |
| 2019 Julio | 6 | 82 | 88 |
| 2019 Junio | 1 | 14 | 15 |
| 2019 Mayo | 1 | 12 | 13 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Junio | 50 | 7 | 57 |
| 2018 Mayo | 337 | 27 | 364 |
| 2018 Abril | 252 | 33 | 285 |
| 2018 Marzo | 237 | 48 | 285 |
| 2018 Febrero | 204 | 22 | 226 |
| 2018 Enero | 219 | 21 | 240 |
| 2017 Diciembre | 203 | 11 | 214 |
| 2017 Noviembre | 258 | 17 | 275 |
| 2017 Octubre | 236 | 33 | 269 |
| 2017 Septiembre | 237 | 24 | 261 |
| 2017 Agosto | 211 | 19 | 230 |
| 2017 Julio | 284 | 32 | 316 |
| 2017 Junio | 296 | 40 | 336 |
| 2017 Mayo | 287 | 16 | 303 |
| 2017 Abril | 228 | 23 | 251 |
| 2017 Marzo | 217 | 36 | 253 |
| 2017 Febrero | 252 | 37 | 289 |
| 2017 Enero | 150 | 9 | 159 |
| 2016 Diciembre | 180 | 21 | 201 |
| 2016 Noviembre | 176 | 11 | 187 |
| 2016 Octubre | 291 | 21 | 312 |
| 2016 Septiembre | 310 | 40 | 350 |
| 2016 Agosto | 256 | 25 | 281 |
| 2016 Julio | 109 | 36 | 145 |
| 2016 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Enero | 0 | 216 | 216 |
| 2015 Diciembre | 49 | 122 | 171 |
| 2015 Noviembre | 119 | 52 | 171 |
| 2015 Octubre | 4 | 5 | 9 |
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