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Uso de monitorizacion cerebral para el despertar intraoperatorio
The use of cerebral monitoring for intraoperative awareness
Karina Castellon-Lariosa,
Autor para correspondencia
karina.castellonlarios@osumc.edu

Autor para correspondencia. Departamento de Anestesiología, The Ohio State University Wexner Medical Center, Doan Hall N411, 410W. 10th Avenue, Columbus OH 43210.
, Byron R. Roseroa, María Claudia Niño-de Mejíab, Sergio D. Bergesec
a MD, Departamento de Anestesiología, The Ohio State Wexner Medical Center, Columbus, OH, EE. UU.
b MD, Departamento de Neuroanestesia, Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá, Bogotá, Colombia
c MD, Departamento de Neurocirugía, The Ohio State Wexner Medical Center, Columbus, OH, EE. UU.
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la titulaci&#243;n anest&#233;sica basada en la actividad cerebral&#44; con la cual se disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio &#40;DI&#41; y el consumo anest&#233;sico&#59; lo que conlleva una r&#225;pida recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores del BIS se relacionan con la actividad EEG&#59; la onda beta &#40;&#946;&#41; se relaciona con despertar y BIS entre 100 a 80&#44; en el estado de sedaci&#243;n con anestesia general el rango est&#225; entre 60 a 40&#44; la anestesia profunda se refleja con ondas delta &#40;&#948;&#41; y un rango de 40 a 20 en el monitor BIS&#44; la supresi&#243;n de descargas en un rango de 0 a 20 y una l&#237;nea isoel&#233;ctrica del encefalograma da un valor de 0 en el monitor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaan&#225;lisis realizado por Punjasawadwong et al&#46; se compar&#243; el uso del BIS con el cuidado anest&#233;sico est&#225;ndar&#44; a fin de determinar si hab&#237;a una reducci&#243;n en el consumo de anest&#233;sicos&#44; tiempo de recuperaci&#243;n&#44; incidencia de DI y costos hospitalarios&#46; Se tomaron en cuenta 12 estudios&#44; 4&#46;056 pacientes&#44; y se demostr&#243; que el uso del BIS disminuye el nivel de propofol en 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#44; la concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima &#40;CAM&#41; en 0&#44;17&#44; el tiempo de extubaci&#243;n en 3&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; el tiempo de recuperaci&#243;n en la unidad de cuidados postanest&#233;sicos en 6&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y el DI en un 65&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posteriormente&#44; en la actualizaci&#243;n de este estudio&#44; se obtuvo como resultado una equivalencia en la reducci&#243;n de DI&#44; al comparar la profundidad anest&#233;sica guiada por la monitorizaci&#243;n por BIS con la guiada por la concentraci&#243;n de gas anest&#233;sico al final del volumen corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monk et al&#46; investigaron la relaci&#243;n entre el manejo de la anestesia y la mortalidad a un a&#241;o despu&#233;s de la cirug&#237;a no-cardiovascular&#44; descubriendo un aumento del 24&#44;4&#37; en la mortalidad por cada hora en la cual los valores del BIS eran menores a 45 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0121&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; Leslie et al&#46;&#44; en el estudio &#171;B-Aware&#187;&#44; demostraron que cuando los valores del BIS no disminu&#237;an a menos de 40 por m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min exist&#237;a un aumento en la supervivencia a los 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La importancia de la monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica con BIS no ha sido muy explorada&#46; En estudios como &#171;B-Unaware&#187; y &#171;BAG-RECALL&#187;&#44; realizados en pacientes que fueron sometidos a cirug&#237;a cardiaca&#44; se demostr&#243; una probable asociaci&#243;n entre valores bajos de BIS y la mortalidad a mediano plazo&#44; pero esto no estaba asociado con un aumento de la dosis total de anest&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los estudios retrospectivos m&#225;s importantes en Estados Unidos fue desarrollado por Sessler et al&#46;&#44; en el cual se investig&#243; la relaci&#243;n entre la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y la mortalidad en 30 d&#237;as en pacientes que presentaban una &#171;triple baja&#187;&#44; en valores de presi&#243;n arterial media &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#41;&#44; BIS &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#41; y CAM &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 24&#46;120 pacientes incluidos en el estudio un 6&#37; presento &#171;triple baja&#187; durante la cirug&#237;a&#46; Dichos pacientes tuvieron una hospitalizaci&#243;n prolongada y aument&#243; 2 veces la mortalidad&#44; concluyendo que la mortalidad a los 30 d&#237;as aumentaba cuando la duraci&#243;n de la &#171;triple baja&#187; era mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Aunque posteriormente los resultados de este estudio fueron cuestionados por Kertai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la &#171;triple baja&#187; contin&#250;a siendo motivo de discusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;as cardiovasculares la monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica es un reto para el anestesi&#243;logo&#46; El uso del bypass cardiopulmonar &#40;BCP&#41; predispone al paciente a presentar DI por diferentes razones&#58; durante el BCP la presi&#243;n arterial es determinada por la bomba de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y el paciente carece de frecuencia cardiaca&#44; por lo que la profundidad anest&#233;sica es dif&#237;cil de correlacionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profundidad anest&#233;sica monitorizada con BIS durante la cirug&#237;a cardiaca no parece tener un impacto significativo en reducci&#243;n de los tiempos de extubaci&#243;n&#44; estancia en UCI y estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; De igual manera&#44; el uso de la anestesia total intravenosa &#40;TIVA&#41; produce cambios en la farmacocin&#233;tica&#44; aumentando el riesgo de complicaciones&#46; El uso de monitores de la actividad cerebral se vuelve imprescindible en estas circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las ventajas al utilizar BIS es la posible reducci&#243;n del delirio y deterioro cognitivo postoperatorio&#44; tanto inmediato &#40;una semana&#41; como tard&#237;o &#40;3 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar un an&#225;lisis de las ventajas y limitaciones del manejo anest&#233;sico con el monitor de an&#225;lisis biespectral&#44; espec&#237;ficamente en el manejo y prevenci&#243;n del despertar intraoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Metodolog&#237;a</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n no sistem&#225;tica de la literatura disponible en PubMed entre los a&#241;os 2001-2015&#44; utilizando palabras clave como &#171;BIS&#187;&#44; &#171;bispectral monitoring&#187;&#44; monitorizaci&#243;n cerebral&#44; despertar intraoperatorio&#44; &#171;recall&#187; e &#171;intraoperative awareness&#187;&#46;</p></span></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Despertar intraoperatorio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Memoria es la capacidad de retener y revivir impresiones&#44; o de reconocer experiencias previas&#46; Se caracteriza por presentar 4 etapas&#58; codificaci&#243;n&#44; consolidaci&#243;n&#44; almacenamiento y recuperaci&#243;n&#46; En orden temporal los est&#237;mulos sensoriales son convertidos en memoria &#40;codificaci&#243;n&#41;&#44; seguido por la transferencia de memoria de corto plazo a una memoria de largo plazo&#44; m&#225;s estable antes de su ingreso en &#225;reas neocorticales &#40;consolidaci&#243;n&#41;&#44; posteriormente la memoria est&#225; representada por una red de neuronas interconectadas a trav&#233;s de la neocorteza&#44; uni&#233;ndose para almacenar&#44; y finalmente su recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 tipos de memoria&#44; las cuales han sido estudiadas ampliamente&#58; la memoria expl&#237;cita &#40;tambi&#233;n conocida como memoria controlada o declarativa&#41;&#44; la cual requiere de estructuras en el l&#243;bulo medio temporal&#44; como el hipocampo y estructuras corticales&#44; esenciales para la formaci&#243;n&#44; reorganizaci&#243;n&#44; consolidaci&#243;n y almacenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la memoria impl&#237;cita &#40;tambi&#233;n llamada autom&#225;tica o no-declarativa&#41;&#44; que se refiere a los cambios de comportamiento o de la respuesta a est&#237;mulos sin conocimiento o recuerdo del contexto en el que se presentaron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Comprende m&#250;ltiples &#225;reas cerebrales&#58; cerebelo&#44; estriado y mesenc&#233;falo&#46; La am&#237;gdala modula el aprendizaje emocional en la corteza y el hipocampo&#44; siendo necesaria para el almacenamiento y recuperaci&#243;n de recuerdos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos no afectan a la memoria impl&#237;cita&#44; pero se cree que influyen en la memoria expl&#237;cita durante la anestesia general&#44; usualmente ocasionado por un nivel anest&#233;sico inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El mecanismo molecular por el cual los anest&#233;sicos afectan a la memoria y al aprendizaje a&#250;n es un tema de estudio&#44; su efecto a nivel de los receptores &#947;-aminobut&#237;rico tipo A &#40;GABA<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; parece inhibir y bloquear el proceso normal de la memoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DI se define como la experiencia y el recuerdo espec&#237;fico de una percepci&#243;n sensorial durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los pacientes pueden recordar eventos intraoperatorios espont&#225;neamente o posterior a preguntas espec&#237;ficas sobre el evento&#44; y este recuerdo puede ocurrir inmediatamente despu&#233;s de la cirug&#237;a o d&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El primer caso documentado fue en 1950 por Winterbottom<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; La incidencia actual es motivo de debate&#44; debido a diferencias metodol&#243;gicas en los estudios realizados y a la amplia variedad de percepciones reportadas por pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la incidencia presentada en el 5&#46;&#176; Proyecto Nacional de Auditoria del Colegio Real de Anestesi&#243;logos del Reino Unido &#40;NAP5&#41; es de 1&#58;19&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con alto riesgo de DI&#44; as&#237; como en pacientes sometidos a TIVA&#44; la incidencia puede ser tan alta como del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; La anestesia obst&#233;trica es la subespecialidad con mayor incidencia de DI&#44; algunos de los factores de riesgo atribuidos a esto son&#58; uso de tiopental&#44; la inducci&#243;n r&#225;pida&#44; la dificultad en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la obesidad&#44; los casos urgentes y los casos realizados por personal en entrenamiento&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DI representa el 2&#37; de las demandas de la base de datos <span class="elsevierStyleItalic">Closed Claims</span> de la Sociedad Americana de Anestesia &#40;ASA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En una serie de entrevistas se demostr&#243; que m&#225;s del 50&#37; de los pacientes expresaron temor de &#171;despertar durante la cirug&#237;a&#187;&#44; el 65&#37; de los que experimentaron esta complicaci&#243;n no se lo expresaron a su anestesi&#243;logo o no tuvieron la oportunidad de hacerlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pandit et al&#46; estudiaron 153 casos de DI durante anestesia general&#46; El 47&#37; de los casos se presentaron durante la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; el 30&#37; durante la cirug&#237;a y el 23&#37; antes de la recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Las percepciones sensoriales m&#225;s com&#250;nmente reportadas son auditivas &#40;70&#37;&#41; y t&#225;ctiles &#40;72&#37;&#41;&#44; mientras que las reacciones emocionales se presentaron en un 65&#37; de los casos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El DI puede dejar como consecuencia un trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico hasta en un 71&#37; de la poblaci&#243;n&#44; present&#225;ndose entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 30 d&#237;as luego del evento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Causas principales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas m&#225;s importantes de DI se encuentran&#58;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Subdosificaci&#243;n anest&#233;sica a las necesidades del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;51</span></a>&#46; La incidencia de DI es del 0&#44;10&#37; en ausencia de relajantes neuromusculares&#44; comparada con 0&#44;18&#37; en presencia de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Esto se relaciona con una dosis anest&#233;sica inadecuada&#44; ya que los pacientes pueden permanecer paralizados&#44; pero conscientes&#44; ya que la concentraci&#243;n anest&#233;sica necesaria para bloquear la respuesta motora es mucho mayor a la requerida para bloquear la memoria expl&#237;cita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su eliminaci&#243;n muchas veces no resulta factible&#44; ya que la relajaci&#243;n muscular es importante para el proceso quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; La resistencia del paciente a la anestesia&#44; la edad&#44; el uso de tabaco&#44; la obesidad&#44; el uso cr&#243;nico de anfetaminas&#44; el alcohol y los opioides pueden hacer que el paciente requiera un aumento de la dosis de anest&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Problemas mec&#225;nicos que resulten en una entrega de anest&#233;sico inadecuada&#58; bloqueo de la v&#237;a endovenosa&#44; un cilindro de gas vac&#237;o o atrapamiento de aire en el ventilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#41; Pacientes con baja reserva fisiol&#243;gica y bajo requerimiento anest&#233;sico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de medicamentos como benzodiacepinas preoperatorias podr&#237;a ayudar&#44; al inhibir la formaci&#243;n de memoria anter&#243;grada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Su uso a&#250;n debe ser estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encuestas y entrevistas como el &#171;protocolo de Brice modificado&#187; &#40;PBM&#41; eval&#250;an las caracter&#237;sticas de los eventos que ocurren antes&#44; durante y despu&#233;s de la anestesia y son &#250;tiles para el diagn&#243;stico del DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Diferentes estudios han encontrado una incidencia de DI de 79&#37;&#44; entre el 33-50&#37; y 28&#37; en la unidad de cuidado postanest&#233;sico&#44; 7 y 14 d&#237;as despu&#233;s del procedimiento respectivamente&#44; resaltando la importancia de su evaluaci&#243;n&#44; incluso semanas despu&#233;s del evento anest&#233;sico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de DI se puede subdividir en 6 categor&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Su clasificaci&#243;n es importante para prevenir secuelas a largo plazo&#44; como el trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico&#44; que se manifiesta usualmente como alteraciones en el patr&#243;n de sue&#241;o&#44; pesadillas recurrentes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flashbacks</span> y ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;58&#44;59</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Factores de riesgo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes caracter&#237;sticas que pueden hacer a un determinado individuo m&#225;s susceptible al DI&#58; el sexo femenino&#44; el uso de medicamentos anticonvulsivantes&#44; ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; historia previa de DI&#44; dif&#237;cil intubaci&#243;n&#44; cirug&#237;a cardiovascular&#44; tabaquismo y consumo de alcohol &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;34&#44;35</span></a>&#46; Avidan et al&#46; seleccionaron pacientes con estos factores de riesgo&#44; posteriormente aleatorizados a anestesia guiada por BIS o CAM&#46; El DI fue evaluado con el PBM&#44; a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a los 30 d&#237;as postextubaci&#243;n&#46; Sus resultados demostraron que m&#225;s pacientes del grupo BIS mostraron DI&#44; pero estas diferencias no fueron cl&#237;nicamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;98&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio &#171;B-aware&#187; &#40;&#171;estar consciente&#187;&#41; tambi&#233;n estudi&#243; pacientes con alto riesgo de presentar DI&#46; El cuidado perioperatorio y el uso de anest&#233;sicos no fue modificado&#46; Los pacientes pod&#237;an ser monitorizados con BIS durante la cirug&#237;a&#44; o seg&#250;n el protocolo est&#225;ndar de cada hospital&#46; Un cuestionario previamente estructurado se ejecut&#243; a las 2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 30 d&#237;as posquir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Una reducci&#243;n del 82&#44;2&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 17-98&#37;&#41; de DI se observ&#243; en los pacientes con anestesia guiada por BIS&#46; De los 2 pacientes que tuvieron DI los rangos registrados en el monitor variaron entre 55-82&#44; por lo que se concluy&#243; que la vigilancia constante del monitor es vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con los resultados anteriores&#44; el estudio B-Unaware no encontr&#243; ninguna diferencia en la incidencia de DI en 1&#46;941 pacientes con alto riesgo de presentarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos otros estudios se han realizado proponiendo el mismo tipo de abordaje con el PBM&#44; en los cuales no se ha demostrado diferencia entre el grupo de anestesia guiada por BIS y el manejado con el protocolo est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; lograron demostrar que el PBM&#44; como herramienta para el diagn&#243;stico de DI es superior a cualquier otra medida &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de DI durante TIVA tambi&#233;n ha sido estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;63</span></a>&#46; En diversos estudios la profundidad de la anestesia guiada por el valor de la CAM ha demostrado tener una baja incidencia de DI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;34</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en TIVA la concentraci&#243;n plasm&#225;tica a la cual el 50&#37; de los pacientes no responde a la incisi&#243;n quir&#250;rgica en la piel &#40;CP<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#41; no es pr&#225;ctica cl&#237;nicamente&#44; y no puede efectuarse en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;64</span></a>&#46; Esta es cuantificada por modelos farmacol&#243;gicos&#44; mediante bombas de infusi&#243;n&#44; aplicaciones para dispositivos m&#243;viles o nomogramas&#46; Al comparar BIS &#40;grupo A&#41; con el manejo est&#225;ndar &#40;grupo B&#41; y realizar el PBM al primer y cuarto d&#237;a postoperatorio 4 pacientes del grupo A presentaron DI &#40;0&#44;14&#37;&#41;&#44; mientras que 15 pacientes del grupo B presentaron DI &#40;0&#44;65&#37;&#41;&#46; La TIVA guiada por BIS present&#243; una disminuci&#243;n de la incidencia de DI en un 78&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Prevenci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 aspectos b&#225;sicos necesarios para prevenir el DI&#58;a&#41; observar al paciente&#58; los signos cl&#237;nicos como alg&#250;n tipo de movimiento&#44; sudoraci&#243;n&#44; lagrimeo&#44; etc&#46;&#59; b&#41; la monitorizaci&#243;n intraoperatoria convencional&#58; los signos vitales y su relaci&#243;n con el sistema nervioso simp&#225;tico traduci&#233;ndose en un aumento de la presi&#243;n arterial y la frecuencia cardiaca&#59; y c&#41; la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tambi&#233;n m&#250;ltiples sugerencias para disminuir significativamente el DI&#58;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Premedicar a los pacientes con f&#225;rmacos que posean efecto sedativo y que ayuden a disminuir su incidencia &#40;por ejemplo benzodiacepinas&#41;&#44; en particular con anestesia superficial o de poca duraci&#243;n&#46; Estos medicamentos bloquean la memoria anter&#243;grada y los procesos cognitivos de manera proporcional a la dosis y velocidad de administraci&#243;n&#46; Una dosis oral de 0&#44;2-0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a puede dar estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Dar dosis anest&#233;sicas adecuadas en el momento de la inducci&#243;n&#44; inmediatamente despu&#233;s de la intubaci&#243;n endotraqueal&#44; e incluso cuando se realiza la primera incisi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Evitar o reducir el uso de bloqueadores neuromusculares&#44; para lograr valorar de manera objetiva el &#225;rea motora del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#41; Durante el mantenimiento de la anestesia general con agentes vol&#225;tiles se sugiere mantener una CAM mayor o igual a 0&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#41; En pacientes obst&#233;tricas&#44; con traumatismo severo o de dif&#237;cil intubaci&#243;n el uso de medicamentos amn&#233;sicos y opioides deber&#225; ser considerado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#41; Debe realizarse un chequeo peri&#243;dico de los equipos utilizados para la administraci&#243;n de anestesia&#44; as&#237; como la permeabilidad de los accesos venosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#41; Discutir con el paciente de la posibilidad de presentar DI&#44; sobre todo si tiene m&#225;s de un factor de riesgo&#44; evitando problemas legales en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#41; Conocer la farmacocin&#233;tica&#44; farmacodinamia y el proceso de biodisponibilidad del anest&#233;sico con el que se est&#225; trabajando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La controversia que existe en los m&#250;ltiples estudios que se han realizado deja a&#250;n mucho campo por ser estudiado en cuanto a este complejo tema de la monitorizaci&#243;n intraoperatoria&#46; Lo que es cierto es que se ha visto un claro avance en el campo de la medicina al introducir este m&#233;todo para guiar anestesia&#44; el cual no solo ayuda al paciente como individuo&#44; mejora sus resultados y minimiza sus complicaciones postoperatorias&#44; sino tambi&#233;n da un claro avance en la maximizaci&#243;n de recursos en las redes hospitalarias&#44; aminora gastos y disminuye tasas de morbimortalidad por intervenciones quir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de tomar en cuenta a la hora de hacer las evaluaciones pre anest&#233;sicas todos los factores de riesgo que presenta un individuo que lo hacen m&#225;s susceptible al DI&#44; o si ha experimentado dicho acontecimiento anteriormente para tomar medidas preventivas y efectivas con miras a evitar esta complicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiamiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;lisis &#40;sensaci&#243;n de incapacidad para moverse&#44; hablar o respirar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;lisis y dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Distr&#233;s &#40;ansiedad&#44; sofocaci&#243;n&#44; sensaci&#243;n de fatalidad o muerte inminente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Error del equipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intubaci&#243;n dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipovolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo de cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiaca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obst&#233;trica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Uso de bloqueadores neuromusculares</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mala interpretaci&#243;n de los cambios producidos en el BIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abolici&#243;n de signos fisiol&#243;gicos de DI &#40;movimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Aumento de los requerimientos anest&#233;sicos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abuso de opioides o benzodiacepinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de inductores del citocromo P450 3A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Efavirenz<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nevirapine<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Barbit&#250;ricos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carbamazepina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucocorticoides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fenito&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rifampicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hierba de San Juan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antecedente de despertar intraoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secuelas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estr&#233;s postraum&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">TIVA</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inadecuada monitorizaci&#243;n de la actividad cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inadecuada monitorizaci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de anest&#233;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Error en la administraci&#243;n de los anest&#233;sicos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oclusi&#243;n o infiltraci&#243;n del acceso venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rca.2015.09.004
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