Reporte de caso
Trombólisis sistémica exitosa en un paciente con tromboembolismo pulmonar masivo, luego de reanimación cardiocerebropulmonar prolongada. Informe de caso
Successful systemic thrombolysis in a patient with massive pulmonary thromboembolism after prolonged cardio pulmonary and cerebral resuscitation. Case report
Gustavo Chicanganaa,
, Lorena Zapatab, Juan Camilo Gómezc, Juan Pablo Zuluagad
Autor para correspondencia
gustavochicangana@gmail.com
Autor para correspondencia. Carrera 25 No. 52-30. Edificio Versalles Plaza. Manizales, Colombia.
Autor para correspondencia. Carrera 25 No. 52-30. Edificio Versalles Plaza. Manizales, Colombia.
a Médico y cirujano, residente de III año de Anestesiología, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
b Médica y cirujana, SES Hospital de Caldas, Manizales, Colombia
c Médico anestesiólogo, Director del posgrado de Anestesiología, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
d Médico intensivista, SES Hospital de Caldas, Manizales, Colombia
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Entre el 90 y el 95% de los émbolos provienen del sistema venoso de los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia estimada de TEP es de 70 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes por año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>, y se correlaciona fuertemente con la edad en forma directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos casos el TEP es asintomático o tiene un curso clínico inespecífico, y se identifica solo en un 60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Hay estudios que sugieren que hasta el 60% de los pacientes hospitalizados pueden tener TEP, lo cual representa la principal causa de muerte prevenible en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es la tercera causa de muerte cardiovascular después del infarto de miocardio y de la enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En Colombia, la mortalidad hospitalaria global por TEP es de 14,8% aproximadamente; con un adecuado manejo, esta puede disminuir desde el 15-30% hasta el 3-10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. El 30% de los pacientes sobrevivientes a un episodio agudo de TEP tendrán síntomas residuales, y el 2% desarrollarán hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el enfoque diagnóstico y terapéutico, las guías clínicas sugieren clasificar al paciente en 4 categorías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>:</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alto riesgo:</span> pacientes con índice se severidad de TEP (PESI) Clase III-V (TEP masivo), disfunción severa del ventrículo derecho (VD), elevación de biomarcadores cardiacos, hipotensión arterial, choque cardiogénico o paro cardiorespiratorio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo intermedio alto:</span> pacientes con PESI Clase III-V, disfunción del VD, elevación de biomarcadores cardiacos en ausencia de hipotensión o choque.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riego intermedio bajo:</span> pacientes con PESI Clase III-V, disfunción del VD o elevación de biomarcadores cardiacos, o ninguno de los 2.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo riesgo</span>: pacientes con PESI Clase I-II, síntomas menores como dolor torácico y taquicardia causados por pequeños coágulos en la circulación pulmonar distal sin signos de disfunción del VD ni elevación de biomarcadores cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terapéuticas para el manejo del TEP incluyen: anticoagulación sistémica, trombólisis sistémica, trombólisis dirigida por catéter (TDC) y trombectomía quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombólisis sistémica disminuye la mortalidad en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, y puede ser considerada en pacientes de riesgo intermedio-alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>; su principal beneficio está dado por la rápida restauración del flujo sanguíneo pulmonar, pero se asocia a complicaciones hemorrágicas por sangrado mayor hasta en el 20% de los casos y hemorragia intracraneal con incidencia del 0,9 al 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16,18</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP de alto riesgo y contraindicaciones absolutas o relativas para trombólisis sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, las guías puntualizan que esta puede considerarse si existe riesgo vital inmediato. Adicionalmente, se han propuesto en la literatura terapias alternativas como la TDC y la trombectomía quirúrgica, las cuales deben ser realizadas en centros especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa aprobación del Comité de ética de la institución y del paciente, se presenta el caso clínico de un hombre joven, quien ingresa al servicio de urgencias por TEP de alto riesgo; presenta paro cardiorrespiratorio en 5 ocasiones, requiriendo reanimación cardiocerebropulmonar (RCCP) prolongada; finalmente es llevado a trombólisis sistémica con resultados satisfactorios y sin secuelas pulmonares ni neurológicas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso clínico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad, de raza mestiza, biólogo, sin antecedentes personales ni familiares relevantes, con hábitos de vida saludables, quien 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días previos al ingreso presentó lesión meniscal en rodilla derecha durante actividad deportiva no tributaria de manejo quirúrgico. Mientras se encontraba en fisioterapia, presentó 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios convulsivos seguidos de síncope; ingresa consciente al servicio de urgencias, refiriendo dolor torácico y disnea. Durante la primera hora presenta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios de paro cardiaco, uno de ellos con duración de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, documentándose actividad eléctrica sin pulso (AESP). Se realizan maniobras de RCCP con retorno a circulación espontánea en ritmo de taquicardia sinusal.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el enfoque diagnóstico no se presentaron problemas de tipo económico, culturales o lingüísticos. Se realizó un ecocardiograma transtorácico que evidenció un ventrículo derecho dilatado de forma moderada y con hipoquinesia de pared libre (TAPSE 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), una presión sistólica pulmonar de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, arteria pulmonar dilatada de forma moderada y ventrículo izquierdo hiperdinámico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es trasladado a cuidado intensivo, con soporte ventilatorio invasivo e infusión de noradrenalina a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min y vasopresina a 0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u/min. Se realiza angioTAC de tórax, el cual es positivo para TEP masivo, con compromiso de ambos lóbulos inferiores y del lóbulo superior izquierdo asociado a signos de hipertensión pulmonar severa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto clínico de un paciente con TEP de alto riesgo, RCCP prolongada y elevado riesgo de complicaciones hemorrágicas con la administración de trombólisis sistémica, se propone en principio realizar TDC. Sin embargo, en el momento no se disponía del servicio de hemodinamia y el paciente no estaba en condiciones de ser trasladado. Se hace junta médica y, considerando el alto riesgo vital inmediato para el paciente, se decide aplicar trombólisis sistémica. Previo consentimiento informado se inicia trombólisis con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de activador de plasminógeno tisular (alteplasa), lo cual es bien tolerado; sin evidencia de sangrado mayor, se descarta hemorragia cerebral con neuroimágenes y se inicia hipotermia protectora. En las siguientes 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h logra notoria mejoría hemodinámica y disminución de requerimiento de soporte vasopresor.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante estudio doppler se confirma trombosis venosa profunda de las venas poplítea, tibial posterior y el lago venoso soleo del miembro inferior derecho. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se retira el soporte ventilatorio y vasopresor; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días después se da el alta hospitalaria sin secuelas neurológicas y sin oxígeno suplementario. Egresa con anticoagulación oral y remitido a estudio por hematología para descartar trombofilia. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra un resumen de los eventos principales sucedidos en el paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP de alto riesgo, quienes se encuentran en una condición demasiado crítica para la realización del angioTAC de tórax, el ecocardiograma realizado a la cabecera del paciente puede ayudar a identificar signos sugestivos de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Si se conoce o sospecha TEP como causa del paro cardiaco, la trombólisis puede incrementar el retorno a circulación espontánea y la sobrevida al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sin embargo, en el caso expuesto no se disponía de un ecógrafo para orientar el diagnóstico de forma rápida y, dado que la administración de trombolítico en pacientes en paro cardiaco de causa indiferenciada no está asociado con un beneficio significativo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, se definió estabilizar la condición hemodinámica del paciente en tanto pudiesen realizarse estudios confirmatorios.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la RCCP prolongada es una contraindicación relativa para administrar trombólisis sistémica, una vez establecido el diagnóstico de TEP en un paciente con riesgo vital, y ante la no disponibilidad de salas de hemodinamia para TDC, se optó por la administración de alteplasa, con notoria mejoría clínica y sin ninguna secuela al alta hospitalaria.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los agentes trombolíticos por vía sistémica no se consideran contraindicados en el contexto de TEP con riesgo vital. La ecografía a la cabecera del paciente puede ayudar a orientar el diagnóstico y el manejo rápido en estos casos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres696633" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec706403" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres696632" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec706402" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiamiento" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-17" "fechaAceptado" => "2016-02-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec706403" "palabras" => array:5 [ 0 => "Embolismo pulmonar" 1 => "Fibrinolíticos" 2 => "Fibrinólisis" 3 => "Paro cardiaco" 4 => "Terapia trombolítica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec706402" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pulmonary embolism" 1 => "Fibrinolytic agents" 2 => "Fibrinolysis" 3 => "Heart arrest" 4 => "Thrombolytic therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tromboembolismo pulmonar masivo es una entidad con alta morbimortalidad si no se trata tempranamente. Se expone el caso de un hombre joven con antecedente de trauma en rodilla, quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro súbito de disnea y síncope; durante la evaluación clínica presenta 5 episodios de paro cardiaco con requerimiento de reanimación cardiocerebropulmonar prolongada; se confirma el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar masivo mediante ecocardiografía y angioTAC de tórax. A pesar que la reanimación cardiocerebropulmonar prolongada se considera una contraindicación relativa para la trombólisis sistémica, esta fue administrada, con notoria mejoría clínica, sin ninguna secuela al alta hospitalaria.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Massive pulmonary thromboembolism is an entity with significant morbidity and mortality if not treated early. We describe the case of a young man with a history of knee trauma who was admitted to the emergency room complaining of sudden onset of dyspnea and syncope. During clinical evaluation, he had 5 episodes of cardiac arrest and required prolonged cardio pulmonary and cerebral resuscitation, the diagnosis of massive pulmonary thromboembolism was confirmed by echocardiography and computed tomographic pulmonary angiography. Despite prolonged cardio pulmonary and cerebral resuscitation is considered a relative contraindication to systemic thrombolysis, latter was performed, with remarkable clinical improvement without sequelae at discharge.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1248 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 198572 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Moderada dilatación del ventrículo derecho.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 960 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 99231 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Defecto de llenado que compromete las arterias pulmonares derecha e izquierda. En el lado izquierdo se extiende a través de las arterias para el lóbulo superior e inferior.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2167 "Ancho" => 2129 "Tamanyo" => 440762 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema que resume los eventos principales sucedidos en el paciente.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.W. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 1 | 18 |
| 2024 Octubre | 141 | 4 | 145 |
| 2024 Septiembre | 176 | 3 | 179 |
| 2024 Agosto | 78 | 9 | 87 |
| 2024 Julio | 117 | 4 | 121 |
| 2024 Junio | 106 | 4 | 110 |
| 2024 Mayo | 178 | 10 | 188 |
| 2024 Abril | 116 | 11 | 127 |
| 2024 Marzo | 115 | 9 | 124 |
| 2024 Febrero | 126 | 11 | 137 |
| 2024 Enero | 101 | 8 | 109 |
| 2023 Diciembre | 88 | 3 | 91 |
| 2023 Noviembre | 120 | 6 | 126 |
| 2023 Octubre | 78 | 8 | 86 |
| 2023 Septiembre | 53 | 2 | 55 |
| 2023 Agosto | 48 | 8 | 56 |
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| 2023 Junio | 61 | 0 | 61 |
| 2023 Mayo | 87 | 2 | 89 |
| 2023 Abril | 95 | 3 | 98 |
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| 2023 Febrero | 71 | 12 | 83 |
| 2023 Enero | 51 | 20 | 71 |
| 2022 Diciembre | 59 | 17 | 76 |
| 2022 Noviembre | 56 | 9 | 65 |
| 2022 Octubre | 53 | 15 | 68 |
| 2022 Septiembre | 45 | 9 | 54 |
| 2022 Agosto | 43 | 8 | 51 |
| 2022 Julio | 40 | 15 | 55 |
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| 2022 Marzo | 59 | 20 | 79 |
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| 2022 Enero | 67 | 3 | 70 |
| 2021 Diciembre | 32 | 10 | 42 |
| 2021 Noviembre | 45 | 10 | 55 |
| 2021 Octubre | 49 | 11 | 60 |
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| 2021 Julio | 36 | 7 | 43 |
| 2021 Junio | 20 | 8 | 28 |
| 2021 Mayo | 35 | 3 | 38 |
| 2021 Abril | 98 | 22 | 120 |
| 2021 Marzo | 79 | 6 | 85 |
| 2021 Febrero | 25 | 8 | 33 |
| 2021 Enero | 28 | 6 | 34 |
| 2020 Diciembre | 25 | 6 | 31 |
| 2020 Noviembre | 16 | 3 | 19 |
| 2020 Octubre | 12 | 2 | 14 |
| 2020 Septiembre | 7 | 6 | 13 |
| 2020 Agosto | 18 | 5 | 23 |
| 2020 Julio | 8 | 9 | 17 |
| 2020 Junio | 12 | 2 | 14 |
| 2020 Mayo | 11 | 3 | 14 |
| 2020 Abril | 11 | 2 | 13 |
| 2020 Marzo | 8 | 5 | 13 |
| 2020 Febrero | 10 | 4 | 14 |
| 2020 Enero | 11 | 1 | 12 |
| 2019 Diciembre | 15 | 8 | 23 |
| 2019 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Octubre | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Julio | 3 | 5 | 8 |
| 2019 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Mayo | 6 | 11 | 17 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Mayo | 90 | 10 | 100 |
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| 2018 Enero | 65 | 15 | 80 |
| 2017 Diciembre | 101 | 14 | 115 |
| 2017 Noviembre | 43 | 9 | 52 |
| 2017 Octubre | 62 | 12 | 74 |
| 2017 Septiembre | 60 | 20 | 80 |
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| 2017 Junio | 62 | 19 | 81 |
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| 2017 Enero | 51 | 20 | 71 |
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| 2016 Noviembre | 125 | 18 | 143 |
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