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Reporte de caso
Trombólisis sistémica exitosa en un paciente con tromboembolismo pulmonar masivo, luego de reanimación cardiocerebropulmonar prolongada. Informe de caso
Successful systemic thrombolysis in a patient with massive pulmonary thromboembolism after prolonged cardio pulmonary and cerebral resuscitation. Case report
Gustavo Chicanganaa,
Autor para correspondencia
gustavochicangana@gmail.com

Autor para correspondencia. Carrera 25 No. 52-30. Edificio Versalles Plaza. Manizales, Colombia.
, Lorena Zapatab, Juan Camilo Gómezc, Juan Pablo Zuluagad
a Médico y cirujano, residente de III año de Anestesiología, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
b Médica y cirujana, SES Hospital de Caldas, Manizales, Colombia
c Médico anestesiólogo, Director del posgrado de Anestesiología, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
d Médico intensivista, SES Hospital de Caldas, Manizales, Colombia
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y se correlaciona fuertemente con la edad en forma directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos casos el TEP es asintom&#225;tico o tiene un curso cl&#237;nico inespec&#237;fico&#44; y se identifica solo en un 60&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Hay estudios que sugieren que hasta el 60&#37; de los pacientes hospitalizados pueden tener TEP&#44; lo cual representa la principal causa de muerte prevenible en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es la tercera causa de muerte cardiovascular despu&#233;s del infarto de miocardio y de la enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En Colombia&#44; la mortalidad hospitalaria global por TEP es de 14&#44;8&#37; aproximadamente&#59; con un adecuado manejo&#44; esta puede disminuir desde el 15-30&#37; hasta el 3-10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; El 30&#37; de los pacientes sobrevivientes a un episodio agudo de TEP tendr&#225;n s&#237;ntomas residuales&#44; y el 2&#37; desarrollar&#225;n hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el enfoque diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas sugieren clasificar al paciente en 4 categor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#58;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alto riesgo&#58;</span> pacientes con &#237;ndice se severidad de TEP &#40;PESI&#41; Clase III-V &#40;TEP masivo&#41;&#44; disfunci&#243;n severa del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#44; elevaci&#243;n de biomarcadores cardiacos&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; choque cardiog&#233;nico o paro cardiorespiratorio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo intermedio alto&#58;</span> pacientes con PESI Clase III-V&#44; disfunci&#243;n del VD&#44; elevaci&#243;n de biomarcadores cardiacos en ausencia de hipotensi&#243;n o choque&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Riego intermedio bajo&#58;</span> pacientes con PESI Clase III-V&#44; disfunci&#243;n del VD o elevaci&#243;n de biomarcadores cardiacos&#44; o ninguno de los 2&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo riesgo</span>&#58; pacientes con PESI Clase I-II&#44; s&#237;ntomas menores como dolor tor&#225;cico y taquicardia causados por peque&#241;os co&#225;gulos en la circulaci&#243;n pulmonar distal sin signos de disfunci&#243;n del VD ni elevaci&#243;n de biomarcadores cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terap&#233;uticas para el manejo del TEP incluyen&#58; anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#44; tromb&#243;lisis dirigida por cat&#233;ter &#40;TDC&#41; y trombectom&#237;a quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromb&#243;lisis sist&#233;mica disminuye la mortalidad en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; y puede ser considerada en pacientes de riesgo intermedio-alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#59; su principal beneficio est&#225; dado por la r&#225;pida restauraci&#243;n del flujo sangu&#237;neo pulmonar&#44; pero se asocia a complicaciones hemorr&#225;gicas por sangrado mayor hasta en el 20&#37; de los casos y hemorragia intracraneal con incidencia del 0&#44;9 al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP de alto riesgo y contraindicaciones absolutas o relativas para tromb&#243;lisis sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; las gu&#237;as puntualizan que esta puede considerarse si existe riesgo vital inmediato&#46; Adicionalmente&#44; se han propuesto en la literatura terapias alternativas como la TDC y la trombectom&#237;a quir&#250;rgica&#44; las cuales deben ser realizadas en centros especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#233;tica de la instituci&#243;n y del paciente&#44; se presenta el caso cl&#237;nico de un hombre joven&#44; quien ingresa al servicio de urgencias por TEP de alto riesgo&#59; presenta paro cardiorrespiratorio en 5 ocasiones&#44; requiriendo reanimaci&#243;n cardiocerebropulmonar &#40;RCCP&#41; prolongada&#59; finalmente es llevado a tromb&#243;lisis sist&#233;mica con resultados satisfactorios y sin secuelas pulmonares ni neurol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripci&#243;n del caso cl&#237;nico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; de raza mestiza&#44; bi&#243;logo&#44; sin antecedentes personales ni familiares relevantes&#44; con h&#225;bitos de vida saludables&#44; quien 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as previos al ingreso present&#243; lesi&#243;n meniscal en rodilla derecha durante actividad deportiva no tributaria de manejo quir&#250;rgico&#46; Mientras se encontraba en fisioterapia&#44; present&#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios convulsivos seguidos de s&#237;ncope&#59; ingresa consciente al servicio de urgencias&#44; refiriendo dolor tor&#225;cico y disnea&#46; Durante la primera hora presenta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios de paro cardiaco&#44; uno de ellos con duraci&#243;n de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; document&#225;ndose actividad el&#233;ctrica sin pulso &#40;AESP&#41;&#46; Se realizan maniobras de RCCP con retorno a circulaci&#243;n espont&#225;nea en ritmo de taquicardia sinusal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el enfoque diagn&#243;stico no se presentaron problemas de tipo econ&#243;mico&#44; culturales o ling&#252;&#237;sticos&#46; Se realiz&#243; un ecocardiograma transtor&#225;cico que evidenci&#243; un ventr&#237;culo derecho dilatado de forma moderada y con hipoquinesia de pared libre &#40;TAPSE 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; una presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; arteria pulmonar dilatada de forma moderada y ventr&#237;culo izquierdo hiperdin&#225;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es trasladado a cuidado intensivo&#44; con soporte ventilatorio invasivo e infusi&#243;n de noradrenalina a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min y vasopresina a 0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u&#47;min&#46; Se realiza angioTAC de t&#243;rax&#44; el cual es positivo para TEP masivo&#44; con compromiso de ambos l&#243;bulos inferiores y del l&#243;bulo superior izquierdo asociado a signos de hipertensi&#243;n pulmonar severa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto cl&#237;nico de un paciente con TEP de alto riesgo&#44; RCCP prolongada y elevado riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas con la administraci&#243;n de tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#44; se propone en principio realizar TDC&#46; Sin embargo&#44; en el momento no se dispon&#237;a del servicio de hemodinamia y el paciente no estaba en condiciones de ser trasladado&#46; Se hace junta m&#233;dica y&#44; considerando el alto riesgo vital inmediato para el paciente&#44; se decide aplicar tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#46; Previo consentimiento informado se inicia tromb&#243;lisis con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de activador de plasmin&#243;geno tisular &#40;alteplasa&#41;&#44; lo cual es bien tolerado&#59; sin evidencia de sangrado mayor&#44; se descarta hemorragia cerebral con neuroim&#225;genes y se inicia hipotermia protectora&#46; En las siguientes 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h logra notoria mejor&#237;a hemodin&#225;mica y disminuci&#243;n de requerimiento de soporte vasopresor&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante estudio doppler se confirma trombosis venosa profunda de las venas popl&#237;tea&#44; tibial posterior y el lago venoso soleo del miembro inferior derecho&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se retira el soporte ventilatorio y vasopresor&#59; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s se da el alta hospitalaria sin secuelas neurol&#243;gicas y sin ox&#237;geno suplementario&#46; Egresa con anticoagulaci&#243;n oral y remitido a estudio por hematolog&#237;a para descartar trombofilia&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra un resumen de los eventos principales sucedidos en el paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP de alto riesgo&#44; quienes se encuentran en una condici&#243;n demasiado cr&#237;tica para la realizaci&#243;n del angioTAC de t&#243;rax&#44; el ecocardiograma realizado a la cabecera del paciente puede ayudar a identificar signos sugestivos de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Si se conoce o sospecha TEP como causa del paro cardiaco&#44; la tromb&#243;lisis puede incrementar el retorno a circulaci&#243;n espont&#225;nea y la sobrevida al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el caso expuesto no se dispon&#237;a de un ec&#243;grafo para orientar el diagn&#243;stico de forma r&#225;pida y&#44; dado que la administraci&#243;n de trombol&#237;tico en pacientes en paro cardiaco de causa indiferenciada no est&#225; asociado con un beneficio significativo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; se defini&#243; estabilizar la condici&#243;n hemodin&#225;mica del paciente en tanto pudiesen realizarse estudios confirmatorios&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la RCCP prolongada es una contraindicaci&#243;n relativa para administrar tromb&#243;lisis sist&#233;mica&#44; una vez establecido el diagn&#243;stico de TEP en un paciente con riesgo vital&#44; y ante la no disponibilidad de salas de hemodinamia para TDC&#44; se opt&#243; por la administraci&#243;n de alteplasa&#44; con notoria mejor&#237;a cl&#237;nica y sin ninguna secuela al alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los agentes trombol&#237;ticos por v&#237;a sist&#233;mica no se consideran contraindicados en el contexto de TEP con riesgo vital&#46; La ecograf&#237;a a la cabecera del paciente puede ayudar a orientar el diagn&#243;stico y el manejo r&#225;pido en estos casos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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