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Inicio Revista Colombiana de Anestesiología Órdenes de no reanimación y anestesia
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Reflexión
Órdenes de no reanimación y anestesia
Do not resuscitation orders and anesthesia
Fritz Eduardo Gempeler-Ruedaa,
Autor para correspondencia
gempeler@javeriana.edu.co

Autor para correspondencia. Carrera 7 N.° 40-62 4 Hospital Universitario de San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D. C., Colombia.
, Ana María de Brigard-Pérezb
a Médico Anestesiólogo, Magister en Bioética, Profesor asociado del Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
b Abogada Especialista en Derecho Médico y Legislación en Salud, Directora de la Especialización en Derecho Médico de la Pontificia Universidad Javeriana, Consultora y litigante en responsabilidad civil médica, Bogotá, Colombia
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de la autonom&#237;a de las personas&#44; quienes tienen derecho a conocer su estado de salud o enfermedad y a tomar decisiones sobre el tratamiento m&#233;dico sugerido&#44; basados en una explicaci&#243;n adecuada de su situaci&#243;n y alternativas&#44; las decisiones m&#233;dicas deben ser hoy en d&#237;a el resultado de un di&#225;logo entre el paciente y el equipo m&#233;dico&#44; y en ning&#250;n caso entenderse como una prerrogativa unilateral del profesional tratante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En RCP el manejo debe ser igual e incluso m&#225;s estricto&#44; en la medida en que existe una alta tasa de secuelas asociadas de considerable severidad&#46; El paciente tiene el derecho a saber con anterioridad si se encuentra en riesgo de presentar un paro card&#237;aco y&#44; en caso afirmativo&#44; en conjunto con su m&#233;dico determinar si desea o no que se le realice RCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Habr&#225; pacientes que no deseen pasar por una RCP y otros que deseen aferrarse a la m&#237;nima posibilidad de sobrevivir&#44; aun con mala calidad de vida&#44; y esta decisi&#243;n debe respetarse&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Por qu&#233; la RCP ha sido recomendada de rutina en todos los paros card&#237;acos a pesar de conocer el pobre pron&#243;stico subsecuente&#63; Se podr&#237;a argumentar que es la &#250;nica alternativa ante la muerte&#44; pero &#191;se est&#225; pensando en el bienestar del paciente y de la sociedad&#63; &#191;o &#250;nicamente se piensa en mantener vivo al paciente a toda costa sin importar su calidad de vida posterior&#63; Es aqu&#237; donde preguntarle al paciente &#8212;con antelaci&#243;n&#44; claridad y respeto&#8212; qu&#233; desear&#237;a en el supuesto de presentar un paro card&#237;aco es fundamental&#46; Ser&#225; &#233;l quien defina si prefiere vivir sin importar el resultado o morir sin tener que pasar por una RCP&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos cuestionamientos han incrementado &#40;desde la d&#233;cada pasada&#41; el n&#250;mero de ONR en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; llegando en algunos pa&#237;ses&#44; como Inglaterra&#44; a que m&#225;s del 80&#37; de las personas que mueren en un hospital tengan una ONR&#44; evitando as&#237; que la muerte en un hospital signifique pasar necesariamente por una RCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino reanimaci&#243;n en las ONR &#250;nicamente se refiere a la no realizaci&#243;n de maniobras de RCP en el supuesto de presentar un paro card&#237;aco pero no implica una restricci&#243;n o una renuncia a los restantes cuidados&#44; m&#233;dicos y de enfermer&#237;a&#44; que necesita y merece el paciente&#46; Subordinar los cuidados a la existencia o no de una ORN resulta absolutamente desproporcionado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al implementar la ONR esta debe ser formalizada registr&#225;ndola adecuadamente en la historia cl&#237;nica y comunic&#225;ndola a todo el equipo m&#233;dico y de enfermer&#237;a encargado del manejo del paciente&#44; asegur&#225;ndose que dicha informaci&#243;n sea trasmitida en los cambios de turno para evitar que en el supuesto de un paro card&#237;aco se realice la RCP&#46; Las ONR no son definitivas y el paciente es libre&#44; en cualquier momento de su evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; de cambiar de opini&#243;n acerca de si es o no adecuada la RCP para &#233;l&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eventualmente&#44; si un paciente presenta paro card&#237;aco y no existe una voluntad anticipada o una ONR y no ha habido ning&#250;n debate acerca de la RCP entre el paciente y&#47;o su familia y su equipo m&#233;dico&#44; como sucede por ejemplo en urgencias&#44; la decisi&#243;n m&#233;dica inicial debe orientarse hacia iniciar la RCP con racionalidad y adherencia a las recomendaciones internacionales&#44; considerando siempre los beneficios esperados con la intervenci&#243;n frente a las cargas y riesgos que con ella se imponen al paciente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Orden de no reanimaci&#243;n y anestesia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la d&#233;cada pasada en el Reino Unido y en los Estados Unidos de Norteam&#233;rica los anestesi&#243;logos exig&#237;an a los pacientes que ten&#237;an una ONR establecida suspenderla temporalmente al entrar a procedimientos bajo anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En otras palabras&#44; se condicionaba el acceso a una sala de cirug&#237;a a la revocatoria&#44; as&#237; fuese temporal&#44; de la ONR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Argumentaban que sus actividades eran muy parecidas a las actividades en la RCP &#40;intubaci&#243;n traqueal&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; administraci&#243;n de vasopresores&#44; etc&#46;&#41; y si el paciente presentaba un paro card&#237;aco era como consecuencia de un acto iatrog&#233;nico involuntario&#44; quir&#250;rgico o anest&#233;sico&#44; que se deber&#237;a atender con todo el arsenal terap&#233;utico disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; una ONR ser&#237;a contradictoria con la realizaci&#243;n misma del procedimiento anest&#233;sico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo actuar&#63; En contra de la voluntad expresa del enfermo o asumir el riesgo de ser cuestionado por haber incurrido en una posible eutanasia&#44; al interpretar que el paro card&#237;aco se habr&#237;a producido por la anestesia o el procedimiento m&#225;s que por la enfermedad de base&#46; Esto lleva a un dilema &#233;tico cl&#237;nico muy desgastante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inclusive hoy en d&#237;a&#44; al no existir unos l&#237;mites claros entre las intervenciones anest&#233;sicas y la RCP&#44; muchos anestesi&#243;logos contin&#250;an manteniendo su negativa de aceptar ONR en procedimientos bajo anestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Enfoque actual</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque actual tiene en cuenta que el paro card&#237;aco se define como el cese de la actividad espont&#225;nea del coraz&#243;n &#40;asistolia&#44; fibrilaci&#243;n ventricular o actividad el&#233;ctrica sin pulso&#41;&#46; Una ONR significa la no realizaci&#243;n de masaje card&#237;aco y o desfibrilaci&#243;n card&#237;aca ante un paro card&#237;aco&#44; por lo tanto&#44; todos los procedimientos de la anestesia &#40;intubaci&#243;n traqueal&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y el uso de f&#225;rmacos inotr&#243;picos o vasoconstrictores&#44; entre otros&#41; son totalmente compatibles con la presencia de una ONR&#44; siempre y cuando el paciente tenga una circulaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Si el paciente se deteriora a pesar del tratamiento hasta el punto de entrar en un paro card&#237;aco&#44; a partir de all&#237; se debe interrumpir su tratamiento en la medida en que sin actividad card&#237;aca el manejo cl&#237;nico ya no es adecuado para el paciente&#46; En ese orden de ideas es posible argumentar que la realizaci&#243;n de compresiones card&#237;acas y la desfibrilaci&#243;n card&#237;aca pueden tomarse como un l&#237;mite m&#233;dico y &#233;tico entre la RCP y el cuidado anest&#233;sico normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; se admite que un paciente adulto est&#225; plenamente capacitado para rechazar cualquier tratamiento aun cuando se pueda ver incrementado el riesgo de muerte&#46; Lo anterior no significa ni que los pacientes deban ser rechazados por los m&#233;dicos ni que estos puedan ser investigados por alguna forma de comportamiento culposo por omitir el tratamiento rechazado por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Condicionar una determinada intervenci&#243;n quir&#250;rgica a la aceptaci&#243;n de una eventual RCP es una barrera de acceso poco &#233;tica y una forma de desconocer el derecho que se reconoce a los individuos de adoptar sus propias y personales maneras de determinar su propia vida y coarta los derechos de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es il&#243;gico que un anestesi&#243;logo se niegue a suministrar anestesia a un paciente que previamente ha suscrito o definido una ONR&#44; especialmente si se tiene en cuenta que muchos de estos casos corresponden a pacientes que presentan una patolog&#237;a de base previa que no espera ser recuperada y que los procedimientos en estos pacientes est&#225;n dirigidos en una u otra forma a mejorar su calidad de vida y ofrecerle cierto bienestar&#46; Obviamente se debe informar al paciente la probabilidad de sobrevida luego de un paro card&#237;aco durante la anestesia&#44; que posiblemente sea mayor que la descrita en otros servicios&#44; pero estar&#225; determinada por el estado general y espec&#237;fico de cada paciente&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesi&#243;logo puede aducir objeci&#243;n de consciencia&#44; siempre y cuando pueda remitir el paciente a otro anestesi&#243;logo que administre la anestesia&#44; pero no deber&#237;a condicionar su actividad a la suspensi&#243;n temporal o definitiva de una ONR&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es innegable que la ONR&#44; fuera de ser un dilema m&#233;dico&#44; es un dilema &#233;tico y un desaf&#237;o legal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Bases &#233;ticas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en ocasiones&#44; sobre la falsa base de la defensa ilimitada de la vida&#44; se cae en excesos terap&#233;uticos que parad&#243;jicamente solo consiguen prolongar el proceso de la muerte&#44; olvid&#225;ndose del individuo como ser integral y centr&#225;ndose &#250;nicamente en mantenerlo &#171;vivo&#187; a toda costa&#44; incluso contrariando sus deseos y expectativas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la RCP&#44; generalmente se piensa que se le est&#225; haciendo un bien&#44; &#171;tratando de salvarle la vida&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Si no se le pregunta al paciente con anterioridad qu&#233; desea&#44; los m&#233;dicos solo seguir&#225;n intentando m&#225;s intervenciones con el idealismo de &#171;salvar vidas&#187;&#44; pero exponiendo a los pacientes a procedimientos no deseados y muchas veces prolongando el sufrimiento&#46; Es en ese momento cuando adquiere importancia el principio de beneficencia y autonom&#237;a&#46; Ning&#250;n efecto de un procedimiento m&#233;dico&#44; incluida la RCP&#44; es en principio ben&#233;fico para el paciente a menos que este lo aprecie como tal&#46; La autonom&#237;a &#40;deseos del paciente&#41; define el beneficio y la procedencia de una determinada intervenci&#243;n&#44; pues solo al paciente&#44; como titular del derecho a decidir&#44; compete la opci&#243;n de aceptar o rechazar el plan de tratamiento sugerido&#44; aunque eventualmente su personal apreciaci&#243;n pueda ser diferente a la que tiene el m&#233;dico al respecto&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es &#233;ticamente adecuado condenar a todos los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas debilitantes y progresivas con ONR a que no se les realicen ning&#250;n tipo de cirug&#237;a o procedimiento que requiera anestesia&#46; Se debe tener en cuenta que las ONR son la manifestaci&#243;n pr&#225;ctica de la autonom&#237;a personal&#44; en la cual se expresa lo que es aceptable&#44; deseable o tolerable para un determinado individuo&#44; seg&#250;n sus creencias&#44; cultura&#44; religi&#243;n y proyecto vital&#46; El respetar una ONR en cualquier espacio es respetar la autonom&#237;a y avanzar en el camino de la humanizaci&#243;n de la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; cuando se presenta un paro card&#237;aco no es el momento para el an&#225;lisis y la reflexi&#243;n&#44; esta discusi&#243;n debe surtirse con antelaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En los servicios de hospitalizaci&#243;n y aun en urgencias se debe procurar identificar a aquellos pacientes que tienen una condici&#243;n m&#233;dica que hace probable que se presente un paro card&#237;aco&#44; con el fin de informarle y establecer de antemano con &#233;l o sus familiares un plan de manejo ante esa eventualidad&#44; que est&#233; acorde con sus deseos y preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para muchos pacientes la calidad de vida y el respeto a su autonom&#237;a pueden ser m&#225;s importantes que la cantidad de vida ofrecida&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Bases legales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la definici&#243;n constitucional de los derechos fundamentales de las personas&#44; la ley y la jurisprudencia han avanzado de manera consistente reconociendo al individuo&#44; adulto y competente&#44; como el &#250;nico due&#241;o de las decisiones sobre su salud&#46; Resulta evidente &#8212;para el pensamiento jur&#237;dico moderno&#8212; que lo m&#237;nimo que puede hacerse con quien va a tener que enfrentar su propia condici&#243;n es que la haya conocido y aceptado de antemano&#46; La imposici&#243;n de una terap&#233;utica o de una espec&#237;fica forma de ver la vida&#44; como cualquier otra forma de subordinaci&#243;n humana&#44; resulta inaceptable dada la igualdad predicable de todos los individuos y el derecho a autodeterminarse que les es propio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se desconoce el hecho de que un m&#233;dico tiene mayor formaci&#243;n que la poblaci&#243;n general acerca de una enfermedad o de una intervenci&#243;n determinada&#44; sin embargo ello no lo faculta para actuar &#171;a espaldas&#187; del enfermo ni mucho menos en contra de su voluntad&#46; La manera en que se ha previsto un mayor equilibrio entre el conocimiento y la experiencia del m&#233;dico frente a la aparente ignorancia del paciente es a trav&#233;s de la informaci&#243;n&#46; Al m&#233;dico se le impone la obligaci&#243;n&#44; desde lo &#233;tico&#44; desde lo humano y desde lo jur&#237;dico&#44; de proveer a su paciente de la informaci&#243;n suficiente para que efectivamente pueda ejercer su derecho a decidir&#46; Una decisi&#243;n&#44; en los t&#233;rminos previstos en la norma&#44; solo ser&#225; madura&#44; libre y consciente cuando se haya tomado conociendo las diferentes variables impl&#237;citas en cada una de las opciones que le son ofrecidas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento del individuo como autodeterminador de su propia existencia en el universo jur&#237;dico cada d&#237;a es m&#225;s aceptado&#44; aun si esa visi&#243;n particular se aparta de la visi&#243;n de la mayor&#237;a&#46; En ese contexto&#44; la imposici&#243;n de vivir a cualquier precio ha dado paso al reconocimiento de la vida como un bien jur&#237;dico del que &#8212;con limitaciones claras&#8212; puede disponer su titular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un individuo puede rechazar una determinada intervenci&#243;n sugerida por su m&#233;dico&#44; incluso si esa negativa supone &#40;como en el caso de un testigo de Jehov&#225;&#41; un incremento de su riesgo vital&#46; Lo mismo ocurre con las ONR&#44; pero sin que ello le implique tener que renunciar a cualquier otra forma de cuidado m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de que la voluntad jur&#237;dica del enfermo solo es admisible cuando acepta una determinada propuesta terap&#233;utica es inaceptable&#46; Una verdadera decisi&#243;n es aquella en la que tanto el <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;</span> como el <span class="elsevierStyleItalic">no</span> son posibles respuestas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para terminar&#44; debemos concluir que las ONR no excluyen otras formas de cuidado o de intervenci&#243;n m&#233;dica ni deben ser suspendidas o retiradas como condici&#243;n para acceder a determinados servicios&#46; La informaci&#243;n ser&#225; el fundamento del ejercicio leg&#237;timo del derecho a decidir y de su calidad y suficiencia depender&#225; la mejor adecuaci&#243;n de la respuesta con el proyecto de vida de cada persona&#46; Un individuo insuficientemente informado acerca de las posibles secuelas que podr&#237;an devenir despu&#233;s de una RCP tendr&#237;a derecho a reclamar la reparaci&#243;n de la carga injusta que se le ha impuesto&#44; sin que fuese admisible la explicaci&#243;n del m&#233;dico de haberlo hecho en procura de una prolongaci&#243;n transitoria de su vida&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La beneficencia&#44; como concepto bio&#233;tico moderno&#44; supone una ponderaci&#243;n permanente entre lo que se puede hacer y lo que se debe hacer&#44; procurando que cualquier determinaci&#243;n m&#233;dica coincida &#8212;en lo posible&#8212; con lo que de haberse podido expresar directamente hubiese sido lo pretendido o deseado por el paciente&#46; La mayor coincidencia entre lo que se ofrece y se hace con lo que se desea ser&#225; la mejor evidencia del acertado entendimiento de la &#233;tica m&#233;dica del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiamiento</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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2017 Abril 92 25 117
2017 Marzo 113 9 122
2017 Febrero 171 14 185
2017 Enero 92 10 102
2016 Diciembre 158 14 172
2016 Noviembre 176 12 188
2016 Octubre 192 23 215
2016 Septiembre 328 77 405
2016 Agosto 409 44 453
2016 Julio 3980 282 4262
2016 Junio 1 0 1
2016 Mayo 1 0 1
2016 Abril 2 0 2
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