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Guías y consensos
Recomendaciones basadas en la evidencia de terapia transfusional en el paciente oncológico en pediatría
Transfusion therapy evidence-based recommendations for the pediatric cancer patient
Carlos Alberto Pardo-Gonzáleza,
Autor para correspondencia
cpardogonzalez@gmail.com

Autor para correspondencia. Carrera 27 No. 46-55, edificio Belalcazar. Bogotá D.C., Colombia.
, Adriana Linaresa,b, Marcela Torresc
a Oncohematólogo pediatra, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, D.C., Colombia
b Profesor asociado, Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
c Química farmacéutica, Maestría en Epidemiologia Clínica, Gerente Editorial Grupo Cochrane STI, investigadora Grupo de Evaluación de Tecnologías y Políticas en salud Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
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en un per&#237;odo de estudio de 6 meses y una incidencia del 53&#44;7&#37;&#46; Si adem&#225;s le sumamos que el 38&#44;9&#37; de los pacientes con anemia fueron tratados y de estos el 14&#44;9&#37; recibi&#243; terapia transfusional&#44; inferimos la importancia que tiene definir indicaciones transfusionales puntuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los informes reportados por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; desde el a&#241;o 2009 se&#241;alan que los &#237;ndices m&#225;s bajos de donaci&#243;n se observan en los pa&#237;ses en desarrollo &#40;2&#44;3 por 1&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque espec&#237;ficamente en Colombia han aumentado los &#237;ndices de donaci&#243;n de forma comparativa con otros pa&#237;ses de la regi&#243;n&#44; sigue siendo insuficiente la disponibilidad de hemocomponentes &#40;12 unidades por cada 1&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y si a esto le sumamos los eventos adversos a la transfusi&#243;n&#44; especificados en la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la American Association of Blood Banks del a&#241;o 2012&#44; se describe que el riesgo de transmisi&#243;n del virus de inmunodeficiencia humana fue de 6&#44;8&#47;10 millones de componentes transfundidos durante el per&#237;odo del 2007 al 2008 y el riesgo residual para la transmisi&#243;n del virus de la hepatitis B de 1&#47;282&#46;000 componentes sangu&#237;neos transfundidos&#46; Adicionalmente&#44; los eventos adversos transfusionales no infecciosos la incidencia reportada en el a&#241;o 2009 de lesi&#243;n pulmonar aguda producida por transfusi&#243;n fue de 0&#44;81 &#40;IC del 95&#37;&#44; del 0&#44;44 al 1&#44;49&#41; por 10&#46;000 componentes sangu&#237;neos transfundidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es as&#237; como concluimos que actualmente hay gran necesidad de obtener la mejor evidencia en torno a las pr&#225;cticas m&#225;s usuales en la terapia transfusional del ni&#241;o con c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr los objetivos planteados en el trabajo se adapt&#243; un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia para el contexto colombiano que pueden servir para la toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo metodolog&#237;as internacionales ya estandarizadas&#44; se desarrollaron las recomendaciones basadas en la evidencia sobre indicaciones transfusionales en pacientes oncol&#243;gicos perioperatorios en pediatr&#237;a&#46; De forma general&#44; se identificaron las revisiones sistem&#225;ticas de la literatura&#44; usando la metodolog&#237;a SIGN para la formulaci&#243;n de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; buscando contestar 4 preguntas de investigaci&#243;n con gran utilidad cl&#237;nica en oncolog&#237;a pedi&#225;trica&#46; Las preguntas fueron comentadas y aprobadas por el grupo investigador y un grupo de oncohemat&#243;logos pediatras&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Las preguntas cl&#237;nicas a responder</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones de transfundir gl&#243;bulos rojos &#40;GR&#41; desleucocitados en paciente pedi&#225;trico con diagn&#243;stico de enfermedad oncol&#243;gica&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones transfusionales de plaquetas en el paciente pedi&#225;trico con diagn&#243;stico de enfermedad oncol&#243;gica&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones transfusionales de crioprecipitados en paciente pedi&#225;trico con diagn&#243;stico de enfermedad oncol&#243;gica&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones transfusionales de productos irradiados en paciente pedi&#225;trico con diagn&#243;stico de enfermedad oncol&#243;gica&#63;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecidas las preguntas cl&#237;nicas y siendo determinados los desenlaces asociados a cada una&#44; se realiz&#243; el formato PICO&#47;PECO con las adaptaciones correspondientes para cada tipo de pregunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">B&#250;squeda de la evidencia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso fue la b&#250;squeda de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica basadas en la evidencia en PubMed&#44; librer&#237;a Cochrane&#44; MEDLINE&#44; Embase &#40;OvidSP&#41;&#44; LILACS&#44; current controlled trials&#44; Centre for Reviews and Dissemination database &#40;CRD&#41;&#44; PAHO &#8212;cat&#225;logo de la biblioteca sede de la OPS&#8212;&#44; WHOLIS &#8212;sistema de Informaci&#243;n de la biblioteca de la OMS&#8212;&#44; Biomed central&#44; registros de investigaci&#243;n&#58; PdQ clinical trials database&#44; NHMRc clinical trials centre&#44; Google scholar&#44; tripdatabase&#44; agencias especializadas&#44; revista del Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a&#44; literatura gris &#40;informes t&#233;cnicos&#44; actas de congresos&#44; tesis y ensayos in&#233;ditos&#41;&#44; y b&#250;squeda manual&#46; La estrategia de b&#250;squeda fue adaptada para cada buscador y finalmente validada con el experto tem&#225;tico de acuerdo con el tipo de aspecto cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">anexo 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Selecci&#243;n de la evidencia y calidad de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la b&#250;squeda de gu&#237;as en ingl&#233;s y espa&#241;ol desde enero de 1950 hasta diciembre del 2015&#44; obteniendo 107&#46;441 t&#237;tulos en PubMed para la revisi&#243;n &#40;v&#233;ase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">anexo 2</a>&#41;&#46; Se analizaron y se extrajeron en un an&#225;lisis primario todos los t&#237;tulos probables&#44; obteniendo 56 a analizar&#44; para despu&#233;s filtrar 10 gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#250;tiles en el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Con el fin de evaluar la calidad de las gu&#237;as elegidas&#44; se utiliz&#243; el instrumento denominado Appraisal of Guidelines Research and Evaluation II &#40;AGREE II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cada gu&#237;a seleccionada fue evaluada usando los &#237;tems contenidos en los diferentes dominios de la herramienta y se procedi&#243; a establecer un puntaje total&#46; Una vez evaluados todos los dominios&#44; se emiti&#243; un juicio sobre la calidad global de la gu&#237;a analizada y as&#237; se obtuvieron 3 gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; tomando como insumo las calificaciones de calidad y el potencial de implementaci&#243;n de las mismas siguiendo los criterios contenidos en la matriz de decisi&#243;n de adaptaci&#243;n y la relevancia en el entorno cl&#237;nico planteado por el trabajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">B&#250;squeda de las revisiones sistem&#225;ticas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda de revisiones sistem&#225;ticas en las diferentes bases de datos y fueron calificadas con la herramienta AMSTAR&#44; encontrando tambi&#233;n 4 revisiones sistem&#225;ticas Cochrane que cumpl&#237;an con los objetivos del estudio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Formulaci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; Uso de transfusiones en pediatr&#237;a de Pozo et al&#46;&#44; Clinical practice guidelines del Ministerio de Salud de Singapur y Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force y las 4 revisiones sistem&#225;ticas de Cochrane&#44; se realizaron la extracci&#243;n y la adaptaci&#243;n de los aspectos relevantes al contexto regional&#44; usando adicionalmente algunas elementos espec&#237;ficos de la herramienta epidemiol&#243;gica ADAPTE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se enunciaron las recomendaciones con grados y niveles de evidencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0145">anexo 3</a>&#41;&#46; Seg&#250;n la evaluaci&#243;n obtenida en la gu&#237;a original y la actualizaci&#243;n de las revisiones sistem&#225;ticas&#44; se gener&#243; el documento final que se discuti&#243; con el panel de oncohemat&#243;logos expertos para determinar la mejor adaptaci&#243;n con respecto a las indicaciones&#46; Finalmente&#44; el trabajo fue presentado en el Congreso Nacional de Oncohematolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; en donde se comentaron las recomendaciones con oncohemat&#243;logos pedi&#225;tricos colombianos y un experto internacional&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitaron y obtuvieron autorizaciones para la traducci&#243;n y publicaci&#243;n de estos resultados y con este material se respondi&#243; cada una de las preguntas de investigaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Indicaciones para trasfundir gl&#243;bulos rojos desleucocitados en paciente pedi&#225;trico con diagn&#243;stico de enfermedad oncol&#243;gica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la anemia en el c&#225;ncer se agrupa en tres categor&#237;as&#58; disminuci&#243;n de la producci&#243;n de GR&#44; incremento en la destrucci&#243;n de los GR y p&#233;rdidas sangu&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Aunque este s&#237;ndrome puede presentarse como efecto multifactorial&#44; existen estudios cl&#237;nicos controlados que describen el efecto mielosupresor de los agentes citot&#243;xicos y que adem&#225;s demuestran que este es acumulable&#44; por ejemplo&#44; el estudio de Wilson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> reporta un incremento de la anemia &#40;hemoglobina &#91;Hb&#93; &#60; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; del 19&#44;5&#37; en el primer ciclo hasta el 46&#44;7&#37; luego del 5&#46;&#176; ciclo de quimioterapia&#46; Tambi&#233;n puede haber anemia por sangrados&#44; falla renal&#44; deficiencias nutricionales&#44; sin olvidar que el c&#225;ncer puede directamente suprimir la hematopoyesis por infiltraci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea o la producci&#243;n de citocinas que pueden causar el secuestro de hierro y as&#237; disminuir la producci&#243;n de GR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Evidencia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un principio fundamental en la terapia transfusional determina que la causa de la anemia debe ser esclarecida previo a la transfusi&#243;n de GR &#40;grado D&#44; nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la decisi&#243;n de transfundir este hemocomponente debe estar siempre influenciada por los s&#237;ntomas m&#225;s que por los niveles de Hb y recordar que la transfusi&#243;n de GR es recomendada solo en pacientes que necesitan una inmediata correcci&#243;n de la anemia y no deben ser transfundidos a fin de lograr una concentraci&#243;n de Hb &#171;normal&#187; &#40;grado D&#44; nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En torno a este tema&#44; en la literatura aparecen descritas 2 estrategias terap&#233;uticas&#46; La estrategia restrictiva que determina la indicaci&#243;n transfusional basada en 2 principios&#58; los niveles de Hb siempre inferior a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y&#47;o la presencia de signos de descompensaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; La segunda estrategia es liberal&#44; que determina niveles de Hb mayores sin dar valor a la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46; Basado en esto&#44; y al analizar la evidencia encontrada&#44; la estrategia restrictiva en el paciente estable perioperatorio tiene la mayor evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13</span></a>&#44; ya que redujo el riesgo de recibir una transfusi&#243;n en un 39&#37; con un RR de 0&#44;61 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;52 a 0&#44;72&#41;&#44; evit&#243; que se transfundieran 1&#44;19 unidades por paciente &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;85 a 0&#44;53 unidades&#41;&#44; tuvo una mortalidad intrahospitalaria un 23&#37; menor&#44; con un RR de 0&#44;77 &#40;IC del 95&#37;&#44; de 0&#44;62-0&#44;95&#41;&#44; encontrando adem&#225;s que esta estrategia no increment&#243; los eventos card&#237;acos &#40;infartos de miocardio&#44; arritmias cardiacas&#44; edema pulmonar o angina&#41; con un RR de 0&#44;96 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;70-1&#44;32&#41; y disminuy&#243; la tasa de infecciones en un 19&#37; con RR de 0&#44;81 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;66 a 1&#44;00&#41;&#46; En cuanto a edema pulmonar&#44; neumon&#237;a y accidente cerebrovascular no se encontraron diferencias significativas en los 2 enfoques evaluados &#40;grado A&#44; nivel 1a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La evidencia en torno a los niveles de Hb dice que cuando estos se encuentran entre 7 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl la transfusi&#243;n debe estar guiada por signos y s&#237;ntomas o por comorbilidades m&#233;dicas o quir&#250;rgicas coexistentes &#40;enfermedad cardiovascular&#44; respiratoria&#44; p&#233;rdida sangu&#237;nea activa o coagulopat&#237;a&#41;&#46; La transfusi&#243;n de GR no est&#225; indicada cuando los niveles son superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; a menos que exista alguna causa espec&#237;fica que lo justifique&#44; cuya raz&#243;n debe estar expl&#237;citamente definida y documentada &#40;grado A&#44; nivel 1b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En pacientes asintom&#225;ticos o con otra posibilidad de tratamiento no hay necesidad de transfusi&#243;n &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes que no requieran correcci&#243;n inmediata&#44; y si su estado general lo permite&#44; debe considerarse estudio basal de hierro s&#233;rico&#44; capacidad de uni&#243;n al hierro total y ferritina para evaluar requerimiento de suplemento en estos pacientes con evaluaciones peri&#243;dicas adicionales &#40;nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cl&#237;nica obtenida de estudios llevados a cabo en pacientes adultos con c&#225;ncer de cuello de &#250;tero&#44; de cabeza y cuello y de pulm&#243;n demuestra el impacto de la anemia en relaci&#243;n con la radiosensibilidad del tumor&#46; Se recomienda en pacientes sometidos a radioterapia mantener niveles de Hb entre 10 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; En cuanto a la influencia con el uso de quimioterapia&#44; hay literatura cient&#237;fica relacionada con la anemia asociada a la administraci&#243;n de carboplatino&#44; ciclofosfamida y doxorubicina&#44; por lo cual se recomienda en pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia mantener niveles de Hb entre 8 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia tambi&#233;n indica que una estrategia restrictiva es al menos igualmente efectiva y probablemente superior que la estrategia liberal en pacientes cr&#237;ticos&#44; y as&#237; mismo el valor de Hb entre 7 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl es el m&#225;s apropiado cuando no existen signos&#44; s&#237;ntomas o evidencia alguna de incapacidad hematol&#243;gica para satisfacer la demanda tisular de ox&#237;geno &#40;grado A&#44; nivel 1a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Preston et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se demostr&#243; que se requieren estudios de alta calidad para determinar la efectividad de la transfusi&#243;n de GR en pacientes con c&#225;ncer en cuidados paliativos&#46; Al usar escalas objetivas para evaluar la calidad de vida de los pacientes&#44; encontraron que del 31 al 70&#37; de los pacientes en esta condici&#243;n requieren transfusiones y del total de esta poblaci&#243;n solo se consigue un beneficio transitorio que inicia al segundo d&#237;a y dura solo hasta el d&#237;a catorce posterior a la transfusi&#243;n&#46; Por tanto&#44; este estudio indica que cerca de un tercio de pacientes pueden no beneficiarse de las transfusiones y que la duraci&#243;n de la respuesta a este manejo en estos pacientes es corta e insuficiente &#40;grado A&#44; nivel 2c&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conceptos adicionales&#58;</span> el trabajo de Simancas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> recomienda los productos desleucocitados para disminuir el riesgo de eventos transfusionales no hemol&#237;ticos&#44; como prurito&#44; urticaria y eritema&#44; los cuales ocurren minutos despu&#233;s de la transfusi&#243;n&#44; sin encontrar otras relaciones causales con eventos transfusionales severos &#40;grado A&#44; nivel 2c&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es importante concluir que los pacientes deben ser transfundidos con GR siempre siguiendo las pautas de compatibilidad&#44; siendo en todo momento grupo ABO y Rh-D compatibles &#40;buena pr&#225;ctica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Todos los ni&#241;os que van a recibir terapia transfusional deben estar vacunados contra hepatitis B&#44; en lo posible previo a la transfusi&#243;n&#44; y deben tener fenotipo extendido de GR para evitar efectos adversos relacionados con la transfusi&#243;n &#40;buena pr&#225;ctica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; la velocidad de infusi&#243;n de la transfusi&#243;n de GR no debe superar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h &#40;buena pr&#225;ctica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaciones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la revisi&#243;n sistem&#225;tica recomienda la estrategia restrictiva &#40;Hb &#60; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en el paciente hemodin&#225;micamente estable&#41;&#44; con esta se reduce la proporci&#243;n de pacientes transfundidos y de unidades de GR transfundidas&#44; y no afecta a la morbimortalidad ni al tiempo de hospitalizaci&#243;n&#46; Se concluye que los beneficios de minimizar la transfusi&#243;n son mayores que el riesgo de transfundir GR &#40;grado A&#44; nivel 1a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor cl&#237;nico m&#225;s importante del requerimiento transfusional cuando los niveles de Hb se encuentran entre 7 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl es el compromiso hemodin&#225;mico&#46; Otros factores a tener en cuenta son&#58; compromiso por enfermedad de base&#44; fiebre&#44; presencia de infecci&#243;n sist&#233;mica o sangrado activo &#40;grado A&#44; nivel 1a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Indicaciones transfusionales de plaquetas en pacientes pedi&#225;tricos con enfermedad oncol&#243;gica</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Evidencia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios cl&#237;nicos han demostrado que la causa de la trombocitopenia siempre debe ser establecida antes de considerar la transfusi&#243;n de plaquetas&#44; excepto en un evento hemorr&#225;gico que amenace la vida &#40;buena pr&#225;ctica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El soporte transfusional plaquetario se determina por 2 estrategias&#44; la estrategia profil&#225;ctica&#44; que se caracteriza por mantener un m&#237;nimo recuento de plaquetas por encima del cual se previene el riesgo de una hemorragia que ponga en peligro la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;18&#44;19</span></a>&#44; y la estrategia terap&#233;utica&#44; que recomienda la transfusi&#243;n de plaquetas solo cuando existe evidencia de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el caso de esta gu&#237;a se encontr&#243; que la transfusi&#243;n profil&#225;ctica de plaquetas est&#225; indicada en pacientes oncol&#243;gicos pedi&#225;tricos en las siguientes condiciones&#58; en trombocitopenia asociada a sangrado activo &#40;gastrointestinal&#44; pulmonar y del sistema nervioso central &#91;SNC&#93;&#41; en los cuales se recomienda indicar la transfusi&#243;n plaquetaria para mantener un recuento &#62; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;grado C&#44; nivel 2a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; adem&#225;s en pacientes con aplasia medular secundaria a enfermedades oncol&#243;gicas y&#47;o quimioterapia con recuento plaquetario menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; sin que existan otros factores para sangrado &#40;grado A&#44; nivel 1b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;18</span></a>&#59; en este mismo grupo de pacientes cuando el recuento de plaquetas es menor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y existen factores de riesgo de sangrado asociados como&#58; sepsis&#44; mucositis severa grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> OMS&#44; alta probabilidad de recuento plaquetario &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l antes de la siguiente evaluaci&#243;n&#44; r&#225;pido descenso del n&#250;mero de plaquetas o en aquellos que van a ser llevados a procedimientos invasivos en los que deben ser valorados de forma individual &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19</span></a>&#46; En pacientes con cierto tipo de tumores s&#243;lidos &#40;especialmente los localizados en el SNC&#44; ginecol&#243;gicos&#44; melanoma&#44; vejiga o colon con grandes sitios de necrosis tumoral&#41;&#44; el umbral de plaquetas indicado para indicar la transfusi&#243;n es de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;grado B&#44; nivel 2a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se recomienda mantener un recuento plaquetario de 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en los siguientes casos&#58; coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41;&#44; hiperleucocitosis o alteraciones en la coagulaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; leucemia promieloc&#237;tica&#41; o con limitado acceso a un centro de salud&#44; lo que presume un aumento en el riesgo de sangrado &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Procedimientos quir&#250;rgicos en pacientes trombocitop&#233;nicos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que reciben quimioterapia requieren procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos invasivos frecuentemente&#46; En la revisi&#243;n de la literatura realizada se encontr&#243; que el conteo de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l es seguro para realizar procedimientos quir&#250;rgicos &#40;grado C&#44; nivel 2a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;19</span></a>&#46; Existen niveles puntuales para los diferentes escenarios quir&#250;rgicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 2</a>&#41; sin anormalidades en la coagulaci&#243;n&#44; ciertos procedimientos como aspirado y biopsia de m&#233;dula &#243;sea pueden ser realizados de forma segura con recuentos superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;grado D&#44; nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En pacientes que van a ser llevados a cirug&#237;a o procedimientos invasivos &#40;biopsia renal o hep&#225;tica&#41;&#44; el recuento de plaquetas debe ser superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; si no hay otros defectos con riesgo de sangrado asociado &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En procedimientos neuroquir&#250;rgicos y oftalmol&#243;gicos puede ser ben&#233;fico un nivel mayor a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;grado D&#44; nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19</span></a>&#46; Los pacientes con sangrado activo posquir&#250;rgico y tiempo de protrombina &#62; 1&#44;5 sobre el control tienen indicadas las transfusiones de plaquetas ante un sangrado severo &#40;habiendo descartado otras causas de alteraci&#243;n de la hemostasia y el sangrado por deficiencia de suturas&#41; o cuando el recuento de plaquetas cae a niveles inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;grado A&#44; nivel 1a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el recuento plaquetario mayor a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l es suficiente para realizar extracciones dentarias y biopsias transbronquiales&#44; en pacientes sin anormalidades en la coagulaci&#243;n &#40;grado C&#44; nivel 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los procedimientos quir&#250;rgicos frecuentes en oncolog&#237;a es la punci&#243;n lumbar&#58; la recomendaci&#243;n es realizar este procedimiento con recuentos de plaquetas superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; aunque en pacientes con diagn&#243;stico nuevo de leucemia linfoide aguda se debe garantizar un nivel &#62; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; y en pacientes con leucemia promieloc&#237;tica deben recibir transfusi&#243;n de plaquetas con recuento menor a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;buena pr&#225;ctica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Otras consideraciones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las transfusiones de plaquetas &#40;en paciente con menos 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#44; se debe intentar en la medida de lo posible prevenir la aloinmunizaci&#243;n&#44; respetando el grupo ABO de las plaquetas &#40;grado D&#44; nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La administraci&#243;n de plaquetas ABO no id&#233;nticas es una pr&#225;ctica transfusional aceptable cuando hay escasez de concentrados plaquetarios o cuando el paciente requiere plaquetas HLA compatibles y las mismas no son ABO id&#233;nticas &#40;grado D&#44; nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En los pacientes RH D negativo&#44; los concentrados deben ser RH D negativos en lo posible&#44; especialmente en mujeres &#40;grado D&#44; nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El volumen recomendado de plaquetas es de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg para ni&#241;os por debajo de 15 kg y una unidad por af&#233;resis para los mayores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;buena pr&#225;ctica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> a una tasa de infusi&#243;n de 20-30 cc&#47;kg&#47;h &#40;buena pr&#225;ctica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaciones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n profil&#225;ctica de plaquetas est&#225; indicada en pacientes oncol&#243;gicos pedi&#225;tricos &#40;grado A&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pedi&#225;tricos con enfermedades oncol&#243;gicas deben recibir transfusi&#243;n de plaquetas si tienen plaquetas menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y no existen otros riesgos de sangrado &#40;grado A&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Pacientes con plaquetas menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y factores de riesgo de sangrado asociados &#40;sepsis&#44; mucositis severa&#44; alta probabilidad de conteo plaquetario &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l antes de la siguiente evaluaci&#243;n&#41; deben ser transfundidos &#40;grado C&#44; nivel 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes oncol&#243;gicos que reciben quimioterapia y requieran procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos invasivos se recomienda que el recuento plaquetario se encuentre entre 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;grado C&#44; nivel 2a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Se establecen niveles puntuales para diferentes cada procedimiento en particular &#40;v&#233;ase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Indicaciones transfusionales de crioprecipitados en paciente pedi&#225;trico con enfermedad oncol&#243;gica</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para transfundir crioprecipitados son muy limitadas y con m&#237;nima evidencia&#46; Aunque es claro que el riesgo de reacciones al&#233;rgicas y anafilaxia es mayor comparado con otros hemocomponentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Evidencia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Tinegate et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; realizado en Reino Unido&#44; se encontr&#243; que las 3 indicaciones de transfusi&#243;n de crioprecipitados m&#225;s frecuentes en pediatr&#237;a son&#58; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; transfusi&#243;n masiva y pacientes oncohematol&#243;gicos&#59; la mayor indicaci&#243;n est&#225; en la profilaxis de eventos hemorr&#225;gicos usando como medida niveles de fibrin&#243;geno inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l medidos por el m&#233;todo de Clauss&#46; Este estudio no tuvo hallazgos estad&#237;sticamente significativos en torno al derivado de fibrin&#243;geno utilizado para la reposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;20-22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de fibrin&#243;geno inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l o 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl deben ser corregidos mediante transfusi&#243;n de crioprecipitados en las siguientes condiciones&#58; requerimiento de transfusiones masivas&#44; CID&#44; disfibrinogenemia cong&#233;nita o secundaria a medicamentos &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Para el manejo de la hipofibrinogenemia la dosis debe ser una unidad por cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#44; m&#225;ximo 10 unidades &#40;lo equivalente al adulto&#41; &#40;grado D&#44; nivel 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Indicaciones transfusionales de productos irradiados en pacientes pedi&#225;tricos con enfermedad oncol&#243;gica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una complicaci&#243;n importante en terapia transfusional es la enfermedad injerto contra hu&#233;sped asociada a transfusi&#243;n &#40;EICH-AT&#41;&#44; la leucodepleci&#243;n de los hemocomponentes que garantizan menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> leucocitos ha sido una medida aceptable&#44; pero no logra abolir el riesgo de EICH-AT&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la irradiaci&#243;n de hemocomponentes con irradiaci&#243;n gamma o rayos X es el procedimiento validado como prevenci&#243;n efectiva de esta complicaci&#243;n &#40;grado A&#44; nivel 2a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;23</span></a>&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Evidencia</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes sangu&#237;neos de un donante en primer o segundo grado de consanguinidad con el receptor deben ser irradiados &#40;grado B&#44; nivel 2a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Todos los ni&#241;os menores de un a&#241;o que est&#233;n recibiendo quimioterapia deben recibir hemoderivados irradiados &#40;grado A&#44; nivel 1a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Al igual que los pacientes con linfoma de Hodgkin en cualquier estado de la enfermedad deben recibir GR y plaquetas desleucocitadas e irradiadas por el resto de su vida &#40;grado B&#44; nivel 2a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; los pacientes tratados con an&#225;logos de las purinas &#40;fludarabina&#44; cladribina y deoxicoformicina&#41;&#44; por lo menos durante los siguientes 2 a&#241;os hasta recuperar la funci&#243;n celular inmunitaria &#40;grado B&#44; nivel 2a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;23</span></a>&#46; Para otros antagonistas de purinas y nuevos agentes como bendamustina y clofarabina&#44; el uso de componentes irradiados es recomendado por su modo similar de acci&#243;n &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Para reg&#237;menes de quimioterapia que utilizan alentuzumab &#40;anti-CD 52&#41;&#44; los hemocomponentes irradiados deben ser usados despu&#233;s de su uso&#59; por otra parte&#44; no est&#225;n recomendados en el caso de rituximab &#40;anti-CD 20&#41; &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En contraposici&#243;n para los pacientes con anemia apl&#225;sica que reciban globulina antitimocito se recomienda el uso de hemocomponentes irradiados &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Adem&#225;s se recomienda para los pacientes que requieran hemocomponentes irradiados portar un distintivo con sus datos personales que les permita ser f&#225;cilmente reconocidos en el momento de requerir esta terapia &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Otras consideraciones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irradiaci&#243;n de los hemocomponentes puede realizarse con rayos gamma o rayos X<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#59;</span> los 2 sistemas de irradiaci&#243;n son efectivos para la prevenci&#243;n de EICH-AT &#40;grado B&#44; nivel 2a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El m&#237;nimo de dosis de irradiaci&#243;n recomendada debe ser entre 15 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; sin pasar de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en cualquier punto de la unidad&#59; dosis mayores de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy ocasionan efectos negativos de funci&#243;n y viabilidad de los hemocomponentes &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Una vez irradiados los GR deben ser usados dentro de las 24 h siguientes y dentro de los 5 d&#237;as de donaci&#243;n&#44; ya que puede existir riesgo de hipercalemia&#46; Por hem&#243;lisis&#44; las plaquetas pueden ser irradiadas en cualquier momento de su obtenci&#243;n y pueden ser almacenadas luego hasta completar los 5 d&#237;as de viabilidad&#46; No es necesario irradiar componentes sangu&#237;neos para pacientes que van a ser llevados a cirug&#237;as de rutina con diagn&#243;stico de tumores s&#243;lidos &#40;grado C&#44; nivel 2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaciones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#233;anse las indicaciones de irradiaci&#243;n de hemocomponentes con nivel de evidencia y grado de recomendaci&#243;n en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Limitaciones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del uso frecuente de la terapia transfusional&#44; todav&#237;a carece de evidencia de alto grado y por esta raz&#243;n se necesitan estudios cl&#237;nicos dirigidos a los pacientes oncohematol&#243;gicos en pediatr&#237;a&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se consider&#243; dentro del estudio el an&#225;lisis de las indicaciones de transfusi&#243;n de plasma fresco congelado&#44; ya que el grupo de investigaci&#243;n consider&#243; que la mayor&#237;a de las indicaciones de este hemocomponente se relaciona con comorbilidades adicionales en el paciente oncol&#243;gico&#44; como procesos infecciosos severos o deficiencias en factores de coagulaci&#243;n&#44; entre otros&#44; que determinan la necesidad de realizar un trabajo guiado solo a este hemocomponente en particular&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; este trabajo representa un enfoque espec&#237;fico basado en la evidencia sobre la terapia transfusional para ni&#241;os con c&#225;ncer&#46; Algunas de las recomendaciones son similares a las planteadas en adultos&#44; con diferencias claves en m&#250;ltiples &#225;reas&#44; sin olvidar que la ejecuci&#243;n de esta serie de recomendaciones requiere una estricta interpretaci&#243;n de los resultados obtenidos y as&#237; lograr una adecuada adaptaci&#243;n al contexto local&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Financiamiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios de los autores&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo realizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idioma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha de publicaci&#243;n o actualizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n AGREE II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transfusion guidelines for neonates and older children&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gibson et al&#46;&#44; for The British Committee for Standards in Haematology&#44; 1994<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendada &#40;con condiciones o modificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cancer and chemotherapy induced anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rodgers et al&#46;&#44; for National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines in Oncology<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estados Unidos de Norteam&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendada &#40;con condiciones o modificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uso de transfusiones en pediatr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pozo et al&#46;<br>Hospital Garrahan Argentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Argentina<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;ol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HSA-MOH Clinical practice guidelines 1&#47;2011&#46; Clinical blood transfusion<br><br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ministry of Health Singapore&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Singapur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Red blood cell transfusion&#58; A clinical practice guideline<br>From the AABB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carson et al&#46;&#44; for The Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendada &#40;con condiciones o modificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Platelet transfusion for patients with cancer&#58; Clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schiffer et al&#46; for ASCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendada &#40;con condiciones o modificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guidelines for the use of platelet transfusions&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">British Committee for Standards in Haematology&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendada &#40;con condiciones o modificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guideline for platelet transfusion thresholds for pediatric hematology&#47;oncology patients&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Barnard et al&#46;&#44; for the National Guideline Clearinghouse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendada &#40;con condiciones o modificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guidelines for the use of fresh-frozen plasma&#44; cryoprecipitate and cryosupernatant&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chairman et al&#46;&#44; for British Committee for Standards in Haematology&#44; Blood Transfusion&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendada &#40;con condiciones o modificaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology blood transfusion task force&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Treleaven et al&#46;&#44; for Department of Haematology&#44;<br>Royal Marsden Hospital NHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reino unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingl&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento<br>quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de plaquetas recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia y grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neurocirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a mayor en leucemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endoscopia de v&#237;as digestivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colocaci&#243;n de cat&#233;ter central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia hep&#225;tica transyugular<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2b-C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Punci&#243;n lumbar en LMA &#40;exceptuando M3&#41; y otras patolog&#237;as<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Punci&#243;n lumbar en Dx LLA<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n y nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transfusiones con componentes provenientes de familiares de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 2&#46;&#176; grado de consanguinidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado B&#44; nivel 2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfoma de Hodgkin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado B&#44; nivel 2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos an&#225;logos de la purina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado B&#44; nivel 2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con anemia apl&#225;sica que reciban timoglobulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado C&#44; nivel 2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P&#58; poblaci&#243;n &#40;pacientes oncol&#243;gicos en pediatr&#237;a &#40;menores de 18 a&#241;os&#41;<br>I&#58; estrategia para intervenci&#243;n&#58; transfusiones de los hemocomponentes &#40;plaquetas&#44; gl&#243;bulos rojos&#44; crioprecipitados&#41; productos irradiados&#44; productos desleucocitados&#44; af&#233;resis de plaquetas<br>Desenlaces&#58; indicaciones de transfusi&#243;n en la poblaci&#243;n determinada&#46; Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; revisiones sistem&#225;ticas de la literatura y estudios primarios<br>Neoplasia&#58; en el an&#225;lisis preliminar se contemplaron todos los diagn&#243;sticos oncol&#243;gicos<br>Resultados&#58; 107&#46;441 t&#237;tulos en PUBMED&#46; &#40;Filtro fecha&#58; 1 de enero de 1950-31 de diciembre del 2015&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta calidad metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; ensayos cl&#237;nicos controlados &#40;ECCA&#41; o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metaan&#225;lisis bien conducidos&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ECCA&#44; o ECCA con bajo riesgo de sesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ECCA&#44; o ECCA con alto riesgo de sesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisiones sistem&#225;ticas de alta calidad derivados de casos y control o estudios de cohorte&#46; Estudios de alta calidad con muy poco riesgo de sesgos y con alta probabilidad de tener relaci&#243;n causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios de casos y control bien conducidos o estudios de cohorte con bajo riesgo de sesgo o informaci&#243;n confusa y con moderada probabilidad de tener relaci&#243;n causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios de casos y control o cohorte con alto riesgo de confusi&#243;n o sesgo y un riesgo significativo de que no exista relaci&#243;n causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios no anal&#237;ticos ejemplo reportes de caso o series de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opini&#243;n de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Por lo menos un metaan&#225;lisis&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura de un ECCA 1a y directamente aplicable a la poblaci&#243;n objetivo<br>Evidencia principalmente de estudios 1b&#44; directamente aplicable a la poblaci&#243;n objeto y demostrando resultados consistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evidencia que proviene de estudios 2a&#44; directamente aplicables a la poblaci&#243;n objetivo&#44; demostrando consistencia con los resultados o extrapolando evidencia de estudios 1a o 1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evidencia que proviene de estudios 2b&#44; directamente aplicables a la poblaci&#243;n objetivo&#44; demostrando consistencia con los resultados o extrapolando evidencia de estudios 2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evidencia nivel 3 o 4 o extrapolando evidencia de estudios 2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Buena pr&#225;ctica &#40;BP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaciones de la mejor practica basadas en la experiencia cl&#237;nica o de gu&#237;as del grupo desarrollador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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