Reporte de caso
Síndrome de Horner tras analgesia epidural para el parto. Informe de 3 casos
Horner syndrome after epidural analgesia for labor. Three case reports
Eduardo Rodríguez-Sáncheza,
, Juan Manuel Vadillob, Pablo Herrera-Calob, Maria Luisa Marenco de la Fuenteb
Autor para correspondencia
edurodriguez87@yahoo.es
Autor para correspondencia. C/ Perséfone, n.¿ 7, bloque 3, 7.°-1, 41012 Sevilla, España.
Autor para correspondencia. C/ Perséfone, n.¿ 7, bloque 3, 7.°-1, 41012 Sevilla, España.
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Su causa primaria es la interrupción ipsilateral de las fibras simpáticas que inervan la pupila, el músculo elevador del párpado superior y la región facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier obstáculo que afecte a esta red neuronal desde su origen hasta la última sinapsis puede dar lugar a este cuadro. Las causas adquiridas son las más frecuentes, como la iatrogénica debida a anestesia neuroaxial, que en determinadas poblaciones, como en la obstétrica, aumenta considerablemente su incidencia debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen. La analgesia epidural se considera la técnica analgésica de elección para el trabajo de parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El síndrome de Horner asociado a analgesia epidural para el parto fue descrito por Kepes en 1972. Se estima una incidencia entre el 0,4 y el 4%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo presentamos una serie de 3 casos clínicos de síndrome de Horner en pacientes gestantes que recibieron analgesia epidural para el parto. Revisamos también la fisiopatología, las implicaciones y su manejo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica empleada en los 3 casos se describe a continuación. Empleamos aguja Touhy 18 Gauge. El espacio elegido fue L3-L4, a través de abordaje intervertebral. Una vez localizado el espacio epidural mediante pérdida de resistencia con suero salino, se ubicó un catéter epidural multiperforado 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el interior del mismo. La técnica transcurrió en todos los casos sin incidencias. Tras la administración de un bolo de ropivacaína 0,16% con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml de fentanilo se inició la perfusión de anestésico a igual concentración. Como dosis test utilizamos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1/200.000.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 27 años de edad primigesta de 38 semanas en parto espontáneo, 172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, sin antecedentes médicos de interés; destaca como rasgo significativo una llamativa hiperlordosis lumbar. El catéter epidural se colocó a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de dilatación, tras lo cual se le administraron 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína con fentanilo a la concentración referida con anterioridad, iniciándose una perfusión continua a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de la misma solución anestésica. No recibió ningún bolo suplementario. Durante la fase de dilatación y tras 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de haber iniciado la perfusión, la paciente refiere sintomatología compatible con parálisis braquial; tras la exploración neurológica se aprecia un déficit motor (nivel 3 según la escala <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span>) que abarca todo el miembro superior, así como molestias inespecíficas a nivel ocular ipsilateral evidenciándose ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis, compatible con síndrome de Horner. El nivel de bloqueo sensitivo alcanzó T2. Tras detener la perfusión, la clínica motora y ocular revirtieron pasados 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 28 años de edad primigesta de 37 semanas, parto espontáneo, 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura y 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, sin antecedentes personales de interés. Se administraron como bolo inicial 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína y fentanilo, seguido de perfusión continúa a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. La paciente recibió 2 bolos suplementarios: el primero a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de iniciarse la perfusión y el segundo pasados 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del bolo anterior. Durante la fase de dilatación y tras 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del último bolo, la paciente describe clínica de ptosis, miosis y enoftalmos, sin anhidrosis manifiesta. No presentó déficit motor, y el déficit sensitivo ascendió hasta T3. La clínica desapareció a los 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de detener la perfusión.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primigesta de 32 años de edad, parto inducido con 41 semanas de gestación, 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso. Hipertensión arterial crónica como antecedente de interés. Se le administró un bolo inicial de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína y fentanilo, que se continuó con la perfusión continua a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Pasados 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, y por riesgo de pérdida de bienestar fetal, se decide cesárea urgente, para lo cual se administran 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína 2%. Tras el comienzo de la cesárea, se aprecia clínica que sugiere síndrome de Horner (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); apenas habían pasado 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del bolo anestésico de lidocaína. No refirió clínica motora. El nivel sensitivo alcanzó la metámera T2. Tras 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de observación, la clínica desapareció sin medidas adicionales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagnóstico clínico mediante la evidencia de ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis se inició una exploración neurológica (nivel sensitivo y función motora) y cardiorrespiratoria (monitorización continua de saturación arterial de oxígeno mediante pulsioximetría, electrocardiografía y presión arterial no invasiva).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detuvo la perfusión de anestésico local en todos los casos. Ninguna de las pacientes presentó complicaciones cardiorrespiratorias, manteniendo frecuencia cardiaca en torno a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto, presión arterial media por encima de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/hg y saturación arterial de oxígeno superior al 95% sin necesidad de oxígeno suplementario. La clínica revirtió en un tiempo variable tras detener la perfusión.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se produjo repercusión neonatal en todos los casos expuestos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las características clínicas de las pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica del síndrome de Horner es poco llamativa y puede pasar desapercibida, afirmando algunos autores que puede observarse en el 75% de los partos con cesárea que utilizan esta modalidad anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En gran parte de nuestras pacientes la clínica era sutil, con ptosis parcial.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito múltiples razones para explicar la fisiopatología. La mayoría de los autores coinciden en que, para que se produzca este síndrome, es necesaria una dispersión cefálica del anestésico local, dando lugar a la interrupción de la cadena simpática desde C8 a T1, antes de entrar en el ganglio cervical superior. En la paciente gestante se producen una serie de cambios anatómicos que favorecen la difusión del anestésico hacia niveles superiores: hiperpresión abdominal por el útero grávido, contracciones uterinas y dilatación del plexo venoso epidural que reduce dicho espacio. La mayor sensibilidad de las fibras simpáticas a los anestésicos locales permite su bloqueo, conservando las sensitivas y las motoras. Sin embargo, en algunos casos, como el descrito anteriormente, se puede asociar a parálisis motora del plexo braquial, en probable relación a difusión hacia el espacio subdural o subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen variaciones anatómicas que facilitan el ascenso del anestésico local, como la presencia de tabiques fibrosos en el espacio epidural, hiperlordosis lumbar, escoliosis, espondilolistesis, adherencias posquirúrgicas, punciones epidurales repetidas. Una de las pacientes presentaba una marcada hiperlordosis lumbar; el resto de los casos tenían la anatomía habitual de la gestante.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras teorías explican que este fenómeno va más allá de los cambios que se producen en la gestante, argumentando una errónea ubicación del catéter epidural en el espacio subdural o bien su migración paravertebral. La introducción del catéter a nivel subdural produce la difusión del anestésico al espacio subaracnoideo, dando un bloqueo sensitivo que afecta a metámeras más cefálicas para el volumen y concentración empleado con afectación motora variable e incluso parada cardiorrespiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Debido a la evolución benigna, no se descartó mediante radiología su situación subdural, siendo probable que al emplear catéteres multiperforados se facilite su ubicación —aunque de manera parcial— en dicho espacio, estando algunos orificios a nivel epidural y otros a nivel subdural.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posición en decúbito lateral durante la punción y el aumento de sensibilidad de la embarazada a los anestésicos locales, debido a la progesterona, son otros factores a tener en cuenta. Todas las punciones de nuestro paciente se realizaron en posición sedente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestésico utilizado parece no influir en su incidencia. Así, en nuestra serie apareció tanto con la administración de ropivacaína como de lidocaína, si bien es cierto que en este último caso el tiempo de latencia y recuperación se redujo considerablemente. La administración repetida de dosis de anestésico local puede favorecer la difusión cefálica del mismo; en 2 de los casos se administraron bolos suplementarios aparte del inicial, uno de ellos en el momento de realizar la cesárea y el otro durante la fase de dilatación por requerimiento de la paciente (dolor medido por la escala visual analógica ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4). Uno de los casos presentó la clínica con la perfusión continua sin bolo suplementario. El volumen administrado como bolo inicial de anestésico local se calculó en torno a 0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por metámera a cubrir en función del estadio del parto.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica del síndrome de Horner es en la mayor parte de los casos autolimitada, y se resuelve en un tiempo medio de 215<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, presentado un curso relativamente benigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En general se mantiene la estabilidad cardiaca y respiratoria, siendo la hipotensión materna poco frecuente: en las pacientes de nuestro trabajo la clínica desapareció en un tiempo medio de 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, y todas ellas mantuvieron la estabilidad cardiorrespiratoria.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a pesar de su buena evolución, su presencia nos informa de un bloqueo simpático que alcanza niveles torácicos con riesgo potencial de colapso cardiorrespiratorio, por lo que la vigilancia del paciente se hace imprescindible, sobre todo en el caso que optemos por mantener el catéter epidural. Ante la mínima sospecha de afectación materna se debe retirar la perfusión de anestésicos locales y realizar un estrecho seguimiento del estado materno y fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Nosotros optamos por retirar la perfusión en las pacientes que presentaron la clínica durante la fase de dilatación, valorando el potencial riesgo de afectación materno fetal, como se comentó previamente. La paciente que sufrió el episodio durante la realización de una cesárea tras bolo epidural permaneció en estrecho seguimiento, sin presentar complicaciones durante la recuperación.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la aparición de esta complicación es conveniente realizar una exploración neurológica exhaustiva. La realización de pruebas complementarias no está indicada de manera sistemática, y se reservan para aquellas pacientes en las que la clínica persiste más allá de 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, para descartar otras causas del mismo (tumor Pancoast, disección carotídea)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13-14</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las series descritas son casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2-13</span></a>. Pocas series de casos que afecten a varios pacientes han sido publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, y la razón principal radica probablemente en su bajo índice de sospecha y el infradiagnóstico de dicho síndrome; es decir, hay que buscarlo activamente, ya que a pesar de su buen pronóstico, nos puede indicar de manera indirecta una difusión cefálica del anestésico local hasta niveles potencialmente peligrosos, siendo el manejo fundamental la observación y la vigilancia hasta la desaparición total de la clínica, optando por la suspensión de la perfusión de anestésico local hasta la remisión de la misma.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protección de personas y animales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiamiento</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres630993" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec643841" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres630992" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La analgesia epidural supone la técnica de elección para el alivio del dolor del parto. Se han descrito múltiples efectos adversos a nivel neurológico, y uno de ellos es el llamado síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis), suele presentar evolución benigna y no requiere manejo específico, salvo vigilancia clínica por la más que probable difusión cefálica del anestésico local. La mayor parte de los casos existentes en la literatura son aislados. En nuestro trabajo presentamos una serie de 3 casos clínicos y repasamos su etiopatogenia y manejo en la paciente obstétrica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Epidural analgesia involves the technique of choice for pain relief of labor. Adverse neurological effects have been reported, one of which is called Horner syndrome, its evolution is usually benign, it does not require specific management, except clinical monitoring for the probable spread of local anesthetic cephalic. Most of the existing literature cases are isolated, in our paper we present a series of 3 clinical cases and reviewed its pathogenesis and management in the obstetric patient.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 559 "Ancho" => 1301 "Tamanyo" => 75876 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Síndrome de Horner en una de nuestras pacientes.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bolo inicial (ml) (ropivacaína 0,16% con fentanilo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Perfusión(ml/h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bolos adicionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (8 ml ropivacaína 0,16%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg fentanilo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (9 ml lidocaína 2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 2 | 13 |
| 2024 Octubre | 72 | 14 | 86 |
| 2024 Septiembre | 49 | 17 | 66 |
| 2024 Agosto | 61 | 14 | 75 |
| 2024 Julio | 62 | 11 | 73 |
| 2024 Junio | 81 | 20 | 101 |
| 2024 Mayo | 60 | 27 | 87 |
| 2024 Abril | 75 | 28 | 103 |
| 2024 Marzo | 69 | 31 | 100 |
| 2024 Febrero | 51 | 23 | 74 |
| 2024 Enero | 64 | 9 | 73 |
| 2023 Diciembre | 63 | 18 | 81 |
| 2023 Noviembre | 61 | 3 | 64 |
| 2023 Octubre | 80 | 7 | 87 |
| 2023 Septiembre | 54 | 3 | 57 |
| 2023 Agosto | 66 | 2 | 68 |
| 2023 Julio | 43 | 8 | 51 |
| 2023 Junio | 42 | 2 | 44 |
| 2023 Mayo | 63 | 7 | 70 |
| 2023 Abril | 60 | 1 | 61 |
| 2023 Marzo | 99 | 7 | 106 |
| 2023 Febrero | 44 | 4 | 48 |
| 2023 Enero | 29 | 6 | 35 |
| 2022 Diciembre | 37 | 3 | 40 |
| 2022 Noviembre | 49 | 5 | 54 |
| 2022 Octubre | 31 | 5 | 36 |
| 2022 Septiembre | 76 | 10 | 86 |
| 2022 Agosto | 28 | 10 | 38 |
| 2022 Julio | 31 | 5 | 36 |
| 2022 Junio | 22 | 9 | 31 |
| 2022 Mayo | 21 | 6 | 27 |
| 2022 Abril | 40 | 10 | 50 |
| 2022 Marzo | 59 | 13 | 72 |
| 2022 Febrero | 47 | 3 | 50 |
| 2022 Enero | 78 | 16 | 94 |
| 2021 Diciembre | 67 | 14 | 81 |
| 2021 Noviembre | 44 | 10 | 54 |
| 2021 Octubre | 56 | 13 | 69 |
| 2021 Septiembre | 55 | 9 | 64 |
| 2021 Agosto | 43 | 6 | 49 |
| 2021 Julio | 46 | 5 | 51 |
| 2021 Junio | 52 | 6 | 58 |
| 2021 Mayo | 31 | 8 | 39 |
| 2021 Abril | 78 | 25 | 103 |
| 2021 Marzo | 100 | 10 | 110 |
| 2021 Febrero | 25 | 8 | 33 |
| 2021 Enero | 49 | 10 | 59 |
| 2020 Diciembre | 29 | 9 | 38 |
| 2020 Noviembre | 20 | 12 | 32 |
| 2020 Octubre | 14 | 9 | 23 |
| 2020 Septiembre | 12 | 9 | 21 |
| 2020 Agosto | 14 | 7 | 21 |
| 2020 Julio | 12 | 7 | 19 |
| 2020 Junio | 5 | 11 | 16 |
| 2020 Mayo | 8 | 3 | 11 |
| 2020 Abril | 10 | 5 | 15 |
| 2020 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2020 Febrero | 8 | 6 | 14 |
| 2020 Enero | 9 | 12 | 21 |
| 2019 Diciembre | 10 | 3 | 13 |
| 2019 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Octubre | 11 | 3 | 14 |
| 2019 Septiembre | 28 | 1 | 29 |
| 2019 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Julio | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Junio | 1 | 3 | 4 |
| 2019 Mayo | 1 | 9 | 10 |
| 2019 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Mayo | 57 | 10 | 67 |
| 2018 Abril | 76 | 8 | 84 |
| 2018 Marzo | 68 | 10 | 78 |
| 2018 Febrero | 53 | 6 | 59 |
| 2018 Enero | 44 | 8 | 52 |
| 2017 Diciembre | 47 | 11 | 58 |
| 2017 Noviembre | 49 | 6 | 55 |
| 2017 Octubre | 46 | 12 | 58 |
| 2017 Septiembre | 47 | 11 | 58 |
| 2017 Agosto | 41 | 9 | 50 |
| 2017 Julio | 72 | 6 | 78 |
| 2017 Junio | 69 | 20 | 89 |
| 2017 Mayo | 96 | 8 | 104 |
| 2017 Abril | 65 | 10 | 75 |
| 2017 Marzo | 64 | 15 | 79 |
| 2017 Febrero | 50 | 7 | 57 |
| 2017 Enero | 45 | 13 | 58 |
| 2016 Diciembre | 97 | 15 | 112 |
| 2016 Noviembre | 151 | 13 | 164 |
| 2016 Octubre | 173 | 20 | 193 |
| 2016 Septiembre | 338 | 32 | 370 |
| 2016 Agosto | 309 | 14 | 323 |
| 2016 Julio | 8643 | 219 | 8862 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
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