Breves de la academia
Comentario sobre “Estudio aleatorizado sobre el efecto de la profilaxis antibiótica en la fiebre epidural durante el trabajo de parto”
Comment on: A randomized trial of the effects of antibiotic prophylaxis on epidural-related fever in labor
Eduardo Kattan, Hector J. Lacassie
Autor para correspondencia
lacassie@med.puc.cl
Autor para correspondencia: Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Marcoleta 367, piso 3.°, Santiago, Chile.
Autor para correspondencia: Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Marcoleta 367, piso 3.°, Santiago, Chile.
División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Región Metropolitana, Chile
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Recientemente algunos reportes sugieren una asociación entre la analgesia epidural (AE) y el desarrollo de fiebre materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Posibles etiologías incluyen: aumento del consumo metabólico, disminución de la pérdida de calor por la no hiperventilación secundaria al alivio del dolor, cambios termorregulatorios inducidos por la AE, efectos directos de los anestésicos locales en el sistema nervioso central, parálisis de las glándulas sudoríparas que disminuyen la pérdida de calor, procesos inflamatorios no infecciosos e infecciones intra-parto, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias de la fiebre materna durante el TP incluyen mayores evaluaciones neonatales para sepsis, uso de antibióticos maternos, neonatales y estadías hospitalarias prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los microorganismos, usualmente aislados en un proceso infeccioso como la corioamnionitis, incluyen agentes aerobios y anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la relación entre la AE del TP, la presencia de fiebre intra-parto y el posible rol de un componente infeccioso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diseño del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diseñó un estudio clínico prospectivo, aleatorizado, unicéntrico y doble ciego. Previa autorización del comité de ética, se reclutaron 400 embarazadas de término, ASA I-II, con feto en posición cefálica, en TP espontáneo, en su primera etapa, que desearan AE. No describen criterios de exclusión.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes fueron distribuidas al azar en 2 grupos: cefoxitina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vía endovenosa o solución salina, repitiendo la dosis cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A continuación se realizó la punción epidural. Se administró bupivacaína 0,25% en dosis sucesivas de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y se mantuvo una AE continua, para lograr un nivel T10 sensitivo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo obstétrico incluyó rotura artificial de membranas, aceleración oxitócica y tactos vaginales cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La temperatura fue medida con un termómetro timpánico. Si las pacientes presentaban fiebre, se administró ampicilina y gentamicina en dosis para tratamiento de corioamnionitis, hasta cumplir 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin fiebre. En los neonatos de embarazadas febriles o con sospecha de sepsis (a discreción del neonatólogo), se realizó estudio de sepsis y administraron de antibióticos durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las placentas fueron evaluadas por un patólogo, ciego a la aleatorización. Se evaluó, en ellas, la presencia de infiltración neutrofílica y corioamnionitis, su gravedad y la presencia de funisitis (inflamación e infiltración neutrofílica del cordón umbilical).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desenlace primario fue fiebre materna (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de temperatura timpánica). Los secundarios: características del TP, histopatología placentaria y resultados neonatales. Se realizaron pruebas estadísticas estándar, se ocultó la secuencia de aleatorización, se analizó sin intención de tratar y fue financiado por fondos departamentales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos fueron semejantes en las variables iniciales, aunque la etnia afroamericana fue significativamente mayor en el grupo placebo. Las 400 pacientes completaron el estudio, pero solo 305 placentas (75,5%) se analizaron histopatológicamente. No hubo diferencias en la incidencia de fiebre entre los grupos (38 y 40%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no significativo [ns]). El número de tactos vaginales fue similar (factor de riesgo de corioamnionitis) y el 15% requirió intervención por cesárea. Los tiempos de duración de la primera y segunda etapa del TP, tiempo desde la analgesia hasta el parto, de rotura de membranas y el número de pacientes con TP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue semejante (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ns).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la histopatología, el uso de cefoxitina no tuvo efecto en la incidencia de infiltración neutrofílica (45 vs. 48%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ns). Al subdividir las pacientes en grupos fiebre vs. no fiebre, el primero presentó más infiltración neutrofílica placentaria (46 vs. 23%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), más corioamnionitis y funisitis.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los neonatos no hubo diferencias en cuanto a peso, temperatura, puntaje de Apgar, gases umbilicales arteriales, ni admisión a una unidad de cuidados intensivos (UCI). El análisis de subgrupo de pacientes con vs. sin fiebre, el primero presentó significativamente más neonatos con puntaje de Apgar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 al minuto (14 vs. 8%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,013), diferencia que se perdió a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. No hubo diferencia en gases umbilicales arteriales, ni en admisión a la UCI.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Comentario de los revisores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta un bajo riesgo de sesgo, ya que fue prospectivo, unicéntrico, aleatorizado, con secuencia de aleatorización oculta para pacientes y tratantes, contando con adjudicadores de desenlaces ciegos. Destaca que no mencionan criterios de exclusión, y explican por qué 98 placentas no estuvieron disponibles, lo que pudiera cambiar los resultados al no contar con el 25% de las muestras.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 40% de las embarazadas que solicitaron AE presentaron fiebre, cifra que no varió con el uso de antibióticos. Tampoco alteró los resultados histopatológicos ni neonatales. Es decir, la etiología de la fiebre es muy poco probable que sea de origen infeccioso. Sin embargo, al subdividir los grupos según la presencia de ella, en el grupo con fiebre hubo un mayor nivel de infiltración neutrofílica, mayor corioamnionitis histológica y más incidencia de Apgar menor a 7 al primer minuto, lo que es esperable que ocurra en pacientes con infección. Este análisis de subgrupo no responde a la pregunta original del trabajo, sino que da cuenta de un hallazgo clínico que debe ser reportado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas limitaciones. En primer lugar, la elección del antibiótico: la cefoxitina es una cefalosporina de segunda generación, con actividad bacteriostática anti-Gram positivos, Gram negativos y anaerobios, que no presenta actividad contra <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, lo que podría explicar la ausencia de respuesta al tratamiento. En segundo lugar, llama la atención la alta tasa de fiebre materna (que llega hasta el 40%), incluso comparado con resultados previos del mismo grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Podría ser explicado, en parte, por el método de medición de temperatura (timpánica), el cual podría aumentar la tasa de falsos positivos o bien, los criterios diagnósticos de fiebre son poco estrictos. Como sea, es muy superior a las tasas que habitualmente se ven en nuestra práctica habitual, lo que genera dudas si las incidencias reportadas son por el efecto Hawthorne (que corresponde a un factor psicológico involucrado en la investigación con humanos, en la que los sujetos de estudio muestran modificaciones en su conducta o variable a medir, por el mero hecho de saber que están siendo parte de un estudio y no secundario a la manipulación de la variable estudiada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o realmente es de la magnitud reportada. Dado esto, hubiese sido interesante contar con otros métodos de estudio que hayan permitido concluir resultados más robustos. Por ejemplo, el cultivo microbiológico de muestras placentarias o la determinación de marcadores séricos de inflamación como interleuquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, evaluando sus cambios en relación a la administración de antibióticos profilácticos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece necesario explorar otras alternativas fisiopatológicas que expliquen la etiología de la fiebre, y así proponer opciones terapéuticas concordantes, como por ejemplo, el potencial efecto protector del sulfato de magnesio frente a la fiebre durante el TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o el uso de dexametasona epidural asociada a la analgesia del TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, se necesitan más estudios de buena calidad metodológica antes de recomendar su uso rutinario.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en primigestas de término, en TP espontáneo, la fiebre asociada a AE presenta un componente inflamatorio, demostrado por la presencia de inflamación placentaria, que no disminuyó con la administración de antibióticos profilácticos, lo que hace poco probable la etiología infecciosa.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Financiamiento</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivo del estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Comentario de los revisores" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiamiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-06-22" "fechaAceptado" => "2016-01-28" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A randomized trial of the effects of antibiotic prophylaxis on epidural-related fever in labor" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S.K. 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