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Anestesia y paciente anciano, en busca de mejores desenlaces neurológicos
Anaesthesia and the elderly patient, seeking better neurological outcomes
Cristina Alexandra Benavides-Caro
Autor para correspondencia
alexb36@gmail.com

Autor para correspondencia Calle 23 # 66 – 46, consultorio 403-404. Bogotá D. C., Colombia.
Médica anestesióloga, Especialista en Bioética, Docente asociada adjunta en Neuroanestesia, Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá D. C., Colombia
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mejorar las condiciones de atenci&#243;n m&#233;dica y sanitaria&#44; se ha aumentado el promedio de vida a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; este incremento en la longevidad de la poblaci&#243;n trae como consecuencia un crecimiento en el n&#250;mero de los pacientes mayores de 65 a&#241;os llevados a cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se maneja este grupo de pacientes hay que tener en cuenta que las definiciones para envejecimiento y anciano son din&#225;micas y est&#225;n relacionadas con las perspectivas del medio en que vive&#59; las caracter&#237;sticas sobre las que se define qui&#233;n es un anciano est&#225;n relacionadas a m&#250;ltiples factores sociales que incluyen a qu&#233; edad la persona deja de ser mayormente activa en el trabajo o la sociedad&#44; tiene que cambiar de roles o ha perdido capacidades funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n se debe considerar la definici&#243;n de anciano sano&#44; en la cual entran varios conceptos como la autonom&#237;a en las actividades de la vida diaria&#44; el bienestar&#44; la participaci&#243;n social y la buena calidad de vida entre otras caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En t&#233;rminos generales se acepta que un paciente mayor es aquel con una edad de 65 a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente mayor es complejo en su enfoque y manejo&#44; y se debe tener en cuenta que los objetivos de los desenlaces deben ser diferentes a los del resto de la poblaci&#243;n por las implicaciones funcionales que una cirug&#237;a puede tener en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un porcentaje importante de los pacientes por encima de las 60 a&#241;os muestran estados precl&#237;nicos de enfermedad de Alzheimer&#44; enfermedad de Parkinson&#44; demencia por cuerpos de Lewy o enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; lo anterior sumado a los cambios fisiol&#243;gicos y a los efectos del estr&#233;s quir&#250;rgico y la anestesia&#44; hacen que los riesgos de sufrir complicaciones neurol&#243;gicas postoperatorias sean mayores en los pacientes ancianos comparados con los pacientes de edad media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta revisi&#243;n se realiz&#243; una b&#250;squeda en las bases de datos LILACS&#44; MEDLINE y GOOGLE SCHOLAR&#44; con los siguientes t&#233;rminos de b&#250;squeda&#58; anestesia&#44; anciano&#44; desenlaces y neurol&#243;gico que se complement&#243; con una b&#250;squeda en bola de nieve ambispectiva a partir del a&#241;o 2000 hasta la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Complicaciones postoperatorias m&#225;s frecuentes en los pacientes ancianos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de complicaciones en pacientes ancianos es muy alta&#59; un 30&#37; de los pacientes que en Estados Unidos viven en casas de retiro y que fueron llevados a colectom&#237;a murieron dentro de los primeros 3 meses despu&#233;s de la cirug&#237;a y un 40&#37; de los sobrevivientes tuvieron una significativa declinaci&#243;n de su estado funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; la incidencia de complicaciones se incrementa con la edad&#44; el 20&#37; de los pacientes mayores de 80 a&#241;os llevados a cirug&#237;a tuvieron una complicaci&#243;n y la presencia de una complicaci&#243;n incrementa la mortalidad en un 4 a 26&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo anterior&#44; tener muy clara la indicaci&#243;n quir&#250;rgica del paciente mayor es una obligaci&#243;n del equipo que lo maneja&#44; adem&#225;s de priorizar la decisi&#243;n del paciente acerca de su enfermedad y opciones de manejo sobre las de la familia&#59; aproximadamente tres cuartos de los pacientes seriamente enfermos que viven en Estados Unidos prefieren no ser llevados a ninguna intervenci&#243;n que produzca riesgo de deterioro o p&#233;rdida de capacidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de las complicaciones neurol&#243;gicas postoperatorias m&#225;s frecuentes y que tienen m&#225;s efecto sobre el desenlace de los pacientes son el delirium y el d&#233;ficit cognitivo postoperatorios&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium postoperatorio se define como un disturbio agudo de la conciencia con signos de inatenci&#243;n&#44; desorientaci&#243;n y alteraciones de la memoria que son fluctuantes en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Est&#225; independientemente asociado a un incremento de la mortalidad&#44; de la estancia hospitalaria&#44; de la declinaci&#243;n funcional y de los costos generales de las instituciones&#59; se presenta normalmente entre el primer y el tercer d&#237;a del postoperatorio y tiene una incidencia del 5 al 15&#37; y en algunos grupos como las fracturas de cadera la incidencia es tan alta como un 33 a un 62&#37;&#46; No se ha podido establecer una causa exacta de esta s&#237;ndrome y parece que es la influencia de varios factores combinados como son el uso de medicamentos tipo benzodiacepinas&#44; opioides o corticoides&#44; el nivel de escolaridad&#44; el tipo de cirug&#237;a&#44; la profundidad de la anestesia&#44; comorbilidades como la enfermedad renal terminal o la diabetes entre otros factores los determinantes de la presencia de esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit cognitivo postoperatorio es un t&#233;rmino usado para describir un s&#237;ndrome caracterizado por disturbios de la conciencia&#44; atenci&#243;n&#44; percepci&#243;n&#44; pensamiento&#44; memoria&#44; comportamiento y emociones que se presenta despu&#233;s de la cirug&#237;a&#59; esta complicaci&#243;n hace su aparici&#243;n en el lapso de d&#237;as o semanas&#44; present&#225;ndose de manera temprana en los 7 primeros d&#237;as del postoperatorio y tard&#237;a en los 3 primeros meses&#44; la incidencia es variable&#44; siendo muy importante en la cirug&#237;a cardiaca con una frecuencia que est&#225; entre el 30 y el 80&#37; y en cirug&#237;a mayor no cardiaca en un 25&#37; en la presentaci&#243;n temprana y un 9&#44;9&#37; en la tard&#237;a&#46; Las causas de d&#233;ficit cognitivo postoperatorio no son claras y parece ser una combinaci&#243;n de factores los responsables de la aparici&#243;n de este s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En el estudio de Monk et al&#46; se observ&#243; que la edad es una variable independiente de riesgo para d&#233;ficit cognitivo postoperatorio y se encontr&#243; relaci&#243;n entre la mortalidad en el primer a&#241;o despu&#233;s de cirug&#237;a y d&#233;ficit cognitivo postoperatorio&#59; la presencia de d&#233;ficit cognitivo tard&#237;o es un importante predictor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificaci&#243;n de estos dos s&#237;ndromes existen diversos test que pueden ser aplicables de manera f&#225;cil y r&#225;pida en la consulta y en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; desgraciadamente el personal a cargo de los pacientes est&#225; inadecuadamente preparado para esta evaluaci&#243;n&#44; con reportes de frecuencia de no detecci&#243;n del delirium de un 33 a un 66&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fisiopatolog&#237;a de las complicaciones neurol&#243;gicas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes mayores&#44; dependiendo de la reserva preoperatoria y las comorbilidades la respuesta normal al estr&#233;s quir&#250;rgico puede estar alterada llevando a disfunci&#243;n de las respuestas hemodin&#225;micas&#44; endocrinas e inmunol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los cambios fisiol&#243;gicos que presentan los pacientes mayores hacen que estos sean m&#225;s susceptibles a las complicaciones neurol&#243;gicas&#46; Aparece la disminuci&#243;n del grosor cortical del cerebro&#44; la cual se presenta sobre todo en el &#225;rea prefrontal y parietal&#44; que son zonas cr&#237;ticas para la memoria y la orientaci&#243;n&#44; la reducci&#243;n en las uniones sin&#225;pticas y los &#225;rboles dendr&#237;ticos en las c&#233;lulas piramidales del &#225;rea prefrontal&#44; &#225;rea que parece ser la de m&#225;s alta integraci&#243;n cortical con los n&#250;cleos tal&#225;micos&#59; el descenso en el n&#250;mero de neurotransmisores y neurorreceptores que ha demostrado ser factor de riesgo para depresi&#243;n y enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer&#44; y el hecho de presentar una mayor susceptibilidad a los efectos del estr&#233;s oxidativo y a los efectos secundarios de los procesos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento se relaciona con el desarrollo de enfermedades cr&#243;nicas como diabetes tipo 2&#44; c&#225;ncer&#44; enfermedades cardiacas y renales todas relacionadas con complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En pacientes mayores y de edad media que sufren de diabetes e hipertensi&#243;n arterial se observa deterioro de la sustancia blanca periventricular y de la regi&#243;n frontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociados a estos cambios tenemos factores sociales como el abandono y aislamiento que influyen poderosamente en el desenlace general de la cirug&#237;a&#59; estos hacen que un porcentaje importante de la poblaci&#243;n de pacientes mayores puedan presentarse con malnutrici&#243;n&#44; tratamiento inadecuado de las enfermedades y alteraciones de tipo cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fragilidad</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente mayor debe considerarse el efecto de la fragilidad&#44; la cual como s&#237;ndrome cl&#237;nico est&#225; definida como un estado de disminuci&#243;n de la reserva fisiol&#243;gica y vulnerabilidad al efecto del estr&#233;s&#59; cuando los pacientes fr&#225;giles se exponen a eventos estresantes presentan una descompensaci&#243;n desproporcionada al causante&#46; El paciente fr&#225;gil llevado a cirug&#237;a tiene aumento de los efectos adversos postoperatorios&#44; prolongaci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; declinaci&#243;n funcional&#44; discapacidad y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la fragilidad no ha sido bien establecida&#44; pero parece estar relacionada con la inflamaci&#243;n&#44; excesivo estr&#233;s oxidativo y a una combinaci&#243;n de alteraciones inmunol&#243;gicas y fisiol&#243;gicas&#59; los pacientes fr&#225;giles parecen tener una desregulaci&#243;n de los sistemas inmune&#44; hormonal y endocrino&#44; con un aumento de las citoquinas inflamatorias y un aumento de los biomarcadores de la inflamaci&#243;n como la interleuquina 6 y la prote&#237;na C reactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; estos marcadores tambi&#233;n se han relacionado con la presentaci&#243;n de delirium y el d&#233;ficit cognitivo y se miden con m&#225;s frecuencia en el paciente anciano y fr&#225;gil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Leung encontr&#243; relaci&#243;n entre delirium y fragilidad en los pacientes ancianos en el per&#237;odo postoperatorio temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La incidencia de la fragilidad aumenta con la edad&#59; la fragilidad y la edad se han asociado como factores independientes a complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n de adultos mayores quir&#250;rgicos su presentaci&#243;n var&#237;a de un 41&#44;8 a 50&#44;3&#37;&#44; estos valores son significativos al mostrar la vulnerabilidad de los pacientes mayores durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En Colombia no tenemos una cifra exacta del porcentaje de pacientes fr&#225;giles llevados a cirug&#237;a&#46; Curcio&#44; en un estudio realizado en poblaci&#243;n rural mayor de 60 a&#241;os encontr&#243; un porcentaje de 15&#44;2&#37; de ancianos fr&#225;giles&#44; siendo estos valores muy similares a los encontrados en otros estudios en Latinoam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el manejo del paciente fr&#225;gil es fundamental la integraci&#243;n de todo el equipo tratante con una preparaci&#243;n institucional que incluye informaci&#243;n y educaci&#243;n sobre las implicaciones y riesgos de este s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Efectos de la anestesia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se ha encontrado una relaci&#243;n entre anest&#233;sicos&#44; cirug&#237;a y deterioro cognitivo en varios estudios in vitro y en animales&#44; donde se han demostrado efectos sobre el desarrollo neuronal y se ha visto que los agentes inhalatorios e intravenosos usados en la anestesia general parecen tener un efecto negativo sobre las estructuras neuronales como son alteraciones en el crecimiento axonal y formaci&#243;n de redes neurales&#44; crecimiento desorganizado de los axones&#44; apoptosis&#44; alteraciones en tel&#243;meros y alteraciones en &#225;reas cr&#237;ticas de la memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio sobre disfunci&#243;n cognitiva postoperatoria tard&#237;a ISPOCD1&#44; se concluye que inequ&#237;vocamente la anestesia y la cirug&#237;a causan decline cognitivo postoperatorio a largo plazo en los pacientes mayores&#44; con un aumento del riesgo con la edad&#44; aunque no consiguieron explicar las causas fisiopatol&#243;gicas y los eventos anest&#233;sicos o quir&#250;rgicos que pueden desencadenar esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lin et al&#46; haciendo una revisi&#243;n sobre anestesia y neurotoxicidad no encontraron una edad de mayor susceptibilidad para los efectos negativos neurol&#243;gicos de la anestesia&#44; pero al parecer los grupos neuronales m&#225;s afectados cambian con el aumento de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Callaway et al&#46; en un estudio que evaluaba los efectos del desfluorano en el desempe&#241;o cognitivo en ratas&#44; encontraron alteraciones de la memoria y de la capacidad de aprender y observaron que estas alteraciones son edad y dosis dependientes manifest&#225;ndose en las ratas adultas&#44; no en las ratas j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte se ha encontrado relaci&#243;n entre la administraci&#243;n de anestesia general y la enfermedad de Alzheimer&#59; esta enfermedad tiene 2 marcadores histopatol&#243;gicos que son las placas extracelulares de amiloide&#44; las cuales est&#225;n compuestas por p&#233;ptido beta amiloide y ovillos neurofibrilares interneuronales que est&#225;n compuestos por una prote&#237;na Tau aberrante hiperfosforilada&#59; estudios han demostrado que la anestesia tiene un importante impacto al acelerar la patog&#233;nesis de la prote&#237;na Tau&#44; la cual est&#225; influenciada por la hipotermia&#44; que aunque no es el factor definitivo para la presentaci&#243;n de la forma aberrante que igualmente est&#225; demostrada en normotermia&#44; s&#237; produce un marcado aumento de la hiperfosforilaci&#243;n de la prote&#237;na&#59; la relaci&#243;n entre hipotermia&#44; aumento de la prote&#237;na Tau aberrante y alteraci&#243;n cognitiva postoperatoria no es clara pero estudios en ratones han mostrado alteraciones de la memoria al ser expuestos a hipotermia y anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Anestesia regional</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos estudios sobre la incidencia de complicaciones postoperatorias neurol&#243;gicas en pacientes mayores no se han encontrado diferencias entre el porcentaje de presentaci&#243;n y el uso de anestesia regional o general&#44; inclusive algunos estudios no muestran diferencias en complicaciones cardiovasculares&#44; uso de unidad de cuidados intensivos o costos generales de la hospitalizaci&#243;n en pacientes mayores con el uso de uno u otro tipo de anestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bryson en un metaan&#225;lisis de 18 estudios aleatorizados sobre el tema de delirium y disfunci&#243;n cognitiva no encontr&#243; diferencias significativas entre el uso de anestesia regional o general&#44; recalcando la dificultad en la prevenci&#243;n de estos dos eventos por la dificultad de manejar algunos de los factores de riesgo relacionados con los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio observacional de White sobre 65&#46;535 pacientes&#44; no se encontr&#243; diferencia en la mortalidad de los pacientes llevados a cirug&#237;a para correcci&#243;n de fractura de cadera con anestesia regional o general&#44; encontrando que la &#250;nica diferencia en el desenlace la dio el uso de pr&#243;tesis cementadas&#44; que aumentaron la mortalidad en las primeras 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los efectos fisiol&#243;gicos de la anestesia regional&#44; sobre todo en los pacientes ancianos&#44; es probable que estos puedan ser afectados de manera m&#225;s severa al tener agotados los mecanismos compensatorios por enfermedades cr&#243;nicas como la hipertensi&#243;n&#44; la arterosclerosis&#44; la enfermedad coronaria&#44; la hipertrofia o dilataci&#243;n de cavidades cardiacas&#44; la disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; adem&#225;s de los cambios fisiol&#243;gicos propios de la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n tenemos la relaci&#243;n dosis-efecto de los medicamentos en el sistema nervioso central y perif&#233;rico al tener deterioro en los puentes de mielina y disminuci&#243;n en la cantidad de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dispositivos de monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica intraquir&#250;rgica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado dispositivos para la medida de la profundidad anest&#233;sica con base en cambios electroencefalogr&#225;ficos como son el monitor de &#237;ndice biespectral&#44; el m&#243;dulo de entrop&#237;a y el monitor narcotrend que son dispositivos que aplican el teorema de Fourier para transformar la se&#241;al electroencefalogr&#225;fica en una lectura num&#233;rica interpretable por el operador&#59; estos dispositivos a&#250;n requieren estudios para confirmar algunas de las ventajas que se les atribuyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; sin embargo ya existe evidencia de beneficios de su uso&#44; sobre todo en pacientes de riesgo neurol&#243;gico y vital como son los pacientes mayores&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista anest&#233;sico actualmente estos dispositivos permiten realizar un control m&#225;s cercano del efecto de la anestesia sobre el cerebro&#44; permitiendo observar se&#241;ales que parecen tener relaci&#243;n con los desenlaces de los pacientes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sessler demostr&#243; un aumento en la mortalidad y tiempo de hospitalizaci&#243;n en pacientes que presentan cifras del &#237;ndice bispectral &#8211;del ingl&#233;s &#40;BIS&#41;&#8211; menores a 45&#44; una baja concentraci&#243;n de agente anest&#233;sico&#44; baja concentraci&#243;n alveolar media y presi&#243;n arterial baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En un estudio anterior Monk ya hab&#237;a encontrado un aumento de la mortalidad despu&#233;s de un a&#241;o de cirug&#237;a&#44; al relacionar comorbilidades con bajos valores de BIS y presi&#243;n arterial intraoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La relaci&#243;n de mortalidad con bajos valores de BIS&#44; podr&#237;a ser secundaria a una sensibilidad intr&#237;nseca de los pacientes a los agentes anest&#233;sicos&#44; una &#171;sobredosis&#187; de agente anest&#233;sico puede presentarse sin una medida adecuada de dosificaci&#243;n a nivel cerebral y puede aumentar las complicaciones postoperatorias y la mortalidad a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n con el BIS podr&#237;a ser &#250;til para el manejo de los pacientes al evitar los valores de BIS menores de 40 durante m&#225;s de 5 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ox&#237;metro cerebral o la medida de la oximetr&#237;a cerebral por espectroscopia cercana al infrarrojo&#44; b&#225;sicamente determina el contenido de hemoglobina oxigenada&#44; al realizar la medida de la absorci&#243;n y liberaci&#243;n de ondas de luz en la frecuencia espec&#237;fica&#44; con una proporci&#243;n venosa-arterial de un 70 y 30&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores dados por el ox&#237;metro son relativos al ser dependientes del estado basal del paciente&#44; necesitando individualizarlos para cada caso&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ox&#237;metro cerebral permite reconocer la medida basal de la oxigenaci&#243;n cerebral y entonces observar los cambios que se presentan en la perfusi&#243;n cerebral al producirse alteraciones de la presi&#243;n arterial y la oxigenaci&#243;n durante la cirug&#237;a&#44; lo que ayuda a optimizar las posibles fuentes de riesgo neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Hoppenstein realiz&#243; un an&#225;lisis sobre los cambios en el flujo sangu&#237;neo regional cerebral medido con oximetr&#237;a cerebral durante la anestesia de pacientes con fractura de cuello de f&#233;mur aleatorizados para anestesia general o espinal y encontr&#243; que los pacientes con anestesia espinal ten&#237;an mayor porcentaje de desaturaci&#243;n que los pacientes con anestesia general&#59; el autor concluye que lo observado es posiblemente dependiente del estado fisiopatol&#243;gico previo del paciente y su capacidad de respuesta a los cambios producidos en el flujo sangu&#237;neo regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Burkhart en un estudio realizado con pacientes bajo anestesia general observ&#243; una menor capacidad de autorregulaci&#243;n en los pacientes ancianos versus los pacientes j&#243;venes&#44; teniendo los valores de oximetr&#237;a cerebral como referencia de la efectividad de la autorregulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Papadopoulus observ&#243; en pacientes geri&#225;tricos llevados a cirug&#237;a por fracturas de cadera con anestesia general que la desaturaci&#243;n cerebral se relacionaba con aumento de la disfunci&#243;n cognitiva en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Casati&#44; tambi&#233;n encontr&#243; relaci&#243;n entre la desaturaci&#243;n cerebral y las alteraciones cognitivas postoperatorias&#44; adem&#225;s de una prolongada estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El efecto de la desaturaci&#243;n cerebral como medida de la autorregulaci&#243;n cerebral puede tener influencia en el desenlace&#44; reflejando informaci&#243;n integrada relativa al suministro y al consumo de ox&#237;geno en el cerebro&#59; la oximetr&#237;a cerebral es una tecnolog&#237;a prometedora por que monitoriza fisiolog&#237;a esencial e importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente anciano implica un enfoque diferente&#44; entender las diferencias fisiol&#243;gicas&#44; anat&#243;micas&#44; sociales y vitales que compromete llegar a la ancianidad hace que se pueda ofrecer una mejor alternativa terap&#233;utica&#44; que en algunas ocasiones est&#225; lejos de la ciencia y m&#225;s cerca del soporte vital que da el escuchar y comprender&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado de los pacientes ancianos permite disminuir complicaciones que aumentan costos generales al sistema de salud y costos sociales&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe existir&#44; por lo menos en los centros de alta complejidad programas enfocados en el manejo del paciente mayor&#44; apoyados por programas sociales para el mantenimiento de una vida sana y funcional&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios de la autora&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora ha trabajado como conferencista y consultora de Medtronic&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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