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Breves de la academia
Comentario “dosis efectiva 50% (DE50) y dosis efectiva 95% (DE95) de bupivacaína intratecal en pacientes obesas mórbidas en cesárea”
Comments on “effective dose 50% (ED50) and effective dose 95% (ED95) of intrathecal bupivacaine in morbidly obese patients undergoing cesarean delivery”
Javier Bastidasa, Eduardo Kattana, Hector J. Lacassieb,
Autor para correspondencia
lacassie@med.puc.cl

Autor para correspondencia. Marcoleta 367, 3.er piso, Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico Universidad Católica. Santiago, Chile.
a Residente de Anestesiología, División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
b Profesor Asociado en Anestesiología, División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
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por la distensi&#243;n de las venas epidurales y la presi&#243;n ejercida por el aumento de tejidos blandos del espacio epidural sobre el saco dural&#44; lo que hace impredecible el efecto que pudieran tener los anest&#233;sicos locales neuroaxiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha demostrado que no existe relaci&#243;n entre la altura alcanzada por la anestesia espinal y el &#237;ndice de masa corporal en ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; estos estudios no evaluaron espec&#237;ficamente a obesas m&#243;rbidas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivo del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar la dosis efectiva 50&#37; &#40;DE50&#41; y dosis efectiva 95&#37; &#40;DE95&#41; de bupivaca&#237;na intratecal asociada a opi&#225;ceos&#44; para operaci&#243;n ces&#225;rea en pacientes obesas m&#243;rbidas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio prospectivo&#44; aleatorizado&#44; unic&#233;ntrico y doble ciego&#46; Previa autorizaci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica&#44; se reclutaron 42 embarazadas&#44; obesas m&#243;rbidas &#40;&#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">-2</span>&#41;&#41;&#44; con embarazo &#250;nico&#44; edad gestacional mayor a 37 semanas y programadas para operaci&#243;n ces&#225;rea electiva&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes fueron asignadas al azar a 7 grupos de dosis de bupivaca&#237;na hiperb&#225;rica 0&#44;75&#37;&#58; 5&#44; 6&#44; 7&#44; 8&#44; 9&#44; 10 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg asociados a una dosis fija de fentanilo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;en 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y morfina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; por v&#237;a intratecal&#46; La t&#233;cnica anest&#233;sica utilizada fue con una t&#233;cnica espinal-epidural&#46; Cada grupo incluy&#243; al menos a 5 pacientes</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desenlace principal fue el &#233;xito o la falla del &#171;componente inducci&#243;n&#187;&#44; definido como bloqueo sensitivo a un nivel metam&#233;rico T6 o superior a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de administrada la anestesia intratecal&#59; y del &#171;componente operaci&#243;n&#187; definido como un bloqueo anest&#233;sico inicial exitoso&#44; sin necesidad de suplementaci&#243;n analg&#233;sica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desenlaces secundarios analizados fueron&#58; presi&#243;n arterial&#44; dosis de fenilefrina utilizada para manejo hemodin&#225;mico&#44; dolor intraoperatorio&#44; incidencia de n&#225;useas&#47;v&#243;mitos&#44; satisfacci&#243;n materna y tiempo transcurrido desde el fin de la cirug&#237;a hasta el traslado a su pieza&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 42 pacientes enroladas y asignadas al azar completaron el estudio&#44; incluy&#233;ndose a todas en el an&#225;lisis&#46; Todos los grupos fueron conformados por 6 pacientes&#44; excepto el grupo 8 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; los cuales fueron de 5 y 7 pacientes&#44; respectivamente&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y obst&#233;tricas fueron similares entre todos los grupos&#44; al igual que la duraci&#243;n de la cirug&#237;a con un promedio de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IC 95&#37;&#58; 56-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DE50 y DE95 &#40;IC 95&#37;&#41; fue de 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;8&#44;6-11&#44;0&#41; y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;10-20&#41; respectivamente para el &#171;componente operaci&#243;n&#187;&#46; El &#171;componente inducci&#243;n&#187; no pudo ser medido debido al gran &#233;xito inicial de este y la poca tasa de fallas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor tasa de falla en el &#171;componente operaci&#243;n&#187; ocurri&#243; con dosis peque&#241;as con un tiempo promedio a fallar de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IC 95&#37;&#58; 20-62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; El tiempo para alcanzar un bloqueo sensitivo T6 fue de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; independiente de la dosis utilizada&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias en el nivel de dolor entre los distintos grupos en el momento de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; externalizaci&#243;n uterina&#44; extracci&#243;n fetal y cierre&#46; S&#237; hubo correlaci&#243;n indirecta en la dosis de bupivaca&#237;na administrada y el dolor en la externalizaci&#243;n del &#250;tero &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;44&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41;&#46; Todos los grupos alcanzaron un 100&#37; de satisfacci&#243;n de la paciente&#46; El per&#237;odo de recuperaci&#243;n fue de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 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Cali&#44; Colombia&#44; comunicaci&#243;n personal&#44; junio de 2015&#41;&#46; Estos puntos entregan un mayor riesgo de sesgo al estudio&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra debilidad que presenta el estudio es el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#44; lo que permiti&#243; un poder estad&#237;stico adecuado para el objetivo principal&#44; sin embargo&#44; no es suficiente para encontrar diferencias significativas de los objetivos secundarios&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer estudio que realiza el c&#225;lculo DE50 y DE95 de anestesia espinal para ces&#225;rea en pacientes obesas m&#243;rbidas&#46; La regresi&#243;n log&#237;stica empleada para determinar la DE50 y la DE95 ha sido ampliamente utilizada en la literatura m&#233;dica&#46; Sin embargo&#44; este m&#233;todo obtiene con mayor exactitud la DE50 que la DE95&#44; ya que esta es extrapolada de la meseta ubicada en la parte alta de la curva&#46; Es por esta raz&#243;n que la DE95 obtenida es de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; superior al grupo estudiado con dosis m&#225;s alta &#40;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; Es importante se&#241;alar que la dosis de bupivaca&#237;na 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg no ha sido probada&#44; por lo que no se recomienda su utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores se&#241;alan que las DE50 y DE95 son similares a las de pacientes normopeso&#44; sin embargo&#44; no utilizaron un grupo control para respaldar tal afirmaci&#243;n y solo se basan en un estudio previo&#44; lo que podr&#237;a inducir mayor sesgo&#46; Si bien fue realizado por el mismo grupo de investigadores y utilizaron una metodolog&#237;a similar&#44; no se puede concluir que son iguales entre s&#237; los resultados&#46; Sin embargo&#44; estos resultados son concordantes con investigaciones previas donde se ha estimado que la dosis de bupivaca&#237;na intratecal para operaci&#243;n ces&#225;rea era similar entre pacientes obesas y no obesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor tasa de falla reportada ocurri&#243; al utilizar dosis bajas de anest&#233;sico local&#44; lo que es concordante con el metaan&#225;lisis realizado por Arzola et al&#46;&#44; quienes determinaron que al utilizar dosis menores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na intratecal aumenta el riesgo de dolor intraoperatorio en 3&#44;75 veces &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;38-5&#44;92&#41;&#44; hay m&#225;s riesgo de n&#225;useas&#44; conversi&#243;n a anestesia general y el n&#250;mero necesario para producir da&#241;o es de tan solo 4 pacientes &#40;IC 95&#37;&#58; 2-7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La potencial conversi&#243;n a anestesia general es de suma importancia&#44; pues el manejo de la v&#237;a a&#233;rea en la paciente obesa presenta un desaf&#237;o mayor&#46; En consecuencia&#44; consideramos no recomendable disminuir las dosis en pacientes obesas m&#243;rbidas&#44; a menos que la anestesia sea respaldada por una t&#233;cnica basada en un cat&#233;ter epidural funcionante&#46; Por &#250;ltimo&#44; siempre es necesario considerar la experiencia del equipo quir&#250;rgico en cuanto a la t&#233;cnica y duraci&#243;n del procedimiento&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los desenlaces secundarios&#44; los tiempos de duraci&#243;n de la cirug&#237;a y el per&#237;odo de recuperaci&#243;n fueron similares entre los grupos&#59; hecho que se repite al medir el tiempo en alcanzar un nivel sensitivo T6&#46; No hubo diferencias en el nivel de dolor entre los diferentes grupos en el momento de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; externalizaci&#243;n uterina&#44; extracci&#243;n fetal y cierre&#46; Sin embargo&#44; el estudio no cuenta con el suficiente poder estad&#237;stico para determinar diferencias en estos desenlaces&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complemento&#44; en un reciente estudio se ha demostrado que hay mayor incidencia de bloqueos espinales altos en pacientes superobesas m&#243;rbidas &#40;&#237;ndice de masa corporal sobre 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; mientras que para pesos menores no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esto hace manifiesto que no todas las pacientes obesas deben ser tratadas por igual&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio nos orienta en c&#243;mo enfrentar una anestesia espinal para ces&#225;rea en una embarazada obesa m&#243;rbida&#46; Si decidimos reducir la dosis de anest&#233;sico local comparada con la paciente no obesa&#44; esta debe ser respaldada con una t&#233;cnica que nos d&#233; flexibilidad en la duraci&#243;n anest&#233;sica&#44; como un cat&#233;ter epidural&#46; El reducir las dosis solo aumenta el riesgo de falla de la anestesia espinal con el consecuente riesgo de convertir a anestesia general en una paciente con potencial v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46; Los datos presentados de DE95 &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; conviene interpretarlos como una extrapolaci&#243;n matem&#225;tica&#44; por lo que cl&#237;nicamente parecen poco razonables y no se recomiendan&#46; As&#237;&#44; en pacientes con antropometr&#237;a fuera de lo habitual&#44; es perfectamente planteable utilizar una t&#233;cnica que otorgue flexibilidad en el manejo anest&#233;sico que permita titulaci&#243;n de la dosis&#44; como la t&#233;cnica combinada espinal-epidural&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiamiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 40 0 40
2024 Octubre 399 15 414
2024 Septiembre 335 8 343
2024 Agosto 261 13 274
2024 Julio 183 10 193
2024 Junio 243 13 256
2024 Mayo 284 24 308
2024 Abril 316 29 345
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2022 Junio 143 17 160
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