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Reporte de caso
Anestesia para cirugía bariátrica en paciente con síndrome de Prader-Willy: reporte de un caso
Anesthesia for bariatric surgery in a patient with Prader-Willi syndrome: Case report
Camilo Rada-Ortegaa,
Autor para correspondencia
drcroe@gmail.com

Autor para correspondencia: Carrera 40 A No. 11 B-54. Medellín, Colombia.
, Carlos Fernando Gómez-Ramírezb
a MD Estudiante de Posgrado Anestesiología, Universidad CES, Medellín, Colombia
b MD Anestesiólogo. Hospital Manuel Uribe Ángel, Envigado, Colombia
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dichos pacientes est&#225;n predispuestos a padecer s&#237;ndrome de muerte s&#250;bita en el transcurso de enfermedades respiratorias&#44; o en el periodo postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el manejo anest&#233;sico de una paciente de 31 a&#241;os con diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Prader-willi&#44; programada para realizaci&#243;n de cirug&#237;a bari&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripci&#243;n del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en el Servicio de Cirug&#237;a del Hospital Manuel Uribe &#193;ngel de Envigado&#44; Antioquia&#44; una paciente de 31 a&#241;os&#44; de sexo femenino&#44; con antecedente de s&#237;ndrome de Prader-Willi asociado a hipertensi&#243;n arterial&#44; obesidad extrema &#40;IMC 54&#41;&#44; retraso mental&#44; hipotiroidismo y s&#237;ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sue&#241;o para realizaci&#243;n de bypass-g&#225;strico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evaluada como clase funcional previa NYHA III&#44; ASA 4&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen f&#237;sico se identific&#243; cianosis central&#44; presi&#243;n arterial 140&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#44; frecuencia cardiaca 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos&#47;min&#44; frecuencia respiratoria 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>resp&#47;min&#44; Mallampati II&#44; apertura oral mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; per&#237;metro cervical menor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; extensi&#243;n del cuello mayor de 35&#176; y distancia tiromentoniana mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se auscultaron los ruidos cardiacos r&#237;tmicos&#44; con P2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A2 y soplo protomesosist&#243;lico en foco pulmonar y tricusp&#237;deo&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#46; Murmullo vesicular disminuido de forma bilateral&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La saturaci&#243;n de ox&#237;geno oscilaba entre el 80&#37; y 90&#37; con el uso de c&#225;nula nasal a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ning&#250;n momento opuso resistencia a las maniobras del examinador&#44; y colabor&#243; durante toda la evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ex&#225;menes prequir&#250;rgicos&#58; hemoglobina 12&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; hematocrito 41&#37;&#44; 371&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas&#47;ml&#44; TSH 7&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mIU&#47;l&#44; HA1G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;75&#37;&#44; gases arteriales &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;21&#41;&#58; pH 7&#44;38&#44; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#44; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#46; Ecocardiograma TT&#58; FE&#58; 60&#37;&#44; PSAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#46; Insuficiencia valvular tric&#250;spide y pulmonar leves&#44; tama&#241;o de cavidades normales&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quir&#243;fano se canalizaron 2 venas antecubitales 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#59; se realiz&#243; inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida previa oxigenaci&#243;n durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta alcanzar saturaci&#243;n m&#225;xima de 95&#37;&#44; seguido de administraci&#243;n intravenosa de remifentanilo bolo 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; lidoca&#237;na 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; propofol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; succinilcolina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; laringoscopia con valva curva &#35;3&#44; visualizaci&#243;n Cormack II&#44; introducci&#243;n de tubo orotraqueal 8&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mantenimiento con sevofluorane al 3&#37;&#44; flujo de gases ox&#237;geno a 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min y aire a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min e infusi&#243;n intravenosa de remifentanilo a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;min&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se programa m&#225;quina de anestesia en modo controlado por volumen&#44; volumen corriente 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; PEEP 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; evidenci&#225;ndose presiones picos superiores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con presiones meseta menores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Se procede de inmediato a verificar posici&#243;n bilateral del tubo orotraqueal mediante auscultaci&#243;n&#44; y se descarta obstrucci&#243;n o acodamiento&#46; En el monitor se evidencia aumento progresivo del nivel de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al final de la espiraci&#243;n&#44; sin presentar la curva del capnograma inclinaci&#243;n en la fase 2&#46; Se administra cisatracurio 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosos&#44; con notable mejor&#237;a en los respectivos valores&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el intraoperatorio el equipo de cirujanos identifica cardiomegalia severa asociado a hepatomegalia&#44; por lo que toman la decisi&#243;n de realizar un <span class="elsevierStyleItalic">sleeve</span> g&#225;strico&#44; para luego ofrecer el bypass en un segundo tiempo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el procedimiento se administr&#243; hidromorfona 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ning&#250;n momento present&#243; episodios de desaturaci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n&#47;hipertensi&#243;n severa o arritmias&#46; Fue extubada al finalizar el acto quir&#250;rgico&#44; trasladada a la unidad de cuidados especiales y suplementada con ox&#237;geno mediante sistema Ventury al 50&#37; a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47; min&#46; No requiri&#243; reintubaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Prader-Willi es considerado como la principal causa de obesidad asociada a un s&#237;ndrome gen&#233;tico&#44; y presenta una prevalencia aproximada de 1&#47;25&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Una deleci&#243;n parcial del brazo largo del cromosoma 15 paterno es un marcador com&#250;n de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n puede presentarse disom&#237;a materna uniparental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todas las edades la tasa anual de mortalidad es del 3&#37;&#44; pero por encima de los 30 a&#241;os dicha tasa alcanza el 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los pacientes generalmente mueren de forma temprana secundaria a complicaciones relacionadas con la obesidad&#44; tales como diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; s&#237;ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sue&#241;o&#44; enfermedad cardiovascular y fallo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso cl&#237;nico del s&#237;ndrome de Prader-Willi usualmente se divide en 2 fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La primera fase ocurre durante el periodo neonatal y la lactancia&#44; se caracteriza por hipoton&#237;a marcada&#44; dificultades con la succi&#243;n&#44; tos persistente&#44; llanto f&#225;cil y episodios de asfixia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Posteriormente se presenta la segunda fase&#44; entre los 2-5 a&#241;os de edad&#44; que se caracteriza por hipogonadismo&#44; retraso mental y obesidad debido a hiperfagia&#44; al parecer secundaria a un defecto hipotal&#225;mico en el centro de la saciedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; o un error innato en el metabolismo de los l&#237;pidos o carbohidratos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencion&#243; anteriormente&#44; son pocos los reportes disponibles del manejo anest&#233;sico de pacientes con s&#237;ndrome de Prader-Willi&#44; y en el caso que presentamos nos encontramos con una paciente en su cuarta d&#233;cada de la vida&#44; con obesidad extrema&#44; s&#237;ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sue&#241;o e hipoxemia cr&#243;nica programado para un procedimiento de riesgo cardiovascular bajo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los problemas identificados en estos pacientes durante el periodo perioperatorio se destacan la alteraci&#243;n en la regulaci&#243;n de la temperatura corporal &#40;hipertermia e hipotermia&#41;&#44; arritmias intraoperatorias&#44; cor pulmonale y las consecuencias cl&#237;nicas de la obesidad &#40;disminuci&#243;n en la capacidad residual funcional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el intraoperatorio la &#250;nica dificultad con nuestro paciente fueron los valores elevados de presi&#243;n pico&#44; con valores normales de presi&#243;n meseta&#46; Una presi&#243;n pico elevada puede o no estar asociada a elevaci&#243;n concomitante de la presi&#243;n meseta&#46; Cuando no se presenta esta asociaci&#243;n nos encontramos ante un aumento en la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea &#40;disminuci&#243;n de la distensibilidad din&#225;mica pulmonar&#41;&#44; debi&#233;ndose descartar broncoespasmo&#44; presencia de secreciones&#44; obstrucci&#243;n&#44; acodamiento o mordedura del tubo orotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aqu&#237; donde se resalta c&#243;mo en los pacientes con obesidad m&#243;rbida&#44; que est&#225;n bajo efectos de sedaci&#243;n o anestesia&#44; la excesiva presi&#243;n intraabdominal disminuye los vol&#250;menes pulmonares&#44; especialmente la capacidad residual funcional&#44; pero se aumenta el gradiente de oxigenaci&#243;n alv&#233;olo-arterial y la resistencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Nuestro paciente mejor&#243; con la administraci&#243;n del bloqueante neuromuscular&#46; Este manejo se asemeja al realizado en los pacientes con s&#237;ndrome de hipertensi&#243;n intraabadominal&#44; donde el uso de bloqueantes neuromusculares logra reducir la presi&#243;n intraabdominal y de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se present&#243; dificultad al realizar la laringoscopia&#44; a pesar de que existen reportes de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traslado a la unidad de cuidados especiales se consider&#243; teniendo en cuenta que estos pacientes tienen riesgo aumentado de hipoxia postoperatoria&#44; atribuido a respuesta alterada en el nivel de conciencia frente a cambios en la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es reconocida la presencia de trastorno en la personalidad de tipo agresivo y oposicionista asociado a este s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; aunque en nuestro caso la paciente cooper&#243; en todo momento durante la estancia intrahospitalaria&#44; evitando el uso de sedantes&#44; tales como benzodiacepinas&#44; que posiblemente ocasionar&#237;an episodios de desaturaci&#243;n y apnea&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el abordaje que el anestesi&#243;logo realiza a un paciente con s&#237;ndrome de Prader-Willi debe incluir todas las comorbilidades asociadas&#44; especialmente las secundarias a la obesidad m&#243;rbida&#44; teniendo en cuenta una vigilancia postoperatoria adecuada que evite la aparici&#243;n de complicaciones principalmente de tipo respiratorio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiamiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se ha financiado con recursos propios de los autores&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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