Reporte de caso
Manejo anestésico de un escolar con tronco arterioso tipo i no corregido e hipertensión pulmonar severa sometido a reparación de luxación congénita de rodilla. Reporte de caso
Anesthetic management of a schoolboy with uncorrected truncus arteriosus type I, and severe pulmonary hypertension undergoing repair of congenital dislocation of the knee. Case report
Luis Alfonso Díaz-Fosadoa,
, Lina Sarmientob,c, Tamara Velazquez-Martínezd
Autor para correspondencia
mdlalfonsodiaz@yahoo.com.mx
Autor para correspondencia. Departamento Anestesiología, Quirófanos 2.° Piso, Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700, Letra C, Delegación Coyoacán, México Distrito Federal. C.P. 04530.
Autor para correspondencia. Departamento Anestesiología, Quirófanos 2.° Piso, Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700, Letra C, Delegación Coyoacán, México Distrito Federal. C.P. 04530.
a Profesor titular del Curso de Anestesiología Pediátrica, Anestesiólogo Pediátrico, Instituto Nacional de Pediatría, México D.F., México
b Anestesióloga pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría, México D.F., México
c Anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá D.C., Colombia
d Residente de tercer año Anestesiología, Hospital Regional B. Veracruz Alta Especialidad ISSSTE, Veracruz, México
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Aproximadamente el 30% de estos pacientes podrían requerir algún tipo de cirugía no cardiaca durante el primer año de vida, y se estima que hasta el 80% de ellos llegan a ser adultos en los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Desafortunadamente en nuestro medio existen una gran cantidad de niños que padecen cardiopatías congénitas. El diagnóstico tardío y la falta de tratamiento conllevan complicaciones severas, que aumentan de manera significativa la morbimortalidad perioperatoria.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de tronco arterioso representa únicamente del 1,2% al 3% de las cardiopatías congénitas complejas. De no ser corregida, menos del 20% de estos pacientes sobrevivirá al primer año de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El desarrollo de hipertensión pulmonar es una complicación grave de este tipo de cardiopatía, y se caracteriza por una presión media de la arteria pulmonar mayor a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg en reposo, y mayor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg durante el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es de nuestro interés presentar un informe de caso de un escolar con diagnóstico de tronco arterioso no corregido e hipertensión pulmonar severa llevado a un procedimiento ortopédico electivo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Presentación del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 9 años con diagnóstico de tronco arterioso tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> no corregido e hipertensión arterial pulmonar severa, quien presenta dolor intenso en la rodilla derecha y limitación para la marcha con resonancia magnética nuclear que muestra ligamentos cruzados íntegros y menisco lateral discoide. Fue valorado por el servicio de ortopedia pediátrica, quienes hacen diagnóstico de luxación congénita de rodilla derecha y programan para reparación quirúrgica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración preanestésica sin antecedentes familiares de importancia, con diagnóstico de síndrome velocardiofacial y retraso psicomotor leve. Al examen físico se encontró un paciente cooperador, con clase funcional NYHA II, cianosis generalizada, frémito precordial, soplo sistólico multifocal, oximetría de pulso de 87% y peso de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg. El estudio de ecocardiografía transtorácica confirmó el diagnóstico cardiológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El paciente cuenta con el antecedente anestésico de sedación para cateterismo cardiaco, en el cual se encontró la presión pulmonar igual a la presión arterial sistémica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quirúrgico ortopédico fue realizado bajo sedación y anestesia regional. El paciente ingresó en quirófano con vía periférica 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G permeable. La monitorización inicial mostró TA 99/62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, FC 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88% al aire, temperatura 36,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Sedación intravenosa con fentanilo 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg, lidocaína 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, propofol 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y posteriormente se realizó monitorización invasiva con línea arterial radial derecha. Durante el procedimiento el paciente mantuvo ventilación espontánea y aporte de oxígeno suplementario a través de puntas nasales. Mantenimiento anestésico con propofol en infusión entre 90 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min. Anestesia regional mediante bloqueo ciático posterior y bloqueo de plexo lumbar guiados por neuroestimulador con ropivacaína y lidocaína sin complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento los parámetros hemodinámicos se mantuvieron estables, con presiones arteriales medias entre 68-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, FC entre 96-105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 82-90%. Sangrado mínimo. Al término del procedimiento el paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos con calificación de 9 en la escala de Aldrete, 2 en la escala de Ramsay, 3 en la escala de Bromage y 0 en la escala visual análoga de dolor.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tronco arterioso se caracteriza por la presencia de un vaso arterial único que emerge de la base del corazón, el cual proporciona irrigación al lecho coronario, circulación pulmonar, circulación sistémica y además presenta en la mayoría de las ocasiones una comunicación interventricular. Embriológicamente este defecto resulta del fallo en la división del tronco común entre la arteria pulmonar y la aorta. Se ha encontrado una deleción del cromosoma 22q11 hasta en un 35% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Collete y Edwards describieron 4 tipos de tronco arterioso, de acuerdo con el origen de la arteria pulmonar. El tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (48-68%) se define como la presencia de tronco pulmonar pequeño, que nace en el tronco arterioso y que da origen a las ramas pulmonares derecha e izquierda. En el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (29-48%) el tronco de la arteria pulmonar se encuentra ausente, pero las ramas pulmonares emergen del tronco arterioso, cercanas la una a la otra. El tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (6-10%) se caracteriza también por la ausencia de tronco de la arteria pulmonar, pero las ramas pulmonares derecha e izquierda emergen distantes una de la otra. El tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> ya no es considerado dentro de las anomalías de tronco arterioso, clasificado ahora como una variación de atresia pulmonar con defecto del septo interventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de los cambios en la circulación cardiopulmonar, los pacientes con tronco arterioso presentan un cortocircuito de izquierda a derecha, aumentando el flujo sanguíneo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los vasos sanguíneos pulmonares expuestos de manera crónica al flujo sanguíneo aumentado desarrollan una enfermedad obstructiva vascular, y como consecuencia de ello se incrementa la resistencia vascular pulmonar, aumentando así la presión pulmonar. Si esta presión se iguala o excede a la presión arterial sistémica, entonces el cortocircuito se invertirá dando lugar a hipoxia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los pacientes con cardiopatías congénitas y cortocircuito de izquierda a derecha no corregidas van a desarrollar la enfermedad o complejo de Eisenmenger, que se caracteriza por hipertensión pulmonar, hipertrofia de ventrículo derecho, daño en la vasculatura pulmonar, cambio del cortocircuito de derecha a izquierda e hipoxemia refractaria a terapia con oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cuando las resistencias vasculares pulmonares son mayores a 8 unidades Wood, o se ha diagnosticado síndrome de Eisenmenger, la cirugía correctiva está contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Finalmente, los pacientes generalmente mueren por fallo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmosino et al. demostraron que los niños con hipertensión pulmonar tienen un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones perioperatorias incluyendo paro cardiaco, crisis de hipertensión pulmonar y muerte, esto en procedimientos bajo sedación o procedimientos bajo anestesia general. La mayoría de las complicaciones fueron más frecuentes en quienes presentaban presión arterial pulmonar igual o mayor a la presión arterial sistémica, y no hubo asociación con la edad o la etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A menos que se tenga estudio genético previo, los hemoderivados que se requieran administrar a pacientes con tronco arterioso deben ser sometidos a radiación previa, ya que existe una gran asociación con síndrome de Di George y deficiencia de linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las consideraciones anestésicas existe una gran cantidad de variables a tomar en cuenta, la presencia de falla cardiaca y la severidad de esta pueden requerir manejo de inotrópicos en el periodo preoperatorio. La meta principal durante la inducción anestésica será mantener el balance entre las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y las resistencias vasculares sistémicas. La hiperventilación o el uso de concentraciones altas de oxígeno provocarán una disminución de las RVP, contribuyendo a un aumento considerable en el flujo sanguíneo pulmonar y una menor presión sanguínea diastólica, e incluso un estado de hipoperfusión sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso acerca de cuál es el tipo de anestesia más seguro en pacientes con hipertensión pulmonar severa o pacientes con síndrome de Eisenmenger. En una revisión de la literatura Martin et al. describen que el uso de anestesia regional no tiene ventaja significativa sobre el uso de anestesia general; sin embargo, el mejor predictor para la mortalidad es el tipo de intervención quirúrgica, ya que los pacientes sometidos a una cirugía mayor alcanzaron hasta un 24% de mortalidad sobre un 5% en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo anestésico de este paciente fue planeado en función de la fisiopatología cardiovascular del tronco arterioso con hipertensión pulmonar severa. Los flujos sanguíneos pulmonar y sistémico se originan de un vaso común, por lo que la circulación y la distribución del flujo sanguíneo se pueden ver alterados con la manipulación de las resistencias vasculares. El paciente tenía una presión arterial pulmonar similar a la presión arterial sistémica, por lo que nuestra prioridad fue evitar modificar las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas, ya que estos eventos podrían favorecer el desbalance entre ambas circulaciones. Decidimos mantener al paciente bajo ventilación espontánea, ya que la intubación endotraqueal y el uso de ventilación mecánica pueden incrementar las RVP. El CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se monitorizó mediante línea arterial y se mantuvo entre 38 y 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, ya que tanto la hipocapnia como la hipercapnia modifican las resistencias al nivel de la vasculatura pulmonar. La FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se mantuvo entre el 21-25% con el fin de evitar disminución de las RVP. Consideramos la utilización de propofol para el mantenimiento de la sedación, ya que por sus características farmacológicas es predecible, a las dosis habituales no posee efecto inotrópico negativo y su vida media es corta.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los mayores retos durante el procedimiento fue seleccionar la técnica anestésica que ofreciera mayor estabilidad hemodinámica. Decidimos utilizar un bloqueo de plexo lumbar, además del bloqueo de nervio ciático posterior, lo que nos proporcionó una adecuada anestesia sin repercusión en las resistencias vasculares sistémicas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el manejo anestésico de los pacientes con cardiopatías congénitas debe ser individualizado y debe llevarse a cabo teniendo en cuenta la complejidad del procedimiento quirúrgico no cardiaco, el grado de compromiso cardiovascular por la cardiopatía congénita y la repercusión hemodinámica en los diferentes órganos; ante la presencia de tronco arterioso no corregido la meta anestésica principal será mantener el balance entre las resistencias vasculares pulmonares y las resistencias vasculares sistémicas, y considerar la anestesia regional mediante el bloqueo de nervios periféricos como una opción de manejo en estos pacientes. Debe además realizarse por un equipo multidisciplinario que tenga experiencia en este tipo de enfermedades, y en hospitales en los que se cuente con la tecnología adecuada para el diagnóstico y el manejo perioperatorio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiamiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo. 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Si la enfermedad progresa usualmente desarrollan hipertensión arterial pulmonar severa y pueden manifestarse incluso como un síndrome de Eisenmenger. Se presenta un caso de un escolar con diagnóstico de tronco arterioso tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> no corregido e hipertensión arterial pulmonar severa llevado a cirugía no cardiaca.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Presentación del caso</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escolar de 9 años de edad con cardiopatía compleja y presión arterial pulmonar similar a la presión arterial sistémica, sometido a cirugía ortopédica electiva bajo anestesia regional con bloqueo de plexo lumbar y bloqueo ciático posterior. Esta técnica anestésica nos proporcionó una adecuada anestesia con estabilidad hemodinámica sin repercusión en las resistencias vasculares.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La elección de la técnica anestésica debe ser planeada en función de la fisiopatología cardiovascular del tronco arterioso, del grado de hipertensión pulmonar y del procedimiento quirúrgico a realizarse. Los pacientes con hipertensión pulmonar severa tienen mayor riesgo de manifestar presiones pulmonares suprasistémicas con compromiso hemodinámico importante, por lo que la técnica anestésica elegida será aquella que produzca una adecuada anestesia y menor repercusión hemodinámica. Es importante considerar, de ser posible, el bloqueo de los nervios periféricos como primera elección en cirugía ortopédica.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The presence of truncus arteriosus represents just 1.2 to 3% of all complex congenital heart pathologies and if not corrected, less than 20% survive beyond one year of life. When the disease progresses patients usually develop severe pulmonary hypertension and may even develop into Eisenmenger's syndrome. The paper discusses a case of a schoolboy with a diagnosis of uncorrected truncus arteriosus type I, and severe pulmonary arterial hypertension undergoing non-cardiac surgery.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Case discussion</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is a 9-year old schoolboy with complex heart disease and similar pulmonary and systemic blood pressures, undergoing elective orthopedic surgery under regional anesthesia, with lumbar plexus block and posterior sciatic block. This anesthetic approach provided adequate anesthesia with hemodynamic stability and no impact on vascular resistance.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The choice of the anesthetic technique should be a planned decision based on the cardiovascular pathophysiology of the truncus arteriosus, the level of pulmonary hypertension, and the surgical procedure to be performed. Patients with severe pulmonary hypertension are at increased risk of developing suprasystemic pulmonary pressures with considerable hemodynamic involvement. Consequently, the anesthetic technique chosen shall provide adequate anesthesia and ensure the least hemodynamic impact. 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| 2024 Agosto | 22 | 3 | 25 |
| 2024 Julio | 27 | 9 | 36 |
| 2024 Junio | 20 | 4 | 24 |
| 2024 Mayo | 31 | 5 | 36 |
| 2024 Abril | 21 | 9 | 30 |
| 2024 Marzo | 33 | 12 | 45 |
| 2024 Febrero | 23 | 7 | 30 |
| 2024 Enero | 29 | 6 | 35 |
| 2023 Diciembre | 37 | 9 | 46 |
| 2023 Noviembre | 47 | 8 | 55 |
| 2023 Octubre | 63 | 5 | 68 |
| 2023 Septiembre | 39 | 2 | 41 |
| 2023 Agosto | 28 | 5 | 33 |
| 2023 Julio | 29 | 12 | 41 |
| 2023 Junio | 33 | 1 | 34 |
| 2023 Mayo | 65 | 3 | 68 |
| 2023 Abril | 52 | 0 | 52 |
| 2023 Marzo | 20 | 3 | 23 |
| 2023 Febrero | 22 | 16 | 38 |
| 2023 Enero | 10 | 1 | 11 |
| 2022 Diciembre | 26 | 10 | 36 |
| 2022 Noviembre | 63 | 6 | 69 |
| 2022 Octubre | 52 | 5 | 57 |
| 2022 Septiembre | 49 | 5 | 54 |
| 2022 Agosto | 16 | 4 | 20 |
| 2022 Julio | 19 | 7 | 26 |
| 2022 Junio | 23 | 6 | 29 |
| 2022 Mayo | 15 | 6 | 21 |
| 2022 Abril | 16 | 7 | 23 |
| 2022 Marzo | 23 | 9 | 32 |
| 2022 Febrero | 18 | 5 | 23 |
| 2022 Enero | 25 | 5 | 30 |
| 2021 Diciembre | 18 | 9 | 27 |
| 2021 Noviembre | 13 | 7 | 20 |
| 2021 Octubre | 36 | 8 | 44 |
| 2021 Septiembre | 23 | 9 | 32 |
| 2021 Agosto | 21 | 2 | 23 |
| 2021 Julio | 14 | 11 | 25 |
| 2021 Junio | 20 | 12 | 32 |
| 2021 Mayo | 7 | 7 | 14 |
| 2021 Abril | 27 | 11 | 38 |
| 2021 Marzo | 14 | 7 | 21 |
| 2021 Febrero | 6 | 6 | 12 |
| 2021 Enero | 5 | 9 | 14 |
| 2020 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2020 Noviembre | 4 | 9 | 13 |
| 2020 Octubre | 5 | 3 | 8 |
| 2020 Septiembre | 8 | 6 | 14 |
| 2020 Agosto | 6 | 5 | 11 |
| 2020 Julio | 8 | 11 | 19 |
| 2020 Junio | 7 | 1 | 8 |
| 2020 Mayo | 4 | 7 | 11 |
| 2020 Abril | 4 | 1 | 5 |
| 2020 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2020 Febrero | 10 | 3 | 13 |
| 2020 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2019 Diciembre | 11 | 3 | 14 |
| 2019 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Junio | 7 | 4 | 11 |
| 2019 Mayo | 6 | 8 | 14 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 4 | 4 | 8 |
| 2018 Mayo | 34 | 31 | 65 |
| 2018 Abril | 52 | 24 | 76 |
| 2018 Marzo | 38 | 21 | 59 |
| 2018 Febrero | 30 | 14 | 44 |
| 2018 Enero | 37 | 15 | 52 |
| 2017 Diciembre | 34 | 13 | 47 |
| 2017 Noviembre | 21 | 18 | 39 |
| 2017 Octubre | 35 | 15 | 50 |
| 2017 Septiembre | 26 | 16 | 42 |
| 2017 Agosto | 27 | 13 | 40 |
| 2017 Julio | 30 | 20 | 50 |
| 2017 Junio | 39 | 15 | 54 |
| 2017 Mayo | 41 | 16 | 57 |
| 2017 Abril | 40 | 12 | 52 |
| 2017 Marzo | 24 | 27 | 51 |
| 2017 Febrero | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Enero | 43 | 14 | 57 |
| 2016 Diciembre | 40 | 16 | 56 |
| 2016 Noviembre | 41 | 15 | 56 |
| 2016 Octubre | 94 | 21 | 115 |
| 2016 Septiembre | 709 | 35 | 744 |
| 2016 Agosto | 286 | 25 | 311 |
| 2016 Julio | 95 | 43 | 138 |
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