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Investigación científica y tecnológica
Impacto de la hipotermia durante la intervención quirúrgica de craneosinostosis
Impact of hypothermia during craniosynostosis repair surgery
Víctor Hugo González-Cárdenasa,
Autor para correspondencia
vhgonzalez@fucsalud.edu.co

Autor para correspondencia. Fundación Hospital Infantil Universitario de San José, Oficina de Anestesiología, Carrera 52 # 67 A 71, Cuarto Piso. Bogotá D. C., Colombia.
, María Victoria Vanegas-Martínezb,f, María Elvira Rojas-Ruedac,f, Claudia Cecilia Burbano-Paredesd,f, Nadya Tatiana Pulido-Barbosae
a Médico, anestesiólogo, epidemiólogo clínico, líder y coordinador del Grupo de Investigación Deorum Opus-Fundación Universitaria de las Ciencias de la Salud (FUCS), Fundación Hospital Infantil Universitario de San José, Profesor Clínico Principal. Universidad de la Sabana, Bogotá D. C., Colombia
b Médico, anestesiólogo cardiotorácico, subdirectora médica y de educación, Fundación Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá D. C., Colombia
c Médico, anestesiólogo, coordinadora Unidad Quirúrgica y jefe del Servicio de Anestesiología, Fundación Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá D. C., Colombia
d Médico – anestesiólogo, Fundación Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá D. C., Colombia
e Médico – residente, Maestría en Anestesiología, Fundación Universitaria de las Ciencias de la Salud, Bogotá D. C., Colombia
f Fundación Universitaria de las Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá D. C., Colombia
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estas &#250;ltimas principalmente de car&#225;cter hematol&#243;gico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar bases de datos previas de nuestra instituci&#243;n&#44; hallamos que algunas complicaciones &#40;morbilidades&#41; parecieran modificar su incidencia bajo el efecto directo de la hipotermia&#46; En el estudio colombiano de Gonzalez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> la prevalencia de coagulacion intravascular diseminada &#40;CID&#41; en el postoperatorio para correcci&#243;n de craneosinostosis fue del 35&#37;&#44; sugiriendo a la hipotermia como probable factor causal en los an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> internos a la investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conociendo la relevancia de este tema&#44; realizamos en los motores de b&#250;squeda PUBMED y LILACS una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la informaci&#243;n sin l&#237;mites de tiempo&#44; idioma o tipo de publicaci&#243;n&#46; Primero&#44; utilizamos los t&#233;rminos de b&#250;squeda&#58; <span class="elsevierStyleItalic">hypothermy AND craneosynostoses</span>&#44; e <span class="elsevierStyleItalic">hipotermia AND craneosinostosis</span>&#44; respectivamente&#46; Bajo las citadas estrategias no obtuvimos art&#237;culos&#46; Luego&#44; empleando los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">hypothermy&#44; surgical procedures operative AND pediatric</span>&#44; hallando cuatro pulicaciones&#44; siendo estos art&#237;culos de revisi&#243;n con informaci&#243;n similar a la citada previamente&#46; Mientras que para los descriptores <span class="elsevierStyleItalic">hipotermia&#44; cirug&#237;a&#44; AND pediatr&#237;a</span> encontramos seis citas&#44; siendo estos art&#237;culos de revisi&#243;n o reportes de casos &#40;cuatro de ellos&#41;&#44; y dos m&#225;s&#44; enfocados a sus efectos en pacientes bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea sometidos a procedimientos cardiovasculares&#46; Con esta &#250;ltima informaci&#243;n&#44; tampoco fue posible considerar una hip&#243;tesis que diera respuesta a nuestas dudas&#46; Por lo anterior&#44; reflexionamos que existe un importante vac&#237;o en la informaci&#243;n referente al impacto de la hipotermia intraoperatoria en pediatr&#237;a&#44; siendo m&#225;s notorio para procedimientos no cardiacos de alta complejidad y riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en la escasa evidencia actual&#44; y desconociendo el impacto de su exposici&#243;n&#44; desarrollamos el presente estudio&#44; para evaluar el impacto de la hipotermia moderada&#47;severa y severa en la morbimortalidad relacionada con correcci&#243;n quir&#250;rgica de craneosinostosis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa aprobaci&#243;n por el Comit&#233; de Investigaciones y el Comit&#233; de &#201;tica para Investigaci&#243;n en Seres Humanos de la Fundaci&#243;n Hospital Infantil Universitario de San Jos&#233;&#44; y la divisi&#243;n de investigaciones y la oficina de posgrados de la Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud&#44; realizamos un estudio observacional anal&#237;tico con dise&#241;o de cohorte hist&#243;rica en pacientes pedi&#225;tricos sometidos a reparaci&#243;n de craneosinostosis en nuestro hospital&#44; entre los a&#241;os 2008 y 2015&#46; Se tomaron como criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes intervenidos con registro completo de temperatura en el intraoperatorio&#44; y se excluyeron&#58; aquellos registros que no cumplieran con datos adecuados de la temperatura y&#47;o estos no aparecieran anotados en el record de anestesia&#46; En un primer an&#225;lisis la exposici&#243;n se defini&#243; como la presencia de hipotermia moderada o severa y la ausencia de exposici&#243;n como hipotermia leve o eutermia&#44; en un segundo an&#225;lisis la exposici&#243;n se defini&#243; como la presencia de hipotermia severa &#40;&#250;nicamente&#41;&#46; Para discriminar dichos diagn&#243;sticos acogimos el art&#237;culo de Castillo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en el cual se define hipotermia leve &#40;temperaturas &#40;T&#176;&#41; menores de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y mayores de 34&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; hipotermia moderada &#40;T&#176; menores de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y mayores de 33&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; e hipotermia severa &#40;T&#176; menores de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y mayores de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo principal consisti&#243; en medir el impacto de la hipotermia sobre la incidencia de complicaciones en dicha cohorte&#46; Partiendo del supuesto de que la hipotermia moderada a severa o severa se relaciona&#40;n&#41; con una incidencia de coagulacion intravascular diseminada hasta de un 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y que normotermia o hipotermia leve podr&#237;an disminuir dicha incidencia hasta un 5&#37;&#44; a dos colas&#44; con una precisi&#243;n del 95&#37;&#44; una potencia del 80&#37; y una relaci&#243;n de 1&#58;1 entre expuestos y no expuestos&#44; calculamos un tama&#241;o total de 54 pacientes necesarios a evaluar &#40;27 por cada brazo&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estad&#237;sticos cuantitativos se presentaron seg&#250;n su naturaleza&#44; usando medidas de tendencia central &#40;medias o medianas&#41; y de dispersi&#243;n &#40;rangos y desviaciones est&#225;ndar&#41; dependiendo de su distribuci&#243;n&#59; las variables cualitativas se presentaron en frecuencias absolutas y porcentajes&#46; Los contrastes de hip&#243;tesis se realizaron seg&#250;n el requerimiento estad&#237;stico&#44; siendo utilizada la prueba de Ji<span class="elsevierStyleSup">2</span> para comparaci&#243;n de variables cualitativas y los test de t student o U Mann Whitney para variables cuantitativas&#46; Si lo precisaba la medici&#243;n&#44; se calcularon impactos en RR y se a&#241;adieron sus intervalos de confianza al 95&#37;&#46; Las significancias estad&#237;sticas se tomaron con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El paquete estad&#237;stico empleado fue STATA 12&#46;0 para el procesamiento de los datos&#46; Para la descripci&#243;n de eventos adversos&#44; el tiempo de seguimiento se estandariz&#243; en los primeros cinco d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; por lo que se incluir&#225;n solamente adversos perioperatorios inmediatos o mediatos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recolect&#243; un total de 81 registros en el tiempo dispuesto de medici&#243;n&#44; de estos solamente 54 cumplieron criterios de selecci&#243;n&#59; las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y quir&#250;gicas las presentamos a continuaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los grupos no presentar&#243;n diferencias estad&#237;sticamente significativas en sus caracter&#237;sticas prequir&#250;rgicas&#46; El 100&#37; de los pacientes carecieron de hipotermia al incio del procedimiento&#46; Los desenlaces de poder intraoperatorio aparecen contrastados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La &#250;nica diferencia relevante fue la menor temperatura media presentada durante la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar desenlaces de inter&#233;s como hemorragia y transfusiones intraoperatorias&#44; comparando los grupos expuestos a los dos niveles de hipotermia protocolizados&#44; no hallamos diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; siendo la temperatura la &#250;nica variable con diferencias cl&#237;nicas y estad&#237;sticas importantes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los desenlaces referidos como morbilidad&#44; tampoco se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar los mismos an&#225;lisis anteriormente citados&#44; evaluando el efecto de la hipotermia severa sobre la hipotermia leve o eutermia&#44; hallamos que solo cinco pacientes &#40;9&#44;25&#37;&#41; de esta cohorte integraron este subgrupo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura media del grupo de hipotermia severa &#40;33&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; versus &#40;35&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; del grupo no expuesto&#44; fue significativamente menor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos que los registros con hipotermia severa ten&#237;an una edad mediana de 11 meses &#40;rango 20&#41; y un peso mediano de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;rango 6&#41;&#44; a diferencia de aquellos con hipotermia leve o eutermia &#40;edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 &#91;rango 185&#93; y peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5 &#91;rango 40&#93;&#41;&#44; no presentando diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;093 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;051&#44; respectivamente&#41;&#46; Es discutible lo lim&#237;trofes de dichos valores&#44; y su verdadera capacidad de cancelar la hip&#243;tesis nula&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza sindrom&#225;tica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;53&#41;&#44; comorbilidades &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;277&#41;&#44; medicamentos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;716&#41;&#44; y Hb de ingreso &#40;0&#44;122&#41; no fueron diferentes entre los grupos mencionados&#46; Al medir desenlaces quir&#250;rgicos hallamos que&#58; la Hb de egreso &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;123&#41;&#44; la transfusi&#243;n intraoperatoria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;696&#41;&#44; transfusi&#243;n en UCI &#40;0&#44;496&#41; y cristaloides &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;482&#41;&#44; tampoco evidenciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos&#46; Tan solo la hemorragia quir&#250;rgica fue significativamente superior &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41; en pacientes expuestos a hipotermia severa &#40;54&#44;24cc&#47;kg DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#44;04&#41; vs&#46; &#40;25&#44;03cc&#47;kg DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;38&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar las complicaciones protocolizadas encontramos lo que se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante aclarar que no hallamos diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos de exposici&#243;n para dichos desenlaces salvo para el volumen de hemorragia intraoperatoria&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados&#44; no hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas al cotejar los &#237;tems evaluados &#40;hemorragia severa&#44; hemorragia masiva&#44; transfusi&#243;n masiva&#44; CID&#44; necesidad de soporte vasopresor y tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; UCI y hospitalizaci&#243;n y mortalidad&#41; con respecto a los diversos tipos de hipotermia&#44; a pesar de esto&#44; es importante resaltar la presencia de un incremento en la hemorragia severa y masiva en pacientes con hipotermia severa&#44; lo cual si bien no fue soportado en un valor estad&#237;stico relevante&#44; nos muestra una posible diferencia de relevancia cl&#237;nica a corroborar con una muestra m&#225;s amplia de pacientes expuestos a dicho factor&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de nuestros hallazgos&#44; es dif&#237;cil inferir o concluir que la hipotermia en los estratos evaluados no impacte la morbimortalidad de los pacientes pedi&#225;tricos llevados a reparaci&#243;n de craneosinostosis&#44; a&#250;n son muchas las limitantes en la medici&#243;n y los m&#250;ltiples factores de riesgo que contraindican llegar a una conclusi&#243;n definitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11-16</span></a>&#59; sin embargo&#44; podemos reflexionar que basados en estos datos es posible que a estos niveles de hipotermia &#40;moderada y severa&#41; no se empeoren los desenlaces quir&#250;rgicos&#44; ni se aumenten las incidencias de morbimortalidad&#44; contrario a lo que hemos aprendido tradicionalmente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No fue f&#225;cil definir con claridad un axioma de hipotermia&#44; de hecho existen publicadas diversas clasificaciones diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; tomamos la ya reportada por Castillo et al&#46; en la Revista Colombiana de Anestesiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Si bien&#44; es factible encontrar clasificaciones un poco m&#225;s severas en la disminuci&#243;n de la temperatura&#44; consideramos que en salas de cirug&#237;a&#44; en pacientes sometidos a este procedimiento la probabilidad de tener descensos mayores de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C es bastante at&#237;pico&#59; incluso en la fase protocolaria y en lectura cr&#237;tica de nuestro estudio anterior&#44; comprobamos que ninguno de los pacientes intervenidos en este programa presentaron cifras menores de la ya nominada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n el porcentaje de pacientes que presentan hipotermia a cualquier nivel durante el procedimiento quir&#250;rgico a pesar de las habituales t&#233;cnicas de preservaci&#243;n de la temperatura existentes en nuestro hospital &#40;en el 81&#37; de los casos&#41;&#44; siendo superior a lo reportado por Cris&#243;stomo et al&#46; &#40;43&#44;8&#37;&#41; y muy lejano al reporte de 0&#44;4&#37; de Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Nuestros protocolos se asemejan con los dos anteriores autores&#44; en que a la par de estas instituciones tambi&#233;n utilizamos s&#225;banas t&#233;rmicas de flujo c&#225;lido&#44; el cual ha sido hasta el momento&#44; referido como un m&#233;todo bastante efectivo para contrarrestar el descenso en la temperatura central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra poblaci&#243;n fue similar a los diversos reportes mundiales&#44; respecto a peso&#44; edad&#44; g&#233;nero&#44; comorbilidades y s&#237;ndromes asociados&#44; siendo la &#250;nica diferencia la presencia de diversos grados de hipotermia&#46; Esto &#250;ltimo nos permite calcular y analizar diversos datos basados en la confirmaci&#243;n de que esta cohorte presentaba similares condiciones preoperatorias y se diferenciaron &#250;nicamente en su exposici&#243;n&#44; careciendo del desenlace al inicio de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de este trabajo es de vital importancia mencionar que sospech&#225;bamos con alta probabilidad hallar una asociaci&#243;n entre hipotermia severa y morbilidades&#44; ya que desde hace muchas d&#233;cadas se ha asociado a esta con incrementos en la morbimortalidad&#44; espec&#237;ficamente a las coagulopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7&#44;16&#44;20-22</span></a>&#59; sin embargo no encontramos una asociaci&#243;n directa y estad&#237;stica entre los pacientes expuestos a una temperatura menor y el sangrado&#46; Esto &#250;ltimo no justific&#243; el c&#225;lculo de RR para dichos desenlaces&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Stricker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el incremento del sangrado en poblaciones an&#225;logas se hace evidente con temperaturas menores de 34 grados&#44; sin embargo&#44; esta hip&#243;tesis tampoco se sustent&#243; en los resultados de este estudio&#44; seguramente derivado de la poca muestra incluida en los extremos bajos y la nula participaci&#243;n de registros con menos de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para nosotros como para Kho y Gries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en su estudio&#44; hoy por hoy&#44; si bien no hallamos diferencias tanto en el volumen de GRE transfundido como del porcentaje de transfusi&#243;n masiva&#44; debe ser claro que no es racional evitar la p&#233;rdida sangu&#237;nea en este tipo de procedimientos&#44; es una tarea imposible a pesar de los adelantos t&#233;cnicos y m&#233;dicos&#44; y por ende la transfusi&#243;n de hemoderivados en la mayor&#237;a de estos pacientes es inevitable&#44; a pesar de los protocolos estudiados que modifican el volumen a utilizar &#40;GRE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;19&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser conscientes del valor de una transfusi&#243;n temprana y restrictiva en este tipo de procedimiento y paciente &#40;con sistemas hemost&#225;ticos a&#250;n inmaduros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; continuamos la lucha en la promulgaci&#243;n de estrategias que limiten y en un futuro puedan remplazar esta estrategia &#40;en la mayor&#237;a de los casos&#58; masiva&#41;&#44; la cual se ha correlacionado a m&#250;ltiples riesgos y probables complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;17&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente hab&#237;amos calculado que nuestros procedimientos tienen una duraci&#243;n media de 303&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#41; y dicho tiempo poco var&#237;a entre cirug&#237;as&#44; lo cual es secundario a lo protocolizado de nuestros manejos y al fortalecimiento del equipo quir&#250;rgico d&#237;a tras d&#237;a &#40;Gonzalez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#41;&#46; Aun as&#237;&#44; es de elecci&#243;n poder definir cu&#225;l fue el tiempo m&#225;ximo de hipotermia hasta lograr su control y cu&#225;les terapias se emplearon&#46; Es obligatorio aclarar que no siendo una intervenci&#243;n &#40;aspectos &#233;ticos&#41; no es permitido observar hipotermia sin que se realice una terapia control primero&#44; el enfoque del presente estudio fue incluir pacientes expuestos a hipotermia por m&#225;s de 30 min seguidos&#44; siendo habitual el uso de term&#243;metros transesof&#225;gicos para su medici&#243;n en tiempo real&#59; este criterio resumi&#243; en t&#233;rminos de factibilidad la inclusi&#243;n de una muestra considerable&#44; sin que permitiera la adici&#243;n de cualquier toma de temperatura&#44; pero no asumi&#243; &#40;por su naturaleza&#41; el asociar tiempos exactos de hipotermia&#44; su variaci&#243;n y su efecto en los desenlaces primarios y secundarios mediante coeficientes de correlaci&#243;n o modelos de regresi&#243;n lineal o log&#237;stica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo un procedimiento de grandes p&#233;rdidas sangu&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;25</span></a>&#44; nuestros datos son semejantes a los de otros investigadores a nivel mundial&#59; Fearon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> calcularon una Hb previa a procedimiento de 13&#44; la cual es parecida a la presente en este estudio&#44; pero su comportamiento y nivel postoperatorio fue muy diferente &#40;&#43;&#47;-9 versus<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;-12 de nuestro estudio&#41;&#44; esto analizado como secundario a una menor tasa de transfusi&#243;n &#40;15 vs&#46; 68&#37; del nuestro&#41;&#46; Mientras que para Meyer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; la tasa reportada de transfusi&#243;n alcanz&#243; el 66&#37; durante el perioperatorio&#44; similar a lo descrito en este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia intraoperatoria cuando el paciente fue expuesto a hipotermia severa mostr&#243; diferencias cl&#237;nicas y estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41; al ser comparados estos vol&#250;menes con los obtenidos con hipotermia leve o eutermia &#40;54&#44;24cc&#47;kg DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#44;04&#41; vs&#46; &#40;25&#44;03cc&#47;kg DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;38&#41;&#46; A pesar de que estos datos son concordantes con lo que fisiopatol&#243;gicamente se sabe puede facilitar la hipotermia severa&#44; dicho valor aislado no fue acompa&#241;ado de otros desenlaces de importancia m&#233;dica o quir&#250;rgica&#44; de hecho la incidencia de hemorragia severa o masiva y la terapia de transfusi&#243;n masiva fue similar en los dos grupos&#46; Tal vez las tasas de sangrado a pesar de ser diferentes en ninguno de los casos fueron tan relevantes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el n&#250;mero de transfusiones en nuestros pacientes fue alto&#44; no observamos un aumento de la mortalidad&#44; siendo &#250;nicos los incrementos en la frecuencia de CID y los compromisos del estado &#225;cido base hacia acidosis o acidemia&#46; Hallazgos concordantes a lo publicado y soportado por Choi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Meyer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su importancia cl&#237;nica&#44; en nuestros casos&#44; nos concentramos en el manejo primario de otros desenlaces &#40;por ejemplo&#58; hemorragia&#41;&#44; siendo el estado &#225;cido base una variable dependiente y producto de otros compromisos&#44; para nosotros requirentes de una intervenci&#243;n m&#225;s oportuna&#46; Esto &#250;ltimo puede explicar el alto porcentaje de acidosis&#47;academia metab&#243;lica encontrada en nuestro estudio &#40;cercano al 50&#37;&#41; en contraste con lo descrito por Stricker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#40;19&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de resaltar la confiabilidad de los datos referidos a la hemorragia quir&#250;rgica y en UCI&#44; como producto del protocolo m&#233;dico ejecutado y que son base de la decisi&#243;n de transfundir hemoderivados tempranamente&#44; mientras que diversos reportes reconocen lo fr&#225;gil de sus estimaciones&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CID es mencionada como una de las principales complicaciones de este procedimiento&#44; de hecho en nuestro reporte previo se encontr&#243; en un 35&#37; y en este en un 32&#44;1&#37;&#44; siendo cl&#237;nicamente m&#225;s frecuente en pacientes con hipotermia severa y moderada&#47;severa que en pacientes con hipotermia leve&#47;eutermia&#46; Dada la estabilidad de la cifra y los probables desenlaces de este tipo de coagulopat&#237;a&#44; es primordial el empleo de medidas diagn&#243;sticas oportunas &#40;ej&#58; tromboelastogr&#225;ficas&#41; para guiar la terapia seg&#250;n metas racionales y objetivas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no ser objetivo de nuestra investigaci&#243;n&#44; incluimos otros tipos de complicaciones como Croup&#44; insuficiencia renal aguda&#44; insuficiencia suprarrenal&#44; neumon&#237;a&#44; y broncoespasmo&#44; los cuales presentaron una incidencia similar a la reportada en estudios previos&#44; como el de Allareddy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> cercana al 10&#37;&#46; En este porcentaje dicho autor incluy&#243; complicaciones de origen cardiaco &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#44; las cuales en nuestro estudio no se evidenciaron&#44; adem&#225;s en ninguno de los dos se incluy&#243; al embolismo a&#233;reo como causal de complicaciones neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurri&#243; en los estudios de Lee y de Hutson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; hallamos en nuestra poblaci&#243;n un incrementado volumen de s&#237;ndromes de Apert y Crouzon&#44; sin embargo no hay una relaci&#243;n cl&#237;nica en cuanto al paciente con craneosinostosis sindrom&#225;tica&#44; hipotermia y variaci&#243;n de la morbimortalidad&#44; consonante a Barnett&#44; Vega y Debeer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros an&#225;lisis no incluimos las medidas de tensi&#243;n arterial como variables de impacto a pesar de contar con mediciones arteriales invasivas en todos los pacientes&#44; lo cual decidimos ante los diversos estudios que confirman que la presencia de hipotensi&#243;n en pediatr&#237;a no siempre est&#225; relacionada con hipovolemia o trastorno de la oxigenaci&#243;n tisular y la baja elecci&#243;n de soporte vasopresor en los grupos de estudio&#46; Por ello mismo&#44; debemos tener en cuenta en futuros estudios&#44; evaluar el impacto de la hipotensi&#243;n permisiva o deliberada en el trasoperatorio con el fin de optimizar las medidas temporales de hemostasia&#44; al igual que otras medidas en pos de controlar el impacto de la hemorragia&#44; una vez estas sean avaladas &#233;tica y cient&#237;ficamente para ser aplicadas en la comunidad pedi&#225;trica &#40;datos debatidos por Stricker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; Fearon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y Seruya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tiempo requerido de UCI y de hospitalizaci&#243;n hallamos similares estad&#237;sticos que los evidenciados por Goyal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;UCI&#58; 2 d&#237;as &#40;1-12&#41;&#44; versus 3&#44;5 d&#237;as &#40;1-14&#41; y hospitalizaci&#243;n de 5 d&#237;as &#40;1-25&#41; vs&#46; 6 d&#237;as &#40;rango 28&#41;&#46; Esto podr&#237;a analizarse como la presencia de similares procesos de atenci&#243;n en el paciente con craneosinostosis a nivel mundial&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por los resultados encontrados&#44; sugerimos que basados en los reportes de los diferentes contrastes de hip&#243;tesis entre los dos grupos de exposici&#243;n&#44; para esta cohorte no hallamos diferencias estad&#237;sticamente significativas en las complicaciones conocidas&#59; por lo cual apoyamos la realizaci&#243;n de una cohorte longitudinal cerrada con un protocolo bastante m&#225;s establecido previo a la recolecci&#243;n de los datos&#44; para poder calcular con mayor validez&#44; y sin sesgos de memoria o de misclasificaci&#243;n las variables de poder&#44; tasadas en m&#233;todos en teor&#237;a similares pero no calibrados para fines investigativos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este estudio&#44; los pacientes expuestos a hipotermia severa &#40;y severa m&#225;s moderada&#41; en comparaci&#243;n a aquellos con hipotermia leve y eutermia&#44; no mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas para las morbilidades protocolizadas&#46; Sin embargo&#44; los pacientes expuestos a hipotermia severa presentaron un incremento cl&#237;nico en la incidencia de hemorragia severa y masiva&#46; Lo anterior no rechaza la presencia de diferencias cl&#237;nicas en otras morbilidades asociadas a hipotermia severa&#44; por lo cual recomendamos corroborar dichos hallazgos con una poblaci&#243;n m&#225;s numerosa para dicho estrato &#40;hipotermia severa&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia debe ser entendida como una complicaci&#243;n&#44; siendo desenlace propio de un modelo logar&#237;tmico en el que est&#225;n incluidas m&#250;ltiples variables desde el plano quir&#250;rgico y m&#233;dico&#46; Pero a su vez&#44; es predisponente de un sinn&#250;mero de otros escenarios que tienen la capacidad de modificar y agravar las condiciones vitales de nuestro paciente&#46; Por lo anterior&#44; aislar a la hipotermia como causa o efecto&#44; no solo es complejo&#44; sino innecesario&#46; Por ende&#44; es muy recomendable&#44; que sin excepci&#243;n&#44; para todos los pacientes pedi&#225;tricos empleemos las medidas que est&#233;n a nuestro alcance en pro de normalizar la temperatura corporal central&#44; o en su defecto permitir un estado de hipotermia leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; hasta que exista una evidencia m&#225;s s&#243;lida en pro de un uso liberal del control t&#233;rmico en quir&#243;fanos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indispensable tener en cuenta que el registro no concurrente de algunos par&#225;metros bajo metodolog&#237;a no investigativa sesga el an&#225;lisis de los datos&#44; lo cual es esperable de este estudio observacional con dise&#241;o de cohorte hist&#243;rica&#46; Por lo anterior proponemos la creaci&#243;n de un registro concurrente y la comprobaci&#243;n de nuestra hip&#243;tesis bajo una metodolog&#237;a prospectiva observacional anal&#237;tica de mayor validez&#44; en poblaciones similares al de esta cohorte&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiamiento</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio fue financiado con recursos propios de los autores&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;185&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;57&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;7&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hb ingreso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;18 &#40;1&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;01 &#40;1&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;713&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipotermia leve o eutermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipotermia moderada o severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia quir&#250;rgica &#40;cc&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;03 &#40;13&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;26&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transfusi&#243;n en quir&#243;fanos &#40;cc&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;63 &#40;20&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;49 &#40;13&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;822&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transfusi&#243;n UCI &#40;cc&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;62 &#40;6&#44;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;85 &#40;4&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;525&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cristaloides &#40;cc&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#44;24 &#40;40&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;94 &#40;26&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;573&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temperatura m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#44;4 &#40;0&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#44;18 &#40;0&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hb egreso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;69 &#40;2&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;94 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;708&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipotermia leve o eutermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipotermia moderada o severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;279&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;425&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transfusi&#243;n masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Soporte inotr&#243;pico o vasopresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;528&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acidemia&#47;acidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;5&#37; &#47; 40&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;6&#37; &#47; 26&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;585&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coagulacion intravascular diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;248&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;326&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de UCI &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;964&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de hospitalizaci&#243;n &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;691&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipotermia leve o eutermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipotermia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;485&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transfusi&#243;n masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;595&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Soporte inotr&#243;pico o vasopresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;716&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acidemia&#47;acidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;5&#37; &#47;40&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#37; &#47; 0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;213&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coagulacion intravascular diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;437&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;364&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de UCI &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de hospitalizaci&#243;n &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rca.2016.04.005
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