Reporte de caso
Anestesia epidural para artrodesis e instrumentación de columna lumbar por vía posterior en paciente con trombastenia de Glanzmann: informe de caso y revisión sistemática
Epidural anesthesia for posterior spinal fusion and lumbar surgery in a patient with Glanzmann's thrombasthenia: Case report and systematic review
Sergio Hernando Cabarique-Serranoa,b,c,d, Víctor Hugo González-Cárdenasb,d,e,
, Jean Pierre Dussán-Crosbyb, Rodolfo Enrique Páez-Gonzálezb,f, María Alejandra Ramírezb
Autor para correspondencia
vhgonzalez@fucsalud.edu.co
Autor para correspondencia. Oficina de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José, Cra. 52 No. 67A-71. Bogotá D.C., Colombia.
Autor para correspondencia. Oficina de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José, Cra. 52 No. 67A-71. Bogotá D.C., Colombia.
a Médico anestesiólogo intensivista, Departamento de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José. Bogotá D.C., Colombia
b Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá D.C., Colombia
c Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
d Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
e Médico anestesiólogo, epidemiólogo clínico, máster en anestesia y analgesia regional. Coordinador líder del Grupo Deorum Opus-Hospital Infantil Universitario de San José/Hospital de San José/Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá D.C., Colombia
f Médico ortopedista, subespecialista en cirugía de columna, Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá D.C., Colombia
Leído
6653
Vecesse ha leído el artículo
887
Total PDF
5766
Total HTML
Compartir estadísticas
array:25 [ "pii" => "S0120334716300478" "issn" => "01203347" "doi" => "10.1016/j.rca.2016.04.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-07-01" "aid" => "293" "copyright" => "Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación" "copyrightAnyo" => "2016" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Colomb Anestesiol. 2016;44:250-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2788 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 93 "HTML" => 2301 "PDF" => 394 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2256208716300281" "issn" => "22562087" "doi" => "10.1016/j.rcae.2016.05.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-07-01" "aid" => "293" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Colomb Anestesiol. 2016;44:249-54" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 994 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 93 "HTML" => 631 "PDF" => 270 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Case report</span>" "titulo" => "Epidural anesthesia for posterior spinal fusion and lumbar surgery in a patient with glanzmann's thrombasthenia – Case report and systematic review" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "249" "paginaFinal" => "254" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Anestesia epidural para artrodesis e instrumentación de columna lumbar porvia posterior en paciente con tromboastenia de glanzmann – informe de caso y revisión sistematica" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "fuente" => "<span class="elsevierStyleItalic">Source</span>: Authors." "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1973 "Ancho" => 1653 "Tamanyo" => 101929 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algorhythm for article selection, based on a systematic literature review.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sergio Hernando Cabarique-Serrano, Víctor Hugo González-Cárdenas, Jean Pierre Dussán-Crosby, Rodolfo Enrique Páez-González, María Alejandra Ramírez" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sergio Hernando" "apellidos" => "Cabarique-Serrano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Víctor Hugo" "apellidos" => "González-Cárdenas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jean Pierre" "apellidos" => "Dussán-Crosby" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Rodolfo Enrique" "apellidos" => "Páez-González" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "María Alejandra" "apellidos" => "Ramírez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0120334716300478" "doi" => "10.1016/j.rca.2016.04.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0120334716300478?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2256208716300281?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/22562087/0000004400000003/v1_201607020109/S2256208716300281/v1_201607020109/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:20 [ "pii" => "S0120334716300089" "issn" => "01203347" "doi" => "10.1016/j.rca.2016.02.015" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-07-01" "aid" => "280" "copyright" => "Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Colomb Anestesiol. 2016;44:256-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3284 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 112 "HTML" => 2662 "PDF" => 510 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reporte de caso</span>" "titulo" => "Anestesia para cirugía bariátrica en paciente con síndrome de Prader-Willy: reporte de un caso" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "256" "paginaFinal" => "259" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Anesthesia for bariatric surgery in a patient with Prader-Willi syndrome: Case report" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Camilo Rada-Ortega, Carlos Fernando Gómez-Ramírez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Camilo" "apellidos" => "Rada-Ortega" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Carlos Fernando" "apellidos" => "Gómez-Ramírez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2256208716300049" "doi" => "10.1016/j.rcae.2016.03.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2256208716300049?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0120334716300089?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01203347/0000004400000003/v2_201607220246/S0120334716300089/v2_201607220246/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:20 [ "pii" => "S0120334716000022" "issn" => "01203347" "doi" => "10.1016/j.rca.2016.02.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-07-01" "aid" => "255" "copyright" => "Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Colomb Anestesiol. 2016;44:246-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4274 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 105 "HTML" => 3595 "PDF" => 574 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reporte de caso</span>" "titulo" => "Trombólisis sistémica exitosa en un paciente con tromboembolismo pulmonar masivo, luego de reanimación cardiocerebropulmonar prolongada. Informe de caso" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "246" "paginaFinal" => "249" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Successful systemic thrombolysis in a patient with massive pulmonary thromboembolism after prolonged cardio pulmonary and cerebral resuscitation. Case report" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 960 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 99231 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Defecto de llenado que compromete las arterias pulmonares derecha e izquierda. En el lado izquierdo se extiende a través de las arterias para el lóbulo superior e inferior.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Gustavo Chicangana, Lorena Zapata, Juan Camilo Gómez, Juan Pablo Zuluaga" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Gustavo" "apellidos" => "Chicangana" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Lorena" "apellidos" => "Zapata" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan Camilo" "apellidos" => "Gómez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Juan Pablo" "apellidos" => "Zuluaga" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S225620871600002X" "doi" => "10.1016/j.rcae.2016.02.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S225620871600002X?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0120334716000022?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01203347/0000004400000003/v2_201607220246/S0120334716000022/v2_201607220246/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reporte de caso</span>" "titulo" => "Anestesia epidural para artrodesis e instrumentación de columna lumbar por vía posterior en paciente con trombastenia de Glanzmann: informe de caso y revisión sistemática" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "250" "paginaFinal" => "255" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Sergio Hernando Cabarique-Serrano, Víctor Hugo González-Cárdenas, Jean Pierre Dussán-Crosby, Rodolfo Enrique Páez-González, María Alejandra Ramírez" "autores" => array:5 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Sergio Hernando" "apellidos" => "Cabarique-Serrano" "referencia" => array:4 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 1 => array:4 [ "nombre" => "Víctor Hugo" "apellidos" => "González-Cárdenas" "email" => array:1 [ 0 => "vhgonzalez@fucsalud.edu.co" ] "referencia" => array:4 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>" "identificador" => "aff0025" ] 3 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Jean Pierre" "apellidos" => "Dussán-Crosby" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Rodolfo Enrique" "apellidos" => "Páez-González" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>" "identificador" => "aff0030" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "María Alejandra" "apellidos" => "Ramírez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Médico anestesiólogo intensivista, Departamento de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José. Bogotá D.C., Colombia" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá D.C., Colombia" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Universidad de La Sabana, Chía, Colombia" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Médico anestesiólogo, epidemiólogo clínico, máster en anestesia y analgesia regional. Coordinador líder del Grupo Deorum Opus-Hospital Infantil Universitario de San José/Hospital de San José/Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá D.C., Colombia" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Médico ortopedista, subespecialista en cirugía de columna, Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá D.C., Colombia" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "<span class="elsevierStyleItalic">Autor para correspondencia</span>. Oficina de Anestesiología, Hospital Infantil Universitario de San José, Cra. 52 No. 67A-71. Bogotá D.C., Colombia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Epidural anesthesia for posterior spinal fusion and lumbar surgery in a patient with Glanzmann's thrombasthenia: Case report and systematic review" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1973 "Ancho" => 1653 "Tamanyo" => 111332 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de selección de artículos, según la revisión sistemática de la literatura.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los propósitos de la anestesia, a pesar del desarrollo de nuevas tecnologías y terapéuticas, no han cambiado, pues en la actualidad persiste el objetivo primordial de conseguir el pentámero analgesia, hipnosis, relajación, amnesia y estabilidad hemodinámica, teniendo en cuenta las características de los pacientes y las exigencias de los procedimientos quirúrgicos. Durante años la elección entre anestesia regional (AR) y anestesia general (AG) se ha debatido en diferentes escenarios, favoreciendo la que procure mayor seguridad y eficacia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR puede brindar estabilidad y confort tanto al paciente como al personal médico, óptimos tiempos operatorios, oportunos giros cama-egreso de la unidad de cuidados post anestésicos y mayores índices de satisfacción, lo cual podrían constituir razones valederas para ser opción preferente por el colectivo anestesiológico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la AG para cirugía de columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ha sido pilar histórico de la anestesiología, se ha controvertido mediante diferentes estudios, mostrando que la AR modifica en menor proporción la estabilidad hemodinámica durante la inducción y el mantenimiento anestésico, estando relacionada con una importante disminución en el consumo de analgésicos asociado a más bajos índices de dolor postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2-6</span></a> y sangrado intra y postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR ha demostrado tener mejor relación costo-efectividad que la AG en la instrumentación de columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Adicionalmente, se ha evidenciado que la AR está asociada a menor mortalidad en los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días postoperatorios, siendo relevante en pacientes con alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De manera contraria, otros estudios han descrito similares tiempos quirúrgicos, satisfacción, comodidad del cirujano y tiempo de estancia en la sala de recuperación, sin diferencias significativas al compararlos con datos asociados a AG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los grandes desafíos que enfrenta el anestesiólogo con la AR es su implementación en pacientes con anticoagulación profiláctica o terapéutica, con antiagregación dual y con coagulopatías, en quienes la probabilidad de hematoma espinal o epidural es mayor (un caso por cada 3.000 a 150.000 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>. En ellos, el incremento del sangrado y la necesidad de transfusión de hemoderivados chocan con la decisión de afrontar el alto riesgo de trombosis o embolismo perioperatorio al suspender los medicamentos prescritos con anterioridad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las estrategias consensadas por la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine</span> (ASRA) en su momento (terapia puente), sigue siendo controversial su implementación en casos extremos como el que presentamos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación reportamos un caso que esboza la anterior discusión, y posteriormente desarrollaremos una discusión basada en información fruto de una búsqueda sistemática de la información.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Descripción del caso</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 64 años, con dolor lumbar intermitente de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evolución, de intensidad severa, con parestesias frecuentes irradiadas a caderas y miembros inferiores, y marcada limitación para caminar.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes médicos relevantes refirió tabaquismo, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vasos, tratada con 2 stents hacía 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) en control por cardiología por persistencia de síntomas isquémicos. Adicionalmente presentó un pseudoaneurisma femoral en muslo derecho manejado con oclusión con trombina, y coagulopatía tipo trombastenia de Glanzmann.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorado por ortopedista de columna, se diagnosticó síndrome facetario L4-L5, con compresión radicular. Las terapias realizadas en primera instancia incluyeron: terapia oral combinada, sin mejoría alguna, y neurólisis del ramo posteromedial del plexo lumbar, con mejoria no exitosa, por lo cual reconsultó 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después, y dada la persistencia sintomática, se programó para espaciadores interespinosos percutáneos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración preanestésica fue clasificado como ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III, clase funcional no valorable y alto riesgo cardiaco (basados en AHA y en el índice cardiaco revisado de Lee). Se programó para un procedimiento de riesgo intermedio de hemorragia, llamando la atención en el electrocardiograma un bloqueo completo de rama derecha, y en el último ecocardiograma adecuada función biventricular (FEVI 65%), con disfunción diastólica, y esclerosis aórtica sin disfunción. Por su condición, se decidió transfundir plaquetas preoperatorias y reservar cuidados intensivos.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Intervención médica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a la transfusión de 4 unidades de plaquetas, y por libre elección del paciente, quien rechazó AG, administramos sedación más anestesia locorregional. Bajo monitorización básica, más monitorización continua de la presión arterial invasiva, se administró oxígeno por Venturi (40%), remifentanilo (bolo de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg y mantenimiento a 0,02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min), midazolam (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y fentanilo (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg), lográndose el objetivo de sedación (RASS-2). En el transoperatorio convierten a técnica quirúrgica abierta (artrodesis lumbar), por lo que, asociado a la sedación, se administra anestesia epidural (punto de inserción L1-L2 y punta de catéter en T8); se descartó colocación intravascular o espinal por test convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y se administraron 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína al 0,5%, y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento se logró un rango continuo de estabilidad hemodinámica, apoyado de dosis intermitentes de fenilefrina para mantener óptimas presiones de perfusión cerebral y miocárdica. Manteniendo un RASS adecuado a lo largo de la cirugía (95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y con un sangrado aproximado de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc, se finaliza la intervención. Es trasladado a cuidados intensivos para monitorización hemodinámica, donde al cumplir un test de Aldrete adecuado, con satisfactoria resolución del dolor lumbar, y sin requerir manejos adicionales, retiramos tempranamente el catéter epidural para reiniciar anticoagulación. Egresa a hospitalización sin evidencia de complicaciones inmediatas o tempranas, y a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días es llevado a su domicilio.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Materiales y métodos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio planificó la descripción del caso y una discusión abierta a los conocimientos más recientes en el tema. Para ello, quisimos responder a las preguntas: ¿la técnica anestésica epidural es una adecuada alternativa para pacientes sometidos a artrodesis de columna lumbar?, ¿existe soporte científico que avale su uso en pacientes cardiópatas y/o con diátesis hemorrágica o consumo de anticoagulantes?</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis y la discusión de la información concerniente al caso realizamos una búsqueda sistemática de la información, la cual fue complementada con una estrategia en bola de nieve. Lo anterior fue realizado en el mes de febrero del 2015, en las siguientes fuentes: primarias (PubMed, Lilacs, Cochrane, Ebsco), secundarias (ACP Journal Club, National Library of Medicine Health Service Research) y tesis de grado y literatura gris (OPENSIGLE, New York Academy of Sciences Grey Sources, Clinical Medicine Netprints).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la caracterización de los estudios empleamos el acrónimo «PICOS» (Declaración PRISMA), diferenciando: P: Pacientes cardiópatas y/o con diátesis hemorrágica, consumo de anticoagulantes, llevados a artrodesis de columna lumbar; I (Intervención): anestesia regional (anestesia epidural); C (Comparación): anestesia general; O (<span class="elsevierStyleItalic">Outcomes</span> o Desenlaces): 1. Modificación de la estabilidad hemodinámica durante inducción y mantenimiento, de anestesia regional frente a anestesia general. 2. Desenlaces adversos probables en el paciente con anticoagulación profiláctica o terapéutica, antiagregación dual y/o coagulopatías, relacionados a anestesia regional para artrodesis de columna lumbar, y S (<span class="elsevierStyleItalic">Studies</span> o Estudios): estudios experimentales en humanos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplearon estrategias de búsqueda similares para cada una de las bases de datos citadas, y se desarrollaron a partir de la generada para Medline-PubMed de la siguiente manera:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para anticoagulación oral y anestesia regional: ((“mouth”[MeSH Terms] OR “mouth”[All Fields] OR “oral”[All Fields]) AND (“anticoagulants”[Pharmacological Action] OR “anticoagulants”[MeSH Terms] OR “anticoagulants”[All Fields]) AND (“regional anaesthesia”[All Fields] OR “anesthesia, conduction”[MeSH Terms] OR (“anesthesia”[All Fields] AND “conduction”[All Fields]) OR conduction anesthesia”[All Fields] OR (“regional”[All Fields] AND “anesthesia”[All Fields]) OR”regional anesthesia”[All Fields])) AND (“2005/02/06”[PDat]: “2015/02/03”[PDat]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cirugía lumbar y anestesia: ((“lumbar vertebrae”[MeSH Terms] OR (“lumbar”[All Fields] AND “vertebrae”[All Fields]) OR “lumbar vertebrae”[All Fields] OR (“lumbar”[All Fields] AND “spine”[All Fields]) OR “lumbar spine”[All Fields]) AND (“surgery”[Subheading] OR “surgery”[All Fields] OR “surgical procedures, operative”[MeSH Terms] OR (“surgical”[All Fields] AND “procedures”[All Fields] AND “operative”[All Fields]) OR “operative surgical procedures”[All Fields] OR “surgery”[All Fields] OR “general surgery”[MeSH Terms] OR (“general”[All Fields] AND “surgery”[All Fields]) OR “general surgery”[All Fields]) AND (“anaesthesia”[All Fields] OR “anesthesia”[MeSH Terms] OR “anesthesia”[All Fields])) AND (“loattrfull text”[sb] AND “2005/02/06”[PDat]: “2015/02/03”[PDat] AND “humans”[MeSH Terms]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para artrodesis lumbar y anestesia: (“lumbosacral region”[MeSH Terms] OR (“lumbosacral”[All Fields] AND “region”[All Fields]) OR “lumbosacral region”[All Fields] OR “lumbar”[All Fields]) AND interbody[All Fields] AND (“Nucl Eng Des/Fusion”[Journal] OR “fusion”[All Fields] OR FUSION”[Journal] OR “fusion”[All Fields]) AND (“anaesthesia”[All Fields] OR “anesthesia”[MeSH Terms] OR “anesthesia”[All Fields]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para trombastenia de Glanzmann y cirugía: ((“thrombasthenia”[MeSH Terms] OR “thrombasthenia”[All Fields] OR (“glanzmann”[All Fields] AND “thrombasthenia”[All Fields]) OR “glanzmann thrombasthenia”[All Fields]) AND (“surgery”[Subheading] OR “surgery”[All Fields] OR “surgical procedures, operative”[MeSH Terms] OR (“surgical”[All Fields] AND “procedures”[All Fields] AND “operative”[All Fields]) OR “operative surgical procedures”[All Fields] OR “surgery”[All Fields] OR “general surgery”[MeSH Terms] OR (“general”[All Fields] AND “surgery”[All Fields]) OR “general surgery”[All Fields])) AND systematic[sb].</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos artículos publicados entre 2005-2015, en inglés y/o español, y de metodología experimental realizados en humanos. Para las sesiones de discusión de los artículos y las preguntas de investigación sometidas a panel de expertos en el Servicio de Anestesiología del Hospital Infantil Universitario de San José fue necesario un análisis por ficha bibliográfica de cada uno de los 19 artículos considerados como relevantes (para este estudio: Incluidos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la selección de las estrategias para la búsqueda de la literatura en las diferentes bases de datos propuestas se obtuvieron 27 artículos: 21 en Pubmed, 3 en LILACS y 3 más en ScienceDirect; se excluyeron 8 artículos por título y resumen, dejando para evaluación de texto completo 19 artículos, los cuales fueron llevados a sesiones de discusión por el panel de expertos, y a la postre fueron incluidos en la discusión.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la trombastenia de Glanzmann (una diátesis hemorrágica hereditaria autosómica recesiva, de baja incidencia poblacional) (1:1.000.000)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a> como la presencia de cardiopatía isquémica severa de difícil manejo complicaron nuestra perspectiva anestésica y quirúrgica en un paciente sometido a artrodesis de columna lumbar y obligaron a una importante modificación en las técnicas habituales para asegurar los mejores resultados, evadiendo los más probables desenlaces adversos de dicho tipo de intervenciones.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por décadas, la AG ha sido el estándar de oro para procedimientos de columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, diferentes estudios han ilustrado que la AR epidural provee óptimos consumos analgésicos, con menor intensidad del dolor agudo postoperatorio, adecuada estabilidad hemodinámica, mayor costo-efectividad y menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no existir literatura explícita para el manejo anestésico de un paciente sometido a artrodesis lumbar con características especiales como el nuestro, aducimos que individuos con este tipo de diátesis hemorrágica deben ser tratados de manera similar a aquellos que reciben anticoagulación o antiagregación plaquetaria. Es decir, debemos preparar condiciones pro-coagulantes ideales para evitar complicaciones hemorrágicas (similares a las recomendadas por la ASRA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a> que permitan la manipulación del neuroeje. Es importante que durante el estudio de la coagulación se disponga de métodos confiables, accesibles y rápidos para el correcto uso de terapéuticas que maximicen el poder coagulante. Este es el caso de la tromboelastografía convencional o rotacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Dichas intervenciones en nuestro caso fueron aseguradas mediante la transfusión de concentrado de plaquetas prequirúrgicas y disponibilidad de factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIIa recombinante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15,20</span></a> (recomendada específicamente por la FDA en la trombastenia de Glanzmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>), pero no contamos con dispositivos diagnósticos relevantes para la asesoría cualitativa plaquetaria más que los tiempos convencionales de formación de trombo, los cuales, a la postre, son poco efectivos para enfocar la intervención.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la estabilidad hemodinámica durante la cirugía es un fenómeno individual y de análisis multidimensional, las investigaciones han demostrado que dicho tipo de anestesia epidural modifica en menor proporción las constantes vitales (y las presiones de perfusión a órganos blanco) y, por ende, en casos selectos y bajo técnicas selectivas y ultraselectivas podrían proveer ganancias sustanciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. Para Popescu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, la anestesia epidural en pacientes con cardiopatía isquémica disminuye no solo la intensidad del dolor postoperatorio sino también la carga simpática, reduciendo su participación en el consumo miocárdico de oxígeno, y evita la descompensación cardiaca, lo cual en nuestro paciente seguramente fue un factor clave en los buenos resultados obtenidos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de AR epidural en artrodesis lumbar (sobre todo en pacientes con trombastenia de Glanzmann con cardiopatía isquémica severa) aún carece de estudios específicos que la respalden; es por ello que, en este caso, la intervención anestésica exitosa realza la importancia de la investigación de alternativas a la consolidada AG balanceada o intravenosa total. Los inmejorables desenlaces percibidos nos hacen pensar que la AR puede ser la técnica de elección en pacientes con las características específicas relatadas. Por último, sugerimos ahondar en el estudio de las cualidades de la AR en pacientes de alto riesgo anestésico sometidos a procedimientos análogos con estudios de mayor impacto epidemiológico y capacidad inferencial a recomendaciones generales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protección de personas y animales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiación</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio realizado con fuentes propias de los investigadores.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los investigadores manifestamos que no presentamos ningún conflicto de intereses con respecto al presente reporte y revisión sistemática de la literatura.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres696634" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec706405" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres696635" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methodology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec706404" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Intervención médica" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-09" "fechaAceptado" => "2016-04-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec706405" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anestesia epidural" 1 => "Anticoagulantes" 2 => "Artrodesis" 3 => "Columna vertebral" 4 => "Trombastenia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec706404" "palabras" => array:5 [ 0 => "Epidural, anesthesia" 1 => "Anticoagulants" 2 => "Arthrodesis" 3 => "Spine" 4 => "Thrombastenia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La artrodesis de columna lumbar bajo anestesia regional epidural permite a los pacientes programados para este tipo de procedimiento mantener una adecuada estabilidad hemodinámica y ser tratados oportunamente de su dolor postoperatorio agudo. Sin embargo, la presencia de intimidantes comorbilidades limita su práctica de forma generalizada.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir la utilización de anestesia epidural para artrodesis lumbar en un paciente con trombastenia de Glanzmann y alto riesgo anestésico de complicaciones de predominio cardiovascular.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Metodología</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reporte de casos y discusión clínica basada en la búsqueda sistemática de la literatura médica.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras la selección de estrategias para la búsqueda de la literatura en diferentes bases de datos, se obtuvieron artículos de Pubmed, LILACS y ScienceDirect. Tras la exclusión por título y resumen, analizamos 19 artículos en texto completo, los cuales fueron sometidos a sesiones de discusión por parte de un panel de expertos designado (Grupo de Anestesiología) y fueron incluidos en esta revisión.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para este caso, el uso de la anestesia epidural en cirugía de columna, en un paciente con importantes comorbilidades hematológicas y cardiovasculares, fue una medida exitosa y representa un paso más en la implementación de protocolos y estudios clínicos robustos para su uso en pacientes complejos como el descrito.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lumbar spine arthrodesis under regional epidural anesthesia provides adequate hemodynamic stability and timely treatment of acute postoperative pain to patients undergoing the procedure. However, the presence of intimidating comorbidities limits its widespread practice.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objectives</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe the use of epidural anesthesia for spinal fusion in a patient with Glanzmann's thrombasthenia and high anesthetic risk of cardiovascular complications.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methodology</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Case reports and clinical discussion based on a systematic search of the medical literature.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Upon selecting the strategies for a literature search on various databases, some articles were selected from Pubmed, LILACS, and ScienceDirect. The articles were screened based on title and abstract and 19 full text articles were analyzed and submitted for discussion of an appointed panel of experts (Anesthesiology Group) for inclusion herein.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of epidural anesthesia in spinal surgery of a patient with significant hematological and cardiovascular complications was a successful approach and represents one further step forward in the implementation of protocols and robust clinical trials for the management of complex patients like the one herein described.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methodology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1973 "Ancho" => 1653 "Tamanyo" => 111332 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de selección de artículos, según la revisión sistemática de la literatura.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective randomized trial comparing the technique of spinal and general anesthesia for lumbar disk surgery: A study of 100 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.H. Sadrolsadat" 1 => "A.R. Mahdavi" 2 => "R.S. Moharari" 3 => "M.R. Khajavi" 4 => "P. Khashayar" 5 => "A. Najafi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.surneu.2008.08.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Neurol." "fecha" => "2009" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "60" "paginaFinal" => "65" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19084683" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidural anesthesia as a novel anesthetic technique for anterior lumbar interbody fusion" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.M. Schroeder" 1 => "C. Zahed" 2 => "A.C. Andrei" 3 => "S. Han" 4 => "M.P. Ford" 5 => "T.A. Zdeblick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jclinane.2011.01.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Anesth." "fecha" => "2011" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "521" "paginaFinal" => "526" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22050794" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective evaluation of anesthesia for posterior lumbar spine fusion: The effectiveness of preoperative epidural anesthesia with morphine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K. Nagashima" 1 => "S. Sato" 2 => "T. Hyakumachi" 3 => "Y. Yanagibashi" 4 => "T. Masuda" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)." "fecha" => "2005" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "863" "paginaFinal" => "869" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Regional anesthesia versus general anesthesia for surgery on the lumbar spine: A review of the modern literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.O. De Rojas" 1 => "P. Syre" 2 => "W.C. Welch" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.clineuro.2014.01.016" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Neurol Neurosurg." "fecha" => "2014" "volumen" => "119" "paginaInicial" => "39" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24635923" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perioperative outcome and cost-effectiveness of spinal versus general anesthesia for lumbar spine surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. Kahveci" 1 => "C. Doger" 2 => "D. Ornek" 3 => "D. Gokcinar" 4 => "S. Aydemir" 5 => "R. Ozay" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.pjnns.2014.05.005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neurol Neurochir Pol." "fecha" => "2014" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "167" "paginaFinal" => "173" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24981180" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute hemodynamic disturbances during lumbar spine surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T. Chowdhury" 1 => "S. Narayanasamy" 2 => "S.K. Dube" 3 => "G.P. Rath" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/ANA.0b013e31823ac2d6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neurosurg Anesthesiol." "fecha" => "2012" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "80" "paginaFinal" => "81" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22076009" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuraxial blockade for the prevention of postoperative mortality and major morbidity: An overview of Cochrane systematic reviews" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Guay" 1 => "P. Choi" 2 => "S. Suresh" 3 => "N. Albert" 4 => "S. Kopp" 5 => "N.L. Pace" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD010108.pub2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev." "fecha" => "2014" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "CD010108" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24464831" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Can epidural anesthesia and warfarin be coadministered?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Parvizi" 1 => "E.R. Viscusi" 2 => "H.G. Frank" 3 => "P.F. Sharkey" 4 => "W.J. Hozack" 5 => "R.R. Rothman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.blo.0000246548.25811.2d" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop Relat Res." "fecha" => "2007" "volumen" => "456" "paginaInicial" => "133" "paginaFinal" => "137" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17053565" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Managing anticoagulated patients during neuraxial anaesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. Green" 1 => "S.J. Machin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2141.2010.08094.x" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Br J Haematol." "fecha" => "2010" "volumen" => "149" "paginaInicial" => "195" "paginaFinal" => "208" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20148886" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0165178115004977" "estado" => "S300" "issn" => "01651781" ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Regional anaesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "T.T. Horlocker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/bja/aer381" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth." "fecha" => "2011" "volumen" => "107" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "i96" "paginaFinal" => "i106" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156275" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anestesia regional en el paciente anticoagulado: definición de riesgos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T. Horlocker" 1 => "H. Benzon" 2 => "D. Brown" 3 => "F.K. Enneking" 4 => "J. Heit" 5 => "M.F. Mulroy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Colomb Anestesiol." "fecha" => "2005" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "59" "paginaFinal" => "64" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Regional anaesthesia and antithrombotic agents: Recommendations of the European Society of Anaesthesiology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "W. Gogarten" 1 => "E. Vandermeulen" 2 => "H. van Aken" 3 => "S. Kozek" 4 => "J.V. Llau" 5 => "C.M. Samama" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/EJA.0b013e32833f6f6f" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Eur J Anaesthesiol." "fecha" => "2010" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "999" "paginaFinal" => "1015" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20890208" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0165178115003273" "estado" => "S300" "issn" => "01651781" ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New oral anticoagulants and regional anaesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "H.T. Benzon" 1 => "M.J. Avram" 2 => "D. Green" 3 => "R.O. Bonow" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/bja/aet401" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth." "fecha" => "2013" "volumen" => "111" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "i96" "paginaFinal" => "i113" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24335403" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dosis de prueba para anestesia regional" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.A. Galindo Gualdrón" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Colomb Anestesiol." "fecha" => "2014" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "47" "paginaFinal" => "52" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perioperative haemostatic management of Glanzmann thrombasthenia for abdominal surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. Lison" 1 => "M. Spannagl" 2 => "B. Heindl" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MBC.0b013e32832b280e" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Blood Coagul Fibrinolysis." "fecha" => "2009" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "371" "paginaFinal" => "373" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19367156" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0022395615300236" "estado" => "S300" "issn" => "00223956" ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical management of Glanzmann's thrombasthenia: A case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "I. Varkey" 1 => "K. Rai" 2 => "A.M. Hegde" 3 => "M.S. Vijaya" 4 => "V.I. Oommen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Dent (Tehran)." "fecha" => "2014" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "242" "paginaFinal" => "247" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Glanzmann thrombasthenia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.T. Nurden" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1750-1172-1-10" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Orphanet J Rare Dis." "fecha" => "2006" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16722529" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0165032715001718" "estado" => "S300" "issn" => "01650327" ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Un resumen de la investigación en tromboelastografía" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "O.M. Sulaiman" 1 => "G.A. Pabón" 2 => "C.C. Cortés" 3 => "L.A. Muñoz" 4 => "L.E. Reyes" 5 => "J.J. Arevalo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Colomb Anestesiol." "fecha" => "2014" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "302" "paginaFinal" => "308" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tromboelastografía: evaluación global de la coagulación. Aplicaciones en el periodo perioperatorio" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F.E. Gempeler" 1 => "A.H. Perea" 2 => "L. Díaz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Colomb Anestesiol." "fecha" => "2011" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "410" "paginaFinal" => "423" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A patient with Glanzmann's thrombasthenia for emergent abdominal surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H.I. Uzunlar" 1 => "A. Eroglu" 2 => "A.C. Senel" 3 => "H. Bostan" 4 => "N. Erciyes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg." "fecha" => "2004" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "1258" "paginaFinal" => "1260" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15385386" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Biological License Application Supplement Noteworthy Approvals U.S: FDA; 2014 [actualizado 20 Ene 2015; consultado 25 Feb 2015]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/developmentapprovalprocess/biologicalapprovalsbyy%20ear/ucm385849.htm">http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/developmentapprovalprocess/biologicalapprovalsbyy ear/ucm385849.htm</a>" ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidural catheters and drug-eluting stents: A challenging relationship" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W.M. Popescu" 1 => "R.J. Gusberg" 2 => "P.G. Barash" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/j.jvca.2007.01.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Cardiothorac Vasc Anesth." "fecha" => "2007" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "701" "paginaFinal" => "703" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17905277" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/01203347/0000004400000003/v2_201607220246/S0120334716300478/v2_201607220246/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "46380" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Reportes de caso" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/01203347/0000004400000003/v2_201607220246/S0120334716300478/v2_201607220246/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0120334716300478?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2024 Octubre | 118 | 8 | 126 |
| 2024 Septiembre | 144 | 12 | 156 |
| 2024 Agosto | 111 | 10 | 121 |
| 2024 Julio | 82 | 6 | 88 |
| 2024 Junio | 85 | 15 | 100 |
| 2024 Mayo | 81 | 9 | 90 |
| 2024 Abril | 82 | 6 | 88 |
| 2024 Marzo | 91 | 12 | 103 |
| 2024 Febrero | 110 | 12 | 122 |
| 2024 Enero | 86 | 11 | 97 |
| 2023 Diciembre | 85 | 7 | 92 |
| 2023 Noviembre | 110 | 6 | 116 |
| 2023 Octubre | 108 | 11 | 119 |
| 2023 Septiembre | 121 | 6 | 127 |
| 2023 Agosto | 101 | 7 | 108 |
| 2023 Julio | 100 | 9 | 109 |
| 2023 Junio | 89 | 4 | 93 |
| 2023 Mayo | 136 | 8 | 144 |
| 2023 Abril | 103 | 6 | 109 |
| 2023 Marzo | 89 | 5 | 94 |
| 2023 Febrero | 64 | 17 | 81 |
| 2023 Enero | 65 | 18 | 83 |
| 2022 Diciembre | 51 | 7 | 58 |
| 2022 Noviembre | 62 | 8 | 70 |
| 2022 Octubre | 55 | 18 | 73 |
| 2022 Septiembre | 45 | 7 | 52 |
| 2022 Agosto | 51 | 8 | 59 |
| 2022 Julio | 40 | 13 | 53 |
| 2022 Junio | 83 | 8 | 91 |
| 2022 Mayo | 53 | 9 | 62 |
| 2022 Abril | 42 | 10 | 52 |
| 2022 Marzo | 64 | 12 | 76 |
| 2022 Febrero | 61 | 3 | 64 |
| 2022 Enero | 75 | 5 | 80 |
| 2021 Diciembre | 71 | 11 | 82 |
| 2021 Noviembre | 49 | 14 | 63 |
| 2021 Octubre | 49 | 10 | 59 |
| 2021 Septiembre | 46 | 12 | 58 |
| 2021 Agosto | 51 | 7 | 58 |
| 2021 Julio | 33 | 7 | 40 |
| 2021 Junio | 25 | 9 | 34 |
| 2021 Mayo | 28 | 8 | 36 |
| 2021 Abril | 76 | 24 | 100 |
| 2021 Marzo | 35 | 7 | 42 |
| 2021 Febrero | 19 | 7 | 26 |
| 2021 Enero | 15 | 9 | 24 |
| 2020 Diciembre | 14 | 8 | 22 |
| 2020 Noviembre | 27 | 6 | 33 |
| 2020 Octubre | 7 | 3 | 10 |
| 2020 Septiembre | 8 | 5 | 13 |
| 2020 Agosto | 11 | 7 | 18 |
| 2020 Julio | 11 | 14 | 25 |
| 2020 Junio | 9 | 3 | 12 |
| 2020 Mayo | 9 | 2 | 11 |
| 2020 Abril | 6 | 2 | 8 |
| 2020 Marzo | 5 | 2 | 7 |
| 2020 Febrero | 12 | 4 | 16 |
| 2020 Enero | 18 | 3 | 21 |
| 2019 Diciembre | 14 | 7 | 21 |
| 2019 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Octubre | 3 | 1 | 4 |
| 2019 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Julio | 3 | 8 | 11 |
| 2019 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Mayo | 12 | 8 | 20 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 9 | 2 | 11 |
| 2018 Mayo | 43 | 9 | 52 |
| 2018 Abril | 48 | 6 | 54 |
| 2018 Marzo | 50 | 13 | 63 |
| 2018 Febrero | 34 | 7 | 41 |
| 2018 Enero | 39 | 12 | 51 |
| 2017 Diciembre | 36 | 7 | 43 |
| 2017 Noviembre | 28 | 18 | 46 |
| 2017 Octubre | 38 | 11 | 49 |
| 2017 Septiembre | 41 | 11 | 52 |
| 2017 Agosto | 33 | 8 | 41 |
| 2017 Julio | 50 | 7 | 57 |
| 2017 Junio | 51 | 18 | 69 |
| 2017 Mayo | 46 | 8 | 54 |
| 2017 Abril | 54 | 14 | 68 |
| 2017 Marzo | 61 | 19 | 80 |
| 2017 Febrero | 68 | 7 | 75 |
| 2017 Enero | 44 | 11 | 55 |
| 2016 Diciembre | 55 | 16 | 71 |
| 2016 Noviembre | 47 | 15 | 62 |
| 2016 Octubre | 127 | 22 | 149 |
| 2016 Septiembre | 834 | 39 | 873 |
| 2016 Agosto | 316 | 38 | 354 |
| 2016 Julio | 81 | 42 | 123 |
Mostrar todo