Editorial
La caracterización de la profundidad de la anestesia durante las infusiones controladas a objetivo: no es un trabajo fácil
Characterizing depth of anesthesia during target-controlled infusions: Not an easy job
Eric B. Rosero
Autor para correspondencia
eric.rosero@utsouthwestern.edu
5323 Harry Hines Blvd., Dallas, TX, 75390-9202, United States. Teléfono.: +214-645-7015; fax: +214-645-8088.
5323 Harry Hines Blvd., Dallas, TX, 75390-9202, United States. Teléfono.: +214-645-7015; fax: +214-645-8088.
Departamento de Anestesiología y de Tratamiento del Dolor, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, Estados Unidos
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Por su seguridad, su tiempo de recuperación corto con mejor eficiencia del quirófano y una incidencia baja de náusea y vómito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, la TIVA se ha convertido en una alternativa válida a la anestesia general inhalatoria. Hay múltiples modos de administración de TIVA, desde la inyección intermitente de pequeños bolos de hipnóticos —con o sin opioides— hasta la infusión de anestésicos con complejas bombas de infusión inteligentes. La infusión controlada a objetivo (<span class="elsevierStyleItalic">target-controled infusion</span> [TCI]) con TIVA consiste en la administración anestésicos intravenosos según sus perfiles farmacocinéticos para mantener la concentración deseada de los fármacos en el compartimiento central (concentración en el sitio efecto). Los dispositivos de infusión inteligentes están dotados de un software que controla continuamente las velocidades de infusión de las drogas para este fin. El software incluye modelos farmacocinéticos derivados de estudios en voluntarios con distintas características demográficas. Los modelos consisten en algoritmos que predicen la concentración de un fármaco después de la administración de un bolo o de una infusión de una duración dada. El sistema de TCI se sirve de modelos farmacocinéticos para calcular el régimen de dosificación para cada fármaco. Generalmente, esto consiste en un bolo administrado para llenar el compartimiento central (plasma), un constante de velocidad de infusión equivalente a la tasa de eliminación, y 2 infusiones secundarias que se disminuyen de manera exponencial para equilibrar la cantidad de fármacos transferidos a los compartimientos periféricos de distribución. Los modelos Marsh y Schnider son los modelos farmacocinéticos que se usan con más frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La estabilidad hemodinámica, el tiempo de recuperación y el tiempo hasta el alta hospitalaria pueden mejorarse con el uso de TCI, comparado con la administración manual de TIVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Adicionalmente, la profundidad de la hipnosis y de la analgesia puede ajustarse rápidamente y eficientemente al cambiar la concentración objetivo en el dispositivo TCI sin necesidad de realizar cálculos. Es comparable con cambiar la concentración deseada de un anestésico inhalado simplemente al girar el selector del vaporizador. No obstante, las técnicas de TCI también tienen varias limitaciones, especialmente relacionadas con diferencias entre pacientes en términos farmacocinéticos, lo que puede llevar a resultados deficientes de los modelos en la estimación de las concentraciones blanco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de la <span class="elsevierStyleItalic">REVISTA COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGÍA</span>, Mosquera Dussán et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> presentan los resultados de un estudio clínico cruzado y aleatorizado en pacientes ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I sometidos a cirugía ortopédica electiva de miembro superior o inferior. Los autores compararon la variabilidad de la profundidad de la anestesia cuando uno de los 2 modelos farmacocinéticos —Marsh o Schnider— fue utilizado para la TIVA con TCI. En este estudio original y novedoso, los investigadores utilizaron técnicas metodológicas rigurosas para abordar la pregunta de si existe una diferencia significativa en la variabilidad de la profundidad de anestesia entre los 2 modelos farmacocinéticos. Se incluyeron solamente pacientes ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, lo que probablemente rindió resultados más homogéneos porque se evita la variabilidad asociada con las diferentes comorbilidades en los pacientes. El diseño cruzado AB|BA fue empleado como una estrategia para reducir el número de participantes requeridos sin disminuir la potencia estadística, y la aleatorización se utilizó en un intento de eliminar el efecto de los factores de confusión. La entropía espectral se empleó para determinar el resultado principal del estudio. La entropía espectral es una técnica derivada de la electroencefalografía que se utiliza para monitorear la profundidad de la anestesia. Dos índices —la entropía de estado (SE) y la entropía de respuesta (RE)— se estiman principalmente en función de la electroencefalografía (EEG) frontal y la electromiografía, respectivamente. En general, los valores altos en los índices indican un estado consciente y alerta, mientras que los valores bajos indican niveles de hipnosis más profundos. El concepto de entropía es parecido al de la monitorización con el índice biespectral y diferentes estudios han demostrado una correlación aceptable entre el índice biespectral y la entropía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la novedad del estudio, la medida de desenlace seleccionado por los investigadores limita la capacidad del estudio para responder a la pregunta de si uno de los 2 modelos farmacocinéticos es superior en términos de proporcionar una profundidad de anestesia más estable o menos variable en los pacientes sometidos a cirugía. Se sabe que los índices derivados de las EEG frontales no son predictores perfectos de la profundidad de la anestesia. Múltiples factores, tales como el movimiento y el tono muscular frontal/facial, el uso de electrocauterio o mantas calientes durante la cirugía, el tipo de anestésico y la presencia de trastornos neurológicos, pueden afectar la interpretación de los monitores de entropía o de entropía biespectral. Por lo tanto, la variabilidad en los valores SE y RE puede atribuirse a estos tipos de factores en vez de a la verdadera profundidad de la anestesia. En este sentido, existe evidencia de que la variabilidad intraindividual es menor para la monitorización con entropía biespectral comparada con SE o RE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En su reporte, Mosquera Dussán et al. estudiaron pacientes sometidos a cirugía ortopédica bajo anestesia general precedida por un bloqueo regional. Las intervenciones ortopédicas normalmente ocasionan movimientos, vibraciones y golpes en la anatomía de los pacientes, todos factores que pueden introducir artefactos a la interpretación de la entropía. De igual manera, bloqueos incompletos de los miembros inferiores o superiores pueden causar modificaciones puntuales en la variabilidad de las mediciones de la entropía debido a los niveles diferentes de estimulación quirúrgica entre las zonas bloqueadas y no bloqueadas. La inclusión de pacientes con solamente cirugía en el miembro superior o el miembro inferior hubiera sido preferible para mejorar la comparabilidad dentro de la muestra.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un asunto preocupante del diseño cruzado empleado por los investigadores es la inclusión de un período de lavado dentro del mismo procedimiento anestésico. Esto se ve raramente en la investigación en anestesia. El propofol fue suspendido durante la cirugía después del fin del período de infusión con el primer modelo farmacocinético. En la sección de «métodos» del trabajo queda evidente que el remifentanilo fue continuado durante este período. Sin embargo, puesto que el remifentanilo no es un anestésico, la inclusión del período de lavado provoca preocupaciones importantes sobre la posibilidad del despertar intraoperatorio del paciente. Los autores no describen la administración de otros hipnóticos durante esta etapa. Los períodos de lavado son diseñados generalmente para tener una duración equivalente a varias vidas medias del fármaco del estudio. Es posible que la duración del período de lavado de este estudio fuera inapropiado, pues los investigadores usaron niveles plasmáticos calculados con base en el dispositivo TCI y no en base de las mediciones plasmáticas de la concentración del propofol. Como tal, los resultados del estudio hubieran podido ser confundidos a causa de posibles efectos de arrastre.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en el número de procedimientos ambulatorios está contribuyendo a un incremento paralelo en la popularidad de TIVA con TCI en un número de países cada vez más grande. Por eso, investigaciones como esta de Mosquera Dussán et al., con el objetivo de mejorar nuestros conocimientos sobre el tema, son admirables. El mejoramiento de los modelos farmacocinéticos para TIVA con TCI es necesario, y depende de nuestro entendimiento de la variabilidad farmacocinética interindividual de nuestros pacientes. Sin embargo, también es necesario dirigir nuestros esfuerzos de investigación hacia mejorar nuestra comprensión actual de los mecanismos de la anestesia y la analgesia y hacia mejores métodos para estimar con exactitud la profundidad de la anestesia.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiamiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Administration and monitoring of intravenous anesthetics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.M. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2024 Octubre | 10 | 4 | 14 |
| 2024 Septiembre | 13 | 3 | 16 |
| 2024 Agosto | 16 | 4 | 20 |
| 2024 Julio | 6 | 4 | 10 |
| 2024 Junio | 12 | 6 | 18 |
| 2024 Mayo | 14 | 2 | 16 |
| 2024 Abril | 20 | 16 | 36 |
| 2024 Marzo | 21 | 16 | 37 |
| 2024 Febrero | 12 | 12 | 24 |
| 2024 Enero | 5 | 19 | 24 |
| 2023 Diciembre | 20 | 21 | 41 |
| 2023 Noviembre | 8 | 23 | 31 |
| 2023 Octubre | 14 | 14 | 28 |
| 2023 Septiembre | 12 | 8 | 20 |
| 2023 Agosto | 13 | 12 | 25 |
| 2023 Julio | 15 | 38 | 53 |
| 2023 Junio | 23 | 11 | 34 |
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| 2023 Enero | 5 | 3 | 8 |
| 2022 Diciembre | 12 | 18 | 30 |
| 2022 Noviembre | 16 | 23 | 39 |
| 2022 Octubre | 20 | 18 | 38 |
| 2022 Septiembre | 13 | 14 | 27 |
| 2022 Agosto | 17 | 10 | 27 |
| 2022 Julio | 23 | 7 | 30 |
| 2022 Junio | 14 | 5 | 19 |
| 2022 Mayo | 13 | 12 | 25 |
| 2022 Abril | 13 | 15 | 28 |
| 2022 Marzo | 57 | 9 | 66 |
| 2022 Febrero | 29 | 4 | 33 |
| 2022 Enero | 73 | 8 | 81 |
| 2021 Diciembre | 26 | 12 | 38 |
| 2021 Noviembre | 44 | 17 | 61 |
| 2021 Octubre | 130 | 9 | 139 |
| 2021 Septiembre | 51 | 10 | 61 |
| 2021 Agosto | 35 | 8 | 43 |
| 2021 Julio | 40 | 9 | 49 |
| 2021 Junio | 19 | 3 | 22 |
| 2021 Mayo | 21 | 11 | 32 |
| 2021 Abril | 57 | 14 | 71 |
| 2021 Marzo | 26 | 7 | 33 |
| 2021 Febrero | 23 | 6 | 29 |
| 2021 Enero | 29 | 11 | 40 |
| 2020 Diciembre | 23 | 7 | 30 |
| 2020 Noviembre | 28 | 3 | 31 |
| 2020 Octubre | 16 | 7 | 23 |
| 2020 Septiembre | 15 | 7 | 22 |
| 2020 Agosto | 17 | 5 | 22 |
| 2020 Julio | 25 | 10 | 35 |
| 2020 Junio | 14 | 4 | 18 |
| 2020 Mayo | 25 | 5 | 30 |
| 2020 Abril | 7 | 2 | 9 |
| 2020 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2020 Febrero | 28 | 4 | 32 |
| 2020 Enero | 14 | 2 | 16 |
| 2019 Diciembre | 14 | 7 | 21 |
| 2019 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
| 2019 Octubre | 13 | 4 | 17 |
| 2019 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Julio | 11 | 7 | 18 |
| 2019 Junio | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Mayo | 1 | 7 | 8 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Mayo | 50 | 13 | 63 |
| 2018 Abril | 63 | 9 | 72 |
| 2018 Marzo | 40 | 11 | 51 |
| 2018 Febrero | 33 | 12 | 45 |
| 2018 Enero | 41 | 9 | 50 |
| 2017 Diciembre | 31 | 9 | 40 |
| 2017 Noviembre | 27 | 6 | 33 |
| 2017 Octubre | 30 | 13 | 43 |
| 2017 Septiembre | 27 | 16 | 43 |
| 2017 Agosto | 29 | 11 | 40 |
| 2017 Julio | 46 | 13 | 59 |
| 2017 Junio | 42 | 13 | 55 |
| 2017 Mayo | 38 | 11 | 49 |
| 2017 Abril | 41 | 16 | 57 |
| 2017 Marzo | 29 | 10 | 39 |
| 2017 Febrero | 26 | 13 | 39 |
| 2017 Enero | 41 | 8 | 49 |
| 2016 Diciembre | 58 | 16 | 74 |
| 2016 Noviembre | 68 | 24 | 92 |
| 2016 Octubre | 86 | 31 | 117 |
| 2016 Septiembre | 259 | 55 | 314 |
| 2016 Agosto | 1422 | 129 | 1551 |
| 2016 Julio | 122 | 66 | 188 |
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