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Guías y consensos
Adaptación colombiana de las guías de neuroestimulación espinal en el manejo del dolor crónico e isquémico
Colombian adaptation of guidelines for the use of neurostimulation in the management of chronic pain and ischemia
Juan Miguel Griegoa, María Patricia Gómezb, Omar Fernando Gomezesec, Adriana Margarita Cadavidd, Carlos Jaime Yepese, Tatiana Mayungof, Jorge Acosta-Reyesg, Héctor Julio Meléndezh, José Julián Lópezi, Luis Enrique Chaparroj, Luis Fernando Cifuentesk,
Autor para correspondencia
luisfdocifuentes@gmail.com

Autor para correspondencia. Calle 113 No. 7-45. Oficina 713. Torre B, Bogotá D.C., Colombia.
a Médico Anestesiólogo-Especialista de Dolor y Cuidado Paliativo e Intervencionismo Analgésico, Clínica La Asunción, Barranquilla, Colombia
b Profesora Asociada, Unidad de Anestesia, Departamento de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C., Colombia
c Profesor, Departamento de Ciencias Básicas, Facultad de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia
d Profesora Asociada Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
e Médico Neurocirujano, Profesor Cátedra Facultad de Medicina, Departamento de Ciencias Básicas, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
f Servicio de Dolor, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
g Profesor, Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
h Profesor, Departamento de Ciencias Básicas, Facultad de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia
i Profesor Asociado, Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C., Colombia
j Departamento de Anestesia, Universidad de Toronto, University of Toronto, Toronto, Canadá
k Profesor Farmacología, Universidad de los Andes, Director Médico Boston Scientific Colombia, Bogotá D.C., Colombia
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cifra alarmante comparada con el rango del 15-50&#37; reportado a nivel mundial&#44; con un promedio del 25&#37; seg&#250;n la Asociaci&#243;n Internacional para el Estudio del Dolor &#40;IASP&#41;&#44; y del 19&#37; para Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 38&#37; de los europeos percibe que la terapia m&#233;dica tradicional no es suficiente para el control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; la encuesta &#171;Pain in Europe&#187; reporta que los pacientes han sufrido dolor durante un promedio de 7 a&#241;os y casi el 20&#37; durante 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La discapacidad y la p&#233;rdida laboral por dolor ronda el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al dolor cr&#243;nico se le atribuyen el 53&#37; de todas las causas de incapacidad laboral total&#44; el 18&#37; de las incapacidades absolutas y el 15&#37; de las incapacidades laborales transitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La encuesta colombiana de dolor 2014 muestra que el 32&#37; de los encuestados han sido incapacitados por dolor&#59; la prevalencia del dolor en urgencias es del 27&#44;5&#37;&#44; y por consulta externa&#44; del 72&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meta en el tratamiento del dolor cr&#243;nico es incrementar la tolerabilidad y mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46; El manejo del dolor f&#237;sico siempre se ha fundamentado en la terapia farmacol&#243;gica&#44; aunque las t&#233;cnicas invasivas&#44; como la neuroestimulaci&#243;n&#44; introducida desde hace m&#225;s de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; han ganado relevancia &#250;ltimamente&#46; La neuroestimulaci&#243;n se fundamenta en principios de estimulaci&#243;n el&#233;ctrica&#44; estimulaci&#243;n magn&#233;tica y radiofrecuencia&#44; y se utiliza principalmente cuando el dolor no responde a terapias convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento es el resultado de una b&#250;squeda en la literatura de la mejor evidencia que soporta el uso de la neuroestimulaci&#243;n&#44; sumando la experiencia de expertos colombianos que han indicado e implantado neuroestimuladores y seguido pacientes a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de actualizar y adaptar las gu&#237;as internacionales&#44; se identificaron en el pa&#237;s a diversos expertos en el tema &#40;cl&#237;nico y metodol&#243;gico&#41;&#44; quienes realizaron 5 reuniones por teleconferencia y 2 reuniones presenciales para discutir los hallazgos de la literatura y se correlacionaban con sus pr&#225;cticas para lograr un consenso&#46; Inicialmente se identificaron gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; relacionadas con neuroestimulaci&#243;n en el metabuscador Tripdatabase&#46; Posteriormente&#44; y con el fin de identificar art&#237;culos no incluidos en las gu&#237;as existentes&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda no sistem&#225;tica en las bases de datos Cochrane&#44; EMBASE&#44; LILACS y MEDLINE utilizando como descriptores de b&#250;squeda los t&#233;rminos&#58; &#171;failed back surgery syndrome&#187; AND &#171;spinal cord stimulation&#187;&#59; &#171;complex regional pain syndrome&#187; AND &#171;spinal cord stimulation&#187;&#59; &#171;pain in refractory angina&#187; AND &#171;spinal cord stimulation&#187; AND &#171;chronic ischemic lower extremity pain&#187; AND &#171;spinal cord stimulation&#187;&#46; Cuando exist&#237;an demasiados art&#237;culos recuperados con la estrategia&#44; se utilizaron los filtros de &#171;Systematic Review&#187; OR &#171;Meta-analysis&#187; OR &#171;Randomized Clinical Trials&#187;&#46; En algunos s&#237;ndromes dolorosos&#44; debido a los pocos art&#237;culos recuperados&#44; no se colocaron l&#237;mites ni filtros para depurar la b&#250;squeda&#46; Se limit&#243; la b&#250;squeda por a&#241;os de publicaci&#243;n &#40;2000-2014&#41;&#44; y no se limit&#243; por idioma y&#47;o res&#250;menes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GPC fueron evaluadas por 3 revisores independientes utilizando la herramienta AGREE-II&#44; de la cual se obtuvo un puntaje sobre la calidad global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta escala proporciona adem&#225;s una estrategia metodol&#243;gica para el desarrollo de gu&#237;as&#46; Consta de un formulario dividido en 6 dominios con 23 preguntas&#44; seguidos de 2 de puntuaci&#243;n global&#46; Cada pregunta se eval&#250;a con una escala de Likert de 1-7&#46; No ha establecido puntuaciones m&#237;nimas o patrones de puntuaci&#243;n entre dominios que diferencien entre gu&#237;as de alta y baja calidad&#46; Tras completar los 23 &#237;tems&#44; los usuarios del AGREE-II deben realizar 2 evaluaciones globales de la gu&#237;a que requiere del usuario un juicio sobre la calidad de la gu&#237;a&#44; teniendo en cuenta los criterios considerados en el proceso de evaluaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se pregunta al usuario sobre si recomendar&#237;a el uso de la gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Para las revisiones sistem&#225;ticas &#40;RS&#41; de la literatura y los estudios individuales se utiliz&#243; la herramienta GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones&#46; Esta herramienta inicialmente categoriza los desenlaces de inter&#233;s y su importancia relativa&#46; Posteriormente eval&#250;a la calidad de la evidencia en 4 categor&#237;as para cada uno de los desenlaces para despu&#233;s obtener una calidad global de evidencia&#46; Finalmente grad&#250;a la fuerza de las recomendaciones en 2 &#250;nicas categor&#237;as&#58; recomendaciones fuertes o d&#233;biles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados y discusi&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Indicaciones de la neuroestimulaci&#243;n espinal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos en dolor consideran respuesta satisfactoria aquella que genera alivio mayor al 50&#37;&#46; Las gu&#237;as m&#225;s recientes de la Federaci&#243;n Europea de Sociedades Neurol&#243;gicas &#40;EFNS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> encontraron que solo el 30-40&#37; de los pacientes con dolor neurop&#225;tico obtienen respuesta satisfactoria con medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#46; Por tal raz&#243;n&#44; la neuroestimulaci&#243;n espinal surge como alternativa en los siguientes casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor persistente posterior a cirug&#237;a de columna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome doloroso regional complejo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor en angina de pecho refractaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor isqu&#233;mico vascular&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Criterios de inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n racional de los pacientes aumenta la posibilidad de &#233;xito&#46; Sugerimos los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de respuesta a tratamientos convencionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causa del dolor no corregible quir&#250;rgicamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor de menos de 6 meses de duraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor neurop&#225;tico no maligno preferentemente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de m&#237;nimas intervenciones en la columna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n por psic&#243;logo&#47;psiquiatra que descarte un trastorno emocional primario como causal del dolor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de circunstancias legales o potencial ganancia secundaria&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere un implante transitorio para evaluaci&#243;n de la respuesta&#44; previa al implante definitivo&#46; Exceptuamos al paciente anginoso&#44; con quien se puede proceder directamente con t&#233;cnica definitiva&#46; Se considera imprescindible la cobertura de la zona dolorosa con la parestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se deben incluir pacientes con el diagn&#243;stico de s&#237;ndromes dolorosos cr&#243;nicos que presenten las siguientes caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malformaciones del raquis que impidan la implantaci&#243;n del electrodo en el espacio epidural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos de la coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No respuesta a neuroestimulaci&#243;n en ocasiones previas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a pendiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entorno familiar no adecuado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapacidad para comprender el funcionamiento del sistema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n local pr&#243;xima al lugar de implantaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Procedimiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos se sit&#250;an en el espacio epidural posterior por v&#237;a percut&#225;nea o por una laminectom&#237;a menor&#46; Se colocan entre 4 a 16 electrodos&#58; 4 para dolores unilaterales y entre 8 y 16 electrodos en dolores bilaterales&#46; El espacio escogido debe ser el de la zona de entrada de las ra&#237;ces comprometidas del territorio doloroso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere un per&#237;odo de prueba de 3 a 7 d&#237;as haciendo una estimulaci&#243;n externa para determinar la correcta localizaci&#243;n de los electrodos y para evitar el implante definitivo en aquellos pacientes que no tolerar&#237;an la estimulaci&#243;n&#46; La cifra de ensayos negativos ronda el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo tecnol&#243;gico de nuevos dispositivos y t&#233;cnicas ha ayudado a superar la limitaci&#243;n de estimular m&#250;ltiples dermatomas y acceder con &#233;xito a regiones como el occipucio y la regi&#243;n sacra para ofrecer una alternativa de tratamiento favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la evaluaci&#243;n de la literatura utilizada para elaborar la presente propuesta se consignan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dolor persistente posterior a cirug&#237;a de columna</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor persistente posterior a cirug&#237;a de columna &#40;DPPCC&#41; se define como aquel dolor en la zona lumbar o radicular que persiste o se establece luego de cirug&#237;a de columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El DPPCC se ha incrementado directamente con el n&#250;mero de cirug&#237;as practicadas&#46; Es m&#225;s frecuente luego de cirug&#237;a de fusi&#243;n &#40;estabilizaci&#243;n&#41; y afecta entre el 10 y el 40&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la b&#250;squeda&#46;</span> Se identificaron 29 art&#237;culos&#44; de los cuales 6 eran RS que responden a la pregunta planteada&#44; la primera del a&#241;o 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y la m&#225;s reciente del a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Cuatro de 6 RS fueron publicadas antes del 2007 e inclu&#237;an un mismo ensayo cl&#237;nico aleatorizado que conten&#237;a un reporte preliminar y 2 publicaciones adicionales con mayor tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Entre la b&#250;squeda se obtuvieron 14 referencias que podr&#237;an corresponder a ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; solo hab&#237;a un estudio de costo-efectividad basado en el estudio cl&#237;nico &#40;EC&#41; publicado previamente por Kumar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adicionalmente se identificaron 2 protocolos en ejecuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; sin ning&#250;n resultado reportado hasta el momento&#46; No se identificaron EC nuevos diferentes a los reportados por las revisiones sistem&#225;ticas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n&#46;</span> Para las GPC se utiliz&#243; el AGREE-II&#46; La gu&#237;a de NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> obtuvo una evaluaci&#243;n media en todos los dominios&#44; y espec&#237;ficamente en el dominio de rigor metodol&#243;gico el puntaje obtenido fue de 6&#47;7&#46; La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">British Pain Society</span> &#40;BPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> obtuvo un puntaje de 5&#47;7 en el dominio de rigor metodol&#243;gico&#46; La RS de Frey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> fue evaluada con el sistema GRADE para generar la tabla de la evidencia&#44; obteniendo una calidad de evidencia moderada&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GPC identificadas evaluaron la recomendaci&#243;n sobre el uso de neuroestimulaci&#243;n espinal en el DPPCC&#46; Ambas gu&#237;as son consistentes&#46; La gu&#237;a NICE eval&#250;a el uso de neuroestimulaci&#243;n en pacientes con dolor neurop&#225;tico o de origen isqu&#233;mico y la recomienda en adultos con dolor de origen neurop&#225;tico de cualquier origen&#44; incluyendo el DPPCC&#44; excepto en dolor isqu&#233;mico&#46; La gu&#237;a de la BPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> tambi&#233;n recomienda neuroestimulaci&#243;n en pacientes con dolor cr&#243;nico por el DPPCC&#46; Ambas gu&#237;as incluyen solo 2 EC pertinentes para la pregunta de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 6 RS apoyan el uso de neuroestimulaci&#243;n en pacientes con DPPCC&#44; aunque recomiendan la ejecuci&#243;n de m&#225;s ensayos cl&#237;nicos&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Frey et al&#46; que se public&#243; en el a&#241;o 2009 solo incluy&#243; art&#237;culos publicados en ingl&#233;s&#44; incluyendo los EC de Kumar y North<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; y adem&#225;s incluy&#243; 10 estudios observacionales&#46; Los desenlaces valorados fueron mejor&#237;a del dolor&#44; evaluaci&#243;n funcional y otros&#44; como mejor&#237;a sicol&#243;gica&#44; retorno al trabajo&#44; consumo de analg&#233;sico y costo-efectividad&#46; La conclusi&#243;n de esta revisi&#243;n es que existe evidencia que apoya recomendar el uso de la neuroestimulaci&#243;n espinal &#40;NE&#41; en pacientes con DPPCC a corto plazo &#40;menor de 12 meses&#41; y largo plazo &#40;mayor de 12 meses&#41;&#46; La satisfacci&#243;n favorece consistentemente el uso de la neuroestimulaci&#243;n&#46; La misma revisi&#243;n realiza una evaluaci&#243;n de la calidad seg&#250;n la metodolog&#237;a descrita con Koes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; con un puntaje de 55&#47;100 al estudio de Kumar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y 56&#47;100 al de North<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico de Kumar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> incluy&#243; adultos con dolor radicular mayor de 50&#47;100&#44; de al menos 6 meses de evoluci&#243;n despu&#233;s de cirug&#237;a para una hernia de disco&#46; El desenlace primario fue la proporci&#243;n de pacientes con mejor&#237;a mayor del 50&#37; de dolor de la pierna a los 6 meses&#46; En los desenlaces secundarios&#44; incluyeron mejor&#237;a del dolor en espalda&#44; piernas&#44; calidad de vida y capacidad funcional&#44; consumo de analg&#233;sico&#44; satisfacci&#243;n con el tratamiento y efectos adversos&#46; Se incluyeron 100 pacientes&#58; 52 en el grupo de neuroestimulaci&#243;n y 48 en el grupo control&#59; las caracter&#237;sticas basales fueron similares&#44; excepto para la media del dolor de espalda&#44; que fue m&#225;s alta en el grupo de neuroestimulaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; El desenlace primario fue m&#225;s frecuente en el grupo de neuroestimulaci&#243;n &#40;48&#37;&#41; que en el grupo control &#40;9&#37;&#41;&#44; con un valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#46; Tambi&#233;n se encontraron diferencias a favor de neuroestimulaci&#243;n en niveles de dolor de espalda &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#44; dolor de pierna &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; en 7 dimensiones de la calidad de vida y en satisfacci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; A los 12 meses el desenlace primario fue del 34&#37; vs el 7&#37;&#44; con un valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#46; Las complicaciones reportadas fueron migraci&#243;n del electrodo &#40;10&#37;&#41;&#44; infecci&#243;n &#40;8&#37;&#41; y p&#233;rdida de la parestesia &#40;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores hicieron seguimiento a 24 meses en una nueva comparaci&#243;n que llaman &#171;ilustrativa&#187;&#44; probablemente debido a p&#233;rdidas de seguimiento&#46; Los resultados favorecen a la intervenci&#243;n &#40;37&#37; vs 2&#37;&#41; con un valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#46; Otros desenlaces positivos inclu&#237;an el dolor de la pierna&#44; la calidad de vida y el &#237;ndice de discapacidad Oswestry&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico de North<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> publicado compar&#243; la NE contra re-operaci&#243;n&#44; con un seguimiento de 2 a&#241;os&#46; Este ensayo incluy&#243; 50 adultos que recibieron el tratamiento&#46; El estudio autoriz&#243; que a los 6 meses de seguimiento los pacientes realizaran cambio de grupo de tratamiento&#58; el 54&#37; de los pacientes asignados a re-intervenci&#243;n cambiaron al grupo de tratamiento con NE y el 21&#37; cambiaron a re-intervenci&#243;n&#46; De los pacientes disponibles para el seguimiento&#44; el 47&#37; en el grupo de NE presentaron un resultado exitoso del tratamiento comparado con el 12&#37; del grupo de re-operaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span>&#46;</span> La evidencia descrita apoya el uso de neuroestimulaci&#243;n sobre terapia convencional&#46; Las gu&#237;as y las revisiones sistem&#225;ticas publicadas recomiendan NE en pacientes con DPPCC&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes adultos que fueron llevados a cirug&#237;a de columna&#44; con dolor neurop&#225;tico radicular de mayor severidad en piernas que en espalda&#44; que el dolor fuera de intensidad moderada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#47;100&#41; y que sea de m&#225;s de 6 meses de evoluci&#243;n&#44; la NE es efectiva hasta el primer a&#241;o &#40;calidad de la evidencia moderada&#44; grado de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#41; y posiblemente por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;calidad de la evidencia moderada&#44; grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">S&#237;ndrome doloroso regional complejo</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome doloroso regional complejo &#40;SDRC&#41; es un trastorno doloroso regional &#40;sin patr&#243;n neural o dermat&#243;mico&#41; que no es proporcional en temporalidad&#44; progresi&#243;n o severidad al curso usual de la lesi&#243;n que lo origina&#46; El dolor puede ser espont&#225;neo o evocado por movimiento&#44; y por lo general es de predominio distal y se asocia a cambios sensoriales&#44; motores&#44; vasomotores y&#47;o tr&#243;ficos&#46; La fisiopatolog&#237;a involucra componentes de inflamaci&#243;n neurog&#233;nica&#44; sensibilizaci&#243;n central&#44; alteraciones de la representaci&#243;n cortical y cambios auton&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la b&#250;squeda&#46;</span> Se identificaron 2 gu&#237;as que respond&#237;an la pregunta cl&#237;nica&#58; la gu&#237;a NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la gu&#237;a de la BPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se identificaron 5 RS&#44; publicadas entre 2003 y 2009&#46; Al realizar una evaluaci&#243;n cualitativa de las revisiones sistem&#225;ticas se encontraron que todas inclu&#237;an el mismo EC para responder la pregunta sobre efectividad de la NE en el SDRC&#46; Este ensayo cl&#237;nico fue realizado en el a&#241;o 2000 por Kemler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La revisi&#243;n de Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> inclu&#237;a otro ensayo&#44; pero con una poblaci&#243;n diferente &#40;dolor lumbar en cirug&#237;a fallida de columna&#41;&#46; Todas las RS&#44; excepto la de Cochrane&#44; incluyeron estudios observacionales para dar soporte a la conclusi&#243;n&#46; Finalmente&#44; se identificaron 2 art&#237;culos adicionales&#44; que corresponden al seguimiento del ensayo de Kemler&#44; a 2 y 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n&#46;</span> Para la gu&#237;a se utiliz&#243; el AGREE-II&#46; La gu&#237;a de NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> obtuvo una evaluaci&#243;n media en todos los dominios&#44; y espec&#237;ficamente en el dominio de rigor metodol&#243;gico el puntaje obtenido fue de 6&#47;7&#46; La gu&#237;a de la BPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> obtuvo un puntaje de 27 en el dominio de rigor metodol&#243;gico&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Cochrane es una revisi&#243;n de alta calidad de acuerdo al <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;SIGN&#41;&#46; Para el EC de Kemler presente en todas las revisiones sistem&#225;ticas identificadas&#44; la evaluaci&#243;n de SIGN fue aceptable&#46; Finalmente se eval&#250;o la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Cochrane y los ECA individuales con el sistema GRADE&#58; para los art&#237;culos incluidos la calidad de evidencia fue moderada&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span>&#46;</span> Teniendo en cuenta la evidencia y el seguimiento entre 6 meses y 5 a&#241;os&#44; se concluye que en adultos con diagn&#243;stico de SDRC y sin una respuesta adecuada al tratamiento convencional &#40;fisioterapia&#44; bloqueo simp&#225;tico&#44; estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea y medicaci&#243;n analg&#233;sica&#41; la NE m&#225;s terapia f&#237;sica es efectiva para el alivio del dolor hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; No es posible concluir sobre el impacto de la intervenci&#243;n en t&#233;rminos de calidad de vida restauraci&#243;n funcional &#40;calidad de la evidencia moderada&#44; grado de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#41;&#46; Desafortunadamente los beneficios no persisten a los 5 a&#241;os de tratamiento con la NE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a> &#40;calidad de la evidencia moderada&#44; grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dolor en angina de pecho refractaria</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor en angina de pecho refractaria se define como dolor cardiog&#233;nico isqu&#233;mico&#44; agravado por ejercicio&#44; en paciente con enfermedad coronaria demostrada y que por sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anat&#243;micas no es candidato a revascularizaci&#243;n coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la b&#250;squeda&#46;</span> Se identificaron 2 referencias&#44; una de las cuales corresponde a una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica y la otra es una revisi&#243;n narrativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n&#46;</span> La gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica fue evaluada con la herramienta AGREE-II&#44; obteniendo una calificaci&#243;n global de 5&#47;7&#44; mientras que la revisi&#243;n narrativa fue evaluada con la metodolog&#237;a GRADE&#44; obteniendo una calificaci&#243;n de la evidencia moderada y recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span>&#46;</span> De acuerdo con las 2 referencias identificadas&#44; se concluye que la NE puede ser una opci&#243;n de manejo en el dolor en angina de pecho refractaria cuando alternativas m&#225;s convencionales han sido descartadas&#44; obteniendo una calidad de la evidencia moderada y un grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Extremidad inferior isqu&#233;mica dolorosa</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extremidad inferior isqu&#233;mica dolorosa se define como el dolor vascular isqu&#233;mico en reposo&#44; agravado por el ejercicio con evidencia de alteraci&#243;n severa del flujo vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de la b&#250;squeda&#46;</span> Las gu&#237;as y revisiones publicadas coinciden en afirmar la heterogeneidad de los estudios y la falta de rigor metodol&#243;gico para evaluar la eficacia de la NE versus manejo m&#233;dico convencional en t&#233;rminos de calidad de vida&#44; mortalidad&#44; tasa de amputaci&#243;n&#44; consumo de analg&#233;sico y costo-efectividad&#46; A pesar de existir estudios previos a 2003&#44; estos no fueron incluidos&#44; pues presentan deficiencias metodol&#243;gicas&#46; A partir del 2003 se ha publicado 2 gu&#237;as de consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;34</span></a> y una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n&#46;</span> Las gu&#237;as fueron evaluadas con la herramienta AGREE-II&#44; obteniendo una calificaci&#243;n global de 5&#47;7&#44; mientras que la revisi&#243;n sistem&#225;tica fue evaluada con la metodolog&#237;a GRADE&#44; obteniendo una calificaci&#243;n de la evidencia de moderada y grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span>&#46;</span> Actualmente existe evidencia d&#233;bil a favor del beneficio de la terapia con NE en casos de extremidad inferior isquemia dolorosa&#46; Se recomienda en el paciente con dolor de origen vascular de la extremidad&#44; una selecci&#243;n adecuada para la aplicaci&#243;n de la terapia con NE&#44; o cuando exista el riesgo de amputaci&#243;n menor o mayor de la extremidad&#46; La terapia es potencialmente &#250;til en los siguientes casos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen m&#225;s alternativas terap&#233;uticas para el dolor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que durante un periodo de prueba presentaron respuesta terap&#233;utica &#243;ptima con NE &#40;mejor&#237;a del dolor y funcional&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de uso debe ser tomada por un equipo multidisciplinario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo <span class="elsevierStyleSmallCaps">no</span> est&#225; libre de complicaciones&#44; y estas deben ser conocidas por el m&#233;dico y paciente&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n de la evidencia de NE para el tratamiento de algunos s&#237;ndromes dolorosos cr&#243;nicos donde puede funcionar como alternativa segura y eficaz&#46; La evidencia es adecuada para el dolor persistente posterior a cirug&#237;a de columna y para el s&#237;ndrome doloroso regional complejo&#46; Sin embargo&#44; la evidencia es d&#233;bil para el dolor en angina de pecho refractaria y en la extremidad isqu&#233;mica dolorosa&#44; para lo cual&#44; en pacientes seleccionados apropiadamente&#44; la neuroestimulaci&#243;n espinal es un tratamiento &#250;til y reversible para atender el dolor cr&#243;nico severo que est&#225; asociado a las enfermedades descritas aqu&#237;&#44; cuando un tratamiento conservador inicial ha mostrado ser ineficaz&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El apoyo econ&#243;mico para la realizaci&#243;n de la gu&#237;a fue a trav&#233;s de un aporte sin restricciones por parte de Boston Scientific Colombia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses que puedan competir con el objetivo de esta revisi&#243;n&#44; ni tampoco recibieron honorarios por participar en la elaboraci&#243;n de estas gu&#237;as&#44; con excepci&#243;n de un &#250;nico autor&#58; Luis Fernando Cifuentes&#44; el cual es empleado de la compa&#241;&#237;a Boston Scientific Colombia&#59; 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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n desenlace&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor persistente posterior a cirug&#237;a de columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Harden &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; BPS&#42; &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y Frey &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuerte a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome doloroso regional complejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Simpson &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; Mailis-Gagnon &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y BPS&#42; &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor en angina de pecho refractaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gibbons &#40;2003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extremidad inferior isqu&#233;mica dolorosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rokyta &#40;2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; Ubbink &#40;2013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y Brolmann &#40;2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil a favor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rca.2016.05.006
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