Principios básicos de la anestesia neonatal | Revista Colombiana de Anestesiología

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Fuente: reproducido con autorización de Cayabyab et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">23</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónUna de las tareas más difíciles que un anestesiólogo puede enfrentar es la de proveer una anestesia segura y eficaz para cirugía en un recién nacido. La anestesia neonatal exige una profunda comprensión sobre la fisiología y la patología rápidamente cambiantes del neonato, así como de la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos usados para proporcionar la anestesia. Luego, este conocimiento debe ser incorporado a un plan de cuidado anestésico bien programado. Asimismo, son esenciales una gran habilidad manual y experiencia continua con los desafíos únicos que representan los neonatos para obtener óptimos resultados clínicos con estos pacientes vulnerables. Esta revisión selectiva tiene como objetivo proporcionar un breve resumen de los aspectos teóricos de la anestesia neonatal y presentar algunas directrices prácticas de cuidado para esta población de pacientes.Fisiología del neonatoEl sistema respiratorio tiene que someterse a cambios fisiológicos importantes en su funcionamiento en segundos durante la transición del ambiente fetal al neonatal. Para facilitar el paso a través del canal del parto, la pared torácica (caja torácica) del neonato es flexible, con poca calcificación de los huesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a>. En contraste, los pulmones de los recién nacidos están llenos de alvéolos inmaduros que contienen poca elastina, lo que los hace rígidos y difíciles de inflar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">2</a>. Esta combinación de una pared torácica flexible con pulmones rígidos incrementa el volumen de cierre de pulmón y promueve el colapso pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>. Cuando se normaliza por el peso corporal, la capacidad funcional residual es relativamente constante desde el nacimiento hasta la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">4</a>. Los neonatos que respiran espontáneamente compensarán dinámicamente su mecánica respiratoria inmadura con respiración rápida sin pausa espiratoria y aire espiratorio saliendo a través de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">5</a>. Para superar estos desafíos de desarrollo en condiciones pasivas, los anestesiólogos pediátricos reclutan alvéolos después de cada breve periodo de apnea y usan presión positiva al final de la expiración (PEEP) al ventilar de forma mecánica a un neonato para mantener el volumen pulmonar normal.A pesar de tener capacidades funcionales residuales equivalentes, los neonatos se desaturan rápidamente con apnea incluso con preoxigenación eficaz con 100% de oxígeno inspirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">6</a>. Esto se debe principalmente a una duplicación en la tasa de consumo de oxígeno cuando se normaliza por el peso corporal en comparación con un adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">7</a>. Para compensar este alto consumo de oxígeno, los neonatos tienen 2 veces la ventilación alveolar de un adulto. Los anestesiólogos pediátricos habitualmente aprovechan esto durante la inducción inhalatoria de la anestesia, en la cual el rápido lavado de anestésicos conlleva una inducción más rápida de la anestesia en los jóvenes en comparación con los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">8</a>.Los anestesiólogos también deben comprender que los neonatos son respiradores nasales obligados y experimentan más fácilmente obstrucción de la vía aérea bajo anestesia debido a su lengua relativamente más grande y sus vías respiratorias de tejido blando más compatible (plegable)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">9</a>. De manera similar, con los recién nacidos los médicos se dan cuenta de la importancia del diámetro de la vía aérea artificial, porque la resistencia de la vía aérea aumenta en la cuarta potencia cuando el radio disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">10</a>.Durante el periodo neonatal el control de la respiración varía significativamente del observado en niños mayores y adultos. El aumento de la ventilación a la hipercapnia es menor en un neonato comparado con un adulto; sin embargo, la respuesta a la hipoxemia se diferencia drásticamente. Mientras que un adulto presenta un aumento sostenido de ventilación cuando está expuesto a la hipoxia, los neonatos muestran un aumento breve seguido por una depresión sostenida de la actividad ventilatoria cuando están expuestos a la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">11</a>. Es probable que la inmadurez de los centros respiratorios en el sistema nervioso central de los neonatos sea responsable, en parte, por el efecto pronunciado que los anestésicos tienen en esta población. En la única revisión sistemática publicada de estudios que evalúen la apnea perioperatoria en esta población, la anestesia general aumentó el riesgo de apnea postoperatoria en infantes prematuros de menos de 60semanas de edad posconcepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">12</a>. Este riesgo aumenta aún más por anemia (hematocrito <30%). Incluso a las 56 semanas posconcepcionales el riesgo de apnea postoperatoria se mantiene en aproximadamente el 1% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); por tanto, la mayoría de los libros de texto y de líderes en el campo de la anestesia pediátrica recomiendan que los pacientes por debajo de este umbral deban ser admitidos en el hospital para ser monitoreados de 12 a 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">13</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Después del nacimiento, el sistema circulatorio experimenta cambios drásticos. Deja de ser un sistema de circulación fetal en paralelo donde ambos ventrículos bombean la mayor parte de su producción en la circulación del sistema para convertirse en un sistema de circulación extrauterina en serie, con los ventrículos derecho e izquierdo asumiendo la responsabilidad por la circulación sistémica y pulmonar, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">14</a>. Asimismo, los 3 cortocircuitos fetales (foramen oval, conducto venoso y conducto arterioso) dejarán de funcionar en el periodo posnatal temprano.Ciertas afecciones neonatales (es decir, asfixia al nacer, aspiración de meconio, septicemia y hernia diafragmática congénita) pueden impedir que se produzca esta transición normal en la circulación debido a la elevación persistente en la resistencia vascular pulmonar y en la presión sanguínea. Esta circulación fetal persistente, también conocida como hipertensión pulmonar persistente neonatal, se caracteriza por una hipoxia profunda ocasionada por la derivación de derecha a izquierda a través de los cortocircuitos extrapulmonares fetales combinados con isquemia ventricular derecha y compromiso circulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">15</a>. El tratamiento convencional para esta condición incluye intubación traqueal y ventilación mecánica para restaurar el volumen pulmonar normal sin distención excesiva. También incluye la corrección de la acidosis metabólica, la inducción de la alcalosis leve a través de la hiperventilación, la restauración del volumen circulatorio y el soporte inotrópico. Durante la última década, la vasodilatación pulmonar selectiva por medio de la inhalación de óxido nítrico (INO) se ha convertido en uno de los tratamientos principales para la hipertensión pulmonar persistente neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">16</a>. El rango de dosis eficaz parece estar entre 1 y 30 partes por millón (ppm). La interrupción brusca de la INO puede resultar en un rebote repentino y severo de hipertensión pulmonar, y por esta razón debe ser destetada gradualmente una vez haya sido iniciada. En los pacientes que no respondieron a la INO, el uso a corto plazo de un soporte vital extracorpóreo por varios días ha demostrado lograr una supervivencia del 90% en pacientes con una mortalidad estimada del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">17</a>.El miocito cardiaco neonatal contiene más elementos no contráctiles, una disposición intracelular desorganizada de las proteínas contráctiles y es menos alargado que en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">18</a>. Esto conduce a una reducción en la capacidad de generación de fuerza del miocardio neonatal. Adicionalmente, el retículo sarcoplasmático y el sistema tubularT también son inmaduros, lo que lleva a una mayor dependencia del calcio extracelular para la contracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">19</a>. Cambios de desarrollo en el citoesqueleto y en la matriz extracelular hacen al miocardio neonatal menos compatible con un llenado diastólico temprano y tardío reducido en comparación con los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">20</a>. La inervación parasimpática del corazón del recién nacido se considera más madura en comparación con el sistema simpático, lo que conduce a una reducción en la frecuencia cardiaca con estimulación. Mientras que las frecuencias cardiacas lentas pueden reducir el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca rápida del neonato también puede limitar el llenado diastólico y el volumen sistólico. Luego de optimizar las presiones de llenado mediante la administración de la solución cristaloide, una frecuencia cardiaca entre 120 y 180 latidos por minuto debería ser el objetivo para los neonatos.El sistema nervioso central no está desarrollado por completo al momento del nacimiento. No obstante, las vías del dolor están integradas con los cambios somáticos, neuroendocrinos y autonómicos desde un momento temprano en la gestación. Las respuestas hormonales al dolor y al estrés pueden ser exageradas en los recién nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">21</a>, aunque la importancia clínica de este aspecto aún no ha sido definida. Estudios recientes sugieren que las respuestas del flujo sanguíneo cerebral al oxígeno y al dióxido de carbono, así como a la autorregulación del flujo sanguíneo, están presentes en los recién nacidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">22,23</a>; sin embargo, el rango de autorregulación es limitado y está muy cerca de los límites de la presión arterial normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El umbral inferior de la autorregulación sigue siendo incierto. Aunque se ha notado una asociación entre la incidencia de hemorragia intraventricular y las fluctuaciones en la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">24</a>, aún no se ha confirmado una relación causal.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La inmadurez del sistema nervioso central también contribuye al desarrollo de la retinopatía del prematuro (ROP). Esta condición se inicia como estrechamiento vascular retiniano y obliteración seguida por neovascularización, hemorragia y, en los casos más severos, desprendimiento de retina y ceguera. Los infantes que sufren ROP requieren con frecuencia anestésicos para la exploración ocular y un potencial tratamiento láser para la hemorragia y el desprendimiento de retina. Aunque es probable que la etiología de la ROP sea multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">25</a>, la toxicidad del oxígeno (tal vez resultado de la exposición a corto plazo durante procedimientos quirúrgicos breves) contribuye a esta complicación común en la prematuridad.La termorregulación en el neonato difiere considerablemente en comparación con los niños mayores y los adultos. La pérdida de calor se ve favorecida por la relación comparativamente más grande de superficie corporal/peso corporal, los tejidos subcutáneos aislantes poco desarrollados y la inhabilidad para usar la termogénesis con temblor. Estas limitaciones se ven compensadas parcialmente por la capacidad térmica única de termogénesis sin temblor a través de la grasa marrón. Tanto los anestésicos volátiles como los intravenosos han mostrado inhibir la termogénesis sin temblor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">26,27</a>, lo que potencialmente contribuye a la pérdida de calor en el periodo perioperatorio. La hipotermia puede reducir el metabolismo de los medicamentos, retardar el despertar de la anestesia y someter al neonato a estrés cardiovascular. Resulta beneficioso mantener un ambiente térmico neutro (36-37°C) a través del calentamiento de la sala de operaciones, el uso de calentadores radiantes, calentadores de aire y de fluidos intravenosos y de irrigación calentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">28</a>.El agua corporal total es significativamente mayor en el neonato pretérmino (>80%) y a término (75%) si se compara con un adulto (60%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">29</a>. El agua extracelular representa más del 50% del peso corporal de un infante prematuro. De forma similar, el volumen de la sangre es más alto en infantes prematuros (90-100ml/kg) que en neonatos a término (85ml/kg) en comparación con adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">30</a>. El requerimiento de fluidos aumenta en los primeros días de vida (60, 80, 100, 120ml/kg/día en el día 1, 2, 3 y 4, respectivamente) y luego se mantiene estable en lo que resta del periodo neonatal (aproximadamente 150ml/kg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">31</a>. La tasa de filtración glomerular es baja en el infante a término y luego se duplica en las 2 primeras semanas de vida; sin embargo, no alcanza los niveles normales de un adulto hasta los 2 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a>. Las reservas de glucógeno se desarrollan en las últimas semanas de gestación. Por tanto, los infantes prematuros son susceptibles a la hipoglucemia si están privados de una fuente de administración continua de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">33</a>.Farmacología del desarrolloLas vías de eliminación más importantes a través de las cuales los fármacos y sus metabolitos dejan el cuerpo son los sistemas hepatobiliar, renal y respiratorio, los cuales experimentan una maduración significativa después del nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">34</a>. El aclaramiento hepatobiliar mediante las isoenzimas P450 está presente en el neonato a término y alcanza aproximadamente el 85% de los niveles adultos a las 44 semanas de edad gestacional corregida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">35</a>. La unión de la proteína a la albúmina y a la α1-glucoproteína ácida se reduce en neonatos debido a las concentraciones más bajas de estas proteínas en el suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">36</a>. Esta unión de proteínas más baja conlleva a cantidades más grandes de fármaco libre (no unido), lo que potencia el riesgo de efectos secundarios adversos en neonatos (particularmente los anestésicos locales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">37</a>. Estas proteínas alcanzan concentraciones de adulto aproximadamente a los 6meses de edad.La eliminación renal de fármacos y sus metabolitos está determinada por la filtración glomerular, la secreción tubular y la reabsorción tubular. La tasa de filtración glomerular alcanza el 10% de su valor maduro a las 25semanas, el 35% a término y el 90% del valor de adulto al año de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">32</a>. Esta reducción tiene implicaciones significativas en los intervalos de dosificación de fármacos eliminados principalmente a través del aclaramiento renal (es decir, aminoglucósidos). Los mismos factores que determinan la absorción anestésica por vía pulmonar (la ventilación alveolar, la capacidad funcional residual, el gasto cardiaco y la solubilidad sangre/gas) también contribuyen a su cinética de eliminación.Las variables farmacocinéticas importantes para los anestesiólogos son conocidas. El aclaramiento es la más importante, pues determina la dosis de mantenimiento o la velocidad de infusión de los fármacos. El volumen de distribución (VD) tiene una importancia relativamente menor excepto en relación con las dosis de carga. Estos parámetros determinan la forma de la curva tiempo-concentración. Las 3 fuentes principales de variabilidad farmacocinética en neonatos han sido identificadas (tamaño, edad y función de órgano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">38</a>. El tamaño es la covariable más común usada para determinar la dosis en niños, a pesar de que la variación normal en peso con relación a la edad es grande. El tamaño, por sí solo, es insuficiente para predecir aclaramiento en neonatos e infantes, por lo que se requiere adicionar un efecto de maduración (edad). La causa del aclaramiento más lento del fármaco, observado en los recién nacidos, no se limita solo a los cambios normales del desarrollo en la función orgánica hepática o renal; la función del órgano comprometido debido a una enfermedad crítica también juega un papel significativo en la desaceleración del aclaramiento del fármaco en neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">39</a>.Como se describió anteriormente, el aumento en la tasa metabólica (es decir, el consumo de oxígeno) conduce a un aumento en la ventilación alveolar y en la absorción del anestésico volátil en neonatos en comparación con los adultos. Además, un porcentaje mayor del gasto cardiaco es suministrado a órganos ricos en vasos (el cerebro y otros órganos vitales) y la solubilidad de los anestésicos volátiles se ve reducida. Ambos factores contribuyen al aumento en la absorción de los anestésicos volátiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">40</a>. La concentración alveolar mínima (CAM) se usa frecuentemente para expresar la potencia del vapor anestésico. Generalmente, la CAM se reduce en los infantes pretérmino y alcanza el pico a los 1 a 6 meses de edad antes de disminuir a valores adultos en la adolescencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">41</a>. Estos agentes tienden a tener una mayor depresión miocárdica en los recién nacidos en comparación con los adultos. A diferencia de otros agentes anestésicos volátiles, la CAM del sevoflurano no se reduce en prematuros y en recién nacidos en comparación con niños mayores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">42</a>. Por tanto, la CAM del sevoflurano en el neonato es del 3,2% aproximadamente, similar a los valores de CAM para los infantes de 1 a 6 meses de edad. La seguridad de estos agentes está potencialmente comprometida por la habilidad de suministrar concentraciones múltiples de CAM desde el vaporizador y por la habilidad de aumentar aún más la absorción a través de la ventilación minuto excesiva con asistencia respiratoria mecánica. Este problema se ha reducido significativamente por la eliminación de la producción de halotano en países desarrollados.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Los agentes intravenosos juegan un papel significativo en el suministro de cuidados anestésicos modernos al neonato. No hace falta decir que el suministro de cualquier medicación vía intravenosa requiere un acceso estable al sistema circulatorio del paciente. Los anestesiólogos especializados en anestesia neonatal deben ser capaces de establecer de manera segura el acceso venoso periférico y, ocasionalmente, el acceso venoso central para el suministro del fármaco.Por desgracia, los datos sobre la relación dosis-respuesta de la mayoría de los medicamentos son bien conocidos en adultos pero frecuentemente no se comprenden muy bien en los neonatos. Por tanto, es una práctica común extrapolar las pautas de dosificación para neonatos a partir de los datos conocidos para adultos. Como se describió anteriormente, los neonatos generalmente tienen niveles reducidos de proteínas en suero, lo que conduce a concentraciones más altas de fármaco libre (no unido). Además, las reducciones en el metabolismo hepático y en la eliminación renal aumentan, por lo general, el intervalo entre las dosis necesarias para el efecto terapéutico.Debido a su frecuente uso, la farmacología y los efectos secundarios de los narcóticos en los neonatos se comprenden más a fondo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">43</a>. La morfina ha sido asociada con mayor hipotensión y con el desarrollo de una vida media de eliminación más prolongada debido a su dependencia de la eliminación renal. El lanzamiento del potente narcótico sintético fentanilo en la década de 1980, con su efecto mínimo en el sistema cardiovascular, permitió el primer tratamiento seguro y efectivo del dolor quirúrgico en el neonato. Las dosis más elevadas fueron capaces de suprimir parcialmente la respuesta al estrés quirúrgico del neonato y de mejorar los desenlaces (supervivencia) después de la cirugía neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">44</a>. También se han filtrado en la práctica neonatal el amplio uso de propofol para la inducción de la anestesia y la facilitación en la colocación de un tubo endotraqueal para adultos. El propofol ha demostrado causar eventos hemodinámicos adversos (hipotensión) con mayor frecuencia cuando ha sido administrado para la colocación de tubos endotraqueales en neonatos críticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">45</a>. Adicionalmente, el propofol ha retrasado la redistribución y el aclaramiento, lo que conduce a una acción prolongada en neonatos. Por último, la infusión continua de propofol a largo plazo (de horas a días) ha sido asociada con el desarrollo de acidosis metabólica, falla de órgano y muerte en neonatos y niños pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">46</a>; por tal motivo, la dosis y la duración de infusiones para sedación deben ser limitadas o prohibidas para evitar complicaciones graves.Es muy común usar agentes bloqueadores neuromusculares para facilitar la relajación del paciente durante la cirugía neonatal. El uso de un agente neuromuscular despolarizador (succinilcolina) está reservado típicamente para la colocación de emergencia de un tubo endotraqueal. Debido a su gran volumen de distribución, la dosis recomendada para intubación en un neonato (2mg/kg) es el doble de la recomendada en un paciente adulto (1mg/kg). A pesar de esta gran dosis, la duración de la acción de la acción no se prolonga debido al rápido aclaramiento por esterasa plasmática. La similitud en la estructura de la succinilcolina y de la acetilcolina, junto con el sistema nervioso parasimpático completamente maduro del neonato, resulta comúnmente en el desarrollo de una bradicardia relativa con la administración de succinilcolina. Por esta razón, muchas autoridades recomiendan el pretratamiento con una agente anticolinérgico (atropina o glucopirrolato).La respuesta en los neonatos a los agentes no despolarizantes musculares es bastante variable y difícil de predecir. Todos estos agentes presentan un aumento en su volumen de distribución y una disminución en su aclaramiento. Además, la unión mioneural neonatal parece demostrar una mayor sensibilidad a esta clase de agentes. Históricamente, el pancuronio ha sido popular en esta población de pacientes debido a sus propiedades líticas y vagales (aumento en la frecuencia cardiaca). No obstante, este tipo de uso está limitado significativamente por la larga duración de la acción en neonatos. El vecuronio y el rocuronio tienen menos propiedades líticas y vagales y reportan una duración menor. Sin embargo, su duración de la acción permanece más de 60min en la mayoría de los infantes.Cuidado perioperatorio del neonatoEl anestesiólogo programado para cuidar a un recién nacido debe contar con un sistema integral fiable para evaluar la estabilidad del paciente y usar esta información en el desarrollo de su plan de cuidado anestésico. La información histórica importante que puede desprenderse de la historia clínica incluye la edad gestacional, el peso y eventos de nacimiento (incluyendo puntuaciones de Apgar al minuto 1, 5 y 10). El anestesiólogo debe consular con sus colegas de las áreas neonatales y quirúrgicas para determinar la presencia de anomalías congénitas. Los exámenes de ultrasonido se utilizan con frecuencia para identificar estas anomalías de forma no invasiva. Por último, el anestesiólogo debe inspeccionar de cerca las necesidades de cuidado de los recién nacidos de las últimas 24h para determinar el posible punto de partida para soporte en la sala de operaciones.Se requiere un examen físico para evaluar la estabilidad y la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de gases del neonato. Si se requiere asistencia respiratoria mecánica, es necesario contar con una inspección detallada de la colocación de la vía aérea en una radiografía torácica, la configuración actual del ventilador y los últimos resultados de los gases sanguíneos. El profesional encargado de administrar la anestesia debe realizar una evaluación cuidadosa en busca de signos o síntomas de anormalidades cardiovasculares y estabilidad. El estado de hidratación (volumen) debe ser evaluado a través de los signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial), el llenado capilar y el gasto urinario. Cualquier evidencia de deshidratación debe ser corregida por completo antes de la inducción de la anestesia, excepto en situaciones de emergencia que amenacen la vida. Por último, los anestesiólogos deben evaluar la seguridad de los accesos vasculares actuales y de las infusiones asociadas para determinar si el acceso será suficiente para el cuidado perioperatorio.La última tarea en la evaluación preoperatoria es la revisión de los estudios de laboratorio disponibles. Por lo general, están disponibles los hemogramas completos para evaluar el riesgo de anemia asociado con la pérdida significativa de sangre y los recuentos de plaquetas para buscar evidencia de coagulopatía intravascular diseminada. Un recuento bajo de plaquetas (menos de 100.000) indica un probable consumo intravascular y debería impulsar un diagnóstico exhaustivo de coagulopatía. Los electrólitos séricos ayudarán en la valoración ácido-base y el posible riesgo de hiperpotasemia con una rápida transfusión de sangre. Adicionalmente, el nivel de glucosa en suero durante la terapia en curso ayudará al anestesiólogo a disminuir el riesgo de hipoglucemia intraoperatoria.Las prácticas de anestesia comunes en neonatos incluyen el uso rutinario de monitores fisiológicos (ECG, presión arterial no invasiva, temperatura, oximetría de pulso y dióxido de carbono espiratorio final). Se debe tener cuidado de preservar la temperatura normal durante el transporte desde y hasta las salas de operaciones, así como también debe calentarse el ambiente operatorio. Se requiere la entrega continua de glucosa a lo largo del procedimiento con capacidad para monitorear los niveles intermitentes de glucosa en suero. Por lo general se requiere anestesia general con colocación de tubo endotraqueal para la atención segura del neonato. La anestesia consiste, normalmente, en una combinación balanceada del agente volátil complementado con narcótico (fentanilo, generalmente) para la estabilidad hemodinámica. Este anestésico a base de fentanilo conduce, con frecuencia, a retrasar el despertar anestésico y requiere ventilación mecánica postoperatoria. Se aplican maniobras de reclutamiento pulmonar después de cada periodo de apnea a presión ambiente para restaurar los volúmenes pulmonares normales. La asistencia respiratoria mecánica incluye rutinariamente entrega de PEEP para mantener volúmenes pulmonares normales con suficiente presión positiva intermitente para asegurar la ventilación alveolar y el aclaramiento del dióxido de carbono normales.Con estos modernos avances en la práctica de la anestesia, múltiples estudios realizados en las 3 últimas décadas han mostrado que el riesgo de mortalidad asociada con la anestesia ha disminuido significativamente en el tiempo tanto en pacientes adultos como en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">47-50</a>; no obstante, los neonatos siguen teniendo el mayor riesgo de paro cardiaco perioperatorio de cualquier grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">51,52</a>. Además, el riesgo de mortalidad seguida del paro cardiaco es mucho mayor es este grupo vulnerable de pacientes. Fue esta evidencia de un mayor riesgo relacionado con la anestesia la que llevó, principalmente, a la creación de un programa de becas de capacitación formal (y certificada) en anestesia pediátrica avanzada en Estados Unidos. También, más recientemente, condujo al desarrollo de la certificación de la junta de anestesiología pediátrica por la Junta Americana de Anestesiología (ABA).Controversias en anestesia neonatalA pesar de las mejoras considerables en el cuidado del neonato en el entorno perioperatorio alcanzadas durante la última década, siguen existiendo muchos problemas sin una evidencia clara de mejores prácticas. Es claro que aún quedan muchas oportunidades para los investigadores clínicos para evaluar de cerca las opciones de práctica actuales en un esfuerzo por reducir el riesgo de la anestesia para el vulnerable recién nacido.Durante los últimos 15 años muchos investigadores han producido evidencia en el entorno del laboratorio que ha demostrado que muchos agentes anestésicos diferentes pueden, potencialmente, inducir lesiones en el sistema nervioso en desarrollo con efectos nocivos de larga duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">53</a>. Estas preocupaciones teóricas sobre la neurotoxicidad relacionada con anestesia en recién nacidos, junto con las notables mejoras técnicas en los equipos portátiles de ultrasonido, han provocado un resurgimiento en el interés y la aplicación de anestesia regional en el neonato. Las ventajas y desventajas potenciales de la anestesia regional comparada con la analgesia sistémica en neonatos han sido objeto de debate (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">54</a>. Si bien no hay un consenso claro sobre la opción preferida, es evidente que muchos anestesiólogos están valorando cada día más los beneficios de la anestesia regional en neonatos con base en el aumento en el uso de esta opción de cuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">55</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Una revisión exhaustiva resume la creciente evidencia que demuestra que el uso de altas concentraciones de oxígeno durante la reanimación neonatal está asociado con el estrés oxidativo, eventos adversos en la fisiología de la respiración y en la circulación cerebral y daño potencial del tejido causado por radicales libres del oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">56</a>. Esta misma evidencia ha sido usada para sugerir que las exposiciones cortas a exceso de oxígeno en el periodo perioperatorio también podrían causar efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">57</a>. De hecho, algunos investigadores ahora recomiendan evitar el exceso de oxígeno incluso en periodos breves de tiempo en el ambiente perioperatorio con un límite superior de saturación de oxígeno del 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">58</a>.FinanciamientoLa autora no recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.Conflicto de interesesNinguno." 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ObjetivosCompletar una revisión focalizada del conocimiento actual sobre las diferencias fisiológicas y farmacológicas observadas en recién nacidos que tienen un impacto en la administración segura de la anestesia. MétodosSe llevó a cabo una revisión selectiva de la literatura sobre cambios en el desarrollo fisiológico y farmacológico. ResultadosEl conocimiento adquirido en esta revisión fue usado para establecer principios comunes para la administración segura de la anestesia en pacientes recién nacidos. ConclusiónA pesar de la persistencia de grandes lagunas en nuestro conocimiento en esta fisiología y farmacología, los principios modernos y comunes del manejo de la anestesia en cirugía neonatal han mejorado significativamente los resultados clínicos." 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Revisión

Principios básicos de la anestesia neonatal

The basic principles of anesthesia for the neonate

Lynn D. Martin

Autor para correspondencia

lynn.martin@seattlechildrens.org

Seattle Children's Hospital, Anesthesiology & Pain Medicine. 4800 Sand Point Way, N.E. Seattle, Washington 98105. United States.

Profesora, Departamento de Anestesiología, Medicina del Dolor y Pediatría, Seattle Children's Hospital, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington, Estados Unidos

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Esta revisi&#243;n selectiva tiene como objetivo proporcionar un breve resumen de los aspectos te&#243;ricos de la anestesia neonatal y presentar algunas directrices pr&#225;cticas de cuidado para esta poblaci&#243;n de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fisiolog&#237;a del neonato</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema respiratorio tiene que someterse a cambios fisiol&#243;gicos importantes en su funcionamiento en segundos durante la transici&#243;n del ambiente fetal al neonatal&#46; Para facilitar el paso a trav&#233;s del canal del parto&#44; la pared tor&#225;cica &#40;caja tor&#225;cica&#41; del neonato es flexible&#44; con poca calcificaci&#243;n de los huesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En contraste&#44; los pulmones de los reci&#233;n nacidos est&#225;n llenos de alv&#233;olos inmaduros que contienen poca elastina&#44; lo que los hace r&#237;gidos y dif&#237;ciles de inflar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta combinaci&#243;n de una pared tor&#225;cica flexible con pulmones r&#237;gidos incrementa el volumen de cierre de pulm&#243;n y promueve el colapso pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cuando se normaliza por el peso corporal&#44; la capacidad funcional residual es relativamente constante desde el nacimiento hasta la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los neonatos que respiran espont&#225;neamente compensar&#225;n din&#225;micamente su mec&#225;nica respiratoria inmadura con respiraci&#243;n r&#225;pida sin pausa espiratoria y aire espiratorio saliendo a trav&#233;s de la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Para superar estos desaf&#237;os de desarrollo en condiciones pasivas&#44; los anestesi&#243;logos pedi&#225;tricos reclutan alv&#233;olos despu&#233;s de cada breve periodo de apnea y usan presi&#243;n positiva al final de la expiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; al ventilar de forma mec&#225;nica a un neonato para mantener el volumen pulmonar normal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de tener capacidades funcionales residuales equivalentes&#44; los neonatos se desaturan r&#225;pidamente con apnea incluso con preoxigenaci&#243;n eficaz con 100&#37; de ox&#237;geno inspirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esto se debe principalmente a una duplicaci&#243;n en la tasa de consumo de ox&#237;geno cuando se normaliza por el peso corporal en comparaci&#243;n con un adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para compensar este alto consumo de ox&#237;geno&#44; los neonatos tienen 2 veces la ventilaci&#243;n alveolar de un adulto&#46; Los anestesi&#243;logos pedi&#225;tricos habitualmente aprovechan esto durante la inducci&#243;n inhalatoria de la anestesia&#44; en la cual el r&#225;pido lavado de anest&#233;sicos conlleva una inducci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la anestesia en los j&#243;venes en comparaci&#243;n con los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestesi&#243;logos tambi&#233;n deben comprender que los neonatos son respiradores nasales obligados y experimentan m&#225;s f&#225;cilmente obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea bajo anestesia debido a su lengua relativamente m&#225;s grande y sus v&#237;as respiratorias de tejido blando m&#225;s compatible &#40;plegable&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De manera similar&#44; con los reci&#233;n nacidos los m&#233;dicos se dan cuenta de la importancia del di&#225;metro de la v&#237;a a&#233;rea artificial&#44; porque la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea aumenta en la cuarta potencia cuando el radio disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo neonatal el control de la respiraci&#243;n var&#237;a significativamente del observado en ni&#241;os mayores y adultos&#46; El aumento de la ventilaci&#243;n a la hipercapnia es menor en un neonato comparado con un adulto&#59; sin embargo&#44; la respuesta a la hipoxemia se diferencia dr&#225;sticamente&#46; Mientras que un adulto presenta un aumento sostenido de ventilaci&#243;n cuando est&#225; expuesto a la hipoxia&#44; los neonatos muestran un aumento breve seguido por una depresi&#243;n sostenida de la actividad ventilatoria cuando est&#225;n expuestos a la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es probable que la inmadurez de los centros respiratorios en el sistema nervioso central de los neonatos sea responsable&#44; en parte&#44; por el efecto pronunciado que los anest&#233;sicos tienen en esta poblaci&#243;n&#46; En la &#250;nica revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada de estudios que eval&#250;en la apnea perioperatoria en esta poblaci&#243;n&#44; la anestesia general aument&#243; el riesgo de apnea postoperatoria en infantes prematuros de menos de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de edad posconcepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este riesgo aumenta a&#250;n m&#225;s por anemia &#40;hematocrito &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#41;&#46; Incluso a las 56 semanas posconcepcionales el riesgo de apnea postoperatoria se mantiene en aproximadamente el 1&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; por tanto&#44; la mayor&#237;a de los libros de texto y de l&#237;deres en el campo de la anestesia pedi&#225;trica recomiendan que los pacientes por debajo de este umbral deban ser admitidos en el hospital para ser monitoreados de 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del nacimiento&#44; el sistema circulatorio experimenta cambios dr&#225;sticos&#46; Deja de ser un sistema de circulaci&#243;n fetal en paralelo donde ambos ventr&#237;culos bombean la mayor parte de su producci&#243;n en la circulaci&#243;n del sistema para convertirse en un sistema de circulaci&#243;n extrauterina en serie&#44; con los ventr&#237;culos derecho e izquierdo asumiendo la responsabilidad por la circulaci&#243;n sist&#233;mica y pulmonar&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Asimismo&#44; los 3 cortocircuitos fetales &#40;foramen oval&#44; conducto venoso y conducto arterioso&#41; dejar&#225;n de funcionar en el periodo posnatal temprano&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertas afecciones neonatales &#40;es decir&#44; asfixia al nacer&#44; aspiraci&#243;n de meconio&#44; septicemia y hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita&#41; pueden impedir que se produzca esta transici&#243;n normal en la circulaci&#243;n debido a la elevaci&#243;n persistente en la resistencia vascular pulmonar y en la presi&#243;n sangu&#237;nea&#46; Esta circulaci&#243;n fetal persistente&#44; tambi&#233;n conocida como hipertensi&#243;n pulmonar persistente neonatal&#44; se caracteriza por una hipoxia profunda ocasionada por la derivaci&#243;n de derecha a izquierda a trav&#233;s de los cortocircuitos extrapulmonares fetales combinados con isquemia ventricular derecha y compromiso circulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El tratamiento convencional para esta condici&#243;n incluye intubaci&#243;n traqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica para restaurar el volumen pulmonar normal sin distenci&#243;n excesiva&#46; Tambi&#233;n incluye la correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica&#44; la inducci&#243;n de la alcalosis leve a trav&#233;s de la hiperventilaci&#243;n&#44; la restauraci&#243;n del volumen circulatorio y el soporte inotr&#243;pico&#46; Durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la vasodilataci&#243;n pulmonar selectiva por medio de la inhalaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico &#40;INO&#41; se ha convertido en uno de los tratamientos principales para la hipertensi&#243;n pulmonar persistente neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El rango de dosis eficaz parece estar entre 1 y 30 partes por mill&#243;n &#40;ppm&#41;&#46; La interrupci&#243;n brusca de la INO puede resultar en un rebote repentino y severo de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; y por esta raz&#243;n debe ser destetada gradualmente una vez haya sido iniciada&#46; En los pacientes que no respondieron a la INO&#44; el uso a corto plazo de un soporte vital extracorp&#243;reo por varios d&#237;as ha demostrado lograr una supervivencia del 90&#37; en pacientes con una mortalidad estimada del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El miocito cardiaco neonatal contiene m&#225;s elementos no contr&#225;ctiles&#44; una disposici&#243;n intracelular desorganizada de las prote&#237;nas contr&#225;ctiles y es menos alargado que en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esto conduce a una reducci&#243;n en la capacidad de generaci&#243;n de fuerza del miocardio neonatal&#46; Adicionalmente&#44; el ret&#237;culo sarcoplasm&#225;tico y el sistema tubular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T tambi&#233;n son inmaduros&#44; lo que lleva a una mayor dependencia del calcio extracelular para la contracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Cambios de desarrollo en el citoesqueleto y en la matriz extracelular hacen al miocardio neonatal menos compatible con un llenado diast&#243;lico temprano y tard&#237;o reducido en comparaci&#243;n con los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La inervaci&#243;n parasimp&#225;tica del coraz&#243;n del reci&#233;n nacido se considera m&#225;s madura en comparaci&#243;n con el sistema simp&#225;tico&#44; lo que conduce a una reducci&#243;n en la frecuencia cardiaca con estimulaci&#243;n&#46; Mientras que las frecuencias cardiacas lentas pueden reducir el gasto cardiaco&#44; la frecuencia cardiaca r&#225;pida del neonato tambi&#233;n puede limitar el llenado diast&#243;lico y el volumen sist&#243;lico&#46; Luego de optimizar las presiones de llenado mediante la administraci&#243;n de la soluci&#243;n cristaloide&#44; una frecuencia cardiaca entre 120 y 180 latidos por minuto deber&#237;a ser el objetivo para los neonatos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema nervioso central no est&#225; desarrollado por completo al momento del nacimiento&#46; No obstante&#44; las v&#237;as del dolor est&#225;n integradas con los cambios som&#225;ticos&#44; neuroendocrinos y auton&#243;micos desde un momento temprano en la gestaci&#243;n&#46; Las respuestas hormonales al dolor y al estr&#233;s pueden ser exageradas en los reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; aunque la importancia cl&#237;nica de este aspecto a&#250;n no ha sido definida&#46; Estudios recientes sugieren que las respuestas del flujo sangu&#237;neo cerebral al ox&#237;geno y al di&#243;xido de carbono&#44; as&#237; como a la autorregulaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#44; est&#225;n presentes en los reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#59; sin embargo&#44; el rango de autorregulaci&#243;n es limitado y est&#225; muy cerca de los l&#237;mites de la presi&#243;n arterial normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El umbral inferior de la autorregulaci&#243;n sigue siendo incierto&#46; Aunque se ha notado una asociaci&#243;n entre la incidencia de hemorragia intraventricular y las fluctuaciones en la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; a&#250;n no se ha confirmado una relaci&#243;n causal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmadurez del sistema nervioso central tambi&#233;n contribuye al desarrollo de la retinopat&#237;a del prematuro &#40;ROP&#41;&#46; Esta condici&#243;n se inicia como estrechamiento vascular retiniano y obliteraci&#243;n seguida por neovascularizaci&#243;n&#44; hemorragia y&#44; en los casos m&#225;s severos&#44; desprendimiento de retina y ceguera&#46; Los infantes que sufren ROP requieren con frecuencia anest&#233;sicos para la exploraci&#243;n ocular y un potencial tratamiento l&#225;ser para la hemorragia y el desprendimiento de retina&#46; Aunque es probable que la etiolog&#237;a de la ROP sea multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; la toxicidad del ox&#237;geno &#40;tal vez resultado de la exposici&#243;n a corto plazo durante procedimientos quir&#250;rgicos breves&#41; contribuye a esta complicaci&#243;n com&#250;n en la prematuridad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La termorregulaci&#243;n en el neonato difiere considerablemente en comparaci&#243;n con los ni&#241;os mayores y los adultos&#46; La p&#233;rdida de calor se ve favorecida por la relaci&#243;n comparativamente m&#225;s grande de superficie corporal&#47;peso corporal&#44; los tejidos subcut&#225;neos aislantes poco desarrollados y la inhabilidad para usar la termog&#233;nesis con temblor&#46; Estas limitaciones se ven compensadas parcialmente por la capacidad t&#233;rmica &#250;nica de termog&#233;nesis sin temblor a trav&#233;s de la grasa marr&#243;n&#46; Tanto los anest&#233;sicos vol&#225;tiles como los intravenosos han mostrado inhibir la termog&#233;nesis sin temblor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; lo que potencialmente contribuye a la p&#233;rdida de calor en el periodo perioperatorio&#46; La hipotermia puede reducir el metabolismo de los medicamentos&#44; retardar el despertar de la anestesia y someter al neonato a estr&#233;s cardiovascular&#46; Resulta beneficioso mantener un ambiente t&#233;rmico neutro &#40;36-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; a trav&#233;s del calentamiento de la sala de operaciones&#44; el uso de calentadores radiantes&#44; calentadores de aire y de fluidos intravenosos y de irrigaci&#243;n calentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua corporal total es significativamente mayor en el neonato pret&#233;rmino &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; y a t&#233;rmino &#40;75&#37;&#41; si se compara con un adulto &#40;60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El agua extracelular representa m&#225;s del 50&#37; del peso corporal de un infante prematuro&#46; De forma similar&#44; el volumen de la sangre es m&#225;s alto en infantes prematuros &#40;90-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; que en neonatos a t&#233;rmino &#40;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; en comparaci&#243;n con adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El requerimiento de fluidos aumenta en los primeros d&#237;as de vida &#40;60&#44; 80&#44; 100&#44; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a en el d&#237;a 1&#44; 2&#44; 3 y 4&#44; respectivamente&#41; y luego se mantiene estable en lo que resta del periodo neonatal &#40;aproximadamente 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La tasa de filtraci&#243;n glomerular es baja en el infante a t&#233;rmino y luego se duplica en las 2 primeras semanas de vida&#59; sin embargo&#44; no alcanza los niveles normales de un adulto hasta los 2 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las reservas de gluc&#243;geno se desarrollan en las &#250;ltimas semanas de gestaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; los infantes prematuros son susceptibles a la hipoglucemia si est&#225;n privados de una fuente de administraci&#243;n continua de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Farmacolog&#237;a del desarrollo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#237;as de eliminaci&#243;n m&#225;s importantes a trav&#233;s de las cuales los f&#225;rmacos y sus metabolitos dejan el cuerpo son los sistemas hepatobiliar&#44; renal y respiratorio&#44; los cuales experimentan una maduraci&#243;n significativa despu&#233;s del nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El aclaramiento hepatobiliar mediante las isoenzimas P450 est&#225; presente en el neonato a t&#233;rmino y alcanza aproximadamente el 85&#37; de los niveles adultos a las 44 semanas de edad gestacional corregida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La uni&#243;n de la prote&#237;na a la alb&#250;mina y a la &#945;1-glucoprote&#237;na &#225;cida se reduce en neonatos debido a las concentraciones m&#225;s bajas de estas prote&#237;nas en el suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Esta uni&#243;n de prote&#237;nas m&#225;s baja conlleva a cantidades m&#225;s grandes de f&#225;rmaco libre &#40;no unido&#41;&#44; lo que potencia el riesgo de efectos secundarios adversos en neonatos &#40;particularmente los anest&#233;sicos locales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estas prote&#237;nas alcanzan concentraciones de adulto aproximadamente a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminaci&#243;n renal de f&#225;rmacos y sus metabolitos est&#225; determinada por la filtraci&#243;n glomerular&#44; la secreci&#243;n tubular y la reabsorci&#243;n tubular&#46; La tasa de filtraci&#243;n glomerular alcanza el 10&#37; de su valor maduro a las 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; el 35&#37; a t&#233;rmino y el 90&#37; del valor de adulto al a&#241;o de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esta reducci&#243;n tiene implicaciones significativas en los intervalos de dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos eliminados principalmente a trav&#233;s del aclaramiento renal &#40;es decir&#44; aminogluc&#243;sidos&#41;&#46; Los mismos factores que determinan la absorci&#243;n anest&#233;sica por v&#237;a pulmonar &#40;la ventilaci&#243;n alveolar&#44; la capacidad funcional residual&#44; el gasto cardiaco y la solubilidad sangre&#47;gas&#41; tambi&#233;n contribuyen a su cin&#233;tica de eliminaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables farmacocin&#233;ticas importantes para los anestesi&#243;logos son conocidas&#46; El aclaramiento es la m&#225;s importante&#44; pues determina la dosis de mantenimiento o la velocidad de infusi&#243;n de los f&#225;rmacos&#46; El volumen de distribuci&#243;n &#40;V<span class="elsevierStyleInf">D</span>&#41; tiene una importancia relativamente menor excepto en relaci&#243;n con las dosis de carga&#46; Estos par&#225;metros determinan la forma de la curva tiempo-concentraci&#243;n&#46; Las 3 fuentes principales de variabilidad farmacocin&#233;tica en neonatos han sido identificadas &#40;tama&#241;o&#44; edad y funci&#243;n de &#243;rgano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El tama&#241;o es la covariable m&#225;s com&#250;n usada para determinar la dosis en ni&#241;os&#44; a pesar de que la variaci&#243;n normal en peso con relaci&#243;n a la edad es grande&#46; El tama&#241;o&#44; por s&#237; solo&#44; es insuficiente para predecir aclaramiento en neonatos e infantes&#44; por lo que se requiere adicionar un efecto de maduraci&#243;n &#40;edad&#41;&#46; La causa del aclaramiento m&#225;s lento del f&#225;rmaco&#44; observado en los reci&#233;n nacidos&#44; no se limita solo a los cambios normales del desarrollo en la funci&#243;n org&#225;nica hep&#225;tica o renal&#59; la funci&#243;n del &#243;rgano comprometido debido a una enfermedad cr&#237;tica tambi&#233;n juega un papel significativo en la desaceleraci&#243;n del aclaramiento del f&#225;rmaco en neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se describi&#243; anteriormente&#44; el aumento en la tasa metab&#243;lica &#40;es decir&#44; el consumo de ox&#237;geno&#41; conduce a un aumento en la ventilaci&#243;n alveolar y en la absorci&#243;n del anest&#233;sico vol&#225;til en neonatos en comparaci&#243;n con los adultos&#46; Adem&#225;s&#44; un porcentaje mayor del gasto cardiaco es suministrado a &#243;rganos ricos en vasos &#40;el cerebro y otros &#243;rganos vitales&#41; y la solubilidad de los anest&#233;sicos vol&#225;tiles se ve reducida&#46; Ambos factores contribuyen al aumento en la absorci&#243;n de los anest&#233;sicos vol&#225;tiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima &#40;CAM&#41; se usa frecuentemente para expresar la potencia del vapor anest&#233;sico&#46; Generalmente&#44; la CAM se reduce en los infantes pret&#233;rmino y alcanza el pico a los 1 a 6 meses de edad antes de disminuir a valores adultos en la adolescencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Estos agentes tienden a tener una mayor depresi&#243;n mioc&#225;rdica en los reci&#233;n nacidos en comparaci&#243;n con los adultos&#46; A diferencia de otros agentes anest&#233;sicos vol&#225;tiles&#44; la CAM del sevoflurano no se reduce en prematuros y en reci&#233;n nacidos en comparaci&#243;n con ni&#241;os mayores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por tanto&#44; la CAM del sevoflurano en el neonato es del 3&#44;2&#37; aproximadamente&#44; similar a los valores de CAM para los infantes de 1 a 6 meses de edad&#46; La seguridad de estos agentes est&#225; potencialmente comprometida por la habilidad de suministrar concentraciones m&#250;ltiples de CAM desde el vaporizador y por la habilidad de aumentar a&#250;n m&#225;s la absorci&#243;n a trav&#233;s de la ventilaci&#243;n minuto excesiva con asistencia respiratoria mec&#225;nica&#46; Este problema se ha reducido significativamente por la eliminaci&#243;n de la producci&#243;n de halotano en pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes intravenosos juegan un papel significativo en el suministro de cuidados anest&#233;sicos modernos al neonato&#46; No hace falta decir que el suministro de cualquier medicaci&#243;n v&#237;a intravenosa requiere un acceso estable al sistema circulatorio del paciente&#46; Los anestesi&#243;logos especializados en anestesia neonatal deben ser capaces de establecer de manera segura el acceso venoso perif&#233;rico y&#44; ocasionalmente&#44; el acceso venoso central para el suministro del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por desgracia&#44; los datos sobre la relaci&#243;n dosis-respuesta de la mayor&#237;a de los medicamentos son bien conocidos en adultos pero frecuentemente no se comprenden muy bien en los neonatos&#46; Por tanto&#44; es una pr&#225;ctica com&#250;n extrapolar las pautas de dosificaci&#243;n para neonatos a partir de los datos conocidos para adultos&#46; Como se describi&#243; anteriormente&#44; los neonatos generalmente tienen niveles reducidos de prote&#237;nas en suero&#44; lo que conduce a concentraciones m&#225;s altas de f&#225;rmaco libre &#40;no unido&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; las reducciones en el metabolismo hep&#225;tico y en la eliminaci&#243;n renal aumentan&#44; por lo general&#44; el intervalo entre las dosis necesarias para el efecto terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su frecuente uso&#44; la farmacolog&#237;a y los efectos secundarios de los narc&#243;ticos en los neonatos se comprenden m&#225;s a fondo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La morfina ha sido asociada con mayor hipotensi&#243;n y con el desarrollo de una vida media de eliminaci&#243;n m&#225;s prolongada debido a su dependencia de la eliminaci&#243;n renal&#46; El lanzamiento del potente narc&#243;tico sint&#233;tico fentanilo en la d&#233;cada de 1980&#44; con su efecto m&#237;nimo en el sistema cardiovascular&#44; permiti&#243; el primer tratamiento seguro y efectivo del dolor quir&#250;rgico en el neonato&#46; Las dosis m&#225;s elevadas fueron capaces de suprimir parcialmente la respuesta al estr&#233;s quir&#250;rgico del neonato y de mejorar los desenlaces &#40;supervivencia&#41; despu&#233;s de la cirug&#237;a neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han filtrado en la pr&#225;ctica neonatal el amplio uso de propofol para la inducci&#243;n de la anestesia y la facilitaci&#243;n en la colocaci&#243;n de un tubo endotraqueal para adultos&#46; El propofol ha demostrado causar eventos hemodin&#225;micos adversos &#40;hipotensi&#243;n&#41; con mayor frecuencia cuando ha sido administrado para la colocaci&#243;n de tubos endotraqueales en neonatos cr&#237;ticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el propofol ha retrasado la redistribuci&#243;n y el aclaramiento&#44; lo que conduce a una acci&#243;n prolongada en neonatos&#46; Por &#250;ltimo&#44; la infusi&#243;n continua de propofol a largo plazo &#40;de horas a d&#237;as&#41; ha sido asociada con el desarrollo de acidosis metab&#243;lica&#44; falla de &#243;rgano y muerte en neonatos y ni&#241;os peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#59; por tal motivo&#44; la dosis y la duraci&#243;n de infusiones para sedaci&#243;n deben ser limitadas o prohibidas para evitar complicaciones graves&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy com&#250;n usar agentes bloqueadores neuromusculares para facilitar la relajaci&#243;n del paciente durante la cirug&#237;a neonatal&#46; El uso de un agente neuromuscular despolarizador &#40;succinilcolina&#41; est&#225; reservado t&#237;picamente para la colocaci&#243;n de emergencia de un tubo endotraqueal&#46; Debido a su gran volumen de distribuci&#243;n&#44; la dosis recomendada para intubaci&#243;n en un neonato &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; es el doble de la recomendada en un paciente adulto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46; A pesar de esta gran dosis&#44; la duraci&#243;n de la acci&#243;n de la acci&#243;n no se prolonga debido al r&#225;pido aclaramiento por esterasa plasm&#225;tica&#46; La similitud en la estructura de la succinilcolina y de la acetilcolina&#44; junto con el sistema nervioso parasimp&#225;tico completamente maduro del neonato&#44; resulta com&#250;nmente en el desarrollo de una bradicardia relativa con la administraci&#243;n de succinilcolina&#46; Por esta raz&#243;n&#44; muchas autoridades recomiendan el pretratamiento con una agente anticolin&#233;rgico &#40;atropina o glucopirrolato&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta en los neonatos a los agentes no despolarizantes musculares es bastante variable y dif&#237;cil de predecir&#46; Todos estos agentes presentan un aumento en su volumen de distribuci&#243;n y una disminuci&#243;n en su aclaramiento&#46; Adem&#225;s&#44; la uni&#243;n mioneural neonatal parece demostrar una mayor sensibilidad a esta clase de agentes&#46; Hist&#243;ricamente&#44; el pancuronio ha sido popular en esta poblaci&#243;n de pacientes debido a sus propiedades l&#237;ticas y vagales &#40;aumento en la frecuencia cardiaca&#41;&#46; No obstante&#44; este tipo de uso est&#225; limitado significativamente por la larga duraci&#243;n de la acci&#243;n en neonatos&#46; El vecuronio y el rocuronio tienen menos propiedades l&#237;ticas y vagales y reportan una duraci&#243;n menor&#46; Sin embargo&#44; su duraci&#243;n de la acci&#243;n permanece m&#225;s de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en la mayor&#237;a de los infantes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cuidado perioperatorio del neonato</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesi&#243;logo programado para cuidar a un reci&#233;n nacido debe contar con un sistema integral fiable para evaluar la estabilidad del paciente y usar esta informaci&#243;n en el desarrollo de su plan de cuidado anest&#233;sico&#46; La informaci&#243;n hist&#243;rica importante que puede desprenderse de la historia cl&#237;nica incluye la edad gestacional&#44; el peso y eventos de nacimiento &#40;incluyendo puntuaciones de Apgar al minuto 1&#44; 5 y 10&#41;&#46; El anestesi&#243;logo debe consular con sus colegas de las &#225;reas neonatales y quir&#250;rgicas para determinar la presencia de anomal&#237;as cong&#233;nitas&#46; Los ex&#225;menes de ultrasonido se utilizan con frecuencia para identificar estas anomal&#237;as de forma no invasiva&#46; Por &#250;ltimo&#44; el anestesi&#243;logo debe inspeccionar de cerca las necesidades de cuidado de los reci&#233;n nacidos de las &#250;ltimas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para determinar el posible punto de partida para soporte en la sala de operaciones&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere un examen f&#237;sico para evaluar la estabilidad y la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea y el intercambio de gases del neonato&#46; Si se requiere asistencia respiratoria mec&#225;nica&#44; es necesario contar con una inspecci&#243;n detallada de la colocaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en una radiograf&#237;a tor&#225;cica&#44; la configuraci&#243;n actual del ventilador y los &#250;ltimos resultados de los gases sangu&#237;neos&#46; El profesional encargado de administrar la anestesia debe realizar una evaluaci&#243;n cuidadosa en busca de signos o s&#237;ntomas de anormalidades cardiovasculares y estabilidad&#46; El estado de hidrataci&#243;n &#40;volumen&#41; debe ser evaluado a trav&#233;s de los signos vitales &#40;frecuencia cardiaca&#44; presi&#243;n arterial&#41;&#44; el llenado capilar y el gasto urinario&#46; Cualquier evidencia de deshidrataci&#243;n debe ser corregida por completo antes de la inducci&#243;n de la anestesia&#44; excepto en situaciones de emergencia que amenacen la vida&#46; Por &#250;ltimo&#44; los anestesi&#243;logos deben evaluar la seguridad de los accesos vasculares actuales y de las infusiones asociadas para determinar si el acceso ser&#225; suficiente para el cuidado perioperatorio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima tarea en la evaluaci&#243;n preoperatoria es la revisi&#243;n de los estudios de laboratorio disponibles&#46; Por lo general&#44; est&#225;n disponibles los hemogramas completos para evaluar el riesgo de anemia asociado con la p&#233;rdida significativa de sangre y los recuentos de plaquetas para buscar evidencia de coagulopat&#237;a intravascular diseminada&#46; Un recuento bajo de plaquetas &#40;menos de 100&#46;000&#41; indica un probable consumo intravascular y deber&#237;a impulsar un diagn&#243;stico exhaustivo de coagulopat&#237;a&#46; Los electr&#243;litos s&#233;ricos ayudar&#225;n en la valoraci&#243;n &#225;cido-base y el posible riesgo de hiperpotasemia con una r&#225;pida transfusi&#243;n de sangre&#46; Adicionalmente&#44; el nivel de glucosa en suero durante la terapia en curso ayudar&#225; al anestesi&#243;logo a disminuir el riesgo de hipoglucemia intraoperatoria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#225;cticas de anestesia comunes en neonatos incluyen el uso rutinario de monitores fisiol&#243;gicos &#40;ECG&#44; presi&#243;n arterial no invasiva&#44; temperatura&#44; oximetr&#237;a de pulso y di&#243;xido de carbono espiratorio final&#41;&#46; Se debe tener cuidado de preservar la temperatura normal durante el transporte desde y hasta las salas de operaciones&#44; as&#237; como tambi&#233;n debe calentarse el ambiente operatorio&#46; Se requiere la entrega continua de glucosa a lo largo del procedimiento con capacidad para monitorear los niveles intermitentes de glucosa en suero&#46; Por lo general se requiere anestesia general con colocaci&#243;n de tubo endotraqueal para la atenci&#243;n segura del neonato&#46; La anestesia consiste&#44; normalmente&#44; en una combinaci&#243;n balanceada del agente vol&#225;til complementado con narc&#243;tico &#40;fentanilo&#44; generalmente&#41; para la estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Este anest&#233;sico a base de fentanilo conduce&#44; con frecuencia&#44; a retrasar el despertar anest&#233;sico y requiere ventilaci&#243;n mec&#225;nica postoperatoria&#46; Se aplican maniobras de reclutamiento pulmonar despu&#233;s de cada periodo de apnea a presi&#243;n ambiente para restaurar los vol&#250;menes pulmonares normales&#46; La asistencia respiratoria mec&#225;nica incluye rutinariamente entrega de PEEP para mantener vol&#250;menes pulmonares normales con suficiente presi&#243;n positiva intermitente para asegurar la ventilaci&#243;n alveolar y el aclaramiento del di&#243;xido de carbono normales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos modernos avances en la pr&#225;ctica de la anestesia&#44; m&#250;ltiples estudios realizados en las 3 &#250;ltimas d&#233;cadas han mostrado que el riesgo de mortalidad asociada con la anestesia ha disminuido significativamente en el tiempo tanto en pacientes adultos como en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47-50</span></a>&#59; no obstante&#44; los neonatos siguen teniendo el mayor riesgo de paro cardiaco perioperatorio de cualquier grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de mortalidad seguida del paro cardiaco es mucho mayor es este grupo vulnerable de pacientes&#46; Fue esta evidencia de un mayor riesgo relacionado con la anestesia la que llev&#243;&#44; principalmente&#44; a la creaci&#243;n de un programa de becas de capacitaci&#243;n formal &#40;y certificada&#41; en anestesia pedi&#225;trica avanzada en Estados Unidos&#46; Tambi&#233;n&#44; m&#225;s recientemente&#44; condujo al desarrollo de la certificaci&#243;n de la junta de anestesiolog&#237;a pedi&#225;trica por la Junta Americana de Anestesiolog&#237;a &#40;ABA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Controversias en anestesia neonatal</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las mejoras considerables en el cuidado del neonato en el entorno perioperatorio alcanzadas durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; siguen existiendo muchos problemas sin una evidencia clara de mejores pr&#225;cticas&#46; Es claro que a&#250;n quedan muchas oportunidades para los investigadores cl&#237;nicos para evaluar de cerca las opciones de pr&#225;ctica actuales en un esfuerzo por reducir el riesgo de la anestesia para el vulnerable reci&#233;n nacido&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 15 a&#241;os muchos investigadores han producido evidencia en el entorno del laboratorio que ha demostrado que muchos agentes anest&#233;sicos diferentes pueden&#44; potencialmente&#44; inducir lesiones en el sistema nervioso en desarrollo con efectos nocivos de larga duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Estas preocupaciones te&#243;ricas sobre la neurotoxicidad relacionada con anestesia en reci&#233;n nacidos&#44; junto con las notables mejoras t&#233;cnicas en los equipos port&#225;tiles de ultrasonido&#44; han provocado un resurgimiento en el inter&#233;s y la aplicaci&#243;n de anestesia regional en el neonato&#46; Las ventajas y desventajas potenciales de la anestesia regional comparada con la analgesia sist&#233;mica en neonatos han sido objeto de debate &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Si bien no hay un consenso claro sobre la opci&#243;n preferida&#44; es evidente que muchos anestesi&#243;logos est&#225;n valorando cada d&#237;a m&#225;s los beneficios de la anestesia regional en neonatos con base en el aumento en el uso de esta opci&#243;n de cuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n exhaustiva resume la creciente evidencia que demuestra que el uso de altas concentraciones de ox&#237;geno durante la reanimaci&#243;n neonatal est&#225; asociado con el estr&#233;s oxidativo&#44; eventos adversos en la fisiolog&#237;a de la respiraci&#243;n y en la circulaci&#243;n cerebral y da&#241;o potencial del tejido causado por radicales libres del ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Esta misma evidencia ha sido usada para sugerir que las exposiciones cortas a exceso de ox&#237;geno en el periodo perioperatorio tambi&#233;n podr&#237;an causar efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; De hecho&#44; algunos investigadores ahora recomiendan evitar el exceso de ox&#237;geno incluso en periodos breves de tiempo en el ambiente perioperatorio con un l&#237;mite superior de saturaci&#243;n de ox&#237;geno del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiamiento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora no recibi&#243; patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Bloqueo de estr&#233;s quir&#250;rgico<br>&#8226; No inestabilidad hemodin&#225;mica<br>&#8226; Evita opi&#225;ceos sist&#233;micos<br>&#8226; No ventilaci&#243;n postoperatoria<br>&#8226; &#191;Neurotoxicidad relacionada con anestesia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Dificultad en la colocaci&#243;n<br>&#8226; Riesgo de punci&#243;n dural y traumatismo de la m&#233;dula espinal<br>&#8226; Familiaridad limitada con el sistema<br>&#8226; No han sido probados beneficios en neonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Analgesia sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Ampliamente usado y estudiado en reci&#233;n nacidos<br>&#8226; Ventilaci&#243;n postoperatoria segura y ampliamente disponible a corto plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Se requiere cuidado postoperatorio en la UCI<br>&#8226; Respuesta al estr&#233;s quir&#250;rgico eliminada&#44; no bloqueada<br>&#8226; Tolerancia y abstinencia<br>&#8226; Hiperalgesia inducida por opi&#225;ceos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01203347
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rca.2016.07.006

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