Las fracturas de tercio distal de fémur unicondilares en el plano coronal son conocidas como fracturas de Hoffa, son poco frecuentes y muy raras. Se han reportado pocos casos este tipo de fracturas, por definición son fracturas inestables y por lo tanto requieren de resolución quirúrgica. El mecanismo de trauma en este tipo de fracturas es directo con la rodilla en flexión. Muchas veces pueden pasar desapercibidas en las proyección radiográficas anteroposterior (AP), y por eso es importante evaluar la proyección lateral. Cuando se sospechan o se evidencian es necesario tomar una tomografía axial computarizada (TAC) con el fin de definir claramente su su resolución quirúrgica, puesto que el abordaje y el método de fijación es controversial. Aunque hoy en día ha aumentado la disponibilidad y las características delos diferentes tipos de implantes, no hay un consenso en la literatura debido principalmente a la falta de experticia en estos poco frecuentes casos.
Nivel de Evidencia: IV
Unicondylar coronal plane fractures of the distal third of the femur are known as Hoffa fractures, are uncommon and rather rare. Only few cases of this type of fracture have been reported worldwide. By definition they are unstable fractures and therefore require surgical resolution. The mechanism of trauma in this type of fracture is an anterior to posterior direct trauma with a flexed knee. They can often go unnoticed on the anterior-posterior (AP) radiographic projection, so it is important to carefully evaluate the lateral projection. When they are suspected or perhaps evident, it is necessary to perform a computerized axial tomography (CT) in order to clearly define both, the characteristics of the fracture itself as the surgical resolution options, since the approach and the fixation method are controversial. Although nowadays the availability and characteristics of the different types of implants have increased, there is no consensus about the way to manage these fractures in medical literature, mainly due to the lack of expertise in these rare cases.
Evidence Level: IV
Las fracturas aisladas de los cóndilos unilaterales posteriores femorales en el plano coronal son denominadas fracturas de Hoffa y representan un bajo porcentaje del total de las fracturas distales de fémur1–3.. El nombre de las fractura de Hoffa comenzó a conocerse y expandirse en el año de 1970 especialmente en la literatura alemana y francesa4. En el caso de la literatura en el idioma inglés, ésta se dio a conocer a través de la clasificación de Letenneur descrita en 1978 en los anales de cirugía, sin embargo, esta cita tuvo que esperar hasta 1989 cuando Lewis y col. publicaron “Coronal fractures of the lateral femoral condyle” para alcanzar relevancia en la comunidad de cirujanos ortopédicos5,6.
Las Fracturas de Hoffa se clasifican de acuerdo con la clasificación de la AO o la clasificación de Letenneur. Las fracturas articulares parciales unicondilares mediales y laterales según la AO corresponden al tipo 33-B3.2 F para lateral y H medial y en el caso de las bicondilares 33-B 3.3. (Ver fig. 1) 7,8 Sin embargo, desde el punto de vista pronóstico se utiliza La clasificación de Letenneur que nos describe la complicación más frecuente: necrosis avascular así como su posible tratamiento.(Ver tabla 1.)
La clasificación de hoffa según Letenneur nos describe la complicación más frecuente necrosis a vascular
| Tipos | Patrón de fractura |
|---|---|
| I | Rasgo vertical que se extiende desde laCorteza femoral posterior |
| II A | Rasgo paralelo a la corteza femoral posterior,Comprometiendo un 75% del cóndilo femoral. |
| II B | Rasgo paralelo a la corteza femoral posterior,Comprometiendo un 50% del cóndilo femoral. |
| II C | Rasgo paralelo a la corteza femoral posterior,Comprometiendo un 25% del cóndilo femoral. |
| III | Rasgo oblicuo hacia anterior en relación a lacorteza femoral |
Las fracturas tipo I y III, según Letenneur son menos propensas a la necrosis avascular porque el fragmento fracturado conservaba la inserción de ligamentos y músculos, lo cual le permite mantener una correcta vascularización presentando un bajo riesgo de necrosis avascular.
El propósito de la publicación es describir el abordaje quirúrgico y el implante que se puede utilizar en la fractura en el plano coronal unicondilar del cóndilo lateral del fémur.
Descripción del casoPaciente que sufre una caída de su propia altura con rodilla flexionada, es atendido por presentar hemartrosis a nivel de rodilla con limitación a la flexo-extensión dolor de 3/10 en la escala visual análoga (EVA). Se realiza una incidencia radiográfica anteroposterior en la que no se visualizan trazos de fractura, en la proyección lateral se identifica una fractura posterior del cóndilo lateral con presencia de un tercer fragmento (Ver fig. 2). Se realiza una TAC donde se evidencia una fractura multifragmentaria posterior del cóndilo lateral de fémur en el plano coronal.(Ver fig. 3)
La fractura de Hoffa requiere una resolución inminentemente quirúrgica por ser inestable. Se realizó una reducción abierta utilizando un abordaje antero-lateral parapatelar con luxación de la patela; se realizó osteosíntesis con 2 tornillos de compresión 6.5mm en sentido antero-posterior paralelos con avellanando para ubicar en el hueso subcondral las cabezas de los mismos y evitar la limitación de la flexo-extensión de la rodilla; adicionalmente se utilizaron 2 tornillos cruzados de 3.5mm bajo el concepto de compresión y antirrotatorio colocados por la escotadura intercondilea, igualmente en posición subcondral para no limitar la flexo-extensión. (Ver fig. 4).
Este tipo de osteosíntesis aporta una buena estabilidad en este tipo particular de fractura previniendo hundimientos. Actualmente, después de 6 meses de postoperatorio, el paciente presenta una adecuada movilidad de la articulación de la rodilla; el dolor en la EVA es de 2/10 al momento de realizar ejercicios o caminatas largas. Con la rehabilitación en fisioterapia recupero todos el arco completo de movimientos en flexo-extensión de la rodilla.
DiscusiónLa fractura posterior del cóndilo lateral en el plano coronal, fragmentada es una fractura inusual. Este tipo de fracturas son el resultado de traumas de gran energía pero este caso es especial ya que el mecanismo es una caída de su propia altura. Siempre es importante la realización de una TAC.
Las fracturas de Hoffa están asociadas en su mayoría a traumatismos de alta energía. Las dos principales causas son los accidentes en motocicletas en pacientes jóvenes y las caídas de su propia altura en pacientes mayores con osteoporosis que presentan trabeculación alterada del condigo femoral. Algunos investigadores proponen como probable mecanismo, una fuerza axial sobre el cóndilo femoral en una rodilla con flexión sobre los 90° en posición de abducción para una fractura condilar lateral y en aducción con rotación interna para una fractura condilar medial9. El cóndilo lateral posterior se fractura con más frecuencia, como resultado del valgo fisiológico de la rodilla. Aunque clásicamente estas fracturas se han asociado a pacientes jóvenes, la caída de propia altura puede ser la causa de lesiones en pacientes adultos mayores10.
Las fracturas de Hoffa corresponden a fracturas articulares11. La finalidad del tratamiento quirúrgico es obtener una reducción anatómica de la superficie articular del cóndilo, con una fijación interna ya sea con tornillos o placas utilizando una técnica abierta12,13.
Históricamente, el tratamiento utilizado consiste en la estabilización mediante fijación interna con dos tornillos de esponjosa perpendiculares al trazo de fractura, logrando de ese modo, una compresión del fragmento y una disminución del riesgo de rotación14,15. En aquellos casos donde se requiere el paso de tornillos a través del cartílago, se han descrito el uso de tornillos sin cabeza o tornillos con cabeza colocados de forma subcondral. Por último, varios autores plantean técnicas combinando la cantidad, la dirección, el tipo o diámetro de tornillos con o sin el uso de placas. Todos con la premisa de lograr la fijación más estable con la menor morbilidad de la zona, no existiendo consenso hasta la fecha.(16)
La resolución quirúrgica en este caso en particular con osteosintes con tornillos de compresión nos dio como resultado una buena resistencia a desplazamientos y hundimientos del foco de fractura y el condigo femoral a los seis meses de evolución con signos de consolidación adecuados.
Fuentes de financiaciónRecursos propios de los autores.
Conflicto de InterésLos autores no refieren algún conflicto de interés.
