El tumor de células gigantes (TCG) es una neoplasia benigna pero localmente invasiva; la presentación en el extremo distal del cúbito es muy rara. En las lesiones de grado 3 de Campanacci del TCG del cúbito distal se recomienda la resección en bloque del tumor, con o sin la reconstrucción o estabilización del muñón cubital.
Reporte del casoMujer de 29 años presentó un tumor de células gigantes en el cubito distal grado 3 de Campanacci; fue tratada con resección en bloque del tumor, incluyendo el extensor carpi ulnaris (ECU) debido a estar bien adherido al tumor; el defecto de tendón fue remplazado con autoinjerto de palmaris longus (PL), para luego estabilizar el muñón cubital con el tendón reconstruido. El seguimiento después de 2 años 5 meses no mostró evidencia de recurrencia del tumor, con un excelente resultado funcional y muñón cubital estable.
DiscusiónActualmente no hay evidencia suficiente para apoyar el uso de una técnica de estabilización o no, sin embargo, se espera que sea de interés el tratamiento realizado y evitar posibles problemas de estabilidad del muñón cubital ante resecciones amplias que comprometan el ECU.
Nivel de evidencia: IV
Giant cell tumor is a benign but locally invasive neoplasia; presentation at the distal end of the ulna is very rare. In Campanacci grade 3 lesions of the distal ulna, en bloc resection of the tumor is recommended, with or without reconstruction or stabilization of the ulnar stump.
Case reportA 29-year-old woman with a Campanacci grade 3 giant cell tumor of the distal ulna; she was treated with en bloc resection of the tumor, including the extensor carpi ulnaris (ECU) due to being well adhered to the tumor; tendon defect was replaced with a palmaris longus (PL) autograft, to later stabilize the ulnar stump with the reconstructed tendon. Follow-up after 2 years 5 months showed no evidence of tumor recurrence with an excellent functional result and stable ulnar stump.
DiscussionCurrently there is insufficient evidence to support the use of a stabilization technique or not, however, it is expected that the treatment carried out will be interesting and avoid possible stability problems of the ulnar stump in the face of wide resections that compromise the extensor carpi ulnaris (ECU).
Level of evidence: IV.
El tumor de células gigantes (TCG) del hueso es una neoplasia histológicamente benigna pero localmente invasiva; representan aproximadamente el 5% de todos los tumores óseos primarios y el 20% de los tumores óseos benignos1. Por lo general, se presenta en la tercera y cuarta décadas de la vida con una ligera preponderancia femenina2,3. La localización más común de este tumor es en la metáfisis y epífisis de los huesos largos, especialmente en el fémur distal (30%), tibia proximal (24%), radio distal (12%) y tibia distal (5%). La localización en el extremo distal del cúbito es muy rara, con una incidencia del 0,45% al 3,2%3–5. Los objetivos del tratamiento se centran en la extirpación total del tumor y el mantenimiento de la función de la extremidad. Como la mayoría de estos tumores son de naturaleza localmente agresiva, especialmente en las lesiones de grado 3 de Campanacci, que se caracterizan por pérdida de continuidad cortical, rápido crecimiento irregular y extensión a tejidos blandos, se recomienda la resección en bloque del tumor para prevenir recurrencias6,7. Tras la resección, como el eje biomecánico predominante de la muñeca es la articulación radiocarpiana, existen reportes que recomiendan solo la tenodesis del muñón distal para evitar una inestabilidad dolorosa del cúbito remanente con resultados exitosos.
Presentamos un caso de TCG del cubito distal grado 3 de Campanacci en una mujer de 29 años que fue tratada con resección en bloque y estabilización del muñón cubital con autoinjerto palmaris longus (PL).
Reporte de caso:Paciente mujer de 29 años, mano derecha dominante, ama de casa, acudió por una inflamación dolorosa de la muñeca derecha en los últimos seis meses. Al principio la hinchazón fue leve, pero gradualmente fue creciendo hasta aumentar considerablemente en los dos últimos meses luego de sufrir una caída; el dolor se localizó en la parte distal del antebrazo, de intensidad leve a moderada, que se aliviaba con el reposo y analgésicos. No había antecedentes de pérdida de peso ni fiebre.
El examen físico mostró una tumoración en la región distal del antebrazo derecho a lo largo de la cara cubital de 9 x 6 x 4cm, la piel estaba tensa, con venas dilatadas y la temperatura local leve aumentada (fig. 1), con movimientos restringidos de la pronosupinación. Los estudios radiográficos mostraron una lesión osteolítica lobulada expansiva de la región epifisometafisaria del cúbito distal con adelgazamiento cortical y sin reacción perióstica (fig. 1). La radiografía de tórax fue normal. La resonancia magnética (RM) mostró una lesión expansiva del cúbito distal, lobulada y heterogénea con predominio de alta señal de RM STIR (fig. 2). Con base en los hallazgos clínicos y radiológicos, se realizó un diagnóstico a considerar de tumor de células gigantes del cúbito distal grado 3 de Campanacci que se confirmó con los resultados de la biopsia incisional (fig. 3).
La resonancia magnética (RM): el corte sagital potenciado en densidad de protones de la muñeca muestra una lesión expansiva del cúbito distal con intensidad de señal heterogénea (A). La imagen coronal muestra una lesión lobulada y heterogénea con predominio de alta señal STIR (B). La imagen axial muestra que el tendón del extensor cubital del carpo está envuelto por la masa (C).
El paciente fue operado bajo anestesia con bloqueo nervioso; el abordaje quirúrgico fue dorsolateral de alrededor de 16cm de longitud incorporando los márgenes de la biopsia comenzando 2cm distal a la muñeca y extendiéndose 14cm proximalmente, se realizó disección del compartimento dorsal liberando su contenido y exponiendo la lesión, se resecó un margen seguro de unos 3cm lo que resultó en la extirpación de un segmento cubital distal de unos 12,5cm de longitud, que incluía el complejo del fibrocartílago triangular, el borde cubital del pronador cuadrado y una parte de la cápsula de la articulación radiocubital distal (fig. 4). La estabilización del muñón cubital se planificó utilizando el tendón ECU, pero el tendón estaba firmemente adherido al tumor; por lo tanto, se seccionó a 2cm de su inserción y proximalmente a 1cm del borde del tumor, y fue reemplazado por el tendón PL. La extracción del tendón midió 12,5cm de longitud y se realizó mediante mínimas incisiones transversales en el lado palmar; el extremo distal del injerto de tendón se suturó con la parte distal del tendón ECU, y el extremo proximal se pasó a través de un orificio de 3,2mm, perforado a 5mm por encima del extremo del muñón cubital en dirección volar a dorsal con el antebrazo sujetado en posición neutra para luego suturarla sobre sí misma. A continuación, se realizó una muesca al injerto de tendón PL y se suturó con parte del ECU (zona miotendinosa), la otra parte del ECU se suturó rodeando el injerto de tendón (fig. 5). La herida se suturó en capas dejando un drenaje de succión. Después de la operación la extremidad se inmovilizó con una férula braquiopalmar durante 6 semanas.
Según los resultados histológicos, la lesión fue un TCG típico y los márgenes quirúrgicos estuvieron libres de enfermedad.
La paciente fue evaluada al mes (fig. 6), hasta los dos años 5 meses después de la cirugía, su muñeca estaba libre de dolor y los rangos de movimiento eran 60° de flexión, 70° de extensión, 85° de pronación, 80° de supinación (fig. 7), la fuerza de prensión fue un 85% de lo normal, y un muñón cubital estable. Los resultados funcionales se evaluaron mediante el puntaje de Ferracini et al., el paciente logró un excelente resultado, obteniendo 17 de 18 puntos, y un puntaje de muñeca de Mayo modificado de 90 (excelente). Las radiografías del antebrazo no mostraron recidiva del tumor ni subluxación cubital del carpo (fig. 6).
Discusión
La localización del TCG en el cúbito distal es rara, por esta razón existen pocas publicaciones al respecto, generalmente reporte de caso o series de casos. En el tratamiento de esta lesión incluyen en las de Campanacci grado 1 y la mayoría de grado 2 el legrado agresivo y adyuvantes locales como crioterapia y fenol para reducir la recurrencia local, después de la evacuación del tumor, la cavidad se puede rellenar con cemento o injerto para preservar la articulación adyacente; en algunos Campanacci grado 2 y en todos los grados 3 de los huesos dispensables como el cúbito distal, se recomienda la resección en bloque6,7, la cual debe ser amplia con la diáfisis seccionada al menos a 2cm del borde del tumor. Aunque el cúbito distal transmite aproximadamente el 20% de la carga axial, ayuda en la pronación-supinación del antebrazo y la fuerza de prensión, sin embargo, la resección tiene prioridad sobre la funcionalidad; por lo que el radio asumiría una carga axial del 100%, la fuerza de agarre y el rango de pronación-supinación disminuirían8; además, podrían producirse problemas en el muñón cubital, como inestabilidad dolorosa y pinzamiento contra el radio9.
Se han reportado diferentes métodos para tratar de recuperar la funcionalidad después de la resección, además de evitar posibles riesgos de la inestabilidad del muñón cubital; algunos autores han sugerido solo la resección sin reconstrucción ni estabilización del muñón cubital como lo descrito por Cooney et al.10 quienes informaron resecciones del cúbito distal de hasta 9cm, todos los pacientes tuvieron cierta pérdida de la fuerza de prensión, que no se relacionaron proporcionalmente con la longitud resecada y obtuvieron un 75% de excelentes resultados funcionales. Wolfe et al.11 reportaron resultados similares en un estudio multicéntrico sobre resección amplia del cúbito distal, refieren que las resecciones dentro del 25% y no más del 45% de la longitud del cúbito sin reconstrucción, es un tratamiento fácil y duradero; sin embargo, no lo recomiendan en caso de incompetencia o rotura de la membrana interósea.
Por otro lado, para evitar complicaciones asociadas a la resección se han descrito una variedad de técnicas que incluyen, estabilización por tenodesis, autoinjerto, aloinjerto o reemplazo con prótesis de articulación radio-cubital; pero ninguno ha demostrado una superioridad definitiva. Ganior et al.12 en dos pacientes realizaron la técnica del lazo para la estabilización del muñón del cúbito distal con resultados satisfactorios. Ferracini et al.13 realizaron cuatro técnicas de estabilización diferentes: tenodesis del flexor cubital del carpo, fascia lata, con autoinjerto, o con placa artrodesis y resección sin reconstrucción, logrando buenos y excelentes resultados con la estabilización con tejidos blandos del muñón cubital. Goldner et al.14 describieron la técnica de tenodesis con ECU, pero Kayias et al.5 describieron por primera vez la aplicación en TCG, utilizando esta técnica para la estabilización del muñón cubital después de la resección de un segmento cubital distal grande obteniendo excelentes resultados. Gracia et al.15 informaron de un paciente tratado con éxito con una resección en bloque del cúbito distal con reconstrucción utilizando prótesis de articulación radiocubital, con interposición de aloinjerto de peroné diafisario entre el muñón cubital y la prótesis de tallo cubital.
Se le propuso al paciente la resección en bloque del tumor y estabilización con tenodesis del muñón cubital por muchas razones como gran tamaño de resección, temor del paciente por morbilidad en otro sitio anatómico mediante autoinjertos óseos, y también porque la institución no dispone de prótesis radio-cubital distal.
Se planeó la tenodesis usando el ECU; sin embargo, el tendón estaba bien adherido a la masa tumoral, por lo que hubo que resecarlo. Se eligió una segunda opción, interponer autoinjerto PL en el segmento faltante, el tendón flexor cubital del carpo podría usarse para estabilizar, pero considerando que el tendón de la ECU es un estabilizador activo de la muñeca de la porción cubital, se prefirió reconstruir este tendón y a su vez estabilizar el muñón con él.
En conclusión, la estabilización o no del muñón cubital es un tema controvertido; existen diferentes técnicas de estabilización, pero no hay suficiente evidencia para respaldar el uso de una técnica sobre otra. Hasta donde sabemos, es uno de los TCG en cubito distal más grandes descritos en Latinoamérica y es el primer caso reportado en el que la resección de TCG de cúbito distal incluyó ECU, este tendón se reconstruyó con autoinjerto PL y a su vez se utilizó para estabilizar el muñón cubital, pudiendo ser una opción de tratamiento cuando ocurran similares circunstancias.
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