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Morbimortalidad posterior a fracturas intertrocantéricas de cadera. Efecto del retraso en el tratamiento quirúrgico
Morbidity and mortality after delayed surgical treatment of intertrochanteric hip fractures
Óscar Moralesa, Juan David Parrab,
Autor para correspondencia
juanparra842@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Rubén Mateusa
a Ortopedista y Traumatólogo, Hospital Universitario Clínica San Rafael; Docente, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia
b Residente de IV año, Ortopedia y Traumatología, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia
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Sin cirug&#237;a&#44; los resultados son m&#225;s pobres&#59; por tanto&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se ha convertido en el tratamiento est&#225;ndar para los pacientes adultos mayores con fracturas de cadera&#46; Muchos esfuerzos se han dirigido hacia la identificaci&#243;n de factores pron&#243;sticos que puedan mejorar los resultados de los pacientes con este tipo de fracturas&#46; Dentro de estos factores pron&#243;sticos&#44; el efecto en el retraso del tratamiento quir&#250;rgico es objeto de un largo debate&#46; Numerosos estudios han explorado la asociaci&#243;n entre el tiempo para iniciar el tratamiento quir&#250;rgico y los desenlaces cl&#237;nicos como mortalidad&#44; con evidencia no concluyente por el dise&#241;o de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; La tendencia actual es realizar la cirug&#237;a dentro de las primeras 24-48 horas tras el ingreso en el hospital&#44; argumentando que la cirug&#237;a temprana mejora los resultados funcionales y disminuye la mortalidad&#44; la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; retrasar la cirug&#237;a puede ser necesario para estabilizar a los pacientes con m&#250;ltiples comorbilidades&#46; Algunos estudios reportan que el retraso preoperatorio no tiene ninguna repercusi&#243;n sobre la mortalidad y que&#44; en cambio&#44; precipitar la cirug&#237;a aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Es un reto resolver estas preguntas&#44; dada la falta de ensayos cl&#237;nicos controlados de distribuci&#243;n aleatoria que ofrecer&#237;an resultados de alta evidencia sobre la influencia del retraso quir&#250;rgico en los desenlaces&#44; por lo cual los estudios de cohortes prospectivas y retrospectivas son la mejor evidencia disponible en la actualidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os en el Hospital Universitario Cl&#237;nica San Rafael se han realizado esfuerzos para disminuir el intervalo de tiempo entre la admisi&#243;n del paciente con fracturas intertrocant&#233;ricas de cadera y el inicio de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; pero no tenemos datos de si esta conducta ha tenido repercusi&#243;n en la morbimortalidad en los pacientes&#46; El objetivo del estudio es identificar si hay diferencias en la mortalidad y en la estancia hospitalaria postoperatoria en los pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente antes o despu&#233;s de las 48 horas del ingreso en urgencias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional anal&#237;tico retrospectivo entre enero de 2007 y diciembre de 2013&#46; Se dise&#241;&#243; un muestreo probabil&#237;stico aleatorio simple&#44; se tom&#243; como marco muestral las historias cl&#237;nicas de los pacientes con una edad igual o mayor a 60 a&#241;os que fueron intervenidos quir&#250;rgicamente por fracturas intertrocant&#233;ricas entre los a&#241;os 2007 y 2013 en el Hospital Universitario Cl&#237;nica San Rafael&#46; El total de pacientes fue 149&#59; para la estimaci&#243;n del tama&#241;o de muestra se tom&#243; la prevalencia de la mortalidad por esta causa reportada en estudios similares y se trabaj&#243; con una fiabilidad del 95&#37;&#46; El tama&#241;o de la muestra fue 140 pacientes&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad igual o superior a 60 a&#241;os e intervenci&#243;n quir&#250;rgica mediante osteos&#237;ntesis por fracturas intertrocant&#233;ricas de cadera&#46; Se excluyeron las historias cl&#237;nicas de los pacientes reintervenidos&#44; es decir&#44; de aquellos que tuvieran el antecedente de cirug&#237;as previas por fracturas intertrocant&#233;ricas o de f&#233;mur&#44; los pacientes que sufrieron fracturas patol&#243;gicas por tumores o enfermedad metab&#243;lica y las historias cl&#237;nicas en que no se encontr&#243; la informaci&#243;n para las variables a estudio y estas no se lograron obtener a trav&#233;s de las entrevistas telef&#243;nicas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron datos de las historias cl&#237;nicas&#44; como variables demogr&#225;ficas&#44; comorbilidades&#44; fecha de ingreso&#44; fecha de cirug&#237;a&#44; d&#237;as de estancia hospitalaria postoperatoria&#44; y se complementaron los datos con entrevista telef&#243;nica a los familiares para evaluar la fecha de defunci&#243;n en los casos en que correspond&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; an&#225;lisis de supervivencia con m&#233;todo de Kaplan Meier a los 6 y 12 meses postoperatorios al grupo de pacientes intervenidos en las primeras 48 horas y los operados despu&#233;s de las 48 horas del ingreso hospitalario&#46; Posteriormente se realiz&#243; la comparaci&#243;n entre las curvas de supervivencia con el estad&#237;stico Log-Rank test&#46; Adem&#225;s&#44; se utiliz&#243; la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para comparar el porcentaje de mortalidad entre los grupos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; la diferencia de medias de los d&#237;as de estancia hospitalaria postoperatoria entre los grupos con la prueba de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Las variables nominales de caracterizaci&#243;n se analizaron con la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con el fin evaluar las caracter&#237;sticas de los grupos de comparaci&#243;n y as&#237; controlar el sesgo de selecci&#243;n&#46; Se utiliz&#243; Epi-info 7&#46;0 para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la Resoluci&#243;n 8430 del Ministerio de la Protecci&#243;n Social de Colombia&#44; este estudio corresponde a una investigaci&#243;n sin riesgo&#44; la cual no presenta ninguna intervenci&#243;n&#46; El trabajo fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica del Hospital Universitario Cl&#237;nica San Rafael&#46; No hubo fuente de financiaci&#243;n para el estudio&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron 147 historias cl&#237;nicas que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#59; se excluyeron 7 de ellas&#46; La media de edad de los pacientes fue 74&#44;3 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#58; 13&#44;8 a&#241;os&#41;&#44; el 65&#37; fueron mujeres y el 35&#37;&#44; hombres&#59; el 53&#44;6&#37; de los pacientes presentaba hipertensi&#243;n arterial y el 15&#44;7&#37;&#44; diabetes&#46; El promedio de horas entre la admisi&#243;n y la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a fue 120 horas &#40;DE&#58; 90 horas&#41;&#46; Se oper&#243; 34 pacientes durante las primeras 48 horas y 106 pacientes posterior a las 48 horas de ingreso&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon el grupo operado antes de 48 horas y el operado despu&#233;s de 48 horas&#44; y se encontraron las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas que se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto al promedio de edad ni en las comorbilidades&#58; diabetes mellitus e hipertensi&#243;n arterial entre los grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses fallecieron 17 pacientes &#40;12&#44;1&#37;&#41; y a los 12 meses fallecieron 24 pacientes &#40;17&#44;1&#37;&#41;&#46; La media de estancia hospitalaria postoperatoria fue 8&#44;6 d&#237;as &#40;DE&#58; 6&#44;3 d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 30 d&#237;as de la cirug&#237;a no hubo fallecimientos en pacientes operados durante las primeras 48 horas del ingreso&#44; por lo que no podemos comparar la supervivencia en este per&#237;odo de tiempo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estim&#243; la mortalidad a los 6 y 12 meses de la cirug&#237;a al comparar la proporci&#243;n de mortalidad en pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente despu&#233;s de 48 horas y se evidenci&#243; un n&#250;mero mayor estad&#237;sticamente significativo &#40;1 paciente en el grupo intervenido antes de 48 horas frente a 16 pacientes en el grupo intervenido despu&#233;s de 48 horas&#41; con un valor <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#59; a los 12 meses de postoperatorio&#44; las diferencias en la mortalidad entre los grupos de pacientes intervenidos de manera temprana frente a tard&#237;a no eran estad&#237;sticamente significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 meses&#44; el porcentaje de supervivencia entre los pacientes intervenidos antes de las 48 horas y los pacientes intervenidos despu&#233;s de las 48 horas no mostraba diferencias estad&#237;sticamente significativas al comparar las curvas de supervivencia mediante el test Log-Rank &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la morbilidad&#44; se analiz&#243; la estancia postoperatoria como par&#225;metro indirecto para su evaluaci&#243;n&#46; El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes operados antes de 48 horas fue 4&#44;8 d&#237;as&#44; mientras que en los pacientes operados despu&#233;s de 48 horas fue 9&#44;8 d&#237;as&#59; la estancia hospitalaria disminuy&#243; 5 d&#237;as por t&#233;rmino medio en los pacientes de cirug&#237;a temprana y esta diferencia fue estad&#237;sticamente significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas de cadera son una importante causa de morbimortalidad en el adulto mayor&#44; que se encuentra en aumento en la medida en que se incrementa la media de edad de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Hay una tendencia mundial a realizar cirug&#237;a temprana con el objetivo de disminuir la mortalidad y complicaciones postoperatorias&#46; Sin embargo los resultados no son concluyentes y el consenso mundial est&#225; basado en evidencia de moderada y baja calidad&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; hasta donde se revis&#243; la bibliograf&#237;a indexada&#44; existen estudios descriptivos que evaluan la morbimortalidad general en pacientes con fractura de cadera&#44; pero no encontramos estudios anal&#237;ticos que comparen grupos de tratamiento quir&#250;rgico temprano frente a tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Estudios internacionales&#44; como el de Shiga&#44; Wajima y Ohe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; presentan una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la bibliograf&#237;a&#44; metaan&#225;lisis y metarregresi&#243;n con revisi&#243;n de estudios prospectivos y retrospectivos desde 1990 hasta 2007&#44; donde toman 16 estudios &#40;5 prospectivos y 11 retrospectivos&#41; con una muestra de 257&#46;367 pacientes&#44; en que se comparan pacientes intervenidos antes y despu&#233;s de las 48 horas&#46; Reportan una raz&#243;n de oportunidades para mortalidad a 30 d&#237;as de 1&#44;41 &#40;intervalo de confianza al 95&#37; &#91;IC95&#37;&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;29-1&#44;54&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y mortalidad a 1 a&#241;o de 1&#44;32 &#40;IC95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;21-1&#44;43&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; y encuentran diferencias significativas en mortalidad a los 30 d&#237;as y al a&#241;o con mayor diferencia en mortalidad temprana&#46; Moran et al&#46; en un estudio prospectivo publicado en 2005 con una muestra de 2&#46;660 pacientes intervenidos por fractura de cadera reportan aumento de mortalidad en aquellos pacientes intervenidos despu&#233;s de 4 d&#237;as del ingreso al hospital a los 30 d&#237;as &#40;tasa de riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;25&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y al a&#241;o &#40;tasa de riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los pacientes con comorbilidades agudas y retraso en el tratamiento quir&#250;rgico tienen 2&#44;5 veces mayor riesgo de fallecer a los 30 d&#237;as&#46; Nyholm et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> presentan un estudio de 3&#46;517 pacientes tomados de la base de datos de la poblaci&#243;n danesa&#46; El riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as aument&#243; en los pacientes operados despu&#233;s de las 48 horas &#40;tasa de riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;56&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#59; adicionalmente&#44; el riesgo de mortalidad a los 90 d&#237;as en pacientes operados despu&#233;s de las 24 horas present&#243; una tasa de riesgo de 1&#44;23 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Al observar los hallazgos en los estudios anteriormente descritos&#44; se observa aumento en la mortalidad en los primeros meses en aquellos pacientes que presentaron retraso mayor de 48 horas en el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio encontramos disminuci&#243;n en la mortalidad a los 6 meses en los pacientes operados durante las primeras 48 horas&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; pero no se encontraron diferencias en la mortalidad al a&#241;o de seguimiento&#59; adem&#225;s&#44; no se presentaron fallecimientos durante el primer mes en los pacientes operados tempranamente&#44; lo cual es llamativo&#44; pero no permite calcular significancia estad&#237;stica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desenlace en el cual se encontr&#243; mayor diferencia entre los grupos operados temprana o tard&#237;amente fue la estancia hospitalaria postoperatoria&#46; Observamos una disminuci&#243;n de 5 d&#237;as por t&#233;rmino medio en la estancia en aquellos pacientes intervenidos antes de 48 horas con diferencia significativa estad&#237;sticamente&#46; Hagino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> presentan un estudio retrospectivo de 270 pacientes donde determinan la eficacia de la cirug&#237;a antes de las 24 horas&#46; 112 pacientes &#40;41&#44;5&#37;&#41; presentaron cirug&#237;a temprana y la estancia hospitalaria en el an&#225;lisis univariable disminuy&#243; en 12 d&#237;as &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis multivariable no present&#243; diferencias significativas &#40;raz&#243;n de oportunidades<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;02&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al-Ani et al&#46; presentan un estudio prospectivo de 850 pacientes donde reportan estancia hospitalaria de 14 d&#237;as en pacientes intervenidos antes de las 24 horas y de 18 d&#237;as en pacientes con cirug&#237;a tard&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; 15 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en pacientes operados antes de las 36 horas y 19 d&#237;as operados despu&#233;s de las 36 horas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y 15 d&#237;as en aquellos operados antes de las 48 horas y 21 d&#237;as operados despu&#233;s de las 48 horas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal se determin&#243; la disminuci&#243;n por t&#233;rmino medio de 5 d&#237;as en aquellos pacientes con cirug&#237;a temprana con diferencia estad&#237;sticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hommel et al&#46; reportan en un estudio de casos y controles de 210 pacientes en cada grupo diferencias en promedio de 3 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en aquellos pacientes con cirug&#237;a temprana antes de las 24 horas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;034&#41; sin diferencias en la mortalidad a 1 a&#241;o&#46; La evidencia actual muestra mayor impacto en la disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria en aquellos pacientes con cirug&#237;a temprana&#46; La estancia hospitalaria postoperatoria aumentada en los pacientes con retraso quir&#250;rgico podr&#237;a sugerir un aumento en la morbilidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitantes de nuestro estudio es el tama&#241;o de muestra para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; en especial en aquellos pacientes operados antes de las 48 horas&#44; los cuales tienen una relaci&#243;n 3 veces inferior a los pacientes operados despu&#233;s de las 48 horas&#46; En nuestro centro de referencia se est&#225;n haciendo esfuerzos m&#233;dicos&#44; administrativos y log&#237;sticos para disminuir el tiempo entre el ingreso del paciente y el procedimiento quir&#250;rgico&#46; Adicionalmente&#44; no se logr&#243; realizar un an&#225;lisis estad&#237;stico de mortalidad en el primer mes y a los 3 meses dado la falta de defunciones en el grupo de intervenci&#243;n temprana&#44; lo cual no permite una comparaci&#243;n en este lapso de tiempo&#46; Adem&#225;s&#44; las conclusiones del estudio se ven limitadas por su car&#225;cter retrospectivo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos muestran una disminuci&#243;n de la mortalidad a los 6 meses de cirug&#237;a en los pacientes con fractura intertrocant&#233;rica de cadera operados durante las primeras 48 horas&#44; sin demostrarse efectos en la mortalidad a medio o largo plazo&#46; Adem&#225;s&#44; la cirug&#237;a temprana tiene una repercusi&#243;n importante en la disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria de 5 d&#237;as&#44; lo cual tambi&#233;n podr&#237;a estar relacionado con menor morbilidad postoperatoria aguda&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No declaramos conflictos de inter&#233;s como autores&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61 &#40;57&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;15&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;8&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;19&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01208845
Idioma original: Español
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