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Caso clínico
Tuberculosis de la mano en mujer embarazada: raro caso de manifestación extrapulmonar
Tuberculosis of the hand in pregnant women: A rare extrapulmonary manifestation
Jairo Gómeza,
Autor para correspondencia
jairofdogomez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Germán Galvisb, Álvaro Reyesc, Jessica Suáreza,b,c,d, Sebastián Rodrígueza,b,c,d, Claudia Colmenaresd
a Cirugía de mano, Departamento de Ortopedia y Traumatología, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia
b Radiólogo, Departamento de Radiología, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia
c Residente de Ortopedia, Departamento de Ortopedia y Traumatología, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia
d Epidemióloga Clínica, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia estimada de tuberculosis en el mundo en el a&#241;o 2012 fue 8&#44;6&#160;millones de nuevos casos&#59; de estos aproximadamente 2&#44;9&#160;millones se presentaron en mujeres con una mortalidad global de 1&#44;3&#160;millones de defunciones en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se estima que el 13&#37; de los nuevos contagios en 2012 presentaba asociada infecci&#243;n por virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46; El compromiso del aparato musculoesquel&#233;tico es la tercera forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n de la enfermedad y representa el 10-20&#37; de los casos de tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#59; la columna y la cadera son los sitios m&#225;s frecuentes de compromiso&#46; La mano y el pie est&#225;n afectados entre el 1 y el 2&#37; de todos los casos&#44; y se presenta con mayor frecuencia en hombres y en la mano dominante&#46; Los casos de compromiso de los huesos del carpo son muy raros y el diagn&#243;stico de esta presentaci&#243;n se dificulta por la lenta progresi&#243;n y presentaci&#243;n de la enfermedad&#46; Los estados de inmunosupresi&#243;n&#44; como el VIH&#44; enfermedades cr&#243;nicas&#44; malignidad y trasplantes&#44; contribuyen al aumento del n&#250;mero de casos de tuberculosis&#44; as&#237; como a la presentaci&#243;n at&#237;pica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presenta el caso de una paciente de 42&#160;a&#241;os en estado de embarazo que comenz&#243; con artritis s&#233;ptica y osteomielitis de los huesos del carpo por tuberculosis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Reporte de caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente femenina de 42&#160;a&#241;os&#44; con embarazo de 23&#160;semanas&#44; la cual presenta un cuadro de 5&#160;meses de evoluci&#243;n que se inici&#243; en el segundo y el tercer dedos&#44; y posteriormente se generaliz&#243; a toda la mano derecha con cambios en la coloraci&#243;n&#44; calor local&#44; edema y&#44; a medida que progresaron los s&#237;ntomas&#44; fue comprometiendo la movilidad&#46; Inicialmente&#44; la paciente consult&#243; por urgencias y se diagnostic&#243; s&#237;ndrome de t&#250;nel carpiano y se manej&#243; con inmovilizaci&#243;n&#44; analgesia y terapia f&#237;sica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente volvi&#243; a consultar 15&#160;d&#237;as despu&#233;s por 2&#160;d&#237;as de dolor tor&#225;cico de tipo opresivo&#44; que irradiaba al cuello y al miembro inferior izquierdo&#44; y aumentaba con la actividad f&#237;sica y se asociaba con disnea&#44; adem&#225;s de un aumento en el edema&#44; calor local y limitaci&#243;n completa para la movilidad de la mu&#241;eca y de los dedos de la mano derecha&#46; Se realiza la impresi&#243;n diagn&#243;stica de celulitis de la mano y tromboembolia pulmonar frente a infarto agudo de miocardio&#44; por lo que se toman diversos paracl&#237;nicos&#44; entre ellos&#58; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#58; 78&#44;6&#160;mg&#47;l&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#58; 31&#160;mm&#47;h&#41;&#44; leucocitos &#40;7&#46;720&#160;ul&#41;&#44; neutr&#243;filos &#40;75&#44;6&#37;&#41;&#44; plaquetas &#40;282&#46;000&#160;ul&#41;&#44; anticuerpos ADN &#40;negativos&#41;&#44; anticuerpos antinucleares &#40;negativos&#41;&#44; AngioTC &#40;negativo para tromboembolia&#41;&#44; ecocardiograma &#40;llenado biventricular adecuado&#44; insuficiencia tric&#250;spidea leve &#91;puede ser un hallazgo normal en la gestaci&#243;n&#93;&#41;&#46; En funci&#243;n de los hallazgos anteriores&#44; se inicia manejo antibi&#243;tico con oxacilina &#40;1&#160;g&#47;i&#46;v&#46; cada 4&#160;horas&#41; y enoxaparina subcut&#225;nea &#40;40&#160;mg cada 24&#160;horas&#41;&#46; Al descartar un proceso de origen pulmonar y card&#237;aco&#44; adem&#225;s de la mejor&#237;a del edema y el eritema en la mano derecha&#44; se da salida despu&#233;s de recibir 48&#160;horas de antibi&#243;tico intravenoso&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de 7&#160;semanas de este egreso&#44; la paciente vuelve a consulta nuevamente por aumento de los s&#237;ntomas de dolor&#44; edema&#44; eritema y existencia de lesi&#243;n con absceso en el dorso de la mano derecha de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#160;cm&#44; por lo cual se decide iniciar tratamiento con oxacilina &#40;1&#160;g&#47;i&#46;v&#46; cada 4&#160;horas&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; realizar drenaje quir&#250;rgico&#46; Durante este procedimiento&#44; se encontraron 8&#160;ml de secreci&#243;n purulenta sin compromiso de tendones extensores&#46; Se toman radiograf&#237;as comparativas de la mano que muestran osteopenia yuxtaarticular y de los huesos del carpo&#44; donde se asocia con erosiones subcondrales y disminuci&#243;n de la amplitud del espacio articular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; y resonancia magn&#233;tica de la mano&#44; con la cual se evidencia extensa sinovitis con m&#250;ltiples erosiones de la base de los metacarpianos y las superficies articulares de los huesos del carpo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; as&#237; como nuevos ex&#225;menes paracl&#237;nicos &#40;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa de control&#58; 40&#44;7&#41; y cultivos para g&#233;rmenes frecuentes y anaerobios&#44; los cuales son negativos y una tinci&#243;n de Gram de polimorfonucleares<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#46; Al d&#237;a siguiente&#44; con 34&#160;semanas de gestaci&#243;n&#44; se realiza ces&#225;rea de emergencia con previa maduraci&#243;n pulmonar por existencia de oligohidramnios detectada por ecograf&#237;a y perfil biof&#237;sico que suger&#237;a sufrimiento fetal&#46; Se realiza una PCR de control y se reporta un valor de 50&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro d&#237;as despu&#233;s del primer lavado&#44; se realiza un nuevo procedimiento y se encuentra ausencia de material purulento&#46; Sin embargo&#44; los reactantes de fase aguda contin&#250;an en aumento &#40;PCR&#58; 238&#160;mg&#47;l y VSG&#58; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41;&#46; Sin embargo&#44; por mejor&#237;a cl&#237;nica significativa y 4&#160;d&#237;as de antibi&#243;tico i&#46;v&#46;&#44; se decide dar salida con cefalexina &#40;500&#160;mg cada 6&#160;horas durante 7&#160;d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; la paciente consulta por urgencias 4&#160;semanas despu&#233;s del &#250;ltimo egreso por existencia de dolor&#44; edema y &#250;lcera de bordes delimitados de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#160;cm con fondo limpio sin secreci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; en la mano derecha&#46; Los ex&#225;menes paracl&#237;nicos de control reportan una PCR de 37&#44;9 y VSG de 35&#44; por lo que se decide dar salida con antibi&#243;tico por v&#237;a oral y recomendaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; 20&#160;d&#237;as despu&#233;s la paciente asiste a cita de control por consulta externa con cuadro compatible con artritis s&#233;ptica del carpo&#44; por lo que se decide hospitalizar nuevamente para realizar lavado m&#225;s curetaje quir&#250;rgico&#46; En dicho procedimiento se encuentran 5&#160;ml de secreci&#243;n purulenta&#44; fibrosis y c&#225;psula articular engrosada&#59; se toma baciloscopia intraquir&#250;rgica dados los hallazgos operatorios y la recurrencia de los s&#237;ntomas&#46; Despu&#233;s de la a toma de cultivos&#44; se inicia cefazolina &#40;1&#160;g&#47;i&#46;v&#46; cada 6 horas&#41;&#46; Los ex&#225;menes paracl&#237;nicos posteriores reportaron una PCR de 50 y una VSG de 35&#44; as&#237; como baciloscopia de absceso de mano positiva&#59; con los hallazgos anteriores se establece el diagn&#243;stico de tuberculosis extrapulmonar &#243;sea a la altura de la articulaci&#243;n del carpo de la mano derecha con cuadro cl&#237;nico inicial sugestivo de tenosinovitis granulomatosa que progresa a osteomielitis por continuidad&#44; no sintom&#225;tica respiratoria&#44; sin noci&#243;n de contagio&#59; no hay aparente antecedente de estado de inmunosupresi&#243;n y se descarta VIH&#46; Se toma&#44; dentro de los estudios&#44; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por recomendaci&#243;n del Servicio de Infectolog&#237;a&#44; se inicia tratamiento tetraconjugado &#40;HRZE&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Primera fase&#58;</span> isoniazida &#40;75&#160;mg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rifampicina &#40;150&#160;mg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pirazinamida &#40;400&#160;mg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>etambutol &#40;275&#160;mg&#44; 4&#160;tabletas de lunes a s&#225;bado durante 2&#160;meses&#59; 56&#160;dosis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Segunda fase&#58;</span> isoniazida &#40;50&#160;mg&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rifampicina &#40;150&#160;mg&#44; 4&#160;tabletas los lunes&#44; mi&#233;rcoles y viernes durante 18&#160;semanas&#59; 56&#160;dosis&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue valorada por consulta externa 3&#160;semanas despu&#233;s del egreso con mejor&#237;a de los s&#237;ntomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Seis meses despu&#233;s se realiza artrodesis de la mu&#241;eca como consecuencia de las alteraciones articulares en los huesos del carpo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis es la segunda causa de muerte por un agente infeccioso a nivel mundial&#46; Se presentaron aproximadamente 9&#160;millones de nuevos casos en 2013 y se estima una mortalidad de 1&#44;5&#160;millones seg&#250;n la OMS para ese a&#241;o&#46; Sin embargo&#44; la tasa de mortalidad por tuberculosis ha disminuido el 45&#37; entre 1990 y 2013&#46; Tres microorganismos est&#225;n relacionados con la etiolog&#237;a de la tuberculosis&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium africanum</span>&#44; end&#233;mico en &#225;frica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> como el microorganismo m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La incidencia de tuberculosis en mujeres embarazadas y posparto se calcula en 60&#160;casos por cada 100&#46;000&#160;habitantes en pa&#237;ses end&#233;micos y menos de 20&#160;casos por 100&#46;000&#160;habitantes en pa&#237;ses no end&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Asimismo&#44; se han reportado prevalencias de tuberculosis en mujeres embarazadas sin VIH del 19 al 34&#37; en India y m&#225;s de 49&#37; en pacientes con infecci&#243;n asociada con el VIH en &#193;frica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sitio de infecci&#243;n primaria por tuberculosis es el pulm&#243;n&#44; donde normalmente el sistema inmunitario responde a la infecci&#243;n y produce una involuci&#243;n de este primer foco&#46; La tuberculosis extrapulmonar usualmente se produce por la reactivaci&#243;n de este foco primario y posteriormente hay diseminaci&#243;n por v&#237;a hemat&#243;gena&#44; como ocurre en la presentaci&#243;n musculoesquel&#233;tica&#46; En el aparato musculoesquel&#233;tico&#44; el bacilo es ingerido por c&#233;lulas mononucleares que se unen al epitelio&#59; posteriormente&#44; los linfocitos crean un anillo alrededor de las c&#233;lulas epiteliales y se forma entonces el tub&#233;rculo&#46; En el interior de este tub&#233;rculo se produce caseificaci&#243;n y licuefacci&#243;n&#44; que finalmente forman abscesos fr&#237;os o calientes&#46; El embarazo suprime los linfocitos&#160;T cooperadores&#160;1&#40;Th1&#41;&#44; lo cual oculta los s&#237;ntomas y aumenta la susceptibilidad de infecci&#243;n por tuberculosis y de la reactivaci&#243;n en la tuberculosis secundaria o extrapulmonar&#46; Por ello&#44; los m&#233;dicos deben estar atentos a la impredecible presentaci&#243;n de la tuberculosis durante el embarazo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de la infecci&#243;n por tuberculosis produce s&#237;ntomas constitucionales&#44; como sudoraci&#243;n nocturna&#44; fiebre&#44; p&#233;rdida de peso&#44; anorexia y debilidad&#46; En la mano hay s&#237;ntomas insidiosos&#44; como dolor&#44; inflamaci&#243;n&#44; rigidez&#44; derrame articular y s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&#46; Es frecuente encontrar radiograf&#237;as de t&#243;rax normales en los pacientes con tuberculosis en la mano&#44; la VSG normalmente se encuentra elevada&#44; la radiograf&#237;a simple de mano muestra signos variables de lesi&#243;n&#44; como quistes&#44; lesiones l&#237;ticas&#44; esclerosis reactiva&#44; reacci&#243;n peri&#243;stica y destrucci&#243;n de las articulaciones&#46; La TC y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; no muestran cambios espec&#237;ficos y solo delimitan y clasifican mejor las lesiones encontradas en la radiograf&#237;a simple&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis por tuberculosis se clasifica en cinco estadios&#58; el estadio&#160;I &#40;estadio de sinovitis&#41; se presenta con inflamaci&#243;n de los tejidos blandos con excelente respuesta posterior al tratamiento&#59; el estadio&#160;II se presenta como una artritis temprana con erosi&#243;n marginal y los resultados despu&#233;s de tratamiento son buenos solo con una leve rigidez posterior&#59; el estadio&#160;III se presenta como una artritis grave con formaci&#243;n de quistes subcondrales y p&#233;rdida de los espacios articulares&#59; el resultado en este estadio despu&#233;s del tratamiento es pobre con una notable p&#233;rdida del movimiento&#59; el estadio&#160;IV es una artritis grave con destrucci&#243;n de las articulaciones y despu&#233;s del tratamiento no hay movimiento&#44; y el estadio V es la anquilosis de las articulaciones&#46; En los estadios tempranos se puede identificar en la radiograf&#237;a simple la tr&#237;ada de Phemister &#40;osteoporosis yuxtaarticular&#44; erosi&#243;n &#243;sea marginal y estrechamiento de los espacios articulares&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteomielitis por tuberculosis en la mano tiene tres formas principales de presentaci&#243;n&#58; la forma unifocal es una simple lesi&#243;n &#243;sea que se presenta en las falanges o en los metacarpianos y es la m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#59; la forma multifocal se caracteriza por m&#250;ltiples lesiones &#243;seas en la mano y es la forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n en adultos&#44; y la forma diseminada se presenta en pacientes inmunodeprimidos&#44; en la cual hay compromiso en varios focos en todo el cuerpo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la tuberculosis en la mano depende del tipo de presentaci&#243;n&#59; se utilizan f&#233;rulas durante un per&#237;odo corto de tiempo para el manejo de los s&#237;ntomas agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los procedimientos quir&#250;rgicos son limitados e incluyen toma de biopsia&#44; desbridamiento&#44; drenaje de abscesos&#44; liberaci&#243;n del t&#250;nel carpiano y sinovectom&#237;as&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de primera l&#237;nea para el manejo de tuberculosis incluye isoniazida&#44; rifampicina&#44; pirazinamida&#44; etambutol y estreptomicina&#46; Seg&#250;n la OMS&#44; el manejo farmacol&#243;gico para mujeres embarazadas sin VIH en pa&#237;ses con carga alta de la enfermedad debe incluir isoniazida &#40;5&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 6&#160;meses&#41;&#44; rifampicina &#40;10&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 6&#160;meses&#41;&#44; etambutol &#40;15&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 2&#160;meses&#41;&#44; pirazinamida &#40;25&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 2 meses&#41; y piridoxina &#40;de 10 a 25&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 6&#160;meses&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el compromiso del aparato musculoesquel&#233;tico por la tuberculosis es poco frecuente&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica se puede confundir con otros diagn&#243;sticos y por su baja incidencia pasa inadvertida&#46; El diagn&#243;stico es tard&#237;o y el pron&#243;stico y las secuelas dependen del inicio precoz del tratamiento&#59; por tanto&#44; se debe sospechar en pacientes que presenten factores de riesgo como inmunosupresi&#243;n y&#44; como en el caso que se presenta&#44; en el embarazo&#44; por las alteraciones fisiol&#243;gicas de la inmunidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o individuos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01208845
Idioma original: Español
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2024 Octubre 83 6 89
2024 Septiembre 60 6 66
2024 Agosto 40 4 44
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2020 Mayo 7 1 8
2019 Octubre 1 0 1
2019 Mayo 1 0 1
2019 Abril 1 2 3
2018 Octubre 1 0 1
2018 Junio 1 0 1
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