Roturas masivas del manguito de los rotadores: resultados clínicos de la reparación artroscópica con técnica doble MAC | Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

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La reparación quirúrgica de estas roturas es técnicamente difícil y está asociada con tasas de rerrotura que son mayores que las de roturas más pequeñas. Las dificultades técnicas específicas incluyen la mala calidad del tendón y su poca elasticidad, adherencias y fibrosis alrededor del tendón retraído, atrofia muscular e infiltración grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>. Sumado a esto, la capacidad biológica del tendón para cicatrizar adecuadamente está alterada debido a una hipovascularidad del tendón enfermo, lo cual se convierte en un problema adicional para la integración tendón-hueso. La prevalencia reportada de roturas masivas del manguito de los rotadores es tan alta como el 40% de todas las roturas del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a>.No existe un consenso en la bibliografía en torno a la definición exacta de lo que es una rotura masiva del manguito de los rotadores. Sin embargo, varios autores han tratado de clasificar estas lesiones con el fin de guiar la evaluación y el manejo de estos pacientes. Cofield clasificó las roturas masivas como aquellas que son mayores de 5 cm en tamaño en cualquiera de los planos, anteroposterior o de medial a lateral, mientras que Gerber definió las roturas masivas como aquellas que tienen compromiso completo de, por lo menos, 2 tendones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">3,4</a>. Davidson y Burkhart recientemente propusieron un sistema de clasificación que asocia el patrón geométrico de la rotura con el tratamiento y el pronóstico, donde definen las roturas masivas como aquellas con un área mayor de 2 × 2 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a>.Las roturas masivas olvidadas con el tiempo progresan a artrosis glenohumeral y disminución del espacio subacromial, desenlace conocido como artropatía por rotura crónica del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">6,7</a>. Las roturas pequeñas pueden ser asintomáticas, pero las lesiones grandes y masivas del manguito de los rotadores están asociadas con pérdida de la fuerza en abducción y rotación externa. Además, ciertas patologías del tendón de la cabeza larga del bíceps causan dolor constante en el hombro y pueden disminuir los arcos de movimiento en pacientes con roturas masivas del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">8</a>.Existen múltiples opciones quirúrgicas disponibles para enfrentarse al paciente con una rotura masiva del manguito de los rotadores desde el desbridamiento artroscópico con tenotomía o tenodesis del tendón del bíceps, la reparación parcial del manguito, la reparación completa, aumento biológico con parches de tejido, reconstrucción de la cápsula superior y múltiples transferencias tendinosas hasta la prótesis reversa de hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a>. La decisión depende principalmente de si existe migración superior de la cabeza humeral o no debido a la cronicidad de la rotura.Avances en las técnicas quirúrgicas, mayor experiencia, tecnología y equipos más sofisticados han facilitado la reparación artroscópica de las roturas masivas del manguito de los rotadores. La reparación artroscópica ideal es aquella que restaura la biomecánica, disminuye el dolor, mejora la función y logra una fijación más fuerte que permite una rehabilitación agresiva y la cicatrización tendón-hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a>. Siempre que sea razonablemente posible, se debe buscar una reparación anatómica completa del manguito de los rotadores. Sin embargo, los resultados de la reparación de roturas masivas son menos predecibles y con tasas de rerroturas más altas sin que esto represente en todas las ocasiones desenlaces clínicos no favorables en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>.Para lograr la reparación completa de las roturas masivas, se han diseñado múltiples configuraciones de suturas y técnicas con el fin de aumentar la resistencia de la fijación y el contacto del tendón con la huella de inserción humeral y así promover la integración tendón-hueso. Las técnicas más estudiadas han sido las de fila sencilla, doble fila y sutura puente. Estudios biomecánicos han mostrado superioridad de las técnicas de doble fila comparadas con las de fila sencilla, basados en la mayor resistencia a la falla y mejor cubrimiento de la huella humeral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">12,13</a>. En un metaanálisis reciente se demostró que las técnicas de doble fila y sutura puente tienen menor riesgo de rerrotura que las técnicas con fila sencilla a 1 año de seguimiento en todos los patrones de rotura, incluyendo las roturas masivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a>. Sin embargo, los resultados clínicos en los pacientes operados con técnica de fila única no han demostrado ser peores que los resultados en pacientes con técnicas de doble fila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">15</a>.Una alternativa para contrarrestar las limitaciones de las técnicas de sutura anteriormente descritas es una nueva técnica denominada doble MAC. Esta técnica de sutura del manguito de los rotadores utiliza una fila con dos anclajes cargados con doble sutura y una configuración que permite una fijación del tendón a la huella insercional mucho más anatómica, pues el tendón se adhiere completamente y sin pliegues entre las suturas hacia el espacio subacromial.Desde hace 2 años, la técnica doble MAC se ha implementado en la práctica del cirujano de hombro y codo (autor principal del artículo) en nuestro contexto local. Sin embargo, no existe un registro sistemático que evalúe el resultado clínico de los pacientes. Por ello, esta investigación pretende realizar una descripción completa de la nueva técnica y evaluar los resultados funcionales en pacientes con lesiones grandes y masivas del manguito de los rotadores que fueron intervenidos quirúrgicamente con esta técnica.Materiales y métodosSe realizó un estudio observacional descriptivo en pacientes con 18 años o más con roturas del manguito de los rotadores de origen traumático o degenerativo, grandes y masivas según la clasificación de Cofield<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">16</a>, diagnosticadas por artrorresonancia directa o en el momento de la cirugía, y que cumplían criterios para reparación artroscópica. Los pacientes fueron captados entre enero de 2012 y marzo de 2015.Se excluyó a los pacientes que presentaran seudoparálisis, aquellos con cambios de artrosis graves en los rayos X y que no respondieron a la invitación al estudio o rechazaron la participación en este.Las variables evaluadas fueron sociodemográficas y clínicas, incluyendo comorbilidades, tiempo de evolución de la enfermedad, lado de la lesión, lateralidad (diestro o zurdo), origen traumático o degenerativo de la lesión, tendones comprometidos (supraespinoso, infraespinoso, subescapular o tendón del bíceps), tendones comprometidos asociados (supraespinoso más infraespinoso, supraespinoso más subescapular o supraespinoso más infraespinoso más subescapular), tamaño de la rotura, degeneración grasa de cada tendón y atrofia muscular. También se evaluaron detalles del procedimiento quirúrgico, como tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento artroscópico, tiempo quirúrgico, procedimientos asociados (tenotomía y tenodesis del bíceps, resección del tercio distal de la clavícula) y complicaciones durante el procedimiento. Las variables clínicas de resultado fueron complicaciones postoperatorias, arcos de movimiento, escala de Constant, satisfacción, tiempo entre la cirugía y la valoración de los resultados o seguimiento.Los pacientes se identificaron a partir del registro llevado por el grupo quirúrgico y los registros de historia clínica electrónica de la clínica ortopédica especializada. A los pacientes que decidieron participar y firmaron el consentimiento informado se les analizó la historia clínica para registrar datos de interés del estudio, como las características sociodemográficas, clínicas, características de la lesión, detalles del procedimiento quirúrgico y el registro de cada cirugía.Un segundo evaluador, aparte del cirujano, aplicó la escala de valoración del hombro de Constant<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">17</a>. El último componente del test que evalúa la fuerza se realizó con un dinamómetro (WeiHang Modelo WH-A04L Hong Kong, China) adherido al suelo y anclado sobre la muñeca del paciente. Se les pidió realizar el movimiento de abducción del brazo en el plano de la escápula durante cinco ocasiones y se registró el mejor valor obtenido. Se pidió al paciente el grado de satisfacción percibido con el tratamiento quirúrgico.Los datos obtenidos se registraron en un formato y se incluyeron en una base de datos en Microsoft Excel. Se obtuvieron datos estadísticos descriptivos, como medias y medianas con sus respectivas medidas de dispersión, desviaciones estándar o rangos intercuartílicos, según fuera la distribución normal de los datos evaluada con la prueba Shapiro-Wilk. Se presentarán en frecuencias absolutas y porcentajes la información de las variables cualitativas. Se analizó la información en el software estadístico IBM SPSSV.19.Este estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación de la clínica ortopédica especializada.Descripción de la técnica quirúrgica doble MACTodas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano, especialista en cirugía de hombro. El procedimiento se realizó con anestesia general más un bloqueo interescalénico guiado por ecografía. Se suministró un antibiótico profiláctico según protocolo de la clínica ortopédica especializada y se colocó al paciente en decúbito lateral según lateralidad de la lesión (derecha o izquierda). Se realizó asepsia y antisepsia según protocolo de la Clínica del Campestre y se cubrió con los campos estériles, luego se realizó una tracción de la extremidad en flexión y abducción con 5 kg de peso según el peso del paciente.Se realizó un portal posterior (2 cm inferior del borde posterolateral del acromion) en dirección a la coracoides, se evaluó la rotura en su porción articular y se realizó una exploración completa de la articulación glenohumeral. Con técnica dentro-fuera se creó un portal anterolateral de trabajo para el desbridamiento y liberación de la lesión desde la porción articular. Enseguida se exploró y descomprimió el espacio subacromial por medio del portal anterolateral con el uso de una maquinilla de afeitar o cuchilla y vaporizador, y para esto se realizó una bursectomía subacromial amplia.Se reconocieron los límites de la lesión masiva o grande y se desbridaron los bordes. Se pasó una cánula de 7,75 mm para usar como portal de trabajo; por el portal anterolateral se desbridó y reconoció la huella con la maquinilla de afeitar y se escarificó con una fresa hasta lograr sangrado de esta zona.Se realizaron dos miniportales superiores, uno anterior y otro posterior, para el paso de anclajes y manipulación de las suturas. Se usaron 2 anclajes (Haelix de 5.5 biocompuesto o titanio, Depuy Mitek). Se inició con el anclaje anterior para la porción anterior de la rotura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó configuración de tipo MAC en la porción anterior del manguito y, a continuación, se realizó de nuevo una configuración de tipo MAC para el manguito posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Siempre se utilizó una pinza Expresen (Depuy Mitek).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Para la configuración doble MAC, se reparó y se extrajo a través de la cánula de 7,75 mm la sutura colchonera más posterior del MAC anterior y la sutura colchonera más anterior del MAC posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se realizó un nudo por fuera de la cánula, se recortó la sutura después del nudo y se traccionó este con la sutura colchonera más anterior del MAC anterior y más posterior del MAC posterior hasta que el nudo hizo tope con el manguito. A continuación, se extrajeron las suturas anterior y posterior del colchonero de ambos MAC y se anudó con un nudo no deslizante utilizando el baja nudos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Esto logró el cierre de las fuerzas acopladas anterior y posterior con dos puntos colchoneros largos sin dejar pliegues hacia el espacio subacromial.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Finalmente se terminó la reparación con los dos postes de tracción del MAC anterior y posterior con un nudo bloqueado de tipo SMC (Samsung Medical Center; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Se realizó descompresión subacromial según fuera necesario el caso u otro procedimiento y se evaluó la reparación del manguito de los rotadores por el portal anterolateral. Se cerraron los portales con sutura no absorbible, curación de las heridas y cabestrillo con abducción de 30°.ResultadosDe los 35 pacientes a quienes se les realizó esta técnica quirúrgica durante el período de estudio, se incluyeron y se logró seguimiento completo de 21 pacientes (11 mujeres y 10 hombres) con una media de edad de 59,4 años (en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> de describen las características sociodemográficas de los pacientes).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La mayoría de los pacientes accedió a través de medicina prepagada a la cirugía y trabajaban en actividades de baja demanda física. Ninguno de los pacientes sufrió una lesión secundaria a un accidente laboral. Aunque la mayoría eran diestros, hasta el 28,6% de los casos la lesión se presentó en el lado izquierdo. La causa de la lesión fue tanto degenerativa como traumática y tuvo un tiempo de duración de los síntomas mucho mayor en aquellos de causa degenerativa, con una media de 18 semanas de evolución.La valoración de los resultados de la artrorresonancia directa se logró obtener en todos los pacientes. En todos los casos se documentó una rotura del supraespinoso con un tamaño de rotura promedio de 34,57 mm (DE: 11,29) y asociado, hasta en el 42,8% de los casos, una rotura del infraespinoso. La mayoría de los pacientes presentó atrofia muscular y una degeneración grasa menor del 50% según la clasificación de Goutalier (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El tiempo quirúrgico promedio fue 150 minutos, considerando que en 11 pacientes (52,4%) se realizó, al menos, un procedimiento adicional que incluyeron en total, en la serie, siete tenotomías del bíceps, cinco tenodesis, cinco acromioplastias y cuatro resecciones del tercio distal de la clavícula.En dos pacientes se presentó la necesidad de un anclaje adicional, en 15 (71,4%) de los casos se usaron anclajes de titanio y no se presentaron complicaciones relacionadas con los anclajes, los nudos, los portales artroscópicos u otros durante la cirugía.La valoración se realizó en un promedio de 39,4 semanas (DE: 19,5) después de la cirugía. En este tiempo no se presentaron complicaciones relacionadas con infección, falla de los anclajes, lesión neurológica, osteomielitis o síndrome doloroso regional complejo. Solo se presentó un caso de capsulitis adhesiva que fue reintervenida de forma temprana y se le realizó movilización con anestesia general, con posterior mejora completa de los arcos de movilidad.El tiempo de incapacidad obtuvo una mediana de 8 semanas (RIC: 4-8) mientras que el tiempo de dolor postoperatorio obtuvo una mediana de 15 semanas (RIC: 6-30), lo que fue similar tanto en los pacientes que recibieron otro procedimiento óseo adicional como descompresión subacromial o resección del tercio distal de la clavícula como en quienes no recibieron otro procedimiento óseo con una mediana de 15 semanas (RIC: 7-60) y 15 semanas (RIC: 1-26,5), respectivamente.La escala de Constant obtuvo un promedio de 77,48 (DE: 9,03) y el grado de satisfacción de los pacientes, definido específicamente como satisfecho o muy satisfecho, fue el 90,5%. Los dos pacientes que refirieron estar insatisfechos con el resultado presentaron escalas de Constant de 57 y 64, y estos fueron los valores mínimos obtenidos en esta serie de casos. Al evaluar los resultados de la escala de Constant según la causa de la lesión, se obtuvo un promedio de 75,8 (DE: 8,2) para aquellos pacientes de causa traumática y un promedio de 79 (DE: 9,09) para aquellos de causa degenerativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónDentro de las estrategias quirúrgicas de reparación artroscópica más utilizadas en el manejo de las roturas masivas del manguito de los rotadores se encuentran las técnicas de una fila y de doble fila. Los resultados en diversos estudios realizados para demostrar la diferencia clínica y estructural en la cicatrización del manguito de los rotadores entre dichos procedimientos no han mostrado gran superioridad de uno sobre otro. En las series publicadas por Burks et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">18</a> y Francheschi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a> en que se comparan una fila frente a doble fila, no se encuentran diferencias clínicas o en la resonancia magnética entre las técnicas empleadas. Existe alguna evidencia clínica que soporta los mejores resultados funcionales al comparar las técnicas, excepto en pacientes con roturas grandes o masivas, pero se han demostrado menores tasas de rerrotura usando doble fila sin encontrar diferencia clínica alguna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">20–24</a> .Y aunque las técnicas de doble fila parecieran dar una ventaja mecánica y biológica en la reparación del manguito de los rotadores, esto no se traduce en mejores resultados clínicos o de imagen en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a>. Es, en este escenario, en el cual surge el interés por técnicas adicionales.Este estudio describe una nueva técnica, doble MAC, empleada para la reparación artroscópica de roturas grandes y masivas del manguito de los rotadores, con la cual se obtienen buenos resultados en la mayoría de los pacientes, con escalas de Constant postoperatorias adecuadas y con grados de satisfacción del 90,5% en la serie evaluada. Observamos un adecuado control del dolor y arcos de movimientos funcionales en la mayoría de los pacientes. Durante el tiempo de observación, no se presentaron rerroturas y solo un caso de capsulitis adhesiva, a la cual se le realizó manejo de forma temprana con buenos resultados en el momento de la evaluación.Las características sociodemográficas de los pacientes evaluados en esta serie de casos es similar a las encontradas en otras series con roturas grandes y masivas en relación con la edad, género, lado comprometido y lado dominante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">26–34</a>. El tiempo medio de los síntomas antes de la cirugía en pacientes de causa degenerativa fue similar a los encontrados en otros estudios: 18, 19,7 y 16 meses; algunos tan tardíos como 30,6 meses y algunos tan tempranos como 3 meses, similar a la mediana global de nuestros pacientes que fue de 6 semanas (RIC: 3-18).El principal tendón comprometido en nuestro estudio fue el supraespinoso, en asociación con el infraespinoso, y con un tamaño medio de rotura de 34,57 mm (DE: 11,29), hallazgo similar al de otras series donde se reportan tamaños medios de rotura de 30 mm (DE: 15,4-18,30) y 33 mm aunque en algunos casos median el área de rotura y otros la clasificaban simplemente como grande o masiva, lo que hace difícil la comparación con otros estudios. No se describen en los artículos revisados la existencia de artrosis acromioclavicular o no, o la clasificación de Bigliani (configuración de la punta del acromion).La degeneración grasa se encontró similar entre los artículos y en su mayoría era 2 o 3 de la clasificación de Goutalier y la atrofia muscular, hasta el 46%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">35,36</a>.Los resultados clínicos evaluados por medio de la escala de Constant en nuestro estudio, de forma global y en un período de 9 meses postoperatorio fue, por término medio, de 77,48 (DE: 9,03), similar a lo obtenido por otros autores con técnicas de una fila de 77,8 (DE: 9,0), 78,5 (DE: 18,6) y 78 (DE: 7,4); técnicas de sutura puente de 74,7 (DE: 13,21), 73,96 (DE: 15,39), y técnicas de doble fila de 74,4 (DE: 18,4), 68 (DE: 16,8) y 80,7 (DE: 7,38). Aunque también encontramos artículos con resultados mucho mejores en roturas de tamaño similar a las de nuestro estudio con escalas de Constant de 90,29 (DE: 10,4)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">37,38</a>.Algo que debe tenerse en cuenta es que varios artículos evalúan los resultados de la escala de Constant al año o incluso más tarde, hasta 30 meses postoperatorios y, como Lapner et. al muestran en su estudio, los resultados de las escalas funcionales mejoran con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a>. Así pues, a pesar de haberse realizado una valoración temprana de la escala de Constant en nuestro estudio, los pacientes presentan valores aceptables y similares a los encontrados en otros artículos y es posible que mejoren con el tiempo, lo que nos motivaría a realizar un seguimiento más largo y publicaciones posteriores.Sabemos que esta comparación de los resultados clínicos según la escala de Constant con otros artículos puede estar sesgada por múltiples variables, como el tamaño de la rotura, tipo de cirugía, técnicas empleadas y protocolo de rehabilitación postoperatorio, entre otras. Lo ideal sería realizar estudios de distribución aleatoria controlados para comparar de forma adecuada esta técnica con otras descritas en la bibliografía. Sin embargo, nuestra serie de casos sugiere resultados similares de la técnica doble MAC con otras técnicas artroscópicas descritas en la actualidad, lo cual es un primer paso para plantear futuros estudios comparativos.En conclusión, la técnica doble MAC es una técnica segura y efectiva para el manejo de roturas grandes y masivas del manguito de los rotadores. Se convierte en una nueva opción para el manejo de estos pacientes que representan un reto para el cirujano de hombro. El porcentaje de satisfacción es alto y es comparable con el presentado por otras técnicas de reparación de doble fila.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo del trabajo es describir los resultados clínicos de una nueva técnica quirúrgica para la reparación artroscópica de lesiones grandes y masivas del manguito de los rotadores (MR) utilizada en una clínica ortopédica especializada durante un período de 3 años. Materiales y métodosSe realizó un estudio descriptivo de una cohorte de pacientes con lesiones grandes y masivas del MR, diagnosticados mediante artrorresonancia directa y que cumplían criterios para reparación artroscópica, a los cuales se les realizó la reparación mediante una nueva técnica denominada doble MAC. Se analizaron como desenlaces la escala de Constant postoperatoria, la existencia de complicaciones y el grado de satisfacción de los pacientes con el procedimiento. ResultadosSe evaluó a 21 pacientes (10 hombres y 11 mujeres) con una media de edad de 59,4 años (DE: 8,2) en el momento de la cirugía. Las roturas comprometieron el músculo supraespinoso en todos los casos y en el 42,8% el infraespinoso con un tamaño medio de rotura de 34,5 mm (DE: 11,2). El tiempo entre la cirugía y la evaluación fue, por término medio, de 9 meses. La escala de Constant postoperatoria fue, por término medio, de 77,4 (DE: 9,0). No se presentaron complicaciones en la cirugía o falla de los anclajes. Solo un paciente presentó capsulitis adhesiva temprana, que se trató con movilización articular, con la cual se logró normalizar todos los arcos de movilidad. DiscusiónLa técnica doble MAC para la reparación artroscópica de las lesiones grandes y masivas del manguito de los rotadores es una técnica segura y efectiva, con buenos resultados funcionales evaluados a medio plazo y un porcentaje de satisfacción superior al 90%. Nivel de evidencia clínicaNivel IV." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Nivel de evidencia clínica" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundMassive ruptures of the rotator cuff represent one of the most complex lesions that can be faced by the orthopaedic shoulder surgeon, and pose a great challenge to achieve satisfactory clinical results. The aim of this study is to describe the clinical outcomes of a new surgical technique for the repair of large and massive rotator cuff injuries used in a specialised orthopaedic clinic during a period of 3 years. Materials and methodsA descriptive study was carried out on a cohort of patients with large and massive lesions of the rotator cuff, diagnosed by direct arthro-resonance, and who met criteria for arthroscopic repair. They underwent repair using a new technique called double MAC (Mason-Allen configuration). The post-surgical outcomes were measured using the Constant scale, and the presence of complications and the level of patient satisfaction with the procedure were analysed as outcomes. ResultsThere were 21 patients (10 men and 11 women) with mean age of 59.4 (SD: 8.2) years at the time of surgery. A supraspinatus rupture was present in all (100%) of patients, and an infraspinatus rupture was present in 42.8%.. The mean size of the tear was 34.5 mm (SD: 11.2). Mean time between surgery and assessment was 9 months. Mean post-operative Constant score was 77.4 (SD: 9.0). There were no surgical complications or anchor failure. An early adhesive capsulitis was diagnosed and managed with articular mobilisation, with subsequent improvement in range of motion. DiscussionDouble MAC technique for arthroscopic repair of large and massive RCT is a safe and effective technique, with good clinical outcomes in the medium term and a patient satisfaction of over 90%. EvidenceLevel IV." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acromion de Bigliani (tipo 1/tipo 2/tipo 3/sin datos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (23,8)/2 (9,5)/4 (19,0)/10 (47,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artrosis acromioclavicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 (57,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1765529.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de la lesión de los pacientes en quienes se realizó reparación artroscópica con técnica doble MAC para la reparación artroscópica de lesiones grandes y masivas del manguito de los rotadores" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N = 21 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor en milímetros, mediana (P25-P75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (12-15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Actividades de la vida diaria, mediana (P25-P75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 (16-19,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Equilibrio articular, mediana (P25-P75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 (33-40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fuerza, mediana (P25-P75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (7-12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Test de Constant, total mediana (P25-P75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (72,5-83,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Test de Constant, total media (desviación estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77,48 (9,03) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel de satisfacción (insatisfecho/poco satisfecho/satisfecho/muy satisfecho) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0)/2 (9,5)/9 (42,9)/10 (47,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1765528.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados clínicos de los pacientes en quienes se realizó reparación artroscópica con técnica doble MAC para la reparación artroscópica de lesiones grandes y masivas del manguito de los rotadores" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D. 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Original

Roturas masivas del manguito de los rotadores: resultados clínicos de la reparación artroscópica con técnica doble MAC

Massive rotator cuff tears: Clinical outcomes of arthroscopic repair using a double MAC technique

Andrés Arismendi Montoyaa,

Autor para correspondencia

mellizoster@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Hernán Darío Gallego Eusseb, Juan Felipe Ramírez Montoyac

a Ortopedista, Especialista en Cirugía de Hombro y Codo, Clínica del Campestre, Medellín, Colombia

b Ortopedista, Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica del Campestre, Medellín, Colombia

c Ortopedista, Clínica CES (Corporación para Estudios en Salud), Medellín, Colombia

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Sumado a esto&#44; la capacidad biol&#243;gica del tend&#243;n para cicatrizar adecuadamente est&#225; alterada debido a una hipovascularidad del tend&#243;n enfermo&#44; lo cual se convierte en un problema adicional para la integraci&#243;n tend&#243;n-hueso&#46; La prevalencia reportada de roturas masivas del manguito de los rotadores es tan alta como el 40&#37; de todas las roturas del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso en la bibliograf&#237;a en torno a la definici&#243;n exacta de lo que es una rotura masiva del manguito de los rotadores&#46; Sin embargo&#44; varios autores han tratado de clasificar estas lesiones con el fin de guiar la evaluaci&#243;n y el manejo de estos pacientes&#46; Cofield clasific&#243; las roturas masivas como aquellas que son mayores de 5&#160;cm en tama&#241;o en cualquiera de los planos&#44; anteroposterior o de medial a lateral&#44; mientras que Gerber defini&#243; las roturas masivas como aquellas que tienen compromiso completo de&#44; por lo menos&#44; 2&#160;tendones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Davidson y Burkhart recientemente propusieron un sistema de clasificaci&#243;n que asocia el patr&#243;n geom&#233;trico de la rotura con el tratamiento y el pron&#243;stico&#44; donde definen las roturas masivas como aquellas con un &#225;rea mayor de 2&#160;&#215;&#160;2&#160;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las roturas masivas olvidadas con el tiempo progresan a artrosis glenohumeral y disminuci&#243;n del espacio subacromial&#44; desenlace conocido como artropat&#237;a por rotura cr&#243;nica del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Las roturas peque&#241;as pueden ser asintom&#225;ticas&#44; pero las lesiones grandes y masivas del manguito de los rotadores est&#225;n asociadas con p&#233;rdida de la fuerza en abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa&#46; Adem&#225;s&#44; ciertas patolog&#237;as del tend&#243;n de la cabeza larga del b&#237;ceps causan dolor constante en el hombro y pueden disminuir los arcos de movimiento en pacientes con roturas masivas del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples opciones quir&#250;rgicas disponibles para enfrentarse al paciente con una rotura masiva del manguito de los rotadores desde el desbridamiento artrosc&#243;pico con tenotom&#237;a o tenodesis del tend&#243;n del b&#237;ceps&#44; la reparaci&#243;n parcial del manguito&#44; la reparaci&#243;n completa&#44; aumento biol&#243;gico con parches de tejido&#44; reconstrucci&#243;n de la c&#225;psula superior y m&#250;ltiples transferencias tendinosas hasta la pr&#243;tesis reversa de hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La decisi&#243;n depende principalmente de si existe migraci&#243;n superior de la cabeza humeral o no debido a la cronicidad de la rotura&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avances en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; mayor experiencia&#44; tecnolog&#237;a y equipos m&#225;s sofisticados han facilitado la reparaci&#243;n artrosc&#243;pica de las roturas masivas del manguito de los rotadores&#46; La reparaci&#243;n artrosc&#243;pica ideal es aquella que restaura la biomec&#225;nica&#44; disminuye el dolor&#44; mejora la funci&#243;n y logra una fijaci&#243;n m&#225;s fuerte que permite una rehabilitaci&#243;n agresiva y la cicatrizaci&#243;n tend&#243;n-hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Siempre que sea razonablemente posible&#44; se debe buscar una reparaci&#243;n anat&#243;mica completa del manguito de los rotadores&#46; Sin embargo&#44; los resultados de la reparaci&#243;n de roturas masivas son menos predecibles y con tasas de rerroturas m&#225;s altas sin que esto represente en todas las ocasiones desenlaces cl&#237;nicos no favorables en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr la reparaci&#243;n completa de las roturas masivas&#44; se han dise&#241;ado m&#250;ltiples configuraciones de suturas y t&#233;cnicas con el fin de aumentar la resistencia de la fijaci&#243;n y el contacto del tend&#243;n con la huella de inserci&#243;n humeral y as&#237; promover la integraci&#243;n tend&#243;n-hueso&#46; Las t&#233;cnicas m&#225;s estudiadas han sido las de fila sencilla&#44; doble fila y sutura puente&#46; Estudios biomec&#225;nicos han mostrado superioridad de las t&#233;cnicas de doble fila comparadas con las de fila sencilla&#44; basados en la mayor resistencia a la falla y mejor cubrimiento de la huella humeral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente se demostr&#243; que las t&#233;cnicas de doble fila y sutura puente tienen menor riesgo de rerrotura que las t&#233;cnicas con fila sencilla a 1&#160;a&#241;o de seguimiento en todos los patrones de rotura&#44; incluyendo las roturas masivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados cl&#237;nicos en los pacientes operados con t&#233;cnica de fila &#250;nica no han demostrado ser peores que los resultados en pacientes con t&#233;cnicas de doble fila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa para contrarrestar las limitaciones de las t&#233;cnicas de sutura anteriormente descritas es una nueva t&#233;cnica denominada doble MAC&#46; Esta t&#233;cnica de sutura del manguito de los rotadores utiliza una fila con dos anclajes cargados con doble sutura y una configuraci&#243;n que permite una fijaci&#243;n del tend&#243;n a la huella insercional mucho m&#225;s anat&#243;mica&#44; pues el tend&#243;n se adhiere completamente y sin pliegues entre las suturas hacia el espacio subacromial&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace 2&#160;a&#241;os&#44; la t&#233;cnica doble MAC se ha implementado en la pr&#225;ctica del cirujano de hombro y codo &#40;autor principal del art&#237;culo&#41; en nuestro contexto local&#46; Sin embargo&#44; no existe un registro sistem&#225;tico que eval&#250;e el resultado cl&#237;nico de los pacientes&#46; Por ello&#44; esta investigaci&#243;n pretende realizar una descripci&#243;n completa de la nueva t&#233;cnica y evaluar los resultados funcionales en pacientes con lesiones grandes y masivas del manguito de los rotadores que fueron intervenidos quir&#250;rgicamente con esta t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional descriptivo en pacientes con 18&#160;a&#241;os o m&#225;s con roturas del manguito de los rotadores de origen traum&#225;tico o degenerativo&#44; grandes y masivas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Cofield<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; diagnosticadas por artrorresonancia directa o en el momento de la cirug&#237;a&#44; y que cumpl&#237;an criterios para reparaci&#243;n artrosc&#243;pica&#46; Los pacientes fueron captados entre enero de 2012 y marzo de 2015&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluy&#243; a los pacientes que presentaran seudopar&#225;lisis&#44; aquellos con cambios de artrosis graves en los rayos&#160;X y que no respondieron a la invitaci&#243;n al estudio o rechazaron la participaci&#243;n en este&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables evaluadas fueron sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas&#44; incluyendo comorbilidades&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; lado de la lesi&#243;n&#44; lateralidad &#40;diestro o zurdo&#41;&#44; origen traum&#225;tico o degenerativo de la lesi&#243;n&#44; tendones comprometidos &#40;supraespinoso&#44; infraespinoso&#44; subescapular o tend&#243;n del b&#237;ceps&#41;&#44; tendones comprometidos asociados &#40;supraespinoso m&#225;s infraespinoso&#44; supraespinoso m&#225;s subescapular o supraespinoso m&#225;s infraespinoso m&#225;s subescapular&#41;&#44; tama&#241;o de la rotura&#44; degeneraci&#243;n grasa de cada tend&#243;n y atrofia muscular&#46; Tambi&#233;n se evaluaron detalles del procedimiento quir&#250;rgico&#44; como tiempo entre el inicio de los s&#237;ntomas y el tratamiento artrosc&#243;pico&#44; tiempo quir&#250;rgico&#44; procedimientos asociados &#40;tenotom&#237;a y tenodesis del b&#237;ceps&#44; resecci&#243;n del tercio distal de la clav&#237;cula&#41; y complicaciones durante el procedimiento&#46; Las variables cl&#237;nicas de resultado fueron complicaciones postoperatorias&#44; arcos de movimiento&#44; escala de Constant&#44; satisfacci&#243;n&#44; tiempo entre la cirug&#237;a y la valoraci&#243;n de los resultados o seguimiento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se identificaron a partir del registro llevado por el grupo quir&#250;rgico y los registros de historia cl&#237;nica electr&#243;nica de la cl&#237;nica ortop&#233;dica especializada&#46; A los pacientes que decidieron participar y firmaron el consentimiento informado se les analiz&#243; la historia cl&#237;nica para registrar datos de inter&#233;s del estudio&#44; como las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas&#44; caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n&#44; detalles del procedimiento quir&#250;rgico y el registro de cada cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un segundo evaluador&#44; aparte del cirujano&#44; aplic&#243; la escala de valoraci&#243;n del hombro de Constant<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El &#250;ltimo componente del test que eval&#250;a la fuerza se realiz&#243; con un dinam&#243;metro &#40;WeiHang Modelo WH-A04L Hong Kong&#44; China&#41; adherido al suelo y anclado sobre la mu&#241;eca del paciente&#46; Se les pidi&#243; realizar el movimiento de abducci&#243;n del brazo en el plano de la esc&#225;pula durante cinco ocasiones y se registr&#243; el mejor valor obtenido&#46; Se pidi&#243; al paciente el grado de satisfacci&#243;n percibido con el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos se registraron en un formato y se incluyeron en una base de datos en Microsoft Excel&#46; Se obtuvieron datos estad&#237;sticos descriptivos&#44; como medias y medianas con sus respectivas medidas de dispersi&#243;n&#44; desviaciones est&#225;ndar o rangos intercuart&#237;licos&#44; seg&#250;n fuera la distribuci&#243;n normal de los datos evaluada con la prueba Shapiro-Wilk&#46; Se presentar&#225;n en frecuencias absolutas y porcentajes la informaci&#243;n de las variables cualitativas&#46; Se analiz&#243; la informaci&#243;n en el software estad&#237;stico IBM SPSSV&#46;19&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de investigaci&#243;n de la cl&#237;nica ortop&#233;dica especializada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Descripci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica doble MAC</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las cirug&#237;as fueron realizadas por el mismo cirujano&#44; especialista en cirug&#237;a de hombro&#46; El procedimiento se realiz&#243; con anestesia general m&#225;s un bloqueo interescal&#233;nico guiado por ecograf&#237;a&#46; Se suministr&#243; un antibi&#243;tico profil&#225;ctico seg&#250;n protocolo de la cl&#237;nica ortop&#233;dica especializada y se coloc&#243; al paciente en dec&#250;bito lateral seg&#250;n lateralidad de la lesi&#243;n &#40;derecha o izquierda&#41;&#46; Se realiz&#243; asepsia y antisepsia seg&#250;n protocolo de la Cl&#237;nica del Campestre y se cubri&#243; con los campos est&#233;riles&#44; luego se realiz&#243; una tracci&#243;n de la extremidad en flexi&#243;n y abducci&#243;n con 5&#160;kg de peso seg&#250;n el peso del paciente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un portal posterior &#40;2&#160;cm inferior del borde posterolateral del acromion&#41; en direcci&#243;n a la coracoides&#44; se evalu&#243; la rotura en su porci&#243;n articular y se realiz&#243; una exploraci&#243;n completa de la articulaci&#243;n glenohumeral&#46; Con t&#233;cnica dentro-fuera se cre&#243; un portal anterolateral de trabajo para el desbridamiento y liberaci&#243;n de la lesi&#243;n desde la porci&#243;n articular&#46; Enseguida se explor&#243; y descomprimi&#243; el espacio subacromial por medio del portal anterolateral con el uso de una maquinilla de afeitar o cuchilla y vaporizador&#44; y para esto se realiz&#243; una bursectom&#237;a subacromial amplia&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reconocieron los l&#237;mites de la lesi&#243;n masiva o grande y se desbridaron los bordes&#46; Se pas&#243; una c&#225;nula de 7&#44;75&#160;mm para usar como portal de trabajo&#59; por el portal anterolateral se desbrid&#243; y reconoci&#243; la huella con la maquinilla de afeitar y se escarific&#243; con una fresa hasta lograr sangrado de esta zona&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron dos miniportales superiores&#44; uno anterior y otro posterior&#44; para el paso de anclajes y manipulaci&#243;n de las suturas&#46; Se usaron 2&#160;anclajes &#40;Haelix de 5&#46;5 biocompuesto o titanio&#44; Depuy Mitek&#41;&#46; Se inici&#243; con el anclaje anterior para la porci&#243;n anterior de la rotura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; configuraci&#243;n de tipo MAC en la porci&#243;n anterior del manguito y&#44; a continuaci&#243;n&#44; se realiz&#243; de nuevo una configuraci&#243;n de tipo MAC para el manguito posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Siempre se utiliz&#243; una pinza Expresen &#40;Depuy Mitek&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la configuraci&#243;n doble MAC&#44; se repar&#243; y se extrajo a trav&#233;s de la c&#225;nula de 7&#44;75&#160;mm la sutura colchonera m&#225;s posterior del MAC anterior y la sutura colchonera m&#225;s anterior del MAC posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; un nudo por fuera de la c&#225;nula&#44; se recort&#243; la sutura despu&#233;s del nudo y se traccion&#243; este con la sutura colchonera m&#225;s anterior del MAC anterior y m&#225;s posterior del MAC posterior hasta que el nudo hizo tope con el manguito&#46; A continuaci&#243;n&#44; se extrajeron las suturas anterior y posterior del colchonero de ambos MAC y se anud&#243; con un nudo no deslizante utilizando el baja nudos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Esto logr&#243; el cierre de las fuerzas acopladas anterior y posterior con dos puntos colchoneros largos sin dejar pliegues hacia el espacio subacromial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se termin&#243; la reparaci&#243;n con los dos postes de tracci&#243;n del MAC anterior y posterior con un nudo bloqueado de tipo SMC &#40;Samsung Medical Center&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; descompresi&#243;n subacromial seg&#250;n fuera necesario el caso u otro procedimiento y se evalu&#243; la reparaci&#243;n del manguito de los rotadores por el portal anterolateral&#46; Se cerraron los portales con sutura no absorbible&#44; curaci&#243;n de las heridas y cabestrillo con abducci&#243;n de 30&#176;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 35&#160;pacientes a quienes se les realiz&#243; esta t&#233;cnica quir&#250;rgica durante el per&#237;odo de estudio&#44; se incluyeron y se logr&#243; seguimiento completo de 21&#160;pacientes &#40;11&#160;mujeres y 10&#160;hombres&#41; con una media de edad de 59&#44;4&#160;a&#241;os &#40;en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> de describen las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de los pacientes&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes accedi&#243; a trav&#233;s de medicina prepagada a la cirug&#237;a y trabajaban en actividades de baja demanda f&#237;sica&#46; Ninguno de los pacientes sufri&#243; una lesi&#243;n secundaria a un accidente laboral&#46; Aunque la mayor&#237;a eran diestros&#44; hasta el 28&#44;6&#37; de los casos la lesi&#243;n se present&#243; en el lado izquierdo&#46; La causa de la lesi&#243;n fue tanto degenerativa como traum&#225;tica y tuvo un tiempo de duraci&#243;n de los s&#237;ntomas mucho mayor en aquellos de causa degenerativa&#44; con una media de 18&#160;semanas de evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de los resultados de la artrorresonancia directa se logr&#243; obtener en todos los pacientes&#46; En todos los casos se document&#243; una rotura del supraespinoso con un tama&#241;o de rotura promedio de 34&#44;57&#160;mm &#40;DE&#58; 11&#44;29&#41; y asociado&#44; hasta en el 42&#44;8&#37; de los casos&#44; una rotura del infraespinoso&#46; La mayor&#237;a de los pacientes present&#243; atrofia muscular y una degeneraci&#243;n grasa menor del 50&#37; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Goutalier &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quir&#250;rgico promedio fue 150&#160;minutos&#44; considerando que en 11&#160;pacientes &#40;52&#44;4&#37;&#41; se realiz&#243;&#44; al menos&#44; un procedimiento adicional que incluyeron en total&#44; en la serie&#44; siete tenotom&#237;as del b&#237;ceps&#44; cinco tenodesis&#44; cinco acromioplastias y cuatro resecciones del tercio distal de la clav&#237;cula&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos pacientes se present&#243; la necesidad de un anclaje adicional&#44; en 15 &#40;71&#44;4&#37;&#41; de los casos se usaron anclajes de titanio y no se presentaron complicaciones relacionadas con los anclajes&#44; los nudos&#44; los portales artrosc&#243;picos u otros durante la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n se realiz&#243; en un promedio de 39&#44;4&#160;semanas &#40;DE&#58; 19&#44;5&#41; despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; En este tiempo no se presentaron complicaciones relacionadas con infecci&#243;n&#44; falla de los anclajes&#44; lesi&#243;n neurol&#243;gica&#44; osteomielitis o s&#237;ndrome doloroso regional complejo&#46; Solo se present&#243; un caso de capsulitis adhesiva que fue reintervenida de forma temprana y se le realiz&#243; movilizaci&#243;n con anestesia general&#44; con posterior mejora completa de los arcos de movilidad&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de incapacidad obtuvo una mediana de 8&#160;semanas &#40;RIC&#58; 4-8&#41; mientras que el tiempo de dolor postoperatorio obtuvo una mediana de 15&#160;semanas &#40;RIC&#58; 6-30&#41;&#44; lo que fue similar tanto en los pacientes que recibieron otro procedimiento &#243;seo adicional como descompresi&#243;n subacromial o resecci&#243;n del tercio distal de la clav&#237;cula como en quienes no recibieron otro procedimiento &#243;seo con una mediana de 15&#160;semanas &#40;RIC&#58; 7-60&#41; y 15&#160;semanas &#40;RIC&#58; 1-26&#44;5&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de Constant obtuvo un promedio de 77&#44;48 &#40;DE&#58; 9&#44;03&#41; y el grado de satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; definido espec&#237;ficamente como satisfecho o muy satisfecho&#44; fue el 90&#44;5&#37;&#46; Los dos pacientes que refirieron estar insatisfechos con el resultado presentaron escalas de Constant de 57 y 64&#44; y estos fueron los valores m&#237;nimos obtenidos en esta serie de casos&#46; Al evaluar los resultados de la escala de Constant seg&#250;n la causa de la lesi&#243;n&#44; se obtuvo un promedio de 75&#44;8 &#40;DE&#58; 8&#44;2&#41; para aquellos pacientes de causa traum&#225;tica y un promedio de 79 &#40;DE&#58; 9&#44;09&#41; para aquellos de causa degenerativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las estrategias quir&#250;rgicas de reparaci&#243;n artrosc&#243;pica m&#225;s utilizadas en el manejo de las roturas masivas del manguito de los rotadores se encuentran las t&#233;cnicas de una fila y de doble fila&#46; Los resultados en diversos estudios realizados para demostrar la diferencia cl&#237;nica y estructural en la cicatrizaci&#243;n del manguito de los rotadores entre dichos procedimientos no han mostrado gran superioridad de uno sobre otro&#46; En las series publicadas por Burks et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y Francheschi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en que se comparan una fila frente a doble fila&#44; no se encuentran diferencias cl&#237;nicas o en la resonancia magn&#233;tica entre las t&#233;cnicas empleadas&#46; Existe alguna evidencia cl&#237;nica que soporta los mejores resultados funcionales al comparar las t&#233;cnicas&#44; excepto en pacientes con roturas grandes o masivas&#44; pero se han demostrado menores tasas de rerrotura usando doble fila sin encontrar diferencia cl&#237;nica alguna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;24</span></a> &#46;Y aunque las t&#233;cnicas de doble fila parecieran dar una ventaja mec&#225;nica y biol&#243;gica en la reparaci&#243;n del manguito de los rotadores&#44; esto no se traduce en mejores resultados cl&#237;nicos o de imagen en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Es&#44; en este escenario&#44; en el cual surge el inter&#233;s por t&#233;cnicas adicionales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio describe una nueva t&#233;cnica&#44; doble MAC&#44; empleada para la reparaci&#243;n artrosc&#243;pica de roturas grandes y masivas del manguito de los rotadores&#44; con la cual se obtienen buenos resultados en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; con escalas de Constant postoperatorias adecuadas y con grados de satisfacci&#243;n del 90&#44;5&#37; en la serie evaluada&#46; Observamos un adecuado control del dolor y arcos de movimientos funcionales en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Durante el tiempo de observaci&#243;n&#44; no se presentaron rerroturas y solo un caso de capsulitis adhesiva&#44; a la cual se le realiz&#243; manejo de forma temprana con buenos resultados en el momento de la evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de los pacientes evaluados en esta serie de casos es similar a las encontradas en otras series con roturas grandes y masivas en relaci&#243;n con la edad&#44; g&#233;nero&#44; lado comprometido y lado dominante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;34</span></a>&#46; El tiempo medio de los s&#237;ntomas antes de la cirug&#237;a en pacientes de causa degenerativa fue similar a los encontrados en otros estudios&#58; 18&#44; 19&#44;7 y 16&#160;meses&#59; algunos tan tard&#237;os como 30&#44;6&#160;meses y algunos tan tempranos como 3&#160;meses&#44; similar a la mediana global de nuestros pacientes que fue de 6&#160;semanas &#40;RIC&#58; 3-18&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal tend&#243;n comprometido en nuestro estudio fue el supraespinoso&#44; en asociaci&#243;n con el infraespinoso&#44; y con un tama&#241;o medio de rotura de 34&#44;57&#160;mm &#40;DE&#58; 11&#44;29&#41;&#44; hallazgo similar al de otras series donde se reportan tama&#241;os medios de rotura de 30&#160;mm &#40;DE&#58; 15&#44;4-18&#44;30&#41; y 33&#160;mm aunque en algunos casos median el &#225;rea de rotura y otros la clasificaban simplemente como grande o masiva&#44; lo que hace dif&#237;cil la comparaci&#243;n con otros estudios&#46; No se describen en los art&#237;culos revisados la existencia de artrosis acromioclavicular o no&#44; o la clasificaci&#243;n de Bigliani &#40;configuraci&#243;n de la punta del acromion&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La degeneraci&#243;n grasa se encontr&#243; similar entre los art&#237;culos y en su mayor&#237;a era 2 o 3 de la clasificaci&#243;n de Goutalier y la atrofia muscular&#44; hasta el 46&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados cl&#237;nicos evaluados por medio de la escala de Constant en nuestro estudio&#44; de forma global y en un per&#237;odo de 9&#160;meses postoperatorio fue&#44; por t&#233;rmino medio&#44; de 77&#44;48 &#40;DE&#58; 9&#44;03&#41;&#44; similar a lo obtenido por otros autores con t&#233;cnicas de una fila de 77&#44;8 &#40;DE&#58; 9&#44;0&#41;&#44; 78&#44;5 &#40;DE&#58; 18&#44;6&#41; y 78 &#40;DE&#58; 7&#44;4&#41;&#59; t&#233;cnicas de sutura puente de 74&#44;7 &#40;DE&#58; 13&#44;21&#41;&#44; 73&#44;96 &#40;DE&#58; 15&#44;39&#41;&#44; y t&#233;cnicas de doble fila de 74&#44;4 &#40;DE&#58; 18&#44;4&#41;&#44; 68 &#40;DE&#58; 16&#44;8&#41; y 80&#44;7 &#40;DE&#58; 7&#44;38&#41;&#46; Aunque tambi&#233;n encontramos art&#237;culos con resultados mucho mejores en roturas de tama&#241;o similar a las de nuestro estudio con escalas de Constant de 90&#44;29 &#40;DE&#58; 10&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algo que debe tenerse en cuenta es que varios art&#237;culos eval&#250;an los resultados de la escala de Constant al a&#241;o o incluso m&#225;s tarde&#44; hasta 30&#160;meses postoperatorios y&#44; como Lapner et&#46; al muestran en su estudio&#44; los resultados de las escalas funcionales mejoran con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; a pesar de haberse realizado una valoraci&#243;n temprana de la escala de Constant en nuestro estudio&#44; los pacientes presentan valores aceptables y similares a los encontrados en otros art&#237;culos y es posible que mejoren con el tiempo&#44; lo que nos motivar&#237;a a realizar un seguimiento m&#225;s largo y publicaciones posteriores&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que esta comparaci&#243;n de los resultados cl&#237;nicos seg&#250;n la escala de Constant con otros art&#237;culos puede estar sesgada por m&#250;ltiples variables&#44; como el tama&#241;o de la rotura&#44; tipo de cirug&#237;a&#44; t&#233;cnicas empleadas y protocolo de rehabilitaci&#243;n postoperatorio&#44; entre otras&#46; Lo ideal ser&#237;a realizar estudios de distribuci&#243;n aleatoria controlados para comparar de forma adecuada esta t&#233;cnica con otras descritas en la bibliograf&#237;a&#46; Sin embargo&#44; nuestra serie de casos sugiere resultados similares de la t&#233;cnica doble MAC con otras t&#233;cnicas artrosc&#243;picas descritas en la actualidad&#44; lo cual es un primer paso para plantear futuros estudios comparativos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la t&#233;cnica doble MAC es una t&#233;cnica segura y efectiva para el manejo de roturas grandes y masivas del manguito de los rotadores&#46; Se convierte en una nueva opci&#243;n para el manejo de estos pacientes que representan un reto para el cirujano de hombro&#46; El porcentaje de satisfacci&#243;n es alto y es comparable con el presentado por otras t&#233;cnicas de reparaci&#243;n de doble fila&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#61; 21 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;mujer&#47;hombre&#41; &#40;mujer &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#47; 10 &#40;52&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#58; a&#241;os&#44; media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;4 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguridad Social &#40;contributivo&#47;medicina prepagada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;9&#44;5&#41;&#47;19 &#40;90&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Actividad laboral &#40;ama de casa&#47;m&#233;dico&#47;oficina&#47;transportista&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;23&#44;8&#41;&#47;1 &#40;4&#44;8&#41;&#47;<br>14 &#40;66&#44;7&#41;&#47;1 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comorbilidades &#40;hipertensi&#243;n arterial&#47;hipotiroidismo&#47;diabetes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;47&#44;6&#41;&#47;5 &#40;23&#44;8&#41;&#47;1 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lado de la lesi&#243;n &#40;derecho&#47;izquierdo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;71&#44;4&#41;&#47;6 &#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lado dominante &#40;diestro&#47;zurdo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;95&#44;2&#41;&#47;1 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Causa de la lesi&#243;n &#40;traum&#225;tica&#47;degenerativa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;47&#44;6&#41;&#47;11 &#40;52&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Semanas de evoluci&#243;n de s&#237;ntomas&#44; mediana &#40;P25-P75&#41; &#40;traum&#225;tica&#47;degenerativa&#47;total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;1&#44;7-6&#41;&#47;18 &#40;6-48&#41;&#47;6 &#40;3-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#61; 21 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tend&#243;n comprometido &#40;supraespinoso&#47;infraespinoso&#47;redondo menor&#47;subescapular&#47;b&#237;ceps&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;100&#41;&#47;9 &#40;42&#44;8&#41;&#47;0 &#40;0&#44;0&#41;&#47;1 &#40;4&#44;8&#41;&#47;1 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tama&#241;o de la rotura en mil&#237;metros&#44; media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;5 &#40;11&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Degeneraci&#243;n grasa de Goutalier &#40;estadio I&#47;estadio II&#47;estadio III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;28&#44;6&#41;&#47;10 &#40;47&#44;6&#41;&#47;5 &#40;23&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acromion de Bigliani &#40;tipo 1&#47;tipo 2&#47;tipo 3&#47;sin datos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;23&#44;8&#41;&#47;2 &#40;9&#44;5&#41;&#47;4 &#40;19&#44;0&#41;&#47;10 &#40;47&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artrosis acromioclavicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#61; 21 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor en mil&#237;metros&#44; mediana &#40;P25-P75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;12-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Actividades de la vida diaria&#44; mediana &#40;P25-P75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;16-19&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Equilibrio articular&#44; mediana &#40;P25-P75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;33-40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fuerza&#44; mediana &#40;P25-P75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;7-12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Test de Constant&#44; total mediana &#40;P25-P75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;72&#44;5-83&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Test de Constant&#44; total media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#44;48 &#40;9&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nivel de satisfacci&#243;n &#40;insatisfecho&#47;poco satisfecho&#47;satisfecho&#47;muy satisfecho&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&#47;2 &#40;9&#44;5&#41;&#47;9 &#40;42&#44;9&#41;&#47;10 &#40;47&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01208845
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccot.2017.08.006

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	261	24	285
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2022 Enero	169	16	185
2021 Diciembre	129	16	145
2021 Noviembre	93	16	109
2021 Octubre	83	17	100
2021 Septiembre	60	10	70
2021 Agosto	100	9	109
2021 Julio	50	12	62
2021 Junio	42	8	50
2021 Mayo	46	4	50
2021 Abril	83	10	93
2021 Marzo	128	16	144
2021 Febrero	73	13	86
2021 Enero	59	23	82
2020 Diciembre	27	8	35
2020 Noviembre	23	3	26
2020 Octubre	13	6	19
2020 Septiembre	20	9	29
2020 Agosto	20	10	30
2020 Julio	27	12	39
2020 Junio	22	9	31
2020 Mayo	5	1	6
2020 Abril	2	0	2
2019 Octubre	4	2	6
2019 Julio	2	0	2
2019 Junio	4	0	4
2019 Mayo	12	0	12
2019 Abril	1	2	3
2019 Marzo	3	3	6
2019 Febrero	14	2	16
2019 Enero	2	0	2
2018 Diciembre	2	0	2
2018 Noviembre	4	0	4
2018 Octubre	4	0	4
2018 Junio	2	0	2

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