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Caso clínico
Incidencia de artrofibrosis en reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior (LCA) con autoinjerto del tendón del cuádriceps
Incidence of arthrofibrosis in primary reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) using quadriceps tendon graft
Gilberto Lara Cotassioa, Daniel Piñerosb,
Autor para correspondencia
daniel.pineros@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Ortopedista, Servicio de rodilla, Clínica CAFAM Bogotá; Ortopedista, Servicio de rodilla, Hospital Universitario Nacional, Bogotá, Colombia
b Ortopedista y traumatólogo, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
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en las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha publicado gran cantidad de estudios con los objetivos primordiales de evitarla en la medida de lo posible y de proporcionarle un manejo de la forma m&#225;s adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46; La incidencia de artrofibrosis posterior a la cirug&#237;a del LCA&#44; reportada en la bibliograf&#237;a es muy variable&#58; del 4 al 35&#37;&#44; dependiendo de si la reconstrucci&#243;n del LCA es aislada o est&#225; asociada con cirug&#237;a de otros ligamentos ya sea intraarticular o extraarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrofibrosis de la rodilla posterior a la cirug&#237;a del LCA se puede presentar localizada o difusa en los compartimentos de la rodilla&#44; con compromiso intraarticular o extraarticular&#44; y en su etiolog&#237;a est&#225;n involucrados factores mec&#225;nicos y biol&#243;gicos&#46; Factores que contribuyen al desarrollo de la artrofibrosis son los errores t&#233;cnicos en la colocaci&#243;n del injerto&#44; cirug&#237;as extraarticulares asociadas&#44; tiempo en que se realiza la cirug&#237;a&#44; inmovilizaci&#243;n posquir&#250;rgica de la rodilla&#44; retardo en el proceso de rehabilitaci&#243;n&#44; osificaciones heterot&#243;picas y la existencia de s&#237;ndrome doloroso regional complejo posterior a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios de artrofibrosis y LCA est&#225;n relacionados con los dos injertos utilizados m&#225;s frecuentemente&#58; tend&#243;n rotuliano y tendones isquiotibiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero muy poco se conoce de la artrofibrosis cuando se usa tend&#243;n cuadricipital&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio es precisar la incidencia de la artrofibrosis como complicaci&#243;n de la cirug&#237;a del LCA utilizando como autoinjerto el tercio medio del tend&#243;n cuadricipital&#44; analizar si hay factores de riesgo asociados con esta enfermedad&#44; describir los hallazgos intraoperatorios y el tratamiento quir&#250;rgico para tratar esta complicaci&#243;n y proponer un algoritmo para el manejo adecuado de la artrofibrosis posterior a la cirug&#237;a del LCA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron las historias cl&#237;nicas de los pacientes operados de reconstrucci&#243;n primaria del LCA con autoinjerto del tend&#243;n del cu&#225;driceps operados por uno de los cirujanos &#40;GLC&#41; en las cl&#237;nicas Cafam y Parten&#243;n en Bogot&#225;&#44; en el per&#237;odo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2014&#46; El protocolo fue considerado de bajo riesgo y fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica institucional de ambas cl&#237;nicas&#44; con lo que se cumpl&#237;a as&#237; con lo establecido en la resoluci&#243;n 8430 de 1993 respecto a la &#233;tica de la investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron 218 pacientes operados de reconstrucci&#243;n primaria del LCA&#46; Se excluyeron pacientes que tuvieron lesiones asociadas&#44; como lesi&#243;n del ligamento cruzado posterior &#40;LCP&#41;&#44; ligamentos colaterales&#44; cirug&#237;as previas de rodilla intraarticular o extraarticular&#44; y quedaron 127 pacientes con lesi&#243;n de ligamento cruzado anterior que recibieron reconstrucci&#243;n primaria utilizando el tercio medio del tend&#243;n del cu&#225;driceps sin bloqueo &#243;seo rotuliano&#46; Fueron 104 hombres y 23 mujeres&#46; La rodilla derecha fue operada en 88 pacientes y la rodilla izquierda fue operada en 39 pacientes&#46; El f&#250;tbol fue la causa de la lesi&#243;n en 105 pacientes y el accidente de motocicleta fue la causa de la lesi&#243;n en 22 pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron operados despu&#233;s de 3 meses tras producirse la lesi&#243;n &#40;rango de 12 semanas a 18 meses&#41;&#46; La indicaci&#243;n para la cirug&#237;a fue el dolor cr&#243;nico y la inestabilidad funcional de la rodilla lesionada&#46; Todos los pacientes fueron intervenidos quir&#250;rgicamente por un solo cirujano&#44; que aplic&#243; la misma t&#233;cnica quir&#250;rgica&#58; reconstrucci&#243;n de un solo haz utilizando el tercio medio del tend&#243;n del cu&#225;driceps&#44; usando portal medial accesorio&#44; con t&#233;cnica 50-50 para el t&#250;nel femoral&#46; El autoinjerto se fij&#243; con 2 tornillos de interferencia biodegradables &#40;Bioart Colombia&#41;&#46; Al finalizar la cirug&#237;a&#44; la rodilla se inmoviliz&#243; con un vendaje bultoso en extensi&#243;n y se les permiti&#243; la marcha con muletas apoyando la pierna comprometida a tolerancia desde el postoperatorio inmediato&#46; Todos los pacientes fueron operados ambulatoriamente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se implement&#243; un protocolo acelerado de rehabilitaci&#243;n siguiendo los alineamientos de Shelbourne<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> y se les control&#243; a los 8 d&#237;as&#44; 1&#44; 2&#44; 3&#44; 6&#44; 12 y 18 meses de postoperatorio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revis&#243; en las historias cl&#237;nicas cu&#225;ntos pacientes hab&#237;an presentado artrofibrosis con base en la clasificaci&#243;n de Shelbourne&#58; tipo I &#40;p&#233;rdida de la extensi&#243;n de la rodilla menor de 10&#176; y flexi&#243;n de la rodilla normal&#41;&#59; tipo II &#40;p&#233;rdida de la extensi&#243;n de la rodilla mayor de 10&#176; y flexi&#243;n de la rodilla normal&#41;&#59; tipo III &#40;p&#233;rdida de la extensi&#243;n de la rodilla mayor de 10&#176; y p&#233;rdida de la flexi&#243;n de la rodilla mayor de 25&#176; con r&#243;tula contracturada&#41;&#44; y tipo IV &#40;p&#233;rdida de la extensi&#243;n de la rodilla mayor de 10&#176;&#44; p&#233;rdida de la flexi&#243;n de la rodilla mayor de 30&#176;&#44; r&#243;tula contracturada y s&#237;ndrome de contractura infrarrotuliana o r&#243;tula baja o <span class="elsevierStyleItalic">patella infera</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se analizaron los datos demogr&#225;ficos del paciente&#44; el tiempo transcurrido desde el momento de la lesi&#243;n hasta ser llevado a cirug&#237;a&#44; el rango de movilidad prequir&#250;rgica&#44; la cirug&#237;a concomitante de menisco o lesiones condrales&#44; los hallazgos intraquir&#250;rgicos de la artrofibrosis y t&#233;cnica artrosc&#243;pica utilizada&#44; protocolo de manejo de rehabilitaci&#243;n de cirug&#237;a del LCA&#44; el manejo postoperatorio de la artrofibrosis&#44; especialmente con la rehabilitaci&#243;n de la rodilla comprometida desde el postoperatorio inmediato hasta la recuperaci&#243;n total &#40;no se us&#243; m&#225;quina de movimiento pasivo continuo&#41; y si hab&#237;a alg&#250;n factor de riesgo que hubiera podido desencadenar esta complicaci&#243;n posquir&#250;rgica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con diagn&#243;stico de artrofibrosis fueron tratados con anestesia regional&#44; valorando la movilidad de la rodilla posterior a la anestesia y manipulaci&#243;n de la rodilla con anestesia previa al procedimiento de artr&#243;lisis artrosc&#243;pica usando torniquete neum&#225;tico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usamos los portales cl&#225;sicos anterolateral&#44; anteromedial y suprarrotuliano medial y lateral&#46; Siempre iniciamos por la bolsa suprarrotuliana tras retirar todo el tejido cicatricial y las bandas fibrosas de esta zona&#46; Enseguida colocamos el artroscopio en el portal superolateral y los instrumentos de trabajo como tijeras o m&#225;quina de afeitar en los portales anterolateral o anteromedial para proceder a desbridamiento de la escotadura femoral y de los fondos de saco medial y lateral&#46; Hacer cambios de portal cuantas veces sea necesario nos permite llevar a cabo una limpieza total de la escotadura femoral que es quiz&#225; la regi&#243;n m&#225;s importante que debe desbridarse y que nos permite observar muy bien la lesi&#243;n de ojo de c&#237;clope&#44; que es el paso quir&#250;rgico siguiente teniendo cuidado de no lesionar el ligamento intermeniscal&#46; Al mismo tiempo&#44; en esta limpieza liberamos y movilizamos la grasa infrarrotuliana de la parte anteroproximal de la tibia que permite disminuir la presi&#243;n de contacto rotuliano femoral&#46; En esta parte de la cirug&#237;a&#44; uno debe observar si hay pinzamiento del injerto del LCA en la escotadura y tomar la decisi&#243;n de si se necesita una plastia de la escotadura femoral&#46; Enseguida valoramos el rango de movilidad de la rodilla y se puede proceder a una nueva manipulaci&#243;n de la rodilla&#46; En este punto del procedimiento&#44; si la movilizaci&#243;n es inadecuada&#44; uno puede proceder a usar los portales posteriores medial y lateral para hacer desbridamiento posterior&#44; teniendo cuidado de evitar una lesi&#243;n neurovascular&#46; Una vez que se ha conseguido la movilidad&#44; se suelta el torniquete&#44; se lava abundantemente la articulaci&#243;n y se lleva a cabo una hemostasia rigurosa tratando de evitar en lo posible una gran hemartrosis que nos puede comprometer la movilidad ganada de la rodilla&#46; Seguidamente&#44; aplicamos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivaca&#237;na intraarticular al 1&#37; y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de triamcinolona&#46; Se realizan los cierres de los portales artrosc&#243;picos y colocamos un vendaje en bulto en la rodilla&#46; Comenzamos la fisioterapia en el postoperatorio inmediato y usamos una f&#233;rula de rodilla para uso nocturno bloqueada 0&#176; de extensi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio encontramos 5 pacientes con artrofibrosis &#40;3&#44;9&#37;&#41;&#58; 4 hombres y 1 mujer&#44; con un promedio de edad de 24&#44;6 a&#241;os &#40;rango de 19 a 32 a&#241;os&#41;&#44; con un seguimiento del 13&#44;2 meses &#40;rango de 12 a 16 meses&#41;&#46; El tiempo transcurrido desde el inicio de la artrofibrosis hasta la cirug&#237;a fue 16&#44;4 semanas &#40;rango de 12 a 19 semanas&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en la clasificaci&#243;n de Shelbourne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; tuvimos 1 caso de grado I &#40;20&#37;&#41;&#44; 3 casos de grado II &#40;60&#37;&#41; y 1 caso de grado III &#40;20&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los rangos de movilidad postoperatoria&#44; en los pacientes con artrofibrosis de grados I y II logramos obtener extensi&#243;n completa de la rodilla&#46; En el paciente con artrofibrosis de grado III se obtuvo un rango de movimiento de la rodilla de -3&#176; de extensi&#243;n hasta 125&#176; de flexi&#243;n de la rodilla&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 pacientes&#44; uno en grado II y otro en grado III&#44; se practicaron meniscoplastias mediales junto con la reconstrucci&#243;n del LCA&#46; En un paciente de grado II se llev&#243; a cabo condroplastia de abrasi&#243;n del c&#243;ndilo medial por lesi&#243;n de grado 2 del cart&#237;lago con base en la clasificaci&#243;n de Outerbridge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes que sufrieron artrofibrosis lograron retornar a sus actividades laborales previas a la cirug&#237;a del LCA&#46; Dos pacientes&#44; uno con artrofibrosis de grado II y otro de grado III&#44; que practicaban f&#250;tbol de forma l&#250;dica&#44; retornaron a sus actividades deportivas&#46; No evaluamos de forma objetiva el dolor&#44; pero subjetivamente todos los pacientes mejoraron del dolor ocasionado por artrofibrosis y rigidez de la rodilla&#46; El tiempo medio para recuperar los arcos de movilidad de la rodilla artrofibr&#243;tica fue 7&#44;4 meses &#40;rango de 6&#44;2 a 9&#44;7 meses&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes que presentaban artrofibrosis &#40;3 de grado II y 1 de grado III&#41; no pudieron empezar la fisioterapia a partir de la segunda semana postoperatoria por falta disponibilidad de cupos en el sistema de salud donde estaban afiliados&#59; comenzaron m&#225;s tarde a partir de la cuarta semana de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los hallazgos intraquir&#250;rgicos de la artrofibrosis en 4 pacientes &#40;los de los grados II y III&#41;&#44; encontramos la t&#237;pica lesi&#243;n descrita como ojo de c&#237;clope o artrofibrosis local que generalmente est&#225; localizada en la parte anterolateral del t&#250;nel tibial de reconstrucci&#243;n del LCA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Todos los pacientes ten&#237;an bandas fibrosas en la bolsa suprarrotuliana y en el compartimento anterior de la rodilla tibiofemoral pegado a la grasa de Hoffa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se presentaron complicaciones posquir&#250;rgicas de las artr&#243;lisis artrosc&#243;picas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrofibrosis de la rodilla se puede definir como una complicaci&#243;n secundaria a un traumatismo o cirug&#237;a de la rodilla donde hay una respuesta del tejido fibroso cicatricial excesiva que produce una limitaci&#243;n dolorosa de la flexoextensi&#243;n de la rodilla&#46; Este tejido fibroso se puede formar intraarticular o extraarticularmente&#44; y persiste a pesar de la rehabilitaci&#243;n y de los ejercicios de movilidad de la rodilla&#46; La artrofibrosis de la rodilla es una de las complicaciones m&#225;s importantes que se puede presentar tras la reconstrucci&#243;n del LCA&#46; Si bien es cierto que una peque&#241;a limitaci&#243;n del rango de movimiento de la rodilla puede ser insignificante en la mayor&#237;a del com&#250;n de las personas&#44; no es as&#237; en el deportista de &#233;lite o competitivo donde esta complicaci&#243;n puede ser devastadora y frustrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de pacientes encuentra la p&#233;rdida de la extensi&#243;n m&#225;s problem&#225;tica que la p&#233;rdida de flexi&#243;n&#46; P&#233;rdidas de extensi&#243;n terminal tan peque&#241;as como 5&#176; se han asociado con dolor rotuliano femoral y cojera&#46; Perder 10&#176; de la extensi&#243;n terminal disminuye la velocidad para correr&#44; lo cual no es bien tolerado por los pacientes&#44; y p&#233;rdidas de 20&#176; producen una discrepancia de longitud funcional en los miembros inferiores&#46; En cambio&#44; una flexi&#243;n restringida de la rodilla no afecta a la marcha desde que el paciente pueda flexionar&#44; por lo menos&#44; 60&#176;&#46; Por tanto&#44; lograr una extensi&#243;n de la rodilla igual a la rodilla normal es vital en la cirug&#237;a de reconstrucci&#243;n del LCA&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La verdadera incidencia de artrofibrosis con la cirug&#237;a primaria del LCA es dif&#237;cil de evaluar en la bibliograf&#237;a m&#233;dica ortop&#233;dica por los estudios tan heterog&#233;neos que se presentan&#44; pero el rango var&#237;a entre el 4 y el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Lo cierto es que hoy d&#237;a&#44; las mejoras en la t&#233;cnica quir&#250;rgica artrosc&#243;pica&#44; en el instrumental quir&#250;rgico&#44; en los cuidados perioperatorios y postoperatorios&#44; en los protocolos de inmovilizaci&#243;n y de rehabilitaci&#243;n acelerada&#44; y un mejor entendimiento de los factores de riesgo asociados con la p&#233;rdida de movimiento de la rodilla en este tipo de cirug&#237;a han minimizado considerablemente esta complicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; obtuvimos una incidencia del 3&#44;9&#37;&#44; que est&#225; en la parte m&#225;s baja con referencia a la incidencia global&#44; y puede deberse al hecho de que utilizamos una t&#233;cnica quir&#250;rgica de reconstrucci&#243;n anat&#243;mica del LCA con autoinjerto del tend&#243;n del cu&#225;driceps que est&#225; bien regulada y sin bloqueo &#243;seo rotuliano&#44; que siempre lleva a cabo uno de los cirujanos de este trabajo y que sigue un manejo de inmovilizaci&#243;n postoperatoria de la rodilla en extensi&#243;n y una rehabilitaci&#243;n temprana y acelerada a partir de la segunda semana de postoperatorio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los hallazgos intraquir&#250;rgicos&#44; en 4 casos &#40;3 de tipo II y 1 de tipo III de la clasificaci&#243;n de Shelbourne&#41;&#44; encontramos la lesi&#243;n descrita como ojo de c&#237;clope &#40;v&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Es un proceso fibroproliferativo localizado anterior al t&#250;nel tibial y es la patolog&#237;a m&#225;s frecuente que produce p&#233;rdida de la extensi&#243;n de la rodilla&#46; Histol&#243;gicamente&#44; el hallazgo es una sobreproducci&#243;n de fibroblastos y abundante tejido cicatricial&#46; Con el tiempo puede haber metaplasia celular con producci&#243;n de condrocitos y fibrocart&#237;lago dentro de la lesi&#243;n&#46; Dos etiolog&#237;as se han propuesto para la formaci&#243;n de este n&#243;dulo&#58; pinzamiento del injerto cuando se realiza un t&#250;nel tibial muy anterior e insuficiente plastia de la escotadura femoral&#44; lo que provoca una lesi&#243;n del injerto con la subsiguiente formaci&#243;n nodular&#46; La segunda son las peque&#241;as part&#237;culas &#243;seas que quedan cuando se perforan los t&#250;neles y junto con los remanentes del LCA tibial forman reacciones proliferativas que producen el n&#243;dulo&#46; Por todo ello&#44; Shelbourne recomienda inmovilizar la rodilla en el postoperatorio inmediato en hiperextensi&#243;n ya que el injerto del LCA quedar&#225; bien colocado dentro de la escotadura femoral y no quedar&#225; espacio para la formaci&#243;n del n&#243;dulo&#46; Nosotros seguimos esta recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la artr&#243;lisis artrosc&#243;pica es importante llevara a cabo un desbridamiento ordenado y total de toda la rodilla artrofibr&#243;tica&#44; comenzando con la bolsa suprarrotuliana para seguir luego con la escotadura femoral&#44; seguida por las goteras femorales medial y lateral para llegar luego a la zona anterior de la tibia donde se encontrar&#225;&#44; si est&#225; presente&#44; el n&#243;dulo fibroso junto a la salida del t&#250;nel tibial&#44; teniendo cuidado de no desbridar el ligamento intermeniscal&#44; liberando y movilizando al mismo tiempo la grasa infrarrotuliana para reestablecer el receso pretibial y disminuir de esta forma la presi&#243;n de contacto rotuliano femoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tuvimos casos cl&#237;nicos de contractura infrarrotuliana en esta serie de casos y podr&#237;a explicarse por el tipo de injerto que usamos&#44; el tercio medio del tend&#243;n del cu&#225;driceps que se encuentra en una posici&#243;n suprarrotuliana y&#44; por tanto&#44; no agredimos la grasa Hoffa y evitamos formar tejido proliferativo cicatricial en esa zona directamente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante proceder a la hemostasia&#44; una vez que soltamos el torniquete&#44; para evitar una hemartrosis que podr&#237;a comprometer el aumento de movimiento de la rodilla&#46; Usamos tambi&#233;n&#44; al finalizar la cirug&#237;a&#44; la infiltraci&#243;n de corticoide de dep&#243;sito y tratamos de disminuir la respuesta inflamatoria proliferativa y cicatricial aprovechando esa propiedad que tienen los corticoides si bien no tenemos una evidencia m&#233;dico-cient&#237;fica fuerte que la soporte&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n postoperatoria es clave para solucionar la artrofibrosis&#46; Aconsejamos inmovilizar la rodilla en extensi&#243;n total de la rodilla y comenzar a mover la rodilla el mismo d&#237;a de la artr&#243;lisis artrosc&#243;pica&#46; En general&#44; los programas de rehabilitaci&#243;n que hacen hincapi&#233; en la movilidad temprana y el apoyo total a tolerancia de la extremidad producen mejores resultados finales&#46; Aconsejamos una comunicaci&#243;n muy estrecha y continua con la fisioterapeuta a cargo del paciente para obtener los mejores resultados posibles&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los factores de riesgo que puedan estar relacionados con la aparici&#243;n de artrofibrosis y reconstrucci&#243;n primaria del LCA&#44; se han mencionado en la bibliograf&#237;a ortop&#233;dica los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;ficit de flexoextensi&#243;n de la rodilla preoperatoria asociado con cirug&#237;a del LCA en las primeras 3 semanas tras producirse la lesi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posici&#243;n an&#243;mala del injerto durante la cirug&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excesiva tensi&#243;n del injerto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plastia inadecuada de la escotadura femoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n meniscal asociada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a extraarticular asociada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pobre rehabilitaci&#243;n de la rodilla o excesiva inmovilizaci&#243;n postoperatoria de la rodilla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome doloroso regional complejo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuroapraxia asociada con uso de torniquete&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; por la cantidad reducida de casos&#44; no es posible extraer conclusiones estad&#237;sticas&#44; pero anotamos que los pacientes que presentaron artrofibrosis no hab&#237;an podido comenzar la fisioterapia de forma precoz en sus servicios de salud&#44; problema muy frecuente en nuestro medio y que dificulta la recuperaci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de artrofibrosis por reconstrucci&#243;n primaria del LCA muestran que el injerto utilizado es tend&#243;n rotuliano o tendones isquiotibiales&#46; No encontramos en la revisi&#243;n que hicimos estudios con tend&#243;n de cu&#225;driceps y artrofibrosis&#46; En este trabajo retrospectivo damos a conocer nuestra serie de casos utilizando el tercio medio del tend&#243;n cuadricipital sin bloqueo &#243;seo rotuliano con una incidencia de artrofibrosis del 3&#44;9&#37;&#46; Logramos recuperar los rangos de movilidad de la rodilla en los pacientes y pudieron volver a su actividades deportivas y l&#250;dicas sin ser ellos deportistas profesionales&#46; No tuvimos rodilla baja o contractura infrarrotuliana porque creemos que&#44; al tomar como injerto el tend&#243;n del cu&#225;driceps que est&#225; en la parte suprarrotuliana&#44; no tomar bloqueo &#243;seo rotuliano y no haber tejido graso retrotend&#243;n&#44; evitamos formar fibrosis y contracturas del sitio de la toma del injerto&#46; Debajo del tend&#243;n cuadricipital est&#225; la bolsa cuadricipital que&#44; si uno tiene cuidado de no romperla durante la toma del injerto&#44; disminuye considerablemente la posibilidad de formar fibrosis subcuadricipital&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos adherimos al protocolo de Tonino y cols&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; para el manejo postoperatorio de la artrofibrosis donde se hace hincapi&#233; en la movilizaci&#243;n rotuliana temprana y la extensi&#243;n pasiva inmediata de la rodilla&#44; ejercicios de cadena cin&#233;tica cerrada con apoyo inmediato en extensi&#243;n del miembro inferior con el fin de proveer el control de la reactivaci&#243;n muscular del cu&#225;driceps&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; recomendamos nuestra t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n primaria del LCA con autoinjerto del tend&#243;n del cu&#225;driceps sin bloqueo &#243;seo rotuliano por su incidencia tan baja de artrofibrosis y&#44; en caso de presentarse esta complicaci&#243;n&#44; actuar tempranamente&#44; ojal&#225; dentro de las primeras 12 semanas del postoperatorio con una artr&#243;lisis artrosc&#243;pica completa y un programa agresivo de rehabilitaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida mayor de 10&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida mayor de 10&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida mayor de 25&#176;&#46; R&#243;tula r&#237;gida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida mayor de 10&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01208845
Idioma original: Español
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2024 Agosto 1062 18 1080
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2024 Mayo 795 19 814
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