Satisfacción del paciente y complicaciones en pacientes con artroplastia primaria de rodilla manejados con un protocolo de cirugía ambulatoria entre 2015 y 2016 | Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

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Estos avances, sumados a diferentes factores como el envejecimiento de la población, mayores tasas de diagnóstico de artrosis, mayor expectativa de vida y demandas funcionales y de calidad de vida, obesidad, así como el acceso generalizado a este procedimiento quirúrgico y la concientización del éxito de este procedimiento, generarán un aumento significativo en la incidencia de RTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">3</a>.Debido al incremento exponencial en la demanda del número de artroplastias de Rodilla que se llevarán a cabo en los próximos años, los cirujanos ortopédicos e instituciones han buscado diferentes maneras de optimizar la eficiencia en la realización de este procedimiento sin afectar la seguridad o los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">4</a>.En los últimos 20 años, el promedio del tiempo de hospitalización de un paciente sometido a remplazo total de rodilla se redujo de 9 a 4 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">5</a>. En nuestra institución en los últimos 10 años el tiempo de hospitalización ha sido de 2 a 3 días y después de la implementación de anestesia regional, uso de ácido tranexámico, protocolos de manejo del dolor (infiltración periarticular y multimodal oral), movilización precoz y educación del paciente, este tiempo fue disminuido a un día de hospitalización. Después de esta buena experiencia y en pacientes seleccionados, en septiembre de 2015 se implementó el protocolo de esta investigación e iniciamos el programa de remplazo articular de rodilla ambulatorio.Presentamos nuestra experiencia en un grupo de pacientes seleccionados para cirugía ambulatoria de remplazo total de rodilla y el análisis del desenlace a 30 días postoperatorio.Nuestra hipótesis es que con un protocolo como el presentado podemos ofrecer mayor satisfacción al paciente, familia con menores costos y sin mayores complicaciones que las que se presentan en pacientes manejados de manera hospitalaria.Materiales y MétodosSe realizó un estudio observacional descriptivo tipo corte transversal. Se incluyeron los registros de pacientes con clasificación ASA I y II, índice de masa corporal<35 y<80 años, quienes fueron sometidos a RTR primario en la Clínica Universitaria Colombia y manejados con el protocolo ambulatorio (egreso el mismo día del procedimiento quirúrgico) entre 1 de septiembre de 2015 y 31 de diciembre de 2016. Criterios de exclusión: pacientes con falla cardiaca, pérdida sanguínea prevista>1.000 cc, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infarto de miocardio en el último año, diabetes insulino requiriente y revisiones.El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de ética institucional cumpliendo así con los requerimientos de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia.Técnica quirúrgica Reemplazo Total de RodillaLos pacientes recibieron profilaxis antibiótica pre quirúrgica con de 2g de cefazolina intravenosa como única dosis, anestesia espinal, incluyendo Bupivacaina intratecal (Marcaína, 10,5-12,0mg) con o sin fentanilo según preferencia del anestesiólogo. Infiltración peri articular intraoperatoria con una mezcla de Bupivacaina al 0,5% 2-4mg/kg con epinefrina, morfina 0,1mg/kg, Ketorolaco 30mg diluido a un volumen total de 100 cc.Todas las cirugías fueron realizadas por los autores. El RTR se realizó mediante un abordaje quirúrgico estándar parapatelar mediano o abordaje subvastus. Una vez realizados los cortes óseos tibiales y femorales, en flexión se infiltran 8 regiones de la rodilla que han sido identificadas como de mayor percepción neurosensorial y elevada concentración de nociceptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">6</a>. Estos 8 puntos se infiltraron con la mezcla previamente descrita usando una aguja 21:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)bolsa suprapatelar y tendón del cuádriceps,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)retináculo medial,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)tendón rotuliano y almohadilla de grasa,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)ligamento colateral medial (MCL) y accesorio capsular del menisco medial,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5)inserción femoral del ligamento cruzado posterior (PCL),</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6)inserción femoral del ligamento cruzado anterior (ACL),</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7)ligamento colateral lateral (LCL) y ligamento accesorio capsular lateral del menisco,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8)retináculo lateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9)Al cerrar piel, se infiltra intrarticular 2g de ácido tranexámico</li></ul>Manejo ambulatorioDesde la primera valoración, a los pacientes que cumplían criterios para cirugía ambulatoria se les dió la información del proceso de atención, un folleto con toda la información de la cirugía, preparación de la piel una semana antes de la cirugía con jabón de clorhexidina y toma de medicamento preventivo de dolor (Celecoxib 400mg dos horas antes de la cirugía) al igual que recomendaciones posoperatorias en donde se recalca la necesidad de movilización precoz y actividad a tolerancia desde el primer día pos operatorio. Se les da la opción a los pacientes de aceptar o rechazar el procedimiento de manera ambulatoria. Después de cumplir con los criterios de egreso (signos vitales estables, dieta regular tolerada, adecuado control del dolor con los medicamentos orales y haber podido orinar), los pacientes fueron dados de alta directamente a su hogar el día de la cirugía con prescripción de: acetaminofén 3g/día, Oxicodona 10mg dos veces al día, Metoclopramida 10mg cada 8 horas, diclofenaco 50mg cada 12 horas, omeprazol 20mg/día, Tramadol como medicamento de rescate 8 gotas cada 8 horas, Amitriptilina 25mg a la hora de acostarse. En todos los casos, se brindó acompañamiento de una enfermera durante la noche de la cirugía y 12 horas al día siguiente. La rehabilitación estuvo a cargo de fisioterapia en el hogar durante 10 sesiones. El vendaje posoperatorio se retiró al quinto día posoperatorio y el primer control se realizó a las dos semanas de la cirugía. Profilaxis antiembólica se realizó validando riesgos, con aspirina 100mg cada 12 horas por 40 días o Enoxaparina 40mg al día por 10 días y posteriormente aspirina 100mg cada 12 horas por 30 días.EvaluaciónSe realizó una revisión documental de las historias clínicas para recolectar información relacionada con datos demográficos: edad, sexo, calificación Oxford de rodilla, problemas médicos concurrentes como diabetes, hipertensión, tabaquismo, EPOC, falla cardiaca, utilización de esteroides y medicamentos biológicos, clínicos (IMC, clasificación ASA), tiempo de torniquete, tiempo total de cirugía intensidad del dolor en el primer día postoperatorio, tanto en reposo como durante el movimiento utilizando la escala análoga visual y la frecuencia de complicaciones en los primeros 30 días posteriores al procedimiento.En el primer control posoperatorio a las dos semanas de la cirugía, se realizó la evaluación de la satisfacción de la experiencia de la cirugía ambulatoria a través de una encuesta de calificación de 0 a 10, las respuestas fueron categorizadas como: 2, indicando que el paciente estaba muy insatisfecho, 3, 4 y 5 algo insatisfecho, 6, 7 y 8 satisfecho y 9 o 10 muy satisfecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">7</a>Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de la información recolectada. Las variables cualitativas se describen a través de conteos absolutos y frecuencias relativas. Las variables cuantitativas de reportan a través de medidas de promedios y desviaciones estándar.ResultadosDurante el periodo analizado se revisaron 143 RTR que cumplieron los criterios de selección. Ningún paciente rechazó la propuesta de hacer el procedimiento de manera ambulatoria. De los 143 pacientes, 19 pacientes (13.3%) fueron ASA I y ASA II 124 (86.7%), 83 (58%) mujeres y 60 (42%) hombres con un promedio de edad de 66,6 (DS 9.2) años, índice de masa corporal promedio de 27.3 (DS 3.6), calificación de Oxford preoperatoria de 33.3 (8.4), el promedio de dolor el primer día postoperatorio en reposo fue de 1,1 (DS 1,4) y con el movimiento fue de 2,5 (DS 1.8) y el promedio de satisfacción de la experiencia de la cirugía de manera ambulatoria en una escala de 0 a 10 fue de 8.6 (1.5). Hubo 4 (2.8%) reingresos a urgencias por causas no relacionadas al procedimiento ambulatorio.El diagnóstico del origen de la artrosis en 125 pacientes fue osteoartrosis primaria (87.4%), 16 (11.2%) con artritis reumatoide y 2 (1.4%) con artropatía gotosa. Ocho (5.6%) pacientes con diabetes mellitus no insulino requiriente, pacientes insulino dependientes fueron excluidos de este protocolo; en 141 (98.6%) de los pacientes pudo cumplirse el protocolo de salida a su casa, hubo 2 (1.4%) pacientes que quedaron hospitalizados: 1 (0.7%) por bloqueo auriculoventricular de primer grado y bigeminismo y el otro paciente por no disponibilidad de acompañamiento de enfermería. La satisfacción en la escala de 0 a 10 de haberse realizado la cirugía de manera ambulatoria fue calificada como 8.6 (muy satisfechos). El dolor en la escala visual análoga el primer día posoperatorio en reposo fue de 1.1 y al movimiento fue de 2.5. No hubo mortalidad en los primeros 30 días posoperatorio, no hubo transfusiones, 5 (3.5%) tuvieron infección superficial que fue manejado con antibiótico oral con evolución satisfactoria, 1 (0.7%) con infección profunda manejado con lavado y desbridamiento, 1 (0.7%) caso de embolismo pulmonar no fatal. Hubo 3 (2.1%) pacientes que asistieron a urgencias en los primeros 30 días posoperatorios: un caso por episodio agudo de gota, una enfermedad viral y una enfermedad diarreica.Las características de los pacientes se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>RESUMEN PROTOCOLO RTR AMBULATORIO<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>MEDICACION MULTIMODAL POSOPERATORIA<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="201806070427400541"></elsevierMultimedia>PUNTOS DE INFILTRACION PERIARTICULARGuild GN, Galindo RP, Marino J, Cushner FD, Scuderi GR. Periarticular Regional Analgesia in Total Knee Arthroplasty. A Review of the Neuroanatomy and Injection Technique. Orthop Clin North Am. 2015;46(1):1–8.DiscusiónEste estudio demuestra que el remplazo total de rodilla realizado de manera ambulatoria no representa un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias o reingresos que los que se presentan con el procedimiento realizado de manera hospitalaria. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La disminución progresiva de los días de hospitalización posterior a un reemplazo articular ha sido una tendencia de los últimos años como lo fue para otros procedimientos que se consideraban requerían hospitalización como cirugías de miembro superior, artroscopia de hombro, reconstrucción de ligamento cruzado anterior y cirugías de pie y de cuello de pie que en la actualidad es excepcional que sean hospitalizadas, sin haber incrementado el riesgo para el pacienteLa demanda anual incrementada de RTR en los próximos años debido a la combinación del envejecimiento de la población, aumento de obesidad y lo exitoso que ha sido este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">1</a> nos obliga a ser más eficientes en el proceso de atención de estos pacientes sin afectar la seguridad del paciente su satisfacción: la cirugía ambulatoria puede cumplir estos requisitos.En Colombia disponemos de 14 camas por 10.000 habitantes que es menos de los estándares internacionales. Una comparación con otros países lo confirman: USA tiene 30, UK 30, Argentina 45, Francia 66, Austria 76, Alemania 83 y Japón 137<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>. Este protocolo nos ayuda a ser más eficientes al no ocupar camas hospitalarias.El porcentaje de otras cirugías ambulatorias que se vienen realizando en Estados Unidos con el enfoque analizado previamente de reemplazo de rodilla es un 8.5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a>, actualmente en nuestra institución realizamos alrededor del 70% de los remplazos de rodilla de manera ambulatoria.La posibilidad de desarrollar este protocolo de manejo iniciado en septiembre de 2015 fueron la confluencia de un adecuado manejo del dolor multimodal antes de la cirugía con medicamento preventivo del dolor como Celecoxib o cualquier AINE, durante la cirugía mediante la infiltración periarticular con la mezcla descrita y posquirúrgico con enfoque multimodal, control de pérdida sanguínea con la utilización de ácido tranexámico intra-articular y la técnica anestésica regional sin la utilización de morfina.Para la implementación de un protocolo como el presentado, es importante hacerlo de manera progresiva, disminuyendo los días de hospitalización y valorando la evolución de los pacientes en cada institución. Es de vital importancia, la selección adecuada el paciente y el componente de educación e información al paciente y su familia en el momento en que se decide que el paciente requiere un reemplazo articular de rodilla para la solución de su problema. Una vez se haya recuperado de anestesia, el paciente es llevado a su hogar en una ambulancia acompañado por un(a) enfermero(a) durante 30 horas que lo asiste en sus movilizaciones iniciales, le administra los medicamentos y acompaña durante ese tiempo. Posteriormente una fisioterapeuta asistirá a su hogar en 10 oportunidades. Igualmente, se le entrega un folleto con toda la información de la cirugía.Algunos autores han excluido de cirugía ambulatoria a pacientes con historia de infarto de miocardio en el últimos año, embolismo pulmonar, un IMC 40,>80 años y más de 3 comorbilidades médicas (incluyendo diabetes insulino requiriente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">3</a>, este tipo de pacientes no cumple nuestros criterios de ingreso para hacer el procedimiento ambulatorio.Aunque 125 (87.4%) de nuestros pacientes la cirugía fue realizada con navegación, no consideramos que esto influya en los resultados que se presentaron y la satisfacción del paciente y su familia.Lovald et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">10</a> reporta que remplazos realizados de manera ambulatoria y con hospitalizaciones de 1-2 días tuvieron menos dolor y rigidez y esto se correlaciona con un aumento en la satisfacción de los pacientes operados de manera ambulatoria comparado con pacientes manejados con hospitalizaciones y corresponde al resultado encontrado en este trabajo.La combinación de infiltración periarticular con la mezcla descrita que incluye epinefrina, prolonga la acción de anestésico local disminuyendo la absorción por vasoconstricción via alfa adrenérgica y el manejo multimodal del dolor mostró un control satisfactorio del dolor con un dolor promedio en el primer día posoperatorio en reposo de 1.1 y al movimiento de 2.5 en la escala visual análoga del dolor.En cuanto al seguimiento postoperatorio, se evidenció que la satisfacción de los pacientes y familiares con el protocolo de cirugía ambulatorio fue bueno, en gran medida por la adecuada información y educación que se dió acerca del manejo ambulatorio que se llevaría a cabo.La literatura ha mostrado el beneficio para los pacientes por un mayor grado de satisfacción, menor dolor y mejor movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">11</a>, para cirujanos, anestesiólogos, instituciones de salud y pagadores con un ahorro por paciente ambulatorio de $8.527 dólares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">12</a>, el paciente controla su ambiente y preserva su privacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">13</a>. Hay una correlación directa entre disminución del tiempo hospitalizado y la satisfacción del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">14</a>.Tuvimos 4 (2.8%) casos de reingresos a urgencias que no tienen correlación por haber realizado la cirugía de manera ambulatoria: 1 por embolismo pulmonar no fatal, una virosis, un episodio agudo de gota y una enfermedad diarréica, la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">15</a> reporta hasta 7.2% de reingresos en pacientes operados de manera ambulatoria. En una reciente investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">16</a> de 106.360 pacientes donde comparan la evolución de los pacientes según su sitio de destino entre su hogar, institución con cuidado de enfermería o rehabilitación intrahospitalaria, el lugar con menos eventos adversos severos fueron el hogar (1.7%, 2.9% y 11% respectivamente) luego del reemplazo articular. En nuestra serie no hubo casos de transfusión y no tuvimos casos de muerte en primeros 30 días posoperatorios.El análisis financiero realizado en nuestra institución mostró que cada cirugía de reemplazo articular de rodilla realizado de manera ambulatoria representó un ahorro de 10% comparado con el procedimiento hospitalario. A esta cifra de ahorro se debe sumar el valor que representa la utilización de los días cama no utilizados con el paciente de reemplazo articular y que es utilizado para otro paciente.En conclusión podemos afirmar que la cirugía de reemplazo total de rodilla ambulatoria con un protocolo como el que presentamos es una opción segura, aumenta la eficiencia hospitalaria, el confort y la satisfacción de los pacientes y su familia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Este estudio muestra cómo este procedimiento manejado con un protocolo de cirugía ambulatoria es seguro para el paciente y no aumenta la frecuencia de complicaciones. Materiales y métodosEstudio observacional descriptivo tipo cohorte transversal. Se incluyeron pacientes con clasificación ASA I-II, índice de masa corporal<35 y edad<80 años, sometidos a reemplazo total de rodilla primario con diagnóstico de artrosis operados desde 1 de septiembre de 2015 al 31 de diciembre de 2016. Se recolectó información demográfica, historia médica, dolor postoperatorio, satisfacción del paciente en la primera consulta postoperatoria y la presencia de complicaciones en los siguientes 30 días del procedimiento. ResultadosSe evaluaron 143 pacientes con clasificación ASA I 19 pacientes (13.3%) y ASA II 124 (86.7%), 83 (58%) mujeres y 60 (42%) hombres con un promedio de edad de 66,6 (DS 9.2) años, índice de masa corporal promedio de 27.3 (DS 3.6), calificación de Oxford preoperatoria de 33.3 (DS8.4), el promedio de dolor el primer día postoperatorio en reposo fue de 1,1 (DS 1,4) y con el movimiento fue de 2,5 (DS 1.8) y el promedio de satisfacción de la experiencia de la cirugía de manera ambulatoria en una escala de 0 a 10 fue en promedio de 8.6 (1.5). Hubo 4 (2.8%) reingresos a urgencias por causas no relacionadas al procedimiento ambulatorio. DiscusiónEn pacientes seleccionados, el reemplazo total de rodilla con manejo mediante protocolo de cirugía ambulatoria es seguro, aumenta el confort y la satisfacción de los pacientes y sus familias. Nivel de EvidenciaII." 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Information related to postoperative pain, patient satisfaction at the first postoperative visit and the presence of complications were collected within 30 days of the procedure. ResultsA total of 143 patients with anesthesia classification ASA I 19 patients (13.3%) y ASA II 124 (86.7%), 83 (58%) women y 60 (42%) men average age 66,6 (DS 9.2) years, average body mass index 27.3 (DS 3.6), Oxford knee score before surgery 33.3 (8.4), pain first day post surgery at rest 1,1 (DS 1,4) and with movement 2,5 (DS 1.8), average satisfaction of the surgery experience on an outpatient basis in an scale of 0 a 10 was 8.6 (DS1.5). There were 4 (2.8%) readmissions to the emergency room for reasons not related to the outpatient protocol. DiscussionIn selected patients, total knee replacement with outpatient surgery protocol is safe, increases comfort and satisfaction of patients and their families. Evidence LevelIII." 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TOTAL CX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69/95 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DOLOR 1dpop REPOSO (EVA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DOLOR 1dpop MOVIMIENTO (EVA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1765538.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VARIABLE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% / # \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No acepta ambulatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ambulatoria fallida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.4% (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Visita a urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.8% (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacción con el protocolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.6/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embolismo pulmonar no fatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.7% (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.5% (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.7% (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1765540.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación Posoperatoria Y Complicaciones" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "201806070427400541" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 1376 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 162008 ] ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración en consulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Educación, información protocolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preparación piel 1 semana antes cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clorhexidina jabón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Analgesia preventiva 2hs antes cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Celecoxib 400mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Regional, bupivacaina, no opioide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Profilaxis antibiótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 gr. Cefazolina dosis única \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltración periarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bupivacaina 0.5% 150mg, ketorolaco 30mg, morfina 0.1 mg/k: vol total 100 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acido tranexámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intrarticular 2g al cerrar grasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Profilaxis tromboembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ASA 100mg cada 12 horas 40 días o Enoxaparina 10 y ASA 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terapia física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Domiciliaria 10 sesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acompañamiento enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1765539.png" ] ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MEDICAMENTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DOSIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Celecoxib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400mg 2 hs antes de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acetaminofen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1g TID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oxicodona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10mg BID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diclofenac \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50mg TID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Omeprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20mg QD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tramadol (rescate) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 gotas TID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amitriptilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25mg en la noche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1765537.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A review of clinical pathway data of 1,663 total knee arthroplasties in a tertiary institution in Singapore" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Xu GG1" 1 => "S.S. 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Original

Satisfacción del paciente y complicaciones en pacientes con artroplastia primaria de rodilla manejados con un protocolo de cirugía ambulatoria entre 2015 y 2016

Patient satisfaction and complications in patients undergoing primary knee arthroplasty managed with an outpatient surgery protocol between 2015 and 2016

Francisco Reyesa,

Autor para correspondencia

frareyes12@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Álvaro Reyesa, Camilo Andrés Casas G.b

a Cirujano de rodilla, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia

b Residente de Ortopedia y Traumatología, Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá, Colombia

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debido a las m&#250;ltiples innovaciones en el campo de la artroplastia tanto de cadera como de rodilla&#44; incluyendo artroplastias navegadas&#44; t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#44; protocolos de rehabilitaci&#243;n avanzados y t&#233;cnicas peri operatorias para el manejo multimodal del dolor asociado a infiltraciones peri articulares con buenos resultados&#46; Estos avances&#44; sumados a diferentes factores como el envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; mayores tasas de diagn&#243;stico de artrosis&#44; mayor expectativa de vida y demandas funcionales y de calidad de vida&#44; obesidad&#44; as&#237; como el acceso generalizado a este procedimiento quir&#250;rgico y la concientizaci&#243;n del &#233;xito de este procedimiento&#44; generar&#225;n un aumento significativo en la incidencia de RTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al incremento exponencial en la demanda del n&#250;mero de artroplastias de Rodilla que se llevar&#225;n a cabo en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; los cirujanos ortop&#233;dicos e instituciones han buscado diferentes maneras de optimizar la eficiencia en la realizaci&#243;n de este procedimiento sin afectar la seguridad o los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; el promedio del tiempo de hospitalizaci&#243;n de un paciente sometido a remplazo total de rodilla se redujo de 9 a 4 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestra instituci&#243;n en los &#250;ltimos 10 a&#241;os el tiempo de hospitalizaci&#243;n ha sido de 2 a 3 d&#237;as y despu&#233;s de la implementaci&#243;n de anestesia regional&#44; uso de &#225;cido tranex&#225;mico&#44; protocolos de manejo del dolor &#40;infiltraci&#243;n periarticular y multimodal oral&#41;&#44; movilizaci&#243;n precoz y educaci&#243;n del paciente&#44; este tiempo fue disminuido a un d&#237;a de hospitalizaci&#243;n&#46; Despu&#233;s de esta buena experiencia y en pacientes seleccionados&#44; en septiembre de 2015 se implement&#243; el protocolo de esta investigaci&#243;n e iniciamos el programa de remplazo articular de rodilla ambulatorio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia en un grupo de pacientes seleccionados para cirug&#237;a ambulatoria de remplazo total de rodilla y el an&#225;lisis del desenlace a 30 d&#237;as postoperatorio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis es que con un protocolo como el presentado podemos ofrecer mayor satisfacci&#243;n al paciente&#44; familia con menores costos y sin mayores complicaciones que las que se presentan en pacientes manejados de manera hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional descriptivo tipo corte transversal&#46; Se incluyeron los registros de pacientes con clasificaci&#243;n ASA I y II&#44; &#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; quienes fueron sometidos a RTR primario en la Cl&#237;nica Universitaria Colombia y manejados con el protocolo ambulatorio &#40;egreso el mismo d&#237;a del procedimiento quir&#250;rgico&#41; entre 1 de septiembre de 2015 y 31 de diciembre de 2016&#46; Criterios de exclusi&#243;n&#58; pacientes con falla cardiaca&#44; p&#233;rdida sangu&#237;nea prevista<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 cc&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; infarto de miocardio en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; diabetes insulino requiriente y revisiones&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de investigaci&#243;n fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica institucional cumpliendo as&#237; con los requerimientos de la resoluci&#243;n 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la Rep&#250;blica de Colombia&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica quir&#250;rgica Reemplazo Total de Rodilla</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron profilaxis antibi&#243;tica pre quir&#250;rgica con de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina intravenosa como &#250;nica dosis&#44; anestesia espinal&#44; incluyendo Bupivacaina intratecal &#40;Marca&#237;na&#44; 10&#44;5-12&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; con o sin fentanilo seg&#250;n preferencia del anestesi&#243;logo&#46; Infiltraci&#243;n peri articular intraoperatoria con una mezcla de Bupivacaina al 0&#44;5&#37; 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg con epinefrina&#44; morfina 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; Ketorolaco 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diluido a un volumen total de 100 cc&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las cirug&#237;as fueron realizadas por los autores&#46; El RTR se realiz&#243; mediante un abordaje quir&#250;rgico est&#225;ndar parapatelar mediano o abordaje subvastus&#46; Una vez realizados los cortes &#243;seos tibiales y femorales&#44; en flexi&#243;n se infiltran 8 regiones de la rodilla que han sido identificadas como de mayor percepci&#243;n neurosensorial y elevada concentraci&#243;n de nociceptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos 8 puntos se infiltraron con la mezcla previamente descrita usando una aguja 21&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">bolsa suprapatelar y tend&#243;n del cu&#225;driceps&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">retin&#225;culo medial&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tend&#243;n rotuliano y almohadilla de grasa&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ligamento colateral medial &#40;MCL&#41; y accesorio capsular del menisco medial&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">inserci&#243;n femoral del ligamento cruzado posterior &#40;PCL&#41;&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">inserci&#243;n femoral del ligamento cruzado anterior &#40;ACL&#41;&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ligamento colateral lateral &#40;LCL&#41; y ligamento accesorio capsular lateral del menisco&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">retin&#225;culo lateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cerrar piel&#44; se infiltra intrarticular 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de &#225;cido tranex&#225;mico</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Manejo ambulatorio</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la primera valoraci&#243;n&#44; a los pacientes que cumpl&#237;an criterios para cirug&#237;a ambulatoria se les di&#243; la informaci&#243;n del proceso de atenci&#243;n&#44; un folleto con toda la informaci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; preparaci&#243;n de la piel una semana antes de la cirug&#237;a con jab&#243;n de clorhexidina y toma de medicamento preventivo de dolor &#40;Celecoxib 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos horas antes de la cirug&#237;a&#41; al igual que recomendaciones posoperatorias en donde se recalca la necesidad de movilizaci&#243;n precoz y actividad a tolerancia desde el primer d&#237;a pos operatorio&#46; Se les da la opci&#243;n a los pacientes de aceptar o rechazar el procedimiento de manera ambulatoria&#46; Despu&#233;s de cumplir con los criterios de egreso &#40;signos vitales estables&#44; dieta regular tolerada&#44; adecuado control del dolor con los medicamentos orales y haber podido orinar&#41;&#44; los pacientes fueron dados de alta directamente a su hogar el d&#237;a de la cirug&#237;a con prescripci&#243;n de&#58; acetaminof&#233;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#44; Oxicodona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a&#44; Metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 horas&#44; diclofenaco 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; Tramadol como medicamento de rescate 8 gotas cada 8 horas&#44; Amitriptilina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la hora de acostarse&#46; En todos los casos&#44; se brind&#243; acompa&#241;amiento de una enfermera durante la noche de la cirug&#237;a y 12 horas al d&#237;a siguiente&#46; La rehabilitaci&#243;n estuvo a cargo de fisioterapia en el hogar durante 10 sesiones&#46; El vendaje posoperatorio se retir&#243; al quinto d&#237;a posoperatorio y el primer control se realiz&#243; a las dos semanas de la cirug&#237;a&#46; Profilaxis antiemb&#243;lica se realiz&#243; validando riesgos&#44; con aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas por 40 d&#237;as o Enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a por 10 d&#237;as y posteriormente aspirina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas por 30 d&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evaluaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n documental de las historias cl&#237;nicas para recolectar informaci&#243;n relacionada con datos demogr&#225;ficos&#58; edad&#44; sexo&#44; calificaci&#243;n Oxford de rodilla&#44; problemas m&#233;dicos concurrentes como diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; tabaquismo&#44; EPOC&#44; falla cardiaca&#44; utilizaci&#243;n de esteroides y medicamentos biol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos &#40;IMC&#44; clasificaci&#243;n ASA&#41;&#44; tiempo de torniquete&#44; tiempo total de cirug&#237;a intensidad del dolor en el primer d&#237;a postoperatorio&#44; tanto en reposo como durante el movimiento utilizando la escala an&#225;loga visual y la frecuencia de complicaciones en los primeros 30 d&#237;as posteriores al procedimiento&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer control posoperatorio a las dos semanas de la cirug&#237;a&#44; se realiz&#243; la evaluaci&#243;n de la satisfacci&#243;n de la experiencia de la cirug&#237;a ambulatoria a trav&#233;s de una encuesta de calificaci&#243;n de 0 a 10&#44; las respuestas fueron categorizadas como&#58; 2&#44; indicando que el paciente estaba muy insatisfecho&#44; 3&#44; 4 y 5 algo insatisfecho&#44; 6&#44; 7 y 8 satisfecho y 9 o 10 muy satisfecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de la informaci&#243;n recolectada&#46; Las variables cualitativas se describen a trav&#233;s de conteos absolutos y frecuencias relativas&#46; Las variables cuantitativas de reportan a trav&#233;s de medidas de promedios y desviaciones est&#225;ndar&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo analizado se revisaron 143 RTR que cumplieron los criterios de selecci&#243;n&#46; Ning&#250;n paciente rechaz&#243; la propuesta de hacer el procedimiento de manera ambulatoria&#46; De los 143 pacientes&#44; 19 pacientes &#40;13&#46;3&#37;&#41; fueron ASA I y ASA II 124 &#40;86&#46;7&#37;&#41;&#44; 83 &#40;58&#37;&#41; mujeres y 60 &#40;42&#37;&#41; hombres con un promedio de edad de 66&#44;6 &#40;DS 9&#46;2&#41; a&#241;os&#44; &#237;ndice de masa corporal promedio de 27&#46;3 &#40;DS 3&#46;6&#41;&#44; calificaci&#243;n de Oxford preoperatoria de 33&#46;3 &#40;8&#46;4&#41;&#44; el promedio de dolor el primer d&#237;a postoperatorio en reposo fue de 1&#44;1 &#40;DS 1&#44;4&#41; y con el movimiento fue de 2&#44;5 &#40;DS 1&#46;8&#41; y el promedio de satisfacci&#243;n de la experiencia de la cirug&#237;a de manera ambulatoria en una escala de 0 a 10 fue de 8&#46;6 &#40;1&#46;5&#41;&#46; Hubo 4 &#40;2&#46;8&#37;&#41; reingresos a urgencias por causas no relacionadas al procedimiento ambulatorio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del origen de la artrosis en 125 pacientes fue osteoartrosis primaria &#40;87&#46;4&#37;&#41;&#44; 16 &#40;11&#46;2&#37;&#41; con artritis reumatoide y 2 &#40;1&#46;4&#37;&#41; con artropat&#237;a gotosa&#46; Ocho &#40;5&#46;6&#37;&#41; pacientes con diabetes mellitus no insulino requiriente&#44; pacientes insulino dependientes fueron excluidos de este protocolo&#59; en 141 &#40;98&#46;6&#37;&#41; de los pacientes pudo cumplirse el protocolo de salida a su casa&#44; hubo 2 &#40;1&#46;4&#37;&#41; pacientes que quedaron hospitalizados&#58; 1 &#40;0&#46;7&#37;&#41; por bloqueo auriculoventricular de primer grado y bigeminismo y el otro paciente por no disponibilidad de acompa&#241;amiento de enfermer&#237;a&#46; La satisfacci&#243;n en la escala de 0 a 10 de haberse realizado la cirug&#237;a de manera ambulatoria fue calificada como 8&#46;6 &#40;muy satisfechos&#41;&#46; El dolor en la escala visual an&#225;loga el primer d&#237;a posoperatorio en reposo fue de 1&#46;1 y al movimiento fue de 2&#46;5&#46; No hubo mortalidad en los primeros 30 d&#237;as posoperatorio&#44; no hubo transfusiones&#44; 5 &#40;3&#46;5&#37;&#41; tuvieron infecci&#243;n superficial que fue manejado con antibi&#243;tico oral con evoluci&#243;n satisfactoria&#44; 1 &#40;0&#46;7&#37;&#41; con infecci&#243;n profunda manejado con lavado y desbridamiento&#44; 1 &#40;0&#46;7&#37;&#41; caso de embolismo pulmonar no fatal&#46; Hubo 3 &#40;2&#46;1&#37;&#41; pacientes que asistieron a urgencias en los primeros 30 d&#237;as posoperatorios&#58; un caso por episodio agudo de gota&#44; una enfermedad viral y una enfermedad diarreica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los pacientes se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN PROTOCOLO RTR AMBULATORIO</span><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">MEDICACION MULTIMODAL POSOPERATORIA</span><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201806070427400541"></elsevierMultimedia></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">PUNTOS DE INFILTRACION PERIARTICULAR</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guild GN&#44; Galindo RP&#44; Marino J&#44; Cushner FD&#44; Scuderi GR&#46; Periarticular Regional Analgesia in Total Knee Arthroplasty&#46; A Review of the Neuroanatomy and Injection Technique&#46; Orthop Clin North Am&#46; 2015&#59;46&#40;1&#41;&#58;1&#8211;8&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio demuestra que el remplazo total de rodilla realizado de manera ambulatoria no representa un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias o reingresos que los que se presentan con el procedimiento realizado de manera hospitalaria&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n progresiva de los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n posterior a un reemplazo articular ha sido una tendencia de los &#250;ltimos a&#241;os como lo fue para otros procedimientos que se consideraban requer&#237;an hospitalizaci&#243;n como cirug&#237;as de miembro superior&#44; artroscopia de hombro&#44; reconstrucci&#243;n de ligamento cruzado anterior y cirug&#237;as de pie y de cuello de pie que en la actualidad es excepcional que sean hospitalizadas&#44; sin haber incrementado el riesgo para el paciente</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demanda anual incrementada de RTR en los pr&#243;ximos a&#241;os debido a la combinaci&#243;n del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; aumento de obesidad y lo exitoso que ha sido este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> nos obliga a ser m&#225;s eficientes en el proceso de atenci&#243;n de estos pacientes sin afectar la seguridad del paciente su satisfacci&#243;n&#58; la cirug&#237;a ambulatoria puede cumplir estos requisitos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Colombia disponemos de 14 camas por 10&#46;000 habitantes que es menos de los est&#225;ndares internacionales&#46; Una comparaci&#243;n con otros pa&#237;ses lo confirman&#58; USA tiene 30&#44; UK 30&#44; Argentina 45&#44; Francia 66&#44; Austria 76&#44; Alemania 83 y Jap&#243;n 137<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este protocolo nos ayuda a ser m&#225;s eficientes al no ocupar camas hospitalarias&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de otras cirug&#237;as ambulatorias que se vienen realizando en Estados Unidos con el enfoque analizado previamente de reemplazo de rodilla es un 8&#46;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; actualmente en nuestra instituci&#243;n realizamos alrededor del 70&#37; de los remplazos de rodilla de manera ambulatoria&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de desarrollar este protocolo de manejo iniciado en septiembre de 2015 fueron la confluencia de un adecuado manejo del dolor multimodal antes de la cirug&#237;a con medicamento preventivo del dolor como Celecoxib o cualquier AINE&#44; durante la cirug&#237;a mediante la infiltraci&#243;n periarticular con la mezcla descrita y posquir&#250;rgico con enfoque multimodal&#44; control de p&#233;rdida sangu&#237;nea con la utilizaci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico intra-articular y la t&#233;cnica anest&#233;sica regional sin la utilizaci&#243;n de morfina&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la implementaci&#243;n de un protocolo como el presentado&#44; es importante hacerlo de manera progresiva&#44; disminuyendo los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y valorando la evoluci&#243;n de los pacientes en cada instituci&#243;n&#46; Es de vital importancia&#44; la selecci&#243;n adecuada el paciente y el componente de educaci&#243;n e informaci&#243;n al paciente y su familia en el momento en que se decide que el paciente requiere un reemplazo articular de rodilla para la soluci&#243;n de su problema&#46; Una vez se haya recuperado de anestesia&#44; el paciente es llevado a su hogar en una ambulancia acompa&#241;ado por un&#40;a&#41; enfermero&#40;a&#41; durante 30 horas que lo asiste en sus movilizaciones iniciales&#44; le administra los medicamentos y acompa&#241;a durante ese tiempo&#46; Posteriormente una fisioterapeuta asistir&#225; a su hogar en 10 oportunidades&#46; Igualmente&#44; se le entrega un folleto con toda la informaci&#243;n de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han excluido de cirug&#237;a ambulatoria a pacientes con historia de infarto de miocardio en el &#250;ltimos a&#241;o&#44; embolismo pulmonar&#44; un IMC 40&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os y m&#225;s de 3 comorbilidades m&#233;dicas &#40;incluyendo diabetes insulino requiriente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; este tipo de pacientes no cumple nuestros criterios de ingreso para hacer el procedimiento ambulatorio&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque 125 &#40;87&#46;4&#37;&#41; de nuestros pacientes la cirug&#237;a fue realizada con navegaci&#243;n&#44; no consideramos que esto influya en los resultados que se presentaron y la satisfacci&#243;n del paciente y su familia&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lovald et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> reporta que remplazos realizados de manera ambulatoria y con hospitalizaciones de 1-2 d&#237;as tuvieron menos dolor y rigidez y esto se correlaciona con un aumento en la satisfacci&#243;n de los pacientes operados de manera ambulatoria comparado con pacientes manejados con hospitalizaciones y corresponde al resultado encontrado en este trabajo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de infiltraci&#243;n periarticular con la mezcla descrita que incluye epinefrina&#44; prolonga la acci&#243;n de anest&#233;sico local disminuyendo la absorci&#243;n por vasoconstricci&#243;n via alfa adren&#233;rgica y el manejo multimodal del dolor mostr&#243; un control satisfactorio del dolor con un dolor promedio en el primer d&#237;a posoperatorio en reposo de 1&#46;1 y al movimiento de 2&#46;5 en la escala visual an&#225;loga del dolor&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al seguimiento postoperatorio&#44; se evidenci&#243; que la satisfacci&#243;n de los pacientes y familiares con el protocolo de cirug&#237;a ambulatorio fue bueno&#44; en gran medida por la adecuada informaci&#243;n y educaci&#243;n que se di&#243; acerca del manejo ambulatorio que se llevar&#237;a a cabo&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura ha mostrado el beneficio para los pacientes por un mayor grado de satisfacci&#243;n&#44; menor dolor y mejor movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; para cirujanos&#44; anestesi&#243;logos&#44; instituciones de salud y pagadores con un ahorro por paciente ambulatorio de &#36;8&#46;527 d&#243;lares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; el paciente controla su ambiente y preserva su privacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Hay una correlaci&#243;n directa entre disminuci&#243;n del tiempo hospitalizado y la satisfacci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuvimos 4 &#40;2&#46;8&#37;&#41; casos de reingresos a urgencias que no tienen correlaci&#243;n por haber realizado la cirug&#237;a de manera ambulatoria&#58; 1 por embolismo pulmonar no fatal&#44; una virosis&#44; un episodio agudo de gota y una enfermedad diarr&#233;ica&#44; la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> reporta hasta 7&#46;2&#37; de reingresos en pacientes operados de manera ambulatoria&#46; En una reciente investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> de 106&#46;360 pacientes donde comparan la evoluci&#243;n de los pacientes seg&#250;n su sitio de destino entre su hogar&#44; instituci&#243;n con cuidado de enfermer&#237;a o rehabilitaci&#243;n intrahospitalaria&#44; el lugar con menos eventos adversos severos fueron el hogar &#40;1&#46;7&#37;&#44; 2&#46;9&#37; y 11&#37; respectivamente&#41; luego del reemplazo articular&#46; En nuestra serie no hubo casos de transfusi&#243;n y no tuvimos casos de muerte en primeros 30 d&#237;as posoperatorios&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis financiero realizado en nuestra instituci&#243;n mostr&#243; que cada cirug&#237;a de reemplazo articular de rodilla realizado de manera ambulatoria represent&#243; un ahorro de 10&#37; comparado con el procedimiento hospitalario&#46; A esta cifra de ahorro se debe sumar el valor que representa la utilizaci&#243;n de los d&#237;as cama no utilizados con el paciente de reemplazo articular y que es utilizado para otro paciente&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n podemos afirmar que la cirug&#237;a de reemplazo total de rodilla ambulatoria con un protocolo como el que presentamos es una opci&#243;n segura&#44; aumenta la eficiencia hospitalaria&#44; el confort y la satisfacci&#243;n de los pacientes y su familia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TIEMPO TORNIQUETE&#47;T&#46; TOTAL CX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#47;95 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DOLOR 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dpop REPOSO &#40;EVA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DOLOR 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dpop MOVIMIENTO &#40;EVA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ambulatoria fallida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;4&#37; &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Visita a urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;8&#37; &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacci&#243;n con el protocolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;6&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embolismo pulmonar no fatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;7&#37; &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;5&#37; &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;7&#37; &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Educaci&#243;n&#44; informaci&#243;n protocolo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preparaci&#243;n piel 1 semana antes cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clorhexidina jab&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Analgesia preventiva 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hs antes cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Celecoxib 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Regional&#44; bupivacaina&#44; no opioide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Profilaxis antibi&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 gr&#46; Cefazolina dosis &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltraci&#243;n periarticular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bupivacaina 0&#46;5&#37; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; ketorolaco 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; morfina 0&#46;1 mg&#47;k&#58; vol total 100 cc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acido tranex&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intrarticular 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al cerrar grasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Profilaxis tromboemb&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ASA 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas 40 d&#237;as o Enoxaparina 10 y ASA 30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terapia f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Domiciliaria 10 sesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acompa&#241;amiento enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DOSIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Celecoxib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 hs antes de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acetaminofen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g TID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oxicodona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg BID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diclofenac&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg TID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Omeprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg QD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tramadol &#40;rescate&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 gotas TID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amitriptilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la noche&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 01208845
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccot.2017.08.007

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