Caso clínico
Fisioterapia con compresión cíclica en la estrategia de reconstrucción funcional en la no-unión infectada de diáfisis de húmero en un paciente pediátrico: reporte de un caso
Physiotherapy With Cyclic Compression In The Strategy Of Functional Reconstruction In The Infected Non-Union Of Diaphysis Of Humerus In A Child: Report Of A Case
Álvaro Ernesto Portilla-Molinaa,
, Jasmine Padilla-Acostab, David Portilla-Mayac, Aura Luz Fonseca-Ardilad
Autor para correspondencia
aportilla@clinicaerasmo.com
Autor para correspondencia. Celular: 315 7412113 Teléfono: (5)838888. Domicilio postal: Cra 19 # 4c-71 2000002
Autor para correspondencia. Celular: 315 7412113 Teléfono: (5)838888. Domicilio postal: Cra 19 # 4c-71 2000002
a Especialista en Cirugía de Mano y Microcirugía; Director Científico Clínica Erasmo LTDA, Valledupar-Cesar, Colombia Celular: 315 7412113 Telefono: (5)838888 Domicilio postal: Cra 19 # 4c-71 2000002
b Médica Epidemióloga, Universidad de Cartagena; Universidad del Rosario Clínica Erasmo LTDA, Valledupar-Cesar, Colombia
c Médico Interno; Universidad del Rosario
d Fisioterapeuta, Universidad Simón Bolívar, Barranquilla
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Perdida de sustancia ósea y no-unión.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas de humero diafisiarias abarcan del 1-5% de todas las fracturas del cuerpo humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la infección persistente en el sitio de fractura asociado a no-unión de humero en niños es una patología extremadamente rara e incapacitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que de no ser tratada adecuadamente puede comprometer de manera definitiva la función de toda la extremidad.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el propósito de investigaciones clínicas, la FDA define la “no-unión” como aquella fractura del al menos 9 meses que en 3 meses consecutivos no ha mostrado ningún signo de curación.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> En otras publicaciones se ha definido la no-unión como la ausencia de evidencia clínica de curación después de 12-16 semanas del trauma mientras que Müller define la no-unión como aquella fractura que, en opinión del médico tratante, muestra una lenta progresión para sanar y en la que anticipa que no tiene la posibilidad de curación sin intervención adicional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso Clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino de 9 años de edad quien en accidente de tránsito sufre: 1. Trauma Cráneo Encefálico Severo que evoluciona satisfactoriamente con recuperación sin secuelas y 2. Fractura abierta de diáfisis de humero derecho clasificación Gustillo IIIA. Tratado inicialmente con tutor externo para control de daños y lavados quirúrgicos con desbridamiento de tejidos blandos múltiples con evolución tórpida, con infección local, perdida de substancia cutánea, muscular, ósea y lesión severa del nervio radial. En la institución donde estaba siendo tratado se planteó como tratamiento la amputación de la extremidad. Los padres no dieron su consentimiento y solicitaron retiro voluntario y asisten a nuestra Institución 5 meses posterior al evento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al momento del ingreso del paciente la situación clínica era: No unión infectada de la diáfisis de humero derecho con la presencia de fistula a piel productiva; perdida de substancia ósea de más o menos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, perdida relativa de piel y tríceps de una extensión de 7 x 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y parálisis del nervio radial con anquilosis de hombro y codo. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estrategia de Reconstrucción Funcional</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo como objetivo el control de la infección y la recuperación funcional de la extremidad se diseña una estrategia de reconstrucción en 5 fases</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Control y Curación de la Infección</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hospitaliza al paciente y se realiza retiro de material osteosíntesis (tutor externo) en humero e intraoperatoriamente se toman muestras para cultivo óseo. En el cultivo óseo se aísla Stenotrophomona Maltophila con sensibilidad para cefalosporina el cual cumplió manejo con Cefazolina EV durante 10 días. Se da egreso con antibióticos orales con Cefalexina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg durante 3 meses.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Reparación del defecto óseo.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8 meses transcurridos desde el accidente, 3 meses después del retiro del tutor externo y del tratamiento con antibióticos, se realizan test inflamatorios y se solicita valoración por infectología quien considera curada la infección.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se da inicio a la segunda fase. Se realiza osteosíntesis de humero con placa de bloqueo de 12 orificios con 6 tornillos de bloqueo e injerto óseo autólogo (procedente de epífisis distal de 2 fémures, epífisis proximal y distal de las dos tibias), durante este procedimiento se explora el nervio radial el cual se encuentra intacto pero inmerso en una densa red de fibrosis por lo que se practica neurolisis. El paciente fue dado de alta a las 48 horas no indicándosele terapias físicas. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Terapias De Compresión Cíclica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control ambulatorio del primer mes se observa radiografía que la densidad ósea del humero empieza a involucionar, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) se decide en este momento el uso de Terapia de Estimulación Ósea con compresiones axiales cíclicas para estimular el osteón basados en las leyes de Wolff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se realizaron sesiones diarias de compresión de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en el eje del humero de 60 segundos seguidos de 60 segundos de reposo durante 30 minutos realizados 2 veces al día. Durante este periodo no se realiza ninguna terapia sobre el hombro y codo para evitar esfuerzos en flexión, rotación o cizallamiento sobre el foco de la no-unión.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del tercer mes del uso de Terapias de Estimulación Ósea con compresiones Axiales Cíclicas finalmente se obtiene una adecuada consolidación ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recuperación Funcional de Hombro y Codo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del mes doce del trauma, luego de documentarse una adecuada consolidación ósea, se decide el inicio de la recuperación funcional del hombro y codo; durante este periodo se recobraron las amplitudes articulares y se restablece la fuerza de todos los músculos inervados por el nervio radial. A los 4 meses de terapia se obtiene una recuperación funcional completa del hombro y del codo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recuperación Estética</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 17 meses del trauma y teniendo en cuenta la recuperación funcional completa, se realiza la corrección estética del defecto muscular y cutáneo de la cara posterior del brazo. Para reparar dicho defecto se realiza colgajo pediculado compuesto (musculo-cutáneo) del musculo gran dorsal. Se corrigen los defectos mencionados con un resultado estético satisfactorio y suficiente para el paciente. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos las fracturas diafisiarias de humero abarcan del 1-5% de todas las fracturas del cuerpo humano. En adultos la incidencia de no-unión secundaria a fracturas en diáfisis de humero es de 2-10% después de manejo conservador, y sube hasta 15-45% luego de tratamiento quirúrgico con fijación interna.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños no existen hasta el momento estudios que muestren cifras epidemiológicas sobre la incidencia de no-unión (infectada o no) de diáfisis de húmero. Las principales causas de no-unión de humero son las fracturas abiertas, infecciones hematógenas, resecciones tumorales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tener un buen resultado en el tratamiento del paciente con no-union infectada del humero en niños es necesario: 1. Suprimir la infección, ya sea con antibiótico específicos y un buen y agresivo desbridamiento quirúrgico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a> En algunos casos se pueden usar técnicas coadyuvantes: perlas con antibióticos, técnica de Papinau, entre otras <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a> 2: Osteosíntesis estable que permita la consolidación de la fractura. En casos infectados se ha sugerido como tratamiento inicial el uso de tutores externos. El tratamiento para lesiones combinadas es complejo y se ha propuesto numerosas opciones de tratamientos, estas incluyen injerto óseo y aloinjerto de fijación de placa y técnica de transporte óseo con un fijador externo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay referencias bibliográficas del uso de fijación interna en el tratamiento de seudartrosis infectadas de humero en niños. Tampoco ha sido descrito el uso de compresión cíclica en el uso de las no-unión de humero en niños.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr el objetivo de consolidar el hueso de este paciente se recurrió a la aplicación de la Ley de Wolff: La falta de cargas mecánicas provoca una desmineralización del hueso y la pérdida de sus propiedades mecánicas. Para la recuperación de las propiedades mecánicas del hueso y del callo óseo de reparación, es necesario que estos sean sometidos a esfuerzos mecánicos, los cuales son transmitidos en las extremidades por una combinación de fuerzas de tracción en el músculo y fuerzas compresivas en el hueso. Los osteocitos son los responsables de percibir los distintos estímulos como presión, estiramiento, cizallamiento, unión de ligando, cambios de voltaje, entre otros. Estos esfuerzos mecánicos ayudan en la formación ósea. Según Piekarski.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> el hueso funciona como una esponja, siendo los canales de Harvesian y Volkmann el interior de la esponja y el agua el fluido intersticial; el hueso al ser sometido a fuerzas mecánicas induce el flujo de fluido intersticial para que este viaje a través de los canales y así ayude a regenerar el tejido óseo, la presión hidrostatica a través de estos canales es fundamental para la regeneración y consolidación osea<span class="elsevierStyleSup">.</span> A mediados de los años 60 Hert et Al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> demostraron en experimentos in vivo que existen los potenciales de transmisión, sobre los ejes laterales y longitudinales del hueso observaron potenciales eléctricos, los cuales generaban efecto directo en el hueso: inhibir reabsorción y estimular formación ósea. Estos autores demostraron que la respuesta ósea a estímulos mecánicos varía en función de la presión aplicada, su magnitud, radio y duración de ésta. Posteriormente demostraron por medio de varios estudios que presiones de poca amplitud y alta frecuencia son mejores y más relevantes/regenerativas que las de alta amplitud y poca frecuencia.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso se logró un tratamiento exitoso de una pérdida completa de función del brazo (no-unión infectada de humero, perdida de substancia ósea, muscular, cutánea, perdida de función del nervio radial). Creemos que un desbridamiento quirúrgico agresivo, el uso sensato de antibióticos, una fijación interna adaptada al entorno, la reeducación ósea apropiada con compresiones cíclicas permitió la consolidación de la no-union y la recuperación biomecánica del resto del humero, seguido de la reeducación articular, permitió la recuperación funcional completa de este caso complejo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos fundamental el conocimiento profundo de la biomecánica y su aplicación clínica (como se hizo en este caso), para permitir la expresión de todo el potencial de cicatrización que tenían estos tejidos severamente lesionados.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de Interés</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo al instrumento AGREE y a las normas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, es necesario comunicar por escrito la existencia de algún posible conflicto de interés. Los autores declaran no tener conflicto de interés</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1331134" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Reporte de Caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1226436" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1331135" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case Report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1226437" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso Clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estrategia de Reconstrucción Funcional" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Control y Curación de la Infección" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Reparación del defecto óseo." ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Terapias De Compresión Cíclica" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Recuperación Funcional de Hombro y Codo" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Recuperación Estética" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de Interés" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-16" "fechaAceptado" => "2020-02-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1226436" "palabras" => array:8 [ 0 => "No-unión" 1 => "Fractura" 2 => "Diáfisis húmero" 3 => "Colgajo pediculado" 4 => "Fisioterapia" 5 => "Compresión" 6 => "Foco de fractura" 7 => "Pérdida ósea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1226437" "palabras" => array:8 [ 0 => "Non-union" 1 => "Fracture" 2 => "Diaphysis humerus" 3 => "Pedicle flap" 4 => "Physiotherapy" 5 => "Compression" 6 => "Fracture focus" 7 => "Bone loss" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las fracturas de humero diafisiarias abarcan del 5% de todas las fracturas del cuerpo humano. La infección asociada a la no-unión de humero en niños es una patología extremadamente rara e incapacitante, que de no ser tratada adecuadamente puede comprometer de manera definitiva la función de toda la extremidad.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Reporte de Caso</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se reporta el caso de un paciente masculino de 9 años de edad quien consulta a nuestra institución con la no-unión infectada de humero izquierdo, asociado a pérdida de sustancia ósea, muscular y cutánea, con lesión del nervio radial y con una nula funcionalidad de la extremidad. Se plantea una estrategia de reconstrucción en 5 fases y se presenta el uso de terapias de compresión cíclica como factor clave para la consolidación de la fractura.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este caso complejo y poco común, se cumplieron todos los objetivos propuestos en el tratamiento de una no-unión infectada, la erradicación de la infección con la adecuada consolidación ósea, recuperación funcional y estética en un lapso de 10 meses.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nivel de Evidencia: IV</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Reporte de Caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Background</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diaphysis humerus fractures constitute 5% of all fractures in the human body. The infection associated with the non-union of humerus in children is an extremely rare and incapacitating condition, which, if not treated properly, can definitively compromise the function of the whole limb.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Case Report</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a 9 year-old male patient who visited this hospital with a left humerus infected non-union, associated with loss of bone, muscular and cutaneous substance, with radial nerve injury, and a lack of limb functionality. A 5-stage reconstruction strategy is presented, and the use of cyclic compression therapies is as a key factor for fracture consolidation.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discussion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this complex and uncommon case, all the proposed objectives in the treatment of an infected non-union: the eradication of the infection with adequate bone consolidation, functional recovery, and aesthetics were fulfilled within a period of 10 months.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evidence Level: IV</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case Report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 934 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 173497 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tutor externo para control de daños B. Fistula a piel productiva; perdida de piel y tríceps de una extensión de 7x4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y parálisis del nervio radial con anquilosis de hombro y codo C. Perdida de sustancia ósea y no-unión.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1189 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 98246 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perdida de densidad ósea.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 967 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 95283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía muestra adecuada consolidación.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1265 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 117432 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recuperación Funcional de Hombro y Codo.</p>" ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1265 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 66624 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ununited humeral diaphyses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.B. 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| 2024 Octubre | 79 | 33 | 112 |
| 2024 Septiembre | 87 | 17 | 104 |
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