Pulgarización del índice en amputación traumática de pulgar mediante técnica de Buck-Gramcko modificada. Reporte de caso | Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

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Esencialmente consiste en convertir el índice en un pulgar funcional, anatómica y estéticamente eficiente, a través de osteotomías y transposiciones tendinosas, de tal forma que se obtenga la diáfisis del índice, que tendrá función de articulación trapecio-metacarpiana <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">7</a>, y que los músculos primer interóseo dorsal y palmar actúen respectivamente como abductor corto y adductor del pulgar nuevo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">8</a>.Como se citó anteriormente el gran impacto que representa la ausencia del pulgar en el desarrollo psicosocial del individuo y los grandes beneficios que se pueden lograr en la calidad de vida del paciente y en la independencia funcional, motivaron la realización de la siguiente técnica reconstructiva.Materiales y métodosEstudio observacional, descriptivo tipo reporte de casos. Se presenta el caso de un paciente de 10 años de edad quien sufrió amputación traumática de pulgar de su mano dominante con sección completa de la epífisis distal del primer metatarsiano en la articulación metacarpo-falángica, nivel IV de complejidad dentro de la clasificación de Merle (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), con una deficiencia de pulgar proximal subtotal según el nivel de amputación en la clasificación de Morrison, O’Brien y MacLeod. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).Se obtuvo el consentimiento informado a los tutores del niño, quienes recibieron explicación detallada sobre los procedimientos realizados, los posibles resultados, riesgos, beneficios y complicaciones que se podrían presentar. Se elaboró un consentimiento informado que fue firmado por el tutor, dos médicos y un testigo y se registró de igual forma la aprobación del niño. Se evaluó si el paciente presentaba cualquier alteración hematológica que pudiese afectar los resultados y aumentar la probabilidad de complicaciones posquirúrgicas.Se evidenció inicialmente la perdida estructural y funcional completa del pulgar con la ausencia de la epífisis distal del primer metacarpiano y preservación de las demás porciones del primer metacarpiano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>-a), aspecto que se confirma radiológicamente. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>-b).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Técnica quirúrgica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Se realizó el planeamiento de los colgajos de piel igual que en la técnica original de Buck-Gramko. Se realizaron incisiones en la base del índice a nivel dorsal y lateral, respetando casi la totalidad de la zona palmar con la intención de preservar el paquete vasculonervioso. Se rotó el índice a su nueva posición de 130°, abducción de 40° y acortamiento del dedo a pulgarizar. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>a y 3b).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul>La rotación del índice se logró cortando la polea A1 y realizando un colgajo hacia el área dorsal, liberando el musculo interóseo dorsal del índice de su inserción distal y reparándolo proximal. Se levantó posteriormente el metacarpiano sin periostio disecándolo hasta su base, realizando osteotomía distal por la fisis para evitar crecimiento posterior. El segundo interóseo dorsal y el primer interóseo palmar se desinsertaron y levantaron reparándolos en su nueva posición. Se resecó el metacarpiano en su base o en su totalidad dependiendo del tamaño adecuado<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.A diferencia de la técnica original además de la preservacion del paquete vasculo nervioso del índice, con lo cual la oposición funcional adecuada, de la musculatura flexora, extensora e interosea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a) se aprovechó la presencia de la musculatura de la región tenar para reforzar los movimientos de aducción y aproximación del nuevo pulgar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>b).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Otra modificación importante fue la de no fijar el índice en su base recortada mediante osteotomias como se describe originalmente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>a), si no fijarlo en la base conservada del primer metacarpiano mediante material de osteosíntesis tipo placa de reconstrucción 3D premoldeada de doble columna tipo compac hand de 2,0mm de 4 orificios en cada rama, fijando la falange proximal del índice con cuatro tornillos a la base del primer metacarpiano con 5 tornillos de bloqueo, verificando la supresion de la fisis del segundo metacarpiano para evitar crecimientos oseos irregulares no requeridos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>b), y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se pueden apreciar los excelentes resultados anatómicos y estéticos obtenidos en el postoperatorio inmediato. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li></ul>ResultadosEl paciente fue evaluado a los 6 meses de la intervención quirúrgica y para ello se utilizó la escala Percival, Sykes y Chandraprakasan (Percival Hand Score – <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2.1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2.2</a>). Se recuperó la capacidad funcional en un 90%, para las funciones de pinza fina y prensión cilíndrica de la mano para objetos de diversos tamaños, con independencia para movilidad activa de flexo-extensión, articulación estable, preservación de la sensibilidad térmica, táctil y dolorosa para el índice pulgarizado y también para los demás metacarpianos, adecuada aducción y oposición del pulgar, obteniéndose un puntaje de 22, excelente, el más alto de la escala (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Si bien con la Técnica de Buck-Gramcko se hace difícil que el índice pulgarizado quede fijado en un plano anterior con respecto a los demás dedos metacarpianos para lograr una posición óptima, debido esto a la base irregular del primer metacarpiano lo cual deja el dedo fijado al mismo nivel de los demás dedos, esto se pudo lograr en una pequeña proporción al aprovechar la musculatura de la región tenar como buena zona de soporte. Esto se demostró con la obtención de una extensión de aproximadamente 140, pronación de 1300, y abducción de 400, acercándose a los parámetros de 1200 de pronación, de 400 de abducción y 150 de extensión para un dedo pulgarizado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">9</a>.Con la placa de reconstrucción de doble columna se logró mayor estabilidad de la osteotomía, de tal manera que colocándolo en extensión, se suturó el primer interóseo dorsal a la base de la falange media y a la banda lateral del extensor del índice, convirtiéndose así en abductor corto del pulgar, y el primer interóseo palmar en aductor del pulgar (utilizando la técnica de sutura de cuadro diagonal simple) suturándose por el lado medial. El extensor propio del índice se convirtió en extensor largo del pulgar y el extensor común del índice como abductor largo del pulgar. Finalmente al haber rotado los colgajos de piel se suturan con puntos simples sin tensión y se obtiene un nuevo pulgar estéticamente logrado al resecar la piel adicional.La articulación interfalángica y metacarpofalángicas tuvieron la misma movilidad ya que eran las articulaciones interfalángica distal y media del índice que se conservaron completamente. No hubo acortamiento de flexores y/o extensores, hubo desinserción y reinserción de los mismos. La longitud del pulgar fue la biomecánicamente adecuada ya que en extensión de los dedos y aducción de los mismos el nuevo pulgar llega a la base de la falange proximal del dedo contiguo, situación referencial tomada como la ideal para medir el alcance del pulgar en relación con la mano.Se halló adecuada discriminación de dos puntos. La estética fue buena, evaluada esta por los padres del niño de forma subjetiva, de acuerdo al grado de satisfacción como bueno, regular o malo. No se requirió cirugía secundaria de oponoplastia (transferencia del abductor del 5° dedo o del tendón superficial del tercer dedo) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">10</a> para mejorar la función de oposición ni acortamientos secundarios del nuevo pulgar. No se presentó ningún tipo de complicación posquirúrgica como infecciones, necrosis superficial de los bordes cutáneos, crecimiento excesivo del dedo pulgarizado, ni presencia de cicatrices retráctiles que podrían modificar la posición o movilidad del nuevo pulgar.DiscusiónLa pulgarización del índice es una técnica quirúrgica que ofrece excelentes resultados para el manejo de amputaciones complejas del pulgar que comprometan el primer metacarpiano, especialmente si no hay alteraciones en la articulación trapeciometacarpiana y en los músculos tenares, y en las cuales técnicas quirúrgicas como la transferencia de un dedo del pie a la mano como reemplazo del pulgar, no restituye por completo la longitud requerida para la recuperación adecuada de la función de oposición <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">11,12</a>.El índice se ha considerado como el dedo de elección para realizar la pulgarización, debido a la conservación de las venas dorsales del dedo transpuesto, al desplazamiento no angulado de los pedículos neurovasculares o a las pocas incisiones en la palma de la mano ante una adecuada reconstrucción muscular en presencia de numerosos tendones <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">13,14</a>.Se ha demostrado que las lesiones en la región del cuello metacarpiano como las que posee el paciente del presente caso, se recuperan más rápido y tienen mejor pronóstico en cuanto a la funcionalidad, con excelentes resultados en éste paciente, hallándose un puntaje de 22 en la escala de Escala Percival Hand Score como puede apreciarse en las fotografías mostradas en la que se evaluó habilidad, sensibilidad, oposición, fuerza, movilidad y oposición, en comparación con las lesiones adyacentes de la articulación trapeciometacarpiana, en las que hay daño muscular de gran magnitud, de tal modo que la recuperación y reconstrucción muscular se hace más lenta. La técnica de Buck – Gramcko es una excelente técnica para obtener buenos resultados. Sin embargo, de acuerdo a las condiciones de cada paciente, requiere modificaciones en cuanto a los procedimientos realizados con los músculos y tendones para conseguir una movilidad óptima, y a la fijación de la diáfisis del índice en la base del primer metacarpiano, con el fin de optimizar la función de oposición y alcanzar una posición anatómica deseada.A diferencia de la técnica de Buck Gramcko original en donde se realiza fijación de la cabeza del metacarpiano a su nueva base con clavo rígido de kirschnner con la que el cartílago articular epifisiario se podría lesionar y los movimientos de rotación adecuados no se logran por lo general, utilizamos placa de reconstrucción de doble columna para dar mayor estabilidad a la osteotomía debido a la naturaleza traumática de la lesión en el pulgar.Diversos autores han considerado que en aproximadamente un 50% de los pacientes la función de oposición del dedo pulgarizado fue no fue la deseada con la técnica de Buck-Gramcko. En éste paciente, se logró a función de oposición en un 90% sin necesidad de oponoplastia secundaria, realizando modificaciones a la técnica que permitieron conseguirla. Para Kozin en un estudio de casos realizado, el 74% de los pacientes lograron la oposición de los dedos pulgarizados <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">15</a>, Clark reportó la recuperación óptima de ésta función en menos del 50% de los pacientes (15 pacientes) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">16</a>, con resultados excelentes (>22 puntos) en el 40% (6 manos), bueno en el 20%, regular en el 13,3% y malo en el 26,7% (de los cuales 3 pacientes de los 4, tenían deficiencias radiales) según la escala Percival Hand Score. Manske en el 45% obtuvo función inadecuada, quien realizó segundas intervenciones quirúrgicas a estos pacientes para lograr la óptima oposición <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">17</a>. Otras técnicas quirúrgicas como las transferencias microquirúrgicas de los dedos del pie a la mano no han logrado buenos resultados, ya que no se logran los movimientos de oposición adecuados ni la longitud deseada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">18</a>.El conocimiento de la técnica quirúrgica y la precisión en la ejecución de la misma permiten realizar las modificaciones adecuadas para obtener los mejores resultados requeridos, teniendo en cuenta la complejidad y nivel de la lesión. La técnica de Buck-Gramko, en esencia diseñada para reconstruir hipoplasias del pulgar en los niños, garantiza en este paciente con pulgarización del índice por trauma del pulgar el crecimiento óptimo de la fisis con funcionalidad preservada. Además, satisface los tres elementos primordiales en una reconstrucción quirúrgica como son: función de oposición, pinzado digital, prensión de pequeños objetos, anatomía y estética, evitando al máximo más tiempos quirúrgicos como la oponoplastia, que tienen mayores implicaciones psicológicas para un paciente pediátrico.FinanciaciónInsumos clínicos y honorarios médicos fueron aportados dentro de la atención asistencial.Conflictos de interésNo se declara conflictos de interés financiero ni de cualquier otra índole." 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Se presenta aquí la experiencia de un caso de pulgarización de índice como manejo reconstructivo en una amputación compleja de pulgar de la mano dominante en un niño de 10 años. El objetivo es reportar el proceso quirúrgico de pulgarización del índice como alternativa reconstructiva en la amputación traumática de pulgar y analizar los resultados obtenidos. Materiales y métodosReporte de un caso de amputación traumática de pulgar el cual se reconstruyó tomando como base la técnica de pulgarización descrita por Buck-Gramko, modificada por el equipo quirúrgico para obtener los resultados requeridos en anatomía, funcionalidad y estética. Paciente evaluado a los 6 meses postquirúrgicos con excelentes resultados medidos a través de la escala Percival Hand Score para funcionalidad del pulgar obteniendo el puntaje máximo de calidad superior a 20 puntos. Se recuperaron las funciones de pinza fina y prensión cilíndrica de la mano con independencia para movilidad de flexo-extensión, aducción y oposición del pulgar en más del 90% de su capacidad. DiscusiónLa pulgarización del índice es una alternativa quirúrgica importante para el manejo de las amputaciones traumáticas de pulgar, por los excelentes resultados que se obtienen en cuanto a funcionalidad, anatomía y estética.Nivel de Evidencia: IV" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundTraumatic amputation of the thumb is an uncommon injury but nevertheless a devastating one, and represents a small percentage of emergency visits. The aim of this study is to present the experience of index finger pollicisation as a complex reconstructive management for a thumb amputation of the dominant hand in a 10-year-old patient, as well performing an analysis of the functional results. Case ReportA 10-year-old patient with traumatic amputation of thumb had a surgical reconstruction of the injury by using an index finger pollicisation technique as described by Buck-Gramcko and modified by the senior author in order to achieve the results required in anatomy, functionality, and aesthetics. Excellent results, measured by Percival Hand functionality thumb Score, were obtained 6 months after the surgery, with a maximum score of 20 points (higher quality). Pincer grip and cylindrical hand grip skills were recovered as well as flexion, extension, adduction, and opposition of the thumb for an overall rate 90% when compared with an uninjured thumb. DiscussionIndex finger pollicisation is important for the management of traumatic thumb amputation due to the excellent results obtained in terms of functionality, aesthetics, and anatomy, and should always be considered as a surgical alternative.Evidence Level: IV" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case Report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 918 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 67755 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de Morrison, O’Brien y MacLeod. Nivel de amputación. Tomado de Morrison WA, O’Brien BM, MacLeod AM. Experience with thumb reconstruction. J Hand Surg Br. 1984 Oct;9(3):223–33." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 768 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 273503 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a-2b: Ausencia de la epífisis distal del primer metacarpiano confirmado con Radiografía." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 855 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 184104 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a-3b: Rotación del índice de 160°, abducción de 40° y acortamiento del dedo a pulgarizar. Figura 3a: Imagen realizada por: Rodríguez Gómez Claudia Stella. Basado en la técnica de Buck - Gramcko." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1133 "Ancho" => 2223 "Tamanyo" => 257441 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a-4b: Uso de musculatura de la región tenar para reforzar los movimientos de aducción y aproximación del nuevo pulgar. Figura 4a: Imagen realizada por: Rodríguez Gómez Claudia Stella. Basado en la técnica de Buck - Gramcko." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 883 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 127378 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a-5b: Fijamiento de índice en base conservada de primer metacarpiano con placa de reconstrucción 3D y tornillos de bloqueo. Figura 5a: Esquema de pulgarización según Buck – Gramcko. Buck-Gramcko D. Pollicization of the index finger. J Bone Joint Surg. 1971;53-A(8):1605-16." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1217 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 201977 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados anatómicos y estéticos obtenidos en el postoperatorio inmediato." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Niveles de complejidad de la amputación del pulgar de acuerdo a la zona anatómica afectada, el grado de compromiso de los tejidos blandos y el estado de las estructuras anatómicas al momento de la cirugía." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 0 ó I = 0 punto Grado II = 1 punto Grado III = 2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 0 ó I = 0 punto Grado II = 1 punto Grado III = 2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al III dedo = 1 puntoAl IV dedo = 2 puntos Al V dedo = 3 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El nuevo pulgar no participa en el cierre del puño= 0 puntoEl nuevo pulgar participa en el cierre del puño = 1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2281346.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad (discriminación de 2 puntos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De la articulación CMC = 1 punto.De la articulación MF = 1 punto.De la articulación IF = 1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><5mm = 3 punto5 – 10mm = 2 puntos>10mm = 1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de inestabilidad = 2 puntosInestabilidad que no impide la pinza y la oposición = 1 puntoInestabilidad que impide la pinza y/o la oposición = 0 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yema del dedo a < 5mm de la IFP del III dedo = 2 puntos45 – 800 de abducción palmar = 1 punto90 – 1600 de rotación = 1 punto15 – 300 de abducción radial = 1 puntoBuen aspecto general del dedo = 1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de la mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No usa la mano =0 puntoUsa la mano sólo en actividades bimanuales = 1 puntoUso independiente de la mano = 2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>20 ptos. = Excelente18-20 ptos. = Bueno15-17ptos. = Regular< 15 ptos. = Malo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2281345.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala Percival Hand Score (2)" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 2.2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla 2." 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Original

Pulgarización del índice en amputación traumática de pulgar mediante técnica de Buck-Gramcko modificada. Reporte de caso

Index finger pollicisation for traumatic amputation of the thumb using modified Buck-Gramcko technique. Case report

Claudia Stella Rodríguez-Gómez, Jaime Cesar Anaya-Sierra, Marco Antonio Araujo-Orozco

Autor para correspondencia

ortomaraujo77@yahoo.com

Autor para correspondencia.

Hospital Infantil Napoleón Franco - Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia

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por lo que es de vital importancia devolver esta cualidad a la mano&#44; ya que con esto estamos entregando capacidad creadora y fuerza de trabajo a un individuo que ser&#225; &#250;til a la sociedad&#44; de tal forma que se recupere en el paciente la funci&#243;n de oposici&#243;n&#44; se mejore la prensi&#243;n&#44; se conserve la sensibilidad con la disecci&#243;n cuidadosa de los nervios digitales y se evite el da&#241;o de m&#250;sculos tenares o la articulaci&#243;n trapeciometacarpiana <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amputaci&#243;n del pulgar tiene distintos niveles de complejidad de acuerdo a la zona anat&#243;mica afectada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; el grado de compromiso de los tejidos blandos y el estado de las estructuras anat&#243;micas al momento de la cirug&#237;a &#40;hueso&#44; nervios&#44; arterias&#44; m&#250;sculos&#44; tendones&#41; como se propone en la clasificaci&#243;n de Merle <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> descrita en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la amputaci&#243;n del pulgar ya sea total o parcial como consecuencia de lesiones traum&#225;ticas ya conocidas&#44; han surgido distintas t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n para restituir la multifuncionalidad del mismo&#44; como el alargamiento &#243;seo&#44; transferencias de dedos del pie y osteoplastias <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pero en los casos complejos donde hay compromiso del primer metatarsiano&#44; la pulgarizaci&#243;n con la t&#233;cnica de Buck-Gramko <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> tradicionalmente ha obtenido resultados sobresalientes&#44; de tal forma que se conserve el m&#250;sculo de la regi&#243;n tenar&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica descrita por primera vez en 1971 por el cirujano alem&#225;n Dieter Buck-Gramko&#44; ideada inicialmente para el tratamiento de aplasia severa e hipoplasia del pulgar ha sido modificada parcialmente a trav&#233;s de los a&#241;os para utilizarse en otras lesiones como es nuestro caso en las amputaciones traum&#225;ticas&#46; Esencialmente consiste en convertir el &#237;ndice en un pulgar funcional&#44; anat&#243;mica y est&#233;ticamente eficiente&#44; a trav&#233;s de osteotom&#237;as y transposiciones tendinosas&#44; de tal forma que se obtenga la di&#225;fisis del &#237;ndice&#44; que tendr&#225; funci&#243;n de articulaci&#243;n trapecio-metacarpiana <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y que los m&#250;sculos primer inter&#243;seo dorsal y palmar act&#250;en respectivamente como abductor corto y adductor del pulgar nuevo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se cit&#243; anteriormente el gran impacto que representa la ausencia del pulgar en el desarrollo psicosocial del individuo y los grandes beneficios que se pueden lograr en la calidad de vida del paciente y en la independencia funcional&#44; motivaron la realizaci&#243;n de la siguiente t&#233;cnica reconstructiva&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional&#44; descriptivo tipo reporte de casos&#46; Se presenta el caso de un paciente de 10 a&#241;os de edad quien sufri&#243; amputaci&#243;n traum&#225;tica de pulgar de su mano dominante con secci&#243;n completa de la ep&#237;fisis distal del primer metatarsiano en la articulaci&#243;n metacarpo-fal&#225;ngica&#44; nivel IV de complejidad dentro de la clasificaci&#243;n de Merle &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; con una deficiencia de pulgar proximal subtotal seg&#250;n el nivel de amputaci&#243;n en la clasificaci&#243;n de Morrison&#44; O&#8217;Brien y MacLeod&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado a los tutores del ni&#241;o&#44; quienes recibieron explicaci&#243;n detallada sobre los procedimientos realizados&#44; los posibles resultados&#44; riesgos&#44; beneficios y complicaciones que se podr&#237;an presentar&#46; Se elabor&#243; un consentimiento informado que fue firmado por el tutor&#44; dos m&#233;dicos y un testigo y se registr&#243; de igual forma la aprobaci&#243;n del ni&#241;o&#46; Se evalu&#243; si el paciente presentaba cualquier alteraci&#243;n hematol&#243;gica que pudiese afectar los resultados y aumentar la probabilidad de complicaciones posquir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evidenci&#243; inicialmente la perdida estructural y funcional completa del pulgar con la ausencia de la ep&#237;fisis distal del primer metacarpiano y preservaci&#243;n de las dem&#225;s porciones del primer metacarpiano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>-a&#41;&#44; aspecto que se confirma radiol&#243;gicamente&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>-b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; el planeamiento de los colgajos de piel igual que en la t&#233;cnica original de Buck-Gramko&#46; Se realizaron incisiones en la base del &#237;ndice a nivel dorsal y lateral&#44; respetando casi la totalidad de la zona palmar con la intenci&#243;n de preservar el paquete vasculonervioso&#46; Se rot&#243; el &#237;ndice a su nueva posici&#243;n de 130&#176;&#44; abducci&#243;n de 40&#176; y acortamiento del dedo a pulgarizar&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>a y 3b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotaci&#243;n del &#237;ndice se logr&#243; cortando la polea A1 y realizando un colgajo hacia el &#225;rea dorsal&#44; liberando el musculo inter&#243;seo dorsal del &#237;ndice de su inserci&#243;n distal y repar&#225;ndolo proximal&#46; Se levant&#243; posteriormente el metacarpiano sin periostio disec&#225;ndolo hasta su base&#44; realizando osteotom&#237;a distal por la fisis para evitar crecimiento posterior&#46; El segundo inter&#243;seo dorsal y el primer inter&#243;seo palmar se desinsertaron y levantaron repar&#225;ndolos en su nueva posici&#243;n&#46; Se resec&#243; el metacarpiano en su base o en su totalidad dependiendo del tama&#241;o adecuado<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la t&#233;cnica original adem&#225;s de la preservacion del paquete vasculo nervioso del &#237;ndice&#44; con lo cual la oposici&#243;n funcional adecuada&#44; de la musculatura flexora&#44; extensora e interosea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>a&#41; se aprovech&#243; la presencia de la musculatura de la regi&#243;n tenar para reforzar los movimientos de aducci&#243;n y aproximaci&#243;n del nuevo pulgar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra modificaci&#243;n importante fue la de no fijar el &#237;ndice en su base recortada mediante osteotomias como se describe originalmente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>a&#41;&#44; si no fijarlo en la base conservada del primer metacarpiano mediante material de osteos&#237;ntesis tipo placa de reconstrucci&#243;n 3D premoldeada de doble columna tipo compac hand de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de 4 orificios en cada rama&#44; fijando la falange proximal del &#237;ndice con cuatro tornillos a la base del primer metacarpiano con 5 tornillos de bloqueo&#44; verificando la supresion de la fisis del segundo metacarpiano para evitar crecimientos oseos irregulares no requeridos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>b&#41;&#44; y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se pueden apreciar los excelentes resultados anat&#243;micos y est&#233;ticos obtenidos en el postoperatorio inmediato&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue evaluado a los 6 meses de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y para ello se utiliz&#243; la escala Percival&#44; Sykes y Chandraprakasan &#40;Percival Hand Score &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2&#46;1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2&#46;2</a>&#41;&#46; Se recuper&#243; la capacidad funcional en un 90&#37;&#44; para las funciones de pinza fina y prensi&#243;n cil&#237;ndrica de la mano para objetos de diversos tama&#241;os&#44; con independencia para movilidad activa de flexo-extensi&#243;n&#44; articulaci&#243;n estable&#44; preservaci&#243;n de la sensibilidad t&#233;rmica&#44; t&#225;ctil y dolorosa para el &#237;ndice pulgarizado y tambi&#233;n para los dem&#225;s metacarpianos&#44; adecuada aducci&#243;n y oposici&#243;n del pulgar&#44; obteni&#233;ndose un puntaje de 22&#44; excelente&#44; el m&#225;s alto de la escala &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien con la T&#233;cnica de Buck-Gramcko se hace dif&#237;cil que el &#237;ndice pulgarizado quede fijado en un plano anterior con respecto a los dem&#225;s dedos metacarpianos para lograr una posici&#243;n &#243;ptima&#44; debido esto a la base irregular del primer metacarpiano lo cual deja el dedo fijado al mismo nivel de los dem&#225;s dedos&#44; esto se pudo lograr en una peque&#241;a proporci&#243;n al aprovechar la musculatura de la regi&#243;n tenar como buena zona de soporte&#46; Esto se demostr&#243; con la obtenci&#243;n de una extensi&#243;n de aproximadamente 14<span class="elsevierStyleSup">0</span>&#44; pronaci&#243;n de 130<span class="elsevierStyleSup">0</span>&#44; y abducci&#243;n de 40<span class="elsevierStyleSup">0</span>&#44; acerc&#225;ndose a los par&#225;metros de 120<span class="elsevierStyleSup">0</span> de pronaci&#243;n&#44; de 40<span class="elsevierStyleSup">0</span> de abducci&#243;n y 15<span class="elsevierStyleSup">0</span> de extensi&#243;n para un dedo pulgarizado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la placa de reconstrucci&#243;n de doble columna se logr&#243; mayor estabilidad de la osteotom&#237;a&#44; de tal manera que coloc&#225;ndolo en extensi&#243;n&#44; se sutur&#243; el primer inter&#243;seo dorsal a la base de la falange media y a la banda lateral del extensor del &#237;ndice&#44; convirti&#233;ndose as&#237; en abductor corto del pulgar&#44; y el primer inter&#243;seo palmar en aductor del pulgar &#40;utilizando la t&#233;cnica de sutura de cuadro diagonal simple&#41; sutur&#225;ndose por el lado medial&#46; El extensor propio del &#237;ndice se convirti&#243; en extensor largo del pulgar y el extensor com&#250;n del &#237;ndice como abductor largo del pulgar&#46; Finalmente al haber rotado los colgajos de piel se suturan con puntos simples sin tensi&#243;n y se obtiene un nuevo pulgar est&#233;ticamente logrado al resecar la piel adicional&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulaci&#243;n interfal&#225;ngica y metacarpofal&#225;ngicas tuvieron la misma movilidad ya que eran las articulaciones interfal&#225;ngica distal y media del &#237;ndice que se conservaron completamente&#46; No hubo acortamiento de flexores y&#47;o extensores&#44; hubo desinserci&#243;n y reinserci&#243;n de los mismos&#46; La longitud del pulgar fue la biomec&#225;nicamente adecuada ya que en extensi&#243;n de los dedos y aducci&#243;n de los mismos el nuevo pulgar llega a la base de la falange proximal del dedo contiguo&#44; situaci&#243;n referencial tomada como la ideal para medir el alcance del pulgar en relaci&#243;n con la mano&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hall&#243; adecuada discriminaci&#243;n de dos puntos&#46; La est&#233;tica fue buena&#44; evaluada esta por los padres del ni&#241;o de forma subjetiva&#44; de acuerdo al grado de satisfacci&#243;n como bueno&#44; regular o malo&#46; No se requiri&#243; cirug&#237;a secundaria de oponoplastia &#40;transferencia del abductor del 5&#176; dedo o del tend&#243;n superficial del tercer dedo&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para mejorar la funci&#243;n de oposici&#243;n ni acortamientos secundarios del nuevo pulgar&#46; No se present&#243; ning&#250;n tipo de complicaci&#243;n posquir&#250;rgica como infecciones&#44; necrosis superficial de los bordes cut&#225;neos&#44; crecimiento excesivo del dedo pulgarizado&#44; ni presencia de cicatrices retr&#225;ctiles que podr&#237;an modificar la posici&#243;n o movilidad del nuevo pulgar&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pulgarizaci&#243;n del &#237;ndice es una t&#233;cnica quir&#250;rgica que ofrece excelentes resultados para el manejo de amputaciones complejas del pulgar que comprometan el primer metacarpiano&#44; especialmente si no hay alteraciones en la articulaci&#243;n trapeciometacarpiana y en los m&#250;sculos tenares&#44; y en las cuales t&#233;cnicas quir&#250;rgicas como la transferencia de un dedo del pie a la mano como reemplazo del pulgar&#44; no restituye por completo la longitud requerida para la recuperaci&#243;n adecuada de la funci&#243;n de oposici&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice se ha considerado como el dedo de elecci&#243;n para realizar la pulgarizaci&#243;n&#44; debido a la conservaci&#243;n de las venas dorsales del dedo transpuesto&#44; al desplazamiento no angulado de los ped&#237;culos neurovasculares o a las pocas incisiones en la palma de la mano ante una adecuada reconstrucci&#243;n muscular en presencia de numerosos tendones <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que las lesiones en la regi&#243;n del cuello metacarpiano como las que posee el paciente del presente caso&#44; se recuperan m&#225;s r&#225;pido y tienen mejor pron&#243;stico en cuanto a la funcionalidad&#44; con excelentes resultados en &#233;ste paciente&#44; hall&#225;ndose un puntaje de 22 en la escala de Escala Percival Hand Score como puede apreciarse en las fotograf&#237;as mostradas en la que se evalu&#243; habilidad&#44; sensibilidad&#44; oposici&#243;n&#44; fuerza&#44; movilidad y oposici&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con las lesiones adyacentes de la articulaci&#243;n trapeciometacarpiana&#44; en las que hay da&#241;o muscular de gran magnitud&#44; de tal modo que la recuperaci&#243;n y reconstrucci&#243;n muscular se hace m&#225;s lenta&#46; La t&#233;cnica de Buck &#8211; Gramcko es una excelente t&#233;cnica para obtener buenos resultados&#46; Sin embargo&#44; de acuerdo a las condiciones de cada paciente&#44; requiere modificaciones en cuanto a los procedimientos realizados con los m&#250;sculos y tendones para conseguir una movilidad &#243;ptima&#44; y a la fijaci&#243;n de la di&#225;fisis del &#237;ndice en la base del primer metacarpiano&#44; con el fin de optimizar la funci&#243;n de oposici&#243;n y alcanzar una posici&#243;n anat&#243;mica deseada&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la t&#233;cnica de Buck Gramcko original en donde se realiza fijaci&#243;n de la cabeza del metacarpiano a su nueva base con clavo r&#237;gido de kirschnner con la que el cart&#237;lago articular epifisiario se podr&#237;a lesionar y los movimientos de rotaci&#243;n adecuados no se logran por lo general&#44; utilizamos placa de reconstrucci&#243;n de doble columna para dar mayor estabilidad a la osteotom&#237;a debido a la naturaleza traum&#225;tica de la lesi&#243;n en el pulgar&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han considerado que en aproximadamente un 50&#37; de los pacientes la funci&#243;n de oposici&#243;n del dedo pulgarizado fue no fue la deseada con la t&#233;cnica de Buck-Gramcko&#46; En &#233;ste paciente&#44; se logr&#243; a funci&#243;n de oposici&#243;n en un 90&#37; sin necesidad de oponoplastia secundaria&#44; realizando modificaciones a la t&#233;cnica que permitieron conseguirla&#46; Para Kozin en un estudio de casos realizado&#44; el 74&#37; de los pacientes lograron la oposici&#243;n de los dedos pulgarizados <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; Clark report&#243; la recuperaci&#243;n &#243;ptima de &#233;sta funci&#243;n en menos del 50&#37; de los pacientes &#40;15 pacientes&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con resultados excelentes &#40;&#62;22 puntos&#41; en el 40&#37; &#40;6 manos&#41;&#44; bueno en el 20&#37;&#44; regular en el 13&#44;3&#37; y malo en el 26&#44;7&#37; &#40;de los cuales 3 pacientes de los 4&#44; ten&#237;an deficiencias radiales&#41; seg&#250;n la escala Percival Hand Score&#46; Manske en el 45&#37; obtuvo funci&#243;n inadecuada&#44; quien realiz&#243; segundas intervenciones quir&#250;rgicas a estos pacientes para lograr la &#243;ptima oposici&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas como las transferencias microquir&#250;rgicas de los dedos del pie a la mano no han logrado buenos resultados&#44; ya que no se logran los movimientos de oposici&#243;n adecuados ni la longitud deseada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la t&#233;cnica quir&#250;rgica y la precisi&#243;n en la ejecuci&#243;n de la misma permiten realizar las modificaciones adecuadas para obtener los mejores resultados requeridos&#44; teniendo en cuenta la complejidad y nivel de la lesi&#243;n&#46; La t&#233;cnica de Buck-Gramko&#44; en esencia dise&#241;ada para reconstruir hipoplasias del pulgar en los ni&#241;os&#44; garantiza en este paciente con pulgarizaci&#243;n del &#237;ndice por trauma del pulgar el crecimiento &#243;ptimo de la fisis con funcionalidad preservada&#46; Adem&#225;s&#44; satisface los tres elementos primordiales en una reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica como son&#58; funci&#243;n de oposici&#243;n&#44; pinzado digital&#44; prensi&#243;n de peque&#241;os objetos&#44; anatom&#237;a y est&#233;tica&#44; evitando al m&#225;ximo m&#225;s tiempos quir&#250;rgicos como la oponoplastia&#44; que tienen mayores implicaciones psicol&#243;gicas para un paciente pedi&#225;trico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insumos cl&#237;nicos y honorarios m&#233;dicos fueron aportados dentro de la atenci&#243;n asistencial&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se declara conflictos de inter&#233;s financiero ni de cualquier otra &#237;ndole&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Nivel I&#58; Amputaci&#243;n distal a la articulaci&#243;n interfal&#225;ngica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel II&#58; Amputaci&#243;n a trav&#233;s de la falange proximal&#44; respetando la articulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel III&#58; Amputaci&#243;n a nivel de la articulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica respetando la cabeza del metacarpiano&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel IV&#58; Amputaci&#243;n en el cuello del metacarpiano conservando la musculatura tenar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel V&#58; Amputaci&#243;n en la base del metacarpiano respetando la articulaci&#243;n trapeciometacarpiana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel VI&#58; Amputaci&#243;n a nivel de la articulaci&#243;n trapeciometacarpiana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel VII&#58; Amputaci&#243;n en la mu&#241;eca ya sea trascarpiana o radiocarpiana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Pinza de pulpejos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Pinza lateral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Oposici&#243;n Al III&#44; IV&#44; V dedo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Prensi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 0 &#243; I &#61; 0 punto Grado II &#61; 1 punto Grado III &#61; 2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado 0 &#243; I &#61; 0 punto Grado II &#61; 1 punto Grado III &#61; 2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al III dedo &#61; 1 puntoAl IV dedo &#61; 2 puntos Al V dedo &#61; 3 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El nuevo pulgar no participa en el cierre del pu&#241;o&#61; 0 puntoEl nuevo pulgar participa en el cierre del pu&#241;o &#61; 1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Movilidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Sensibilidad &#40;discriminaci&#243;n de 2 puntos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Estabilidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Est&#233;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De la articulaci&#243;n CMC &#61; 1 punto&#46;De la articulaci&#243;n MF &#61; 1 punto&#46;De la articulaci&#243;n IF &#61; 1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#61; 3 punto5 &#8211; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#61; 2 puntos&#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#61; 1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de inestabilidad &#61; 2 puntosInestabilidad que no impide la pinza y la oposici&#243;n &#61; 1 puntoInestabilidad que impide la pinza y&#47;o la oposici&#243;n &#61; 0 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Yema del dedo a &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la IFP del III dedo &#61; 2 puntos45 &#8211; 800 de abducci&#243;n palmar &#61; 1 punto90 &#8211; 1600 de rotaci&#243;n &#61; 1 punto15 &#8211; 300 de abducci&#243;n radial &#61; 1 puntoBuen aspecto general del dedo &#61; 1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Uso de la mano</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Escala</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No usa la mano &#61;0 puntoUsa la mano s&#243;lo en actividades bimanuales &#61; 1 puntoUso independiente de la mano &#61; 2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01208845
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccot.2020.02.010

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	59	6	65
2024 Octubre	497	54	551
2024 Septiembre	481	54	535
2024 Agosto	439	29	468
2024 Julio	454	29	483
2024 Junio	364	35	399
2024 Mayo	385	48	433
2024 Abril	384	29	413
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2023 Diciembre	296	44	340
2023 Noviembre	309	53	362
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2023 Septiembre	355	53	408
2023 Agosto	323	37	360
2023 Julio	469	50	519
2023 Junio	554	26	580
2023 Mayo	517	39	556
2023 Abril	304	36	340
2023 Marzo	434	54	488
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2022 Diciembre	218	35	253
2022 Noviembre	269	50	319
2022 Octubre	242	27	269
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2022 Agosto	209	47	256
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2022 Junio	179	21	200
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2022 Enero	226	50	276
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2021 Noviembre	186	26	212
2021 Octubre	210	42	252
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2021 Agosto	135	29	164
2021 Julio	81	22	103
2021 Junio	144	37	181
2021 Mayo	118	21	139
2021 Abril	137	58	195
2021 Marzo	91	10	101
2021 Febrero	45	14	59
2021 Enero	66	25	91
2020 Diciembre	61	20	81
2020 Noviembre	44	18	62
2020 Octubre	34	17	51
2020 Septiembre	41	10	51
2020 Agosto	17	13	30
2020 Julio	15	18	33
2020 Junio	19	10	29
2020 Mayo	3	3	6

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