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Caso clínico
Artritis tuberculosa de tobillo, a propósito de un caso
Tuberculous arthritis of the ankle. A case report
Solangel Rodriguez Materona,
Autor para correspondencia
solangelroma@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Manuel Eduardo Niño Romerob
a Especialista en ortopedia y traumatología, Foot and Ankle Research Fellow, Miami Orthopedics and Sports Medicine Institute, Baptist Health South Florida, Coral Gables, Florida, United States
b Especialista en ortopedia y traumatología, Especialista en cirugía de pie y tobillo, Hospital Universitario de La Samaritana, Bogotá, Colombia
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De estos casos&#44; un 50&#37; corresponde a la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; seguido de mono artritis en articulaciones que soportan carga como la cadera o la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; S&#243;lo cerca del 10&#37; de tuberculosis articular afecta el pie y el tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dentro de las manifestaciones musculo esquel&#233;ticas&#44; la forma m&#225;s com&#250;n de presentaci&#243;n es una artritis cr&#243;nica s&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con un cuadro bizarro de s&#237;ntomas que no eran claramente sugestivos de infecci&#243;n&#46; Se requirieron 18 meses desde el inicio del cuadro para concluir con el diagn&#243;stico de artritis s&#233;ptica cr&#243;nica secundaria a infecci&#243;n por tuberculosis&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue informado que los datos del caso ser&#237;an enviados para su publicaci&#243;n y dio su consentimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Reporte del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente masculino de 21 a&#241;os de edad privado de la libertad&#46; Presenta como &#250;nico antecedente de importancia conductas sexuales de riesgo y consumo de sustancias psicoactivas&#46; El paciente consulta por un cuadro cl&#237;nico de 14 meses de evoluci&#243;n consistente en dolor y limitaci&#243;n funcional en el tobillo&#44; posterior a trauma en inversi&#243;n del mismo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen f&#237;sico&#44; el paciente cursa con edema bimaleolar&#44; eritema plantar&#44; limitaci&#243;n para arcos de movilidad activos y pasivos del tobillo y dolor a la palpaci&#243;n de ligamentos tibio talares y peroneroastragalinos&#46; Asiste con un reporte de radiograf&#237;a de tobillo que evidencia destrucci&#243;n y erosi&#243;n &#243;sea articular tibioastragalina&#46; La tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de tobillo muestra quistes a nivel de la plataforma articular tibial y astragalina&#44; y finalmente&#44; la resonancia magn&#233;tica de tobillo evidencia alteraci&#243;n de la intensidad &#243;sea a nivel del talo&#44; irregularidad y p&#233;rdida de sustancia &#243;sea&#44; alteraci&#243;n del eje articular del astr&#225;galo y el tarso&#44; y erosi&#243;n articular&#46; La decisi&#243;n inicial de manejo es analgesia&#44; fisioterapia e infiltraci&#243;n de tobillo&#46; Con este tratamiento el paciente se presenta con mejor&#237;a de los s&#237;ntomas por 1 mes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acude a control 3 meses despu&#233;s&#44; refiriendo recurrencia de los s&#237;ntomas y 2 meses de evoluci&#243;n de disnea&#44; tos con expectoraci&#243;n amarillenta y en ocasiones hemoptoica&#44; fiebre ocasional no cuantificada&#44; p&#233;rdida de peso progresiva de 14 meses de evoluci&#243;n y diaforesis nocturna en manejo con administraci&#243;n cr&#243;nica de AINES por lo que se decide hospitalizar para estudio de infecci&#243;n respiratoria tipo TBC&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen f&#237;sico pulmonar&#44; el paciente presenta disminuci&#243;n de ruidos respiratorios en bases pulmonares sin hallazgos adicionales&#46; Se decide ampliar estudio imagenol&#243;gico con RX de t&#243;rax y TACAR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; donde se aprecia una imagen cavitaria de paredes finas en el segmento &#225;pico-posterior del l&#243;bulo superior izquierdo y extenso infiltrado intersticial reticular micro nodular diseminado universalmente en los campos pulmonares&#44; confirmando la sospecha de proceso granulomatoso pulmonar&#46; Se decide iniciar tratamiento emp&#237;rico para TBC&#46; Durante la estancia hospitalaria se confirman 3 baciloscopias positivas y PPD negativa posterior a manejo con esquema antituberculoso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con reenfoque en s&#237;ntomas articulares y por no mejor&#237;a de los s&#237;ntomas en el tobillo&#44; se considera nuevamente toma de im&#225;genes de tobillo&#46; La radiograf&#237;a demuestra marcada osteopenia&#44; edema de los tejidos blandos del retropi&#233;&#44; discreta reacci&#243;n peri&#243;stica a lo largo de la cara m&#225;s medial del mal&#233;olo tibial y discreta disminuci&#243;n de la amplitud del espacio articular tibio astragalino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; El TAC de tobillo evidencia cambios significativos del tobillo y de la superficie articular tanto tibial como astragalina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Dichos hallazgos son sugestivos de artritis s&#233;ptica probablemente cr&#243;nica por lo que TBC correspond&#237;a como la primera posibilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente resuelve parcialmente su cuadro pulmonar y con el manejo antituberculoso instaurado reingresa 2 meses despu&#233;s presentando reagudizaci&#243;n de los s&#237;ntomas articulares&#46; El paciente presenta picos febriles no cuantificados&#44; edema articular&#44; limitaci&#243;n para la movilidad y radiograf&#237;a con intensificaci&#243;n de los hallazgos previamente descritos&#44; por lo que se considera artritis tuberculosa&#46; Se lleva a lavado y desbridamiento quir&#250;rgico en el cual se encuentran membranas purulentas con total destrucci&#243;n del cart&#237;lago articular y erosi&#243;n &#243;sea&#46; Se confirma artritis tuberculosa por resultados de pruebas microbiol&#243;gicas positivas realizadas&#58; baciloscopia para secreci&#243;n de tobillo y l&#237;quido sinovial&#44; cultivo para micobacterias en secreci&#243;n de tobillo y PCR en tiempo real de colonia aislada en medio Ogawa Kudoh&#44; el cual reportaba germen de Resistencia habitual&#46; Por indicaci&#243;n del servicio de infectolog&#237;a&#44; el paciente continu&#243; y finaliz&#243; tratamiento para tuberculosis durante 18 meses&#46; Durante 3 a&#241;os posteriores al manejo&#44; el paciente no ha presentado reca&#237;da infecciosa articular&#44; pero se encuentra en manejo conservador de la artrosis secundaria de tobillo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis articular especialmente fuera de la columna representa un reto diagn&#243;stico&#46; En la literatura se evidencia un reporte diagnostico promedio de 7 a 10 meses despu&#233;s del inicio de los s&#237;ntomas articulares y una vez los pacientes son llevados a m&#250;ltiples estudios para descartar patolog&#237;as de mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; algunos estudios incluso reportan diagn&#243;stico despu&#233;s de a&#241;os del inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como lo sucedido en nuestro caso&#46; Un diagn&#243;stico temprano es imperativo dado que la tuberculosis articular tiene la posibilidad de generar a corto y largo plazo consecuencias articulares como cambios &#243;seos degenerativos&#44; artrosis secundaria y dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la baja frecuencia de la artritis tuberculosa&#44; su presencia se debe considerar junto con varios diagn&#243;sticos diferenciales entre los cuales se encuentran artritis pi&#243;gena&#44; artritis traum&#225;tica&#44; artritis reumatoide&#44; sinovitis pigmentaria villonodular&#44; amiloidosis&#44; osteomielitis pi&#243;gena&#44; artritis inflamatoria&#44; osteocondrosis&#44; artropat&#237;a de Charcot y malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas de la artritis tuberculosa son inespec&#237;ficos y no patognom&#243;nicos&#44; siendo los m&#225;s frecuentes edema&#44; eritema&#44; dolor&#44; limitaci&#243;n para el arco de movimiento&#44; y ocasionalmente linfadenopat&#237;a inguinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Espasmos musculares y s&#237;ntomas sist&#233;micos como fiebre&#44; sudoraci&#243;n nocturna&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso pueden presentarse en cualquier momento en un cuadro de TBC sin discriminar la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha diagn&#243;stica debe aumentar con comorbilidades como la infecci&#243;n por el virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; s&#237;ntomas cr&#243;nicos&#44; exposici&#243;n conocida y viajes a pa&#237;ses end&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el caso de nuestro paciente&#44; llama la atenci&#243;n la manifestaci&#243;n pulmonar tard&#237;a de la enfermedad y no es claro si era consistente con una TBC latente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n articular por tuberculosis tiene una patog&#233;nesis de curso lento que puede afectar inicialmente el hueso o la membrana sinovial con formaci&#243;n de pannus&#46; Posteriormente&#44; el compromiso articular alcanza la regi&#243;n subcondral y el cart&#237;lago&#44; el cual se empieza a erosionar debido al exudado infeccioso y sus altos niveles de enzimas proteol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En su estudio&#44; Neyrolles et al reporta que la tuberculosis incluso tiene la habilidad de persistir en el tejido adiposo&#44; sugiriendo as&#237; que este puede ser un recurso extra para la presentaci&#243;n de tuberculosis extra pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n m&#225;s reciente de tuberculosis articular propuesta por Martinia y Ouahes y modificada por Chen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> esta descrita en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Dicha clasificaci&#243;n describe 4 estad&#237;os de compromiso articular secundario a TBC&#46; Nuestro paciente corresponde a un estad&#237;o 4&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la evaluaci&#243;n radiol&#243;gica no existen signos espec&#237;ficos relacionados con el compromiso articular por TBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> pero se han reportado algunos cambios visibles despu&#233;s de 2 a 5 meses del inicio de la enfermedad&#46; Efusi&#243;n articular y erosi&#243;n perif&#233;rica marginal son los cambios m&#225;s tempranos en la radiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La aparici&#243;n de signos m&#225;s espec&#237;ficos como la triada de phemisters&#44; evidenciable especialmente en resonancia magn&#233;tica&#44; est&#225; comprendida por osteoporosis yuxta-articular&#44; erosiones marginales y disminuci&#243;n del espacio articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnostico histol&#243;gico del compromiso articular por TBC reporta una lesi&#243;n paucibacilar por lo que el cultivo no es &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los test de preferencia para TBC articular son el test de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos&#44; la biopsia por aspiraci&#243;n con aguja fina y la PCR&#59; este &#250;ltimo siendo altamente sensitivo y espec&#237;fico para la detecci&#243;n temprana de Mycobacterium tuberculosis en espec&#237;menes extra pulmonares&#46; El diagn&#243;stico es confirmado por una biopsia que evidencia inflamaci&#243;n granulomatosa caseosa o necrotizante&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos estudios han examinado la efectividad del tratamiento para tuberculosis extra pulmonar comparado con la pulmonar&#46; La evidencia actual sugiere reg&#237;menes de 6 a 9 meses distribuidos en 2 meses de isoniazida &#40;INH&#41;&#44; rifampicina &#40;RIF&#41;&#44; pirazinamida &#40;PZA&#41; y etambutol &#40;EMB&#41;&#44; seguido de 4 a 7 meses de INH y RIF como terapia inicial&#44; excepto en sospecha de resistencia&#46; Si no se puede usar PZA en la fase inicial&#44; la segunda fase debe aumentarse a 7 meses&#46; Estudios en TBC articular han demostrado que reg&#237;menes de 6 a 9 meses que incluyan RIF son igualmente efectivos a los de 18 meses sin RIF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un &#237;ndice alto de sospecha cl&#237;nica y radiol&#243;gica en &#225;rea end&#233;mica es suficiente para el inicio de tratamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico descrito en la literatura es variable pero soporta el lavado y curetaje quir&#250;rgico para reducir la carga bacteriana&#44; la penetraci&#243;n del tratamiento antituberculoso y para mejorar el pron&#243;stico articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; muchos pacientes pueden requerir a largo plazo un manejo quir&#250;rgico definitivo para la artrosis secundaria&#46; A&#250;n faltan estudios cl&#237;nicos en los que se eval&#250;e y proponga el uso de nuevas opciones terap&#233;uticas para mejorar el pron&#243;stico articular de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fuentes de financiaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios de los autores</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de inter&#233;s con relaci&#243;n al presente deporte de caso que puedan sesgar su objetividad&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">erosi&#243;n marcada o &#225;rea de osteomielitis&#44; pero se mantiene el espacio articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">mayor compromiso de la sinovial y &#243;seo con p&#233;rdida del espacio articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">compromiso de m&#225;s de una articulaci&#243;n peritalar o artritis pi&#243;gena concomitante con desorganizaci&#243;n de la arquitectura &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01208845
Idioma original: Español
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