Caso clínico
Inestabilidad persistente de codo secundaria a luxación traumática con reconstrucción ligamentaria aguda. Caso clínico
Persistent elbow instability requiring acute ligament reconstruction after simple traumatic dislocation: A case report
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Luxación postero-lateral simple de codo. No se evidencian trazos de fractura asociadas que expliquen la inestabilidad.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La luxación de codo corresponde a la segunda luxación más frecuente después del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; se presenta con mayor frecuencia en pacientes hombres, jóvenes y deportistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La luxación de codo se puede clasificar en lesiones simples o complejas dependiendo de si existe o no compromiso óseo. La importancia de reconocer el tipo de luxación, radica en la conducta que se debe tomar al respecto.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes cursan con inestabilidad del codo aun cuando se han llevado a una exitosa reducción, momento en el cual es prioritario identificar posibles causas. Una de ellas corresponde al compromiso de los estabilizadores dinámicos del codo como los músculos y ligamentos que lo rodean. Presentamos el caso de un paciente que requirió intervención aguda ligamentaria por persistencia de inestabilidad y re luxación en ausencia de compromiso óseo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente dio su consentimiento y autorizó la publicación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente hombre de 58 años quien bajo estado de alicoramiento sufre accidente de tránsito en calidad de peatón al ser arrollado por vehículo de transporte público. Ingresa a urgencias refiriendo cuadro de 20 horas de evolución de dolor, deformidad en codo izquierdo y limitación funcional del mismo. Durante el examen físico, se encuentra paciente con deformidad evidente en el codo izquierdo, dolor e incapacidad para arco de movimiento; el examen neurológico y vascular se encontraba indemne.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de codo muestra luxación postero-lateral simple (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Se realiza intento de reducción cerrada en urgencias bajo analgesia sin éxito, se toma tomografía axial computarizada (TAC) con reconstrucción 3D (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Las imágenes descartan fracturas asociadas que expliquen la inestabilidad. Tras múltiples intentos de reducción no exitosos en urgencias, se decide llevar el paciente a reducción cerrada bajo anestesia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se logra reducción cerrada bajo anestesia y en salas de cirugía, se encuentra persistencia de inestabilidad durante arco de movilidad por lo que se inmoviliza con férula posterior a 90° de flexión. Se toman RX encontrando adecuada relación articular y se deja paciente hospitalizado para seguimiento, manejo de dolor y manejo de lesiones adicionales sufridas durante el accidente (manejo por cirugía maxilo-facial).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos días después en una radiografía de control se encuentra re-luxación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se decide pasar nuevamente a salas de cirugía, encontrando inestabilidad multidireccional del codo. Se logra reducción cerrada, pero por su gran inestabilidad se decide mantener la reducción con un clavo percutáneo transcapitelar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un día después se encuentra subluxación articular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), por lo que se decide pasar nuevamente a cirugía para una reducción abierta de codo y reconstrucción ligamentaria. Se realiza procedimiento con doble abordaje tanto medial como lateral y reconstrucción ligamentaria de respectivos colaterales con anclajes sin complicaciones, se comprueba finalmente estabilidad articular multiplanar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>) y se deja inmovilizado con férula posterior. Desafortunadamente, el paciente presenta múltiples limitaciones para adherencia al seguimiento clínico. Se solicitó ortesis de codo articulada, pero el paciente no tuvo acceso al mismo sino hasta las 3 semanas postoperatorias. Se realizó terapia y seguimiento clínico por consulta externa y en ultimo control 6 meses después del evento, el paciente permanecía con su codo estable y sin dolor, pero con rigidez moderada, con un arco de movilidad total de 50 grados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El codo es la segunda articulación más frecuentemente luxada en adultos después del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, su ocurrencia es mayor en deportistas, mayores de 30 años y en género masculino hasta en un 53% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las luxaciones de codo se clasifican en simples si no hay lesiones óseas asociadas (74% de los casos) y complejas cuando se encuentran asociadas a fracturas (26%); siendo ambas generalmente asociadas a incompetencia del ligamento colateral lateral ulnar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatomía ósea y articular del codo (humero distal - radio proximal y ulna proximal) proveen más del 50% de la estabilidad articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sin embargo, estos componentes no se comprometen en una luxación simple por definición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La estabilidad del codo además está dada por los estabilizadores dinámicos también conocidos como las estructuras capsulo ligamentarias, entre los cuales se encuentran el ligamento colateral medial, el ligamento colateral lateral, la cápsula anterior, la cápsula posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y los componentes musculo tendinosos alrededor del codo que comprimen la articulación entre sí y resisten fuerzas en varo-valgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad del codo se puede clasificar según la dirección de la inestabilidad, definida como el desplazamiento del radio y/o ulna en relación al húmero distal, la ausencia o presencia de fracturas que establecen el diagnóstico de inestabilidad simple o compleja respectivamente, y el tiempo de luxación, ya sea crónico o agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante una luxación aguda, es muy importante entender el mecanismo de trauma y estado funcional previo del paciente para indicar el manejo adecuado. Posterior a la reducción cerrada, se debe evaluar la relación articular tanto en la clínica como en las imágenes. Para la evaluación radiológica, en cualquier proyección de codo, se dibuja una línea vertical a través del centro de la cúpula radial; esta línea debe intersectar el centro del capitellum sin importar la posición. Usualmente es de utilidad realizar tomografía con reconstrucción 3D para evaluar la presencia de una luxación compleja. La realización de resonancia magnética no es recomendable en fase aguda. En el caso de nuestro paciente, la TAC nos permitió corroborar que se trataba de un caso de luxación simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aparente luxación simple, ocasionalmente se pueden encontrar avulsiones pequeñas de alguno de los epicóndilos o de la punta de la coronoides. Cerca de un 96% de las luxaciones de codo son posteriores o postero-laterales y usualmente se dan del lado no dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo para la luxación típica posterior corresponde a una caída con la muñeca en hiperextensión. El orden de falla en la estabilidad de la articulación continúa siendo materia de debate, pero la forma más aceptada propuesta por O’Driscoll et al, que sugiere un momento en el cual el codo se fleja y rota internamente mientras el antebrazo rota externamente; estas fuerzas provocan un momento de supinación y valgo en el codo que sumado a la fuerza axial puede disiparse por los tejidos blandos secuencialmente de lateral a medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meta de tratamiento en luxación simple consiste en obtener una reducción estable concéntrica y permitir arco de movilidad. Siempre después de una reducción se debe evaluar la estabilidad verificando arco de movilidad y estrés en varo, valgo y posterolateral; la mayoría de pacientes permanecen estables posterior a la reducción cerrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6,11</span></a>. Sí el codo requiere más de 30 a 45 grados de flexión y pronación del antebrazo para mantenerse reducido, se indica entonces reparación quirúrgica de los ligamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> iniciando por el complejo ligamentario colateral lateral (anclajes y/o túneles óseos) manteniendo el codo a 90° de flexión y pronación completa para optimizar la tensión en la reparación. En caso de persistencia de inestabilidad entre 30° y 130°, se requiere además reparar el complejo ligamentario colateral medial. En el caso en que persista con inestabilidad, se requiere dejar un fijador externo articulado dinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Vale la pena mencionar que los estudios prospectivos no muestran ningún beneficio entre reparación de ligamentos colaterales tempranamente después de reducción cerrada versus arcos de movilidad temprana después de una luxación simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, por esta razón el manejo quirúrgico se reserva para casos seleccionados.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reportan inestabilidades persistentes hasta en un 8% de los casos de luxación simple manejada con tratamiento no quirúrgico, hasta un 15% en lesiones severas y hasta un 2% en los casos llevados a intervención quirúrgica por inestabilidad persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El paciente estudiado respondió adecuadamente al tratamiento quirúrgico y permaneció con estabilidad articular posterior a la reconstrucción ligamentaria. Abehsera et al. Reportan en 25 pacientes con luxación simple de codo e inestabilidad crónica, que el ligamento más altamente afectado es el colateral lateral ulnar (79% de los casos) y hasta en un 70% de los casos se encuentra ruptura del complejo ligamentario colateral medial con solamente un paciente con reluxación después de reducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo aleatorizado que comparó procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos después de luxación simple en 30 pacientes, Josefsson et al. reportaron los hallazgos intraoperatorios de 15 pacientes encontrando avulsión total o parcial de los músculos epicondíleos en 12 pacientes y epitrocleares en 6; en todos los casos los ligamentos colaterales mediales y laterales se encontraban completamente rotos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se requieren estudios prospectivos para evaluar si la cirugía temprana tiene alguna ventaja en la minoría de luxaciones simples con lesiones de tejidos blandos de alto grado para prevenir inestabilidad y si la intervención quirúrgica representa alguna diferencia en términos de funcionalidad y rigidez.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fuentes de financiación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de interés</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con relación al presente reporte de caso.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1804533" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1577211" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1804532" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1577210" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fuentes de financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de interés" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-05-31" "fechaAceptado" => "2022-06-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1577211" "palabras" => array:3 [ 0 => "Luxación" 1 => "Fractura luxación" 2 => "Articulación del codo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1577210" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dislocation" 1 => "Fracture dislocation" 2 => "Elbow joint" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La luxación de codo es un evento frecuente de consulta a urgencias. Su diagnóstico se basa en el examen clínico y radiológico, y su manejo con frecuencia consiste en una reducción cerrada. En algunas ocasiones, la persistencia de inestabilidad posterior a la reducción se convierte en un reto para el médico tratante.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente hombre de 58 años, quien requiere intervención aguda por persistencia de luxación simple posterior a tres intentos de reducción cerrada. Aunque se descartó compromiso óseo, la evidencia de inadecuada reducción articular fue la indicación para realizar reconstrucción ligamentaria emergente.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El paciente requirió manejo quirúrgico para reconstrucción ligamentaria. Después de 6 meses de seguimiento, el paciente presenta ligera rigidez del codo dado por un arco de movilidad de 50 grados. El paciente no presentó nuevos episodios de reluxación posterior a la reconstrucción ligamentaria.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La luxación simple es la forma de presentación más frecuente en las luxaciones de codo, sin embargo, la estabilidad articular después de realizar una reducción cerrada es muy importante. Una minoría de pacientes requieren ser llevados a procedimientos quirúrgicos para restaurar los estabilizadores ligamentarios y musculares del codo. Se realiza un análisis del caso y se resaltan algunos de los aspectos más importantes bajo la evidencia de la literatura.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elbow dislocation is a frequent emergency room event. Elbow dislocation diagnosis is based on clinical and radiological examination. The management frequently consists on closed reduction. Occasionally, persistence of instability after reduction becomes a challenge for the physician.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Case report</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 58-year-old male who required acute surgical intervention due to persistent simple elbow dislocation. The patient had three unsuccessful closed reduction attempts. Although bone involvement was ruled out, the evidence of inadequate joint reduction was the indication for emergent ligament reconstruction.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The patient required open surgical management for ligament reconstruction. After 6 months of follow-up, the patient presents with slight elbow stiffness due to a total range of motion of 50°. The patient did not present new episodes of re-dislocation after ligament reconstruction.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discussion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Simple dislocation is the most frequent form of elbow dislocation. Considering joint stability after a closed reduction is very important. A minority of patients require surgical procedures to restore the ligamentous and muscular stabilizers of the elbow. An analysis of the case and the most important aspects are highlighted under the evidence of the literature.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1064 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 30443 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía Anteroposterior (AP) de codo izquierdo. Luxación postero-lateral simple de codo. 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No se evidencian trazos de fractura asociadas que expliquen la inestabilidad.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 621 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 50973 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía AP y lateral de codo izquierdo, inmovilización con férula posterior. 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| 2024 Septiembre | 212 | 12 | 224 |
| 2024 Agosto | 157 | 21 | 178 |
| 2024 Julio | 120 | 6 | 126 |
| 2024 Junio | 132 | 19 | 151 |
| 2024 Mayo | 124 | 34 | 158 |
| 2024 Abril | 144 | 37 | 181 |
| 2024 Marzo | 110 | 25 | 135 |
| 2024 Febrero | 116 | 27 | 143 |
| 2024 Enero | 90 | 12 | 102 |
| 2023 Diciembre | 91 | 5 | 96 |
| 2023 Noviembre | 109 | 6 | 115 |
| 2023 Octubre | 124 | 8 | 132 |
| 2023 Septiembre | 135 | 4 | 139 |
| 2023 Agosto | 89 | 3 | 92 |
| 2023 Julio | 103 | 5 | 108 |
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| 2023 Mayo | 59 | 2 | 61 |
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| 2023 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2023 Enero | 3 | 4 | 7 |
| 2022 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
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