La encefalitis asociada a anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-Aspartato (NMDAr) es una entidad clínica recientemente descrita con un número creciente de casos reportados. Los síntomas psiquiátricos en etapas tempranas de la enfermedad conforman un reto diagnóstico para el médico tratante. Presentamos dos casos clínicos: el caso clínico 1, un hombre de 26 años y el caso clínico 2, un joven de 18 años, ambos abordados como primer episodio de psicosis y hospitalizados en instituciones psiquiátricas. Posteriormente, ambos casos fueron diagnosticados como encefalitis anti-NMDAr. La alta prevalencia de síntomas psiquiátricos en la encefalis anti-NMDAr demanda a los médicos psiquiatras y neurólogos a tener un alto índice de sospecha en presencia de síntomas atípicos en pacientes evaluados por primer episodio de psicosis.
Anti-N-methyl-D-Aspartate receptor (NMDAr) encephalitis is a recently described clinical entity with an increasing number of reported cases. Psychiatric symptoms in the early stages of the disease constitute a diagnostic challenge for the treating physician. We present two clinical cases: clinical case 1, a 26-year-old man, and clinical case 2, an 18-year-old man; both presented with a first episode of psychosis and were hospitalized as psychiatric disorders. Subsequently, both cases were diagnosed as anti-NMDAr encephalitis. The high prevalence of psychiatric symptoms in anti-NMDAr encephalitis forces psychiatrists and neurologists to have a high degree of suspicion in the presence of atypical symptoms in patients evaluated for the first episode of psychosis.
La encefalitis relacionada con anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) es una entidad clÃnica descrita recientemente1, con un número de casos reportados que va en aumento y señala su importancia epidemiológica2. En esta se demuestran auto-anticuerpos IgG contra la subunidad NR1 del receptor de NMDA (NMDAr), lo que conlleva la aparición de sÃntomas neuropsiquiátricos complejos3. Durante el primer mes de enfermedad, el 90% de los pacientes sufren al menos 4 sÃntomas de los grupos clÃnicos caracterÃsticos: alteraciones del comportamiento o disfunción cognitiva, trastornos del habla, crisis epilépticas, trastornos del movimiento, deterioro del estado de conciencia, sÃntomas autonómicos e hipoventilación4. No obstante, los sÃntomas psiquiátricos predominan en etapas tempranas, lo que puede conducir a confundir esta entidad con trastornos psiquiátricos primarios, lo que retrasa el tratamiento y tiene consecuencias graves para los pacientes5.
Si bien la encefalitis anti-NMDAr se ha descrito en mujeres jóvenes como un sÃndrome paraneoplásico asociado con teratoma ovárico, actualmente se sabe que también ocurre en varones y niños, con y sin evidencia de neoplasias relacionadas6. Pese a la gravedad de esta enfermedad, más del 75% de los pacientes logran una recuperación sustancial con el tratamiento adecuado y oportuno, por lo que su detección temprana es fundamental3.
Caso clÃnico 1Un varón de 26 años, sin antecedentes de importancia, consultó por un cuadro clÃnico de cefalea holocraneana, tinnitus, mareo y cambios conductuales de 1 mes de evolución. Los episodios de cefalea se acompañaban de dificultad para articular el discurso. En la primera semana sufrió un episodio de desconexión del medio y mirada fija de 1 min de evolución. Dos semanas más tarde, se observó al paciente confuso, inatento e irritable, con ideas delirantes de daño y perjuicio. No hubo sÃntomas gripales o fiebre previos al inicio de la enfermedad.
Se trató como un primer episodio de psicosis. Tanto la tomografÃa simple craneal como la punción lumbar (PL) fueron normales. En el hospital de psiquiatrÃa mostró sÃntomas catatónicos, y 9 dÃas después sufrió una crisis tonicoclónica generalizada (CTCG), lo cual alertó a los médicos que lo trataban sobre la posibilidad de un cuadro neurológico subyacente.
En nuestro servicio de neurologÃa se planteó la posibilidad de encefalitis y se inició tratamiento empÃrico con aciclovir. La resonancia magnética cerebral y una segunda PL resultaron normales. No obstante, el electroencefalograma (EEG) mostraba una grave disfunción generalizada, con delta brush extremo. Ante la sospecha de encefalitis autoinmunitaria, se inició inmunoterapia. Más tarde los anticuerpos anti-NMDAr se confirmaron positivos en lÃquido cefalorraquÃdeo (LCR).
Caso clÃnico 2Un varón de 18 años consultó por un cuadro de insomnio, soliloquios, risas inmotivadas, suspicacia y agresividad de 8 dÃas de evolución. Como antecedente tenÃa un consumo problemático de inhalantes y benzodiacepinas, que habÃa suspendido 3 meses antes. Los estudios, entre ellos tomografÃa craneal y PL, fueron normales. No hubo sÃntomas gripales o fiebre previos al inicio de la enfermedad.
Se trató como psicosis inducida por sustancias y se remitió al paciente a hospitalización psiquiátrica, en la que se inició tratamiento con risperidona y clonazepam. Cuatro dÃas más tarde manifestó posturas mantenidas largos periodos y una CTCG de 2 min, por lo que se lo refirió a nuestro servicio de neurologÃa.
Esta vez el EEG demostró una grave disfunción generalizada, sin actividad epiléptica; la resonancia magnética cerebral resultó normal. Se lo trató inicialmente con aciclovir. Tras excluirse una etiologÃa viral, y ante la sospecha de encefalitis autoinmunitaria, se inició inmunoterapia. Más tarde los anticuerpos anti-NMDAr se confirmaron positivos en LCR.
DiscusiónEl descubrimiento de la encefalitis anti-NMDAr ha cambiado el abordaje diagnóstico de los pacientes que se presentan a los servicios médicos con sÃntomas psicóticos3. El predominio de sÃntomas psiquiátricos en etapas tempranas de la enfermedad hace que el 75% de los pacientes sean atendidos inicialmente por médicos psiquiátras: las crisis epilépticas y discinesias son los sÃntomas cardinales que suelen alertar sobre la posibilidad de una enfermedad neurológica subyacente3, como lo demuestran los casos aquà reportados. Sin embargo, Kayser et al. señalan que aproximadamente el 4% de los casos de encefalitis anti-NMDAr pueden presentarse con sÃntomas psiquiátricos sin otro compromiso neurológico7, lo cual dificulta aún más el diagnóstico.
Actualmente ninguna guÃa recomienda la búsqueda de anticuerpos anti-NMDAr en el estudio de pacientes con un primer episodio psicótico. Sin embargo, algunos autores han recomendado valorarlos en dicho contexto clÃnico. Por ejemplo, Lennox et al. recomiendan medir anticuerpos contra el NMDAr en todos los individuos con un primer episodio psicótico9, mientras que Steiner et al. realizan esta recomendación solo para mujeres jóvenes con sÃntomas desorganizados y/o catatónicos de inicio agudo10. Más recientemente, Maneta et al. propusieron factores clave para considerar la posibilidad de encefalitis anti-NMDAr en un primer episodio de psicosis: pródromos de sÃntomas gripales, psicosis y catatonia de inicio súbito, sexo femenino, presencia de crisis epilépticas u otras disfunciones neurológicas, presencia de malignidad, manifestaciones autonómicas graves y empeoramiento de sÃntomas con el uso de antipsicóticos5. El énfasis que se hace en las mujeres obedece al predominio de la enfermedad en el sexo femenino; no obstante, el diagnóstico en varones es cada vez más frecuente y alcanza un 32% de los casos en recientes revisiones sistemáticas2. Otros imitadores reportados en casos de encefalitis anti-NMDAr son el delirio y los trastornos disociativos11-13.
Algunos estudios diagnósticos disponibles apoyan mas no excluyen la probabilidad del diagnóstico de encefalitis anti-NMDAr, y se debe solicitarlos para los pacientes en quienes se sospeche esta entidad (tabla 1). El LCR es anormal en el 80% de los pacientes al inicio de la enfermedad y cerca del 90% en etapas posteriores3. Sin embargo, en la reciente revisión sistemática de Zhang et al., solo el 58% de los pacientes presentaron anormalidades en el LCR2. El EEG demuestra cambios en un 85-90% de los pacientes, incluidos patrones inespecÃficos de disfunción generalizada y actividad epiléptica focal3. El patrón referido como «delta brush extremo» caracterÃstico, está presente solo en el 30% de los casos14. Por otra parte, la resonancia magnética cerebral puede ser anormal en el 50% de los sujetos, y muestra un incremento de intensidad de señal en T2-FLAIR unilateral o bilateral de los lóbulos temporales mediales3. AsÃ, a pesar de que el diagnóstico definitivo de esta entidad se hace al detectar los anticuerpos anti-NMDAr en el LCR4,15, las evaluaciones clÃnicas convencionales y paraclÃnicas estándar permiten iniciar la inmunoterapia tempranamente4.
Banderas rojas para sospechar encefalitis anti-NMDAr en un primer episodio psicótico
| Psicosis o catatonia de inicio abrupto y evolución rápida y grave en una persona previamente sana Alteraciones del habla Alteraciones en la función cognitiva como atención o memoria anterógrada Presencia de crisis epilépticas Presencia de movimientos anormales (discinesias orolinguales) Alteraciones autonómicas graves Empeoramiento o complicaciones mayores con el uso de antipsicóticos (sÃndrome neuroléptico maligno8) Presentaciones psiquiátricas atÃpicas que semejen delirio o trastornos conversivos o disociativos |
Para terminar, la encefalitis anti-NMDAr debe considerarse como diagnóstico diferencial en pacientes con un primer episodio psicótico. Su reconocimiento es de gran relevancia, pues el diagnóstico y el tratamiento oportuno se relacionan con desenlaces más favorables. Las banderas rojas clÃnicas que se proponen ayudan a sospechar la enfermedad en pacientes que consultan con sÃntomas psicóticos, lo cual facilita a psiquiatras, neurólogos y otros médicos tener un papel importante en el diagnóstico oportuno de esta entidad.
Responsabilidades éticasNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.
