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Artículo de revisión
La distimia en el contexto clínico
Dysthymia in the Clinical Context
Miriam E. Jiménez-Maldonadoa,b, Geisa B. Gallardo-Morenob,c, Teresita Villaseñor-Cabreraa,b,
Autor para correspondencia
minda@cencar.udg.mx
tvillasenorc@yahoo.com.mx

Autor para correspondencia. Correo electrónico:.
, Andrés A. González-Garridoa,c
a O.P.D. Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, México
b Departamento de Neurociencias, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, México
c Instituto de Neurociencias, Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias, Universidad de Guadalajara, México
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ya que los pacientes con distimia se quejan de que sus s&#237;ntomas interfieren de manera importante con sus actividades sociales y su funcionamiento en el trabajo o la escuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno dist&#237;mico se caracteriza por un estado de &#225;nimo depresivo durante d&#237;as la mayor parte del d&#237;a y dos o m&#225;s de los siguientes s&#237;ntomas&#58; a&#41; p&#233;rdida o aumento de apetito&#59; b&#41; insomnio o hipersomnia&#59; c&#41; falta de energ&#237;a o fatiga&#59; d&#41; baja autoestima&#59; e&#41; pobre concentraci&#243;n&#59; f&#41; dificultad para concentrarse o para tomar decisiones&#44; y g&#41; sentimientos de desesperanza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad se define como un trastorno afectivo cr&#243;nico que persiste al menos 2 a&#241;os en adultos y 1 a&#241;o en adolescentes y ni&#241;os&#46; Durante ese periodo&#44; el paciente debe tener los s&#237;ntomas durante m&#225;s de 2 meses seguidos y no presentar un episodio depresivo mayor&#46; Adem&#225;s&#44; la afecci&#243;n no debe explicarse por la presencia de trastorno depresivo mayor cr&#243;nico&#44; episodio man&#237;aco&#44; hipoman&#237;aco o mixto&#44; trastorno ciclot&#237;mico o por abuso de sustancias&#46; Asimismo&#44; los s&#237;ntomas no deben atribuirse a abuso de sustancias&#44; uso de medicamentos&#44; enfermedades m&#233;dicas&#44; duelo o cualquier evento de la vida que pueda causar tristeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el DSM-IV-TR&#44; el trastorno dist&#237;mico se clasifica en dos subtipos&#58; 1&#44; cuando se inicia antes de los 21 a&#241;os de edad&#44; tambi&#233;n llamada distimia de inicio temprano&#44; y 2&#44; cuando inicia despu&#233;s de los 21 a&#241;os&#44; considerada de inicio tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; el trastorno puede iniciarse a cualquier edad&#46; Cuando se presenta en ni&#241;os y adolescentes&#44; es com&#250;n que aparezcan otros s&#237;ntomas como trastornos de conducta&#44; trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad&#44; enuresis o encopresis&#59; sin embargo&#44; manifiestan menos s&#237;ntomas vegetativos&#44; a diferencia de los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cuando la distimia se inicia en la infancia&#44; puede progresar hacia la adultez&#44; de manera que el paciente desarrolla una visi&#243;n pesimista del mundo y tiene una pobre conciencia del estado de &#225;nimo normal&#44; por lo que las consecuencias de un pensamiento negativo continuo y la baja autoestima pueden ser importantes a lo largo de la vida&#46; Por otro lado&#44; aunque este trastorno progresa con cierta estabilidad de la funci&#243;n social&#44; se ha reportado que estos pacientes suelen invertir su energ&#237;a en el trabajo y les queda muy poca para dedicar a actividades de ocio&#44; familia y actividades sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a del trastorno dist&#237;mico es compleja y multifactorial&#59; involucra mecanismos biol&#243;gicos&#44; psicol&#243;gicos y sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aunque a&#250;n no se ha llegado a un consenso o conclusi&#243;n definitiva al respecto&#46; Actualmente hay varias hip&#243;tesis que tratan de explicar las causas subyacentes de este trastorno&#44; entre ellas la gen&#233;tica&#46; Se ha propuesto que la transmisi&#243;n gen&#233;tica de la vulnerabilidad a la depresi&#243;n se debe a un modo polig&#233;nico de herencia&#44; que tambi&#233;n involucra factores ambientales&#46; Hasta ahora se han identificado algunos marcadores gen&#233;ticos potenciales para los trastornos del &#225;nimo en ciertos cromosomas&#44; pero no se ha logrado distinguir alg&#250;n patr&#243;n espec&#237;fico o certero para la distimia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la hip&#243;tesis amin&#233;rgica sostiene que los trastornos depresivos son causados por una deficiencia de serotonina&#44; noradrenalina y&#47;o dopamina en el sistema nervioso central o en la neurotransmisi&#243;n de alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha se&#241;alado que las experiencias estresantes inician una serie de cambios neuroqu&#237;micos que pueden incrementar la vulnerabilidad a la enfermedad depresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Espec&#237;ficamente&#44; la experiencia de eventos adversos en la infancia parece asociarse con el curso y el pron&#243;stico del trastorno dist&#237;mico&#44; aunque la informaci&#243;n al respecto a&#250;n es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; no obstante&#44; se considera que tres grandes sistemas en el cerebro tienen relaci&#243;n o se afectan&#58; a&#41; el eje hipotalamo-pituitario-adrenal y el sistema del factor liberador de corticotropina &#40;CRF&#41;&#59; b&#41; el hipocampo&#44; y c&#41; el sistema noradren&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;<a name="p214"></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos cambios hacen m&#225;s sensibles los circuitos de CRF ante la presencia de estr&#233;s leve en la edad adulta&#44; lo que a su vez genera una respuesta exagerada al estr&#233;s&#46; De manera que ante una exposici&#243;n persistente al estr&#233;s en la edad adulta&#44; estas v&#237;as del estr&#233;s ya sensibles se vuelven hiperactivas&#44; lo que determina un incremento persistente en el CRF y la secreci&#243;n de cortisol&#44; que causa alteraciones en los receptores glucocorticoideos y&#44; en consecuencia&#44; trastornos del estado de &#225;nimo&#46; Sin embargo&#44; se reconoce que este modelo explicativo tiene limitaciones&#44; pues no todos los pacientes deprimidos reportan eventos traum&#225;ticos en la infancia y no todos muestran predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; lo que hace dif&#237;cil su valoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha demostrado que los pacientes con depresi&#243;n tambi&#233;n presentan anormalidades volum&#233;tricas en el hipocampo&#44; la am&#237;gdala&#44; el estriado ventral y regiones corticales como la corteza cingulada anterior&#44; la corteza orbitofrontal y la corteza prefrontal&#46; Varios estudios de neuroimagen indican que la depresi&#243;n puede estar caracterizada por m&#250;ltiples anormalidades en la interconectividad cerebral entre estructuras subcorticales &#40;particularmente l&#237;mbicas&#41; y estructuras corticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios en sujetos con lesiones cerebrales mediante t&#233;cnicas de neuroimagen indican que pacientes con trastornos del estado de &#225;nimo presentan asimetr&#237;as interhemisf&#233;ricas en la actividad cerebral&#44; particularmente la corteza prefrontal dorsolateral &#40;CPD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se considera que el da&#241;o en esta &#225;rea incrementa la probabilidad de s&#237;ntomas depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han reportado alteraciones en la activaci&#243;n de la corteza prefrontal &#40;CP&#41; relacionadas con el procesamiento emocional en sujetos con trastorno depresivo mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Estos estudios han llevado a formular la hip&#243;tesis de la asimetr&#237;a prefrontal&#44; que postula una relativa hipoactividad en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda &#40;CPDI&#41; y una hiperactividad en el &#225;rea hom&#243;loga derecha en relaci&#243;n con cambios en el metabolismo y el flujo sangu&#237;neo&#44; lo cual se relaciona entonces con modificaciones del estado de &#225;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su mayor&#237;a&#44; los estudios mencionados se realizaron en sujetos con trastorno depresivo mayor&#46; En una investigaci&#243;n llevada a cabo por Ravindran et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; en la que&#44; usando t&#233;cnicas de resonancia magn&#233;tica funcional &#40;RM f&#41;&#44; compararon los desempe&#241;os de un grupo de sujetos con distimia &#40;de inicio tanto temprano como tard&#237;o&#41; y un grupo control en una tarea de inducci&#243;n de emociones a trav&#233;s de la presentaci&#243;n de im&#225;genes&#59; se encontr&#243; que los pacientes dist&#237;micos ten&#237;an una activaci&#243;n significativamente reducida en la CPD&#59; tambi&#233;n mostraron incremento en la activaci&#243;n de la am&#237;gdala&#44; el cingulado anterior y la &#237;nsula en comparaci&#243;n con los controles&#44; diferencias que eran m&#225;s evidentes cuando se procesaban im&#225;genes de emociones negativas&#46; Estos resultados indican que la corteza prefrontal&#44; el cingulado anterior&#44; la am&#237;gdala y la &#237;nsula est&#225;n involucrados en el circuito que subyace a la distimia&#46; El estudio concluy&#243; que la activaci&#243;n alterada de alguna de estas regiones neurales puede ser un sustrato com&#250;n para los trastornos depresivos en general&#44; mientras que otras est&#225;n relacionadas espec&#237;ficamente con el curso cr&#243;nico y los s&#237;ntomas caracter&#237;sticos de la distimia&#46; Sin embargo&#44; hacen falta m&#225;s estudios de este tipo para confirmar tales hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comorbilidad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es com&#250;n que los pacientes con distimia busquen ayuda o acudan por atenci&#243;n m&#233;dica debido a malestar general y fatiga o despu&#233;s de haber sufrido los s&#237;ntomas largo tiempo&#44; es decir&#44; hasta que los s&#237;ntomas son mucho m&#225;s evidentes&#46; No obstante&#44; alrededor del 50&#37; de los sujetos no ser&#225;n diagnosticados de distimia y la mayor&#237;a presentar&#225; comorbilidades&#44; principalmente de los ejes I y II del DSM-IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de comorbilidad con la distimia puede estar relacionada con diversos factores&#46; Por un lado&#44; la comorbilidad puede reflejar simplemente la nosolog&#237;a de los s&#237;ndromes&#44; que pueden tener s&#237;ntomas que se superponen&#46; Por otro lado&#44; la comorbilidad puede deberse a mecanismos biol&#243;gicos comunes&#46; En el caso de condiciones m&#233;dicas&#44; la distimia puede resultar de la enfermedad primaria&#46; Pero tambi&#233;n es posible que el desarrollo de la distimia pueda ser secundario a trastornos de la personalidad o de ansiedad o&#44; contrariamente&#44; que la distimia pueda tener relaci&#243;n con el origen de estos trastornos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos tienen una implicaci&#243;n m&#225;s compleja&#44; ya que la comorbilidad de la distimia con otras enfermedades la vuelve m&#225;s resistente a tratamiento&#44; donde cada entidad exacerba la gravedad de la otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el consumo de sustancias ilegales puede empeorar la distimia&#44; lo que a su vez estimula un mayor abuso de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Consecuentemente&#44; se eleva el costo del tratamiento&#44; y se ha reportado un gasto hasta 5 veces mayor en la atenci&#243;n de pacientes con distimia m&#225;s comorbilidad de trastornos relacionados con el abuso de sustancias&#44; dada la necesidad de atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Cualquiera que sea el caso&#44; discernir la presencia y la progresi&#243;n de caracter&#237;sticas com&#243;rbidas resulta fundamental para el valor diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#44; sobre todo considerando que alrededor del 75&#37; de los pacientes dist&#237;micos sufren alguna comorbilidad psiqui&#225;trica&#44; de las que el trastorno depresivo mayor&#44; la ansiedad y el abuso de sustancias son las m&#225;s comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe destacarse que el trastorno depresivo mayor y la distimia tienen s&#237;ntomas en com&#250;n&#44; comparten un deterioro funcional importante y bases biol&#243;gicas comunes&#44; incluidas la predisposici&#243;n gen&#233;tica y la calidad de la respuesta a los antidepresivos&#46; Probablemente por ello&#44; sus s&#237;ntomas se superponen con frecuencia&#46; Ambos trastornos se consideran parte del espectro de los trastornos afectivos&#44; y el s&#237;ntoma principal es el &#225;nimo deprimido&#46; Sin embargo&#44; se distinguen uno del otro en gravedad y evoluci&#243;n&#44; ya que la distimia es menos grave pero tiene un curso cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En cuanto al diagn&#243;stico&#44; en el trastorno depresivo mayor el &#225;nimo deprimido debe estar acompa&#241;ado de al menos cinco s&#237;ntomas m&#225;s del DSM-IV-TR 6&#44; mientras que la distimia requiere la presencia de s&#243;lo dos s&#237;ntomas y que el sujeto los haya sufrido al menos 2 a&#241;os&#44; en lugar de s&#243;lo 2 semanas como en el episodio depresivo mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del trastorno depresivo mayor&#44; cuyos s&#237;ntomas se consideran &#171;m&#225;s graves&#187;&#44; los sujetos que presentan distimia pueden dejar pasar largos periodos para consultar al m&#233;dico&#44; lo que acarrea mayor sufrimiento y menores posibilidades de recibir tratamiento y recuperarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;<a name="p215"></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de que la distimia es cr&#243;nica y menos grave&#44; en este trastorno predominan los s&#237;ntomas sobre los signos&#44; pues se ha observado que en pacientes dist&#237;micos son m&#225;s caracter&#237;sticos los s&#237;ntomas cognitivos y emocionales que los s&#237;ntomas vegetativos y psicomotores&#46; En la distimia se observa baja autoestima&#44; anhedonia&#44; fatiga&#44; irritabilidad y pobre concentraci&#243;n&#44; mientras que en la depresi&#243;n mayor se presentan m&#225;s problemas de apetito&#44; libido y agitaci&#243;n o retardo psicomotor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la distimia es una entidad independiente del trastorno depresivo mayor&#44; resulta importante distinguir entre estos padecimientos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla</a> se comparan ambas en cuanto a una serie de sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s relevantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno depresivo mayor es la enfermedad psiqui&#225;trica que se asocia m&#225;s frecuentemente con distimia&#44; cuya presencia incrementa a su vez el riesgo de que aparezca un episodio depresivo mayor per se&#46; Aunque es alta la probabilidad de recuperaci&#243;n de un episodio depresivo mayor&#44; hay un riesgo sustancial de reca&#237;da&#46; M&#225;s del 60&#37; de los pacientes dist&#237;micos sufrir&#225;n un episodio depresivo mayor en alg&#250;n momento de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y cuando estas dos afecciones se presentan juntas se define como &#171;depresi&#243;n doble&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se estima que el 40&#37; de los pacientes con episodio depresivo mayor satisfacen los criterios de distimia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; mientras que aproximadamente el 70&#37; de los ni&#241;os y adolescentes que padecen distimia tambi&#233;n sufren depresi&#243;n doble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el DSM-IV-TR 6 distingue cuatro tipos de depresi&#243;n cr&#243;nica&#58; a&#41; distimia&#59; b&#41; trastorno depresivo mayor cr&#243;nico&#59; c&#41; depresi&#243;n doble&#44; y d&#41; trastorno depresivo mayor recurrente con recuperaci&#243;n incompleta entre episodios&#46; Aunque el trastorno depresivo mayor cr&#243;nico es m&#225;s grave que la distimia&#44; se han encontrado pocos datos que indiquen que estos dos tipos de depresi&#243;n difieran uno del otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Ambas condiciones son dif&#237;ciles de distinguir porque tienen s&#237;ntomas en com&#250;n&#59; por ello&#44; algunos autores consideran que son diferentes entidades a lo largo de un mismo espectro de &#225;nimo deprimido&#44; m&#225;s que diferentes enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#44; por lo que tambi&#233;n la depresi&#243;n doble se considerar&#237;a una entidad m&#225;s dentro de este espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Hasta ahora&#44; existe poca evidencia que confirme o rechace dicha suposici&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta elevada comorbilidad en la distimia puede explicarse en parte por el uso de estrategias de afrontamiento inadecuadas &#40;las cuales se observan frecuentemente&#41;&#44; mayor sensibilidad al estr&#233;s&#44; baja productividad laboral&#44; incremento del riesgo de admisi&#243;n hospitalaria&#44; comorbilidad con otros trastornos psiqui&#225;tricos y la presencia de otras enfermedades&#44; por lo que es de esperar que esta afecci&#243;n tenga un considerable costo social y econ&#243;mico&#44; lo que se convierte en un problema de salud que es necesario identificar con mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por ello no es de sorprender que los pacientes con distimia acudan a un n&#250;mero significativamente mayor de consultas que otros pacientes con episodio depresivo mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evoluci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una condici&#243;n cr&#243;nica como la distimia tiene el potencial de afectar a diversas &#225;reas en la vida de los pacientes y las personas cercanas a ellos&#46; Estos pacientes reportan&#44; como ya se ha mencionado&#44; una variedad de problemas en la salud&#44; en las relaciones sociales y en el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Ello se refleja en estudios que han encontrado deterioro de la calidad de vida en pacientes con distimia&#44; altos niveles de discapacidad&#44; mal ajuste social y pobre ajuste marital en comparaci&#243;n con adultos sanos o personas con otras enfermedades cr&#243;nicas como hipertensi&#243;n o diabetes mellitus&#46; Adem&#225;s&#44; se considera que estas secuelas psicosociales de la distimia son universales y se presentan en todas las culturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la probabilidad de recuperaci&#243;n de los pacientes con distimia se incrementa lentamente durante los primeros 35 meses de seguimiento y luego se estabiliza&#46; Incluso despu&#233;s de 5 a&#241;os&#44; s&#243;lo la mitad de los pacientes se recuperaron&#44; seg&#250;n un estudio longitudinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En una muestra de pacientes no hospitalizados se encontr&#243; que la tasa estimada de recuperaci&#243;n de la distimia era del 73&#44;9&#37;&#59; sin embargo&#44; la media del tiempo de recuperaci&#243;n fue 52 meses y se estim&#243; un 71&#44;4&#37; de reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;<a name="p216"></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; variables como edad&#44; sexo&#44; escolaridad&#44; historia de depresi&#243;n mayor&#44; edad de inicio de la distimia y comorbilidades tales como ansiedad&#44; abuso de sustancias y trastornos de personalidad no predijeron la recuperaci&#243;n del trastorno dist&#237;mico en un estudio de seguimiento a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que hay diferencias sustanciales entre la distimia y el trastorno depresivo mayor cuando se atiende a su curso evolutivo en periodos relativamente largos&#46; En ese mismo estudio de seguimiento a 5 a&#241;os&#44; los pacientes con distimia pasaron el 70&#37; del tiempo cumpliendo criterios para integrar un trastorno afectivo&#44; comparado con menos del 25&#37; del tiempo para los pacientes con un episodio depresivo mayor&#46; Adem&#225;s&#44; una proporci&#243;n significativa de pacientes con trastorno dist&#237;mico intent&#243; suicidarse y tuvo m&#225;s hospitalizaciones que los pacientes con episodio depresivo mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En este sentido&#44; las variables que mejor distinguen entre pacientes con distimia y los que presentaron un episodio depresivo mayor son las tasas de historia familiar de distimia&#44; adversidad en la infancia y comorbilidad con el eje II&#46; Parece que estas mismas variables tambi&#233;n se encuentran entre los mejores predictores de peores curso y pron&#243;stico del trastorno dist&#237;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; otras variables como edad avanzada&#44; menor nivel de educaci&#243;n&#44; comorbilidad con trastorno de ansiedad&#44; pobre relaci&#243;n materna&#44; mayor duraci&#243;n del trastorno dist&#237;mico e historia de abuso sexual en la infancia predicen un funcionamiento m&#225;s pobre despu&#233;s de 10 a&#241;os de iniciarse el padecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; cuando se a&#241;ade la presencia de estr&#233;s cr&#243;nico&#44; resulta ser uno de los mejores predictores de los fallos en la recuperaci&#243;n de la distimia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados marcan la necesidad de estudiar detalladamente las complejas relaciones entre la adversidad temprana&#44; la comorbilidad y el estr&#233;s cr&#243;nico en relaci&#243;n con la evoluci&#243;n del trastorno dist&#237;mico&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; algunos estudios muestran que un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes con distimia desarrollan trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; De hecho&#44; la historia familiar de trastorno bipolar se ha asociado con mayor probabilidad de que se recupere la distimia&#44; a diferencia de cuando se tiene trastornos de ansiedad y personalidad depresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; lo que lleva a cuestionarnos si el trastorno bipolar contiene una fase evolutiva similar y poco discernible de la distimia&#44; al menos en sus primeras etapas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terap&#233;utico de la distimia es similar al tratamiento del trastorno depresivo mayor&#46; De manera &#243;ptima&#44; el tratamiento involucra una combinaci&#243;n de tratamiento con medicamentos antidepresivos y con psicoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Cuando se comparan ambas modalidades&#44; la psicoterapia result&#243; menos efectiva que la farmacoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#59; se ha observado repetidamente que esta es superior al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; pero cuando se combinan ambas&#44; el tratamiento resulta m&#225;s eficaz que cuando se administran solo antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las clases de antidepresivos se han mostrado efectivos para tratar la distimia en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; especialmente los antidepresivos tric&#237;clicos&#44; los inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41; y los inhibidores de la monoaminooxidasa &#40;IMAO&#41;&#44; pero los ISRS se toleran mejor y&#44; por lo tanto&#44; son los medicamentos de primera elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se debe considerar factores adicionales al elegir el tipo de antidepresivo&#44; como la historia de respuesta que el paciente o alg&#250;n familiar de primer grado hayan tenido&#44; la facilidad de adherencia al esquema de las dosis&#44; el costo del medicamento y la posibilidad de que interact&#250;e con otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los antidepresivos&#44; las alternativas de tratamiento a partir de hormonas han mostrado influencia en los s&#237;ntomas dist&#237;micos&#46; Espec&#237;ficamente se observ&#243; que la administraci&#243;n de dehidroepiandrosterona aliviaba los s&#237;ntomas de anhedonia&#44; falta de motivaci&#243;n y energ&#237;a&#44; preocupaci&#243;n&#44; incapacidad para hacer frente a las dificultades&#44; entumecimiento emocional y tristeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; y estos efectos se obtienen despu&#233;s de s&#243;lo 3 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta sustituci&#243;n se ha estudiado poco&#44; y b&#225;sicamente en reportes experimentales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de contar con una adecuada selecci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; desafortunadamente&#44; los antidepresivos mejoran la distimia s&#243;lo en un 50-70&#37; de los pacientes&#46; Se han estudiado casos en que la distimia es resistente a los antidepresivos&#44; por lo que se ha tenido que agregar litio o tiroxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pues se ha probado que esta potencia los efectos de una variedad de antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; lo que confirma que&#44; en el caso de esta enfermedad&#44; son muchos los mecanismos neuroqu&#237;micos implicados&#44; dada la respuesta favorable ante la combinaci&#243;n de la terapia&#44; aun a pesar de la gravedad de los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Con todo&#44; la interrupci&#243;n del tratamiento con antidepresivos se ha asociado con un 89&#37; de reca&#237;das en un estudio de seguimiento a 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la distimia afecta al funcionamiento emocional de los pacientes&#44; se ha recurrido a la psicoterapia como una forma paralela al tratamiento&#44; y particularmente&#44; entre las modalidades de psicoterapia que se han probado eficaces en su manejo&#44; se encuentran las terapias cognitiva&#44; conductual&#44; cognitivo-conductual&#44; interpersonal&#44; psicodin&#225;mica y de apoyo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En general&#44; el estudio de distintas modalidades de intervenci&#243;n psicoterape&#250;tica indica que esta facilita la mejor&#237;a de s&#237;ntomas como la anhedonia&#44; la incapacidad para experimentar o percibir eventos positivos y desesperanza&#44; entre otros&#44; adem&#225;s de ayudar a aprender estrategias de afrontamiento adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; uno de los inconvenientes de la adherencia a la psicoterapia suele ser el tiempo que se requiere para que produzca resultados&#44; ya que se ha se&#241;alado que son necesarias al menos 18 sesiones para lograr un efecto &#243;ptimo&#44; lo cual implica varios meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; por lo que es posible que&#44; al desistir despu&#233;s de un n&#250;mero insuficiente de sesiones&#44; persistan los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se ha comprobado la efectividad de combinar antidepresivos y psicoterapia&#44; algunos estudios muestran que pacientes con y sin historia de adversidad en la infancia responden de manera distinta al tratamiento&#44; ya sea farmacol&#243;gico o psicoterap&#233;utico&#46; De hecho&#44; Nemeroff et al demostraron un volumen reducido del hipocampo en pacientes con depresi&#243;n mayor&#44; debido en gran medida a su asociaci&#243;n con un trauma previo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; p&#233;rdida de los padres<a name="p217"></a> a edad temprana&#44; abuso f&#237;sico o sexual&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Obviamente&#44; estos hallazgos tambi&#233;n tienen implicaciones significativas para la investigaci&#243;n de la etiolog&#237;a y el tratamiento de la distimia&#44; por lo que es necesario contar con m&#225;s estudios al respecto&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concepci&#243;n moderna de los trastornos afectivos deriva de los conceptos de los antiguos griegos&#46; Estos conceptos se han desarrollado a lo largo de los siglos y&#44; junto a aportaciones esenciales como las de Kraepelin&#44; Freud y Schneider&#44; son la base fundamental de la evoluci&#243;n de la psiquiatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De los trastornos afectivos&#44; la distimia es uno de los menos estudiados&#44; aunque parad&#243;jicamente es la entidad que mayor impacto negativo tiene en la calidad de vida de las personas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno dist&#237;mico es una forma cr&#243;nica e incapacitante de depresi&#243;n&#44; con una prevalencia significativa que aumenta los riesgos de padecer trastorno depresivo mayor&#46; Est&#225; asociada a dificultades sociales&#44; laborales&#44; familiares y elevada comorbilidad&#44; por lo que es necesario identificarla oportunamente y tratarla adecuadamente&#46; Por otra parte&#44; se ha observado que los pacientes que se recuperan de la distimia tienen un alto riesgo de recaer&#44; lo que resalta la importancia de desarrollar estrategias de tratamiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento de la distimia&#44; algunos estudios muestran que un 50-60&#37; de los pacientes responden a antidepresivos&#59; de ellos&#44; se ha comprobado la eficacia de los antidepresivos tric&#237;clicos&#44; los IMAO y los ISRS&#46; Actualmente&#44; el tratamiento que se considera m&#225;s eficaz es la combinaci&#243;n de farmacoterapia y psicoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente dist&#237;mico protot&#237;pico se queja de estar deprimido &#171;desde que naci&#243;&#187;&#44; por lo que surge la disyuntiva acerca de si la distimia pertenece al dominio afectivo o al de los trastornos de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; actualmente la distimia ocupa una posici&#243;n un tanto ambigua dentro del DSM-IV&#59; se clasifica dentro de los trastornos del afecto en el eje I&#44; as&#237; como en el ap&#233;ndice B&#44; como una propuesta de trastorno de personalidad depresiva&#46; Sin embargo&#44; se necesita m&#225;s investigaci&#243;n acerca de los rasgos de la personalidad depresiva y de c&#243;mo esta interfiere con aspectos del funcionamiento normal&#44; adem&#225;s de identificar su contribuci&#243;n potencial al &#225;nimo deprimido cr&#243;nico y a la aparici&#243;n de episodios depresivos mayores&#44; lo que contribuir&#225; a comprender mejor la interrelaci&#243;n entre el afecto y la personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello lleva a plantear que lejos de considerar la distimia como un trastorno soslayado&#44; debe asumirse como un cuadro dentro del espectro del trastorno depresivo&#44; pero con un curso paralelo al de este&#44; ya que la distimia tiene caracter&#237;sticas particulares que la hacen diferente&#46; No todos los pacientes evolucionan de manera cr&#243;nica y solo algunos tendr&#225;n comorbilidades&#44; por lo que en determinado momento el paciente dist&#237;mico puede estar mal diagnosticado o permanecer mucho tiempo sin diagn&#243;stico ni tratamiento&#46; Precisamente&#44; tal dificultad de los cl&#237;nicos para realizar el diagn&#243;stico pudiera deberse a que la distimia no est&#225; bien definida dentro de los criterios diagn&#243;sticos del DSM-IV y&#44; tal como se ha mencionado previamente&#44; hay controversia respecto a si es o no un trastorno que realmente se presenta por s&#237; solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distimia incluye varias caracter&#237;sticas som&#225;ticas y vegetativas que constituyen s&#237;ntomas que no est&#225;n entre las definiciones tradicionales de personalidad&#44; por lo que este constructo deber&#237;a permanecer como un trastorno afectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la distimia representa un concepto m&#225;s restrictivo que su antecesora&#44; la depresi&#243;n neur&#243;tica&#44; sigue siendo muy heterog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Es necesario clasificar a los sujetos con distimia seg&#250;n criterios definidos&#46; En particular&#44; ser&#237;a de gran ayuda poder distinguir entre distimia pura&#44; depresi&#243;n doble y otras formas de depresi&#243;n cr&#243;nica&#46; Por otra parte&#44; la identificaci&#243;n de subtipos de distimia es un aspecto importante para determinar el tratamiento &#243;ptimo para cada paciente&#46; Hasta ahora&#44; solo se distingue la distimia por la edad de inicio&#44; pero no se toma en cuenta la evoluci&#243;n del trastorno&#46; Considerando que muchos pacientes acuden a consulta despu&#233;s de transcurrido un periodo muy largo desde el inicio del trastorno&#44; el tiempo de evoluci&#243;n es muy importante al momento de emitir un diagn&#243;stico y recomendar un tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Consideraciones finales</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde nuestro punto de vista&#44; no se cuenta con elementos suficientes para asegurar que todos los pacientes dist&#237;micos forman parte de una fase evolutiva de otra entidad psiqui&#225;trica&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere para ello mayor evidencia cl&#237;nica&#44; una mejor caracterizaci&#243;n genot&#237;pica y el estudio y la determinaci&#243;n de bases neurobiol&#243;gicas distintivas que permitan distinguirla claramente de otras entidades&#44; as&#237; como establecer diferentes subtipos o saber si estos se encuentran presentes y confirmar si se trata de entidades distintas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior&#44; identificar la distimia como una variedad de un trastorno depresivo leve podr&#237;a representar una renuencia anticipada a conocer en profundidad las peculiaridades de un subgrupo de pacientes que no evolucionan de manera natural a ninguno de estos trastornos&#46; M&#225;s que realizar una disquisici&#243;n sobre su evoluci&#243;n en el sentido del tiempo&#44; deber&#237;a considerarse mejor la complejidad de las variables biol&#243;gicas&#44; sociales y culturales involucradas en la expresi&#243;n de la distimia para optimizar su diagn&#243;stico&#44; hacer m&#225;s eficaz su tratamiento y continuar la investigaci&#243;n de la distimia como una entidad &#250;nica desde diferentes entornos&#58; neurofisiol&#243;gico&#44; de neuroimagen funcional y neuropsicol&#243;gico&#44; entre otros&#44; para favorecer la integraci&#243;n de los muy diversos mecanismos relacionados con la cognici&#243;n&#44; la adaptaci&#243;n psicol&#243;gica&#44; social y emocional de los pacientes con la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ning&#250;n conflicto de intereses ya sean personales o institucionales&#46;<a name="p218"></a></p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dysthymia is defined as a chronic mood disorder that persists for at least two years in adults&#44; and one year in adolescents and children&#46; According to DSM IV-TR&#44; Dysthymia is classified into two subtypes&#58; early-onset&#44; when it begins before 21 years-old&#44; and late onset Dysthymia&#44; when it starts after this age&#46; Before age 21&#44; symptoms of conduct disorder&#44; attention deficit disorder and hyperactivity with a few vegetative symptoms are<a name="p213"></a> usually present&#46; It is important to distinguish it from other types of depression&#44; as earlier as possible&#46; This would allow providing these patients with the appropriate treatment to attenuate the impact of symptoms&#44; such as poor awareness of self-mood&#44; negative thinking&#44; low self-esteem&#44; and low energy for social and family activities&#44; which progressively deteriorate their life quality&#46; The etiology of Dysthymia is complex and multifactorial&#44; given the various biological&#44; psychological and social factors involved&#46; Several hypotheses attempt to explain the etiology of Dysthymia&#44; highlighting the genetic hypothesis&#44; which also includes environmental factors&#44; and an aminergic hypothesis suggesting a deficiency in serotonin&#44; norepinephrine and dopamine in the central nervous system&#46; From our point of view&#44; dysthymia cannot be conceived as a simple mild depressive disorder&#46; It is a distinct entity&#44; characterized by a chronic depressive disorder which could persist throughout life&#44; with important repercussions on the life quality of both patients and families&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Distimia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Depresi&#243;n mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menos frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insidioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Brusco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad de inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desde la infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad adulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menos grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Favorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menos favorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta a tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de los s&#237;ntomas para efectuar el diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tentativa suicida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede haber ideas de muerte&#44; pero raramente act&#250;an&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas predominantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas vegetativos y psicomotores&#58; problemas de apetito y libido&#44; retardo o agitaci&#243;n psicomotora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas compartidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
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2024 Octubre 6087 234 6321
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2024 Agosto 5086 147 5233
2024 Julio 5396 160 5556
2024 Junio 6186 213 6399
2024 Mayo 6620 261 6881
2024 Abril 7305 302 7607
2024 Marzo 5947 153 6100
2024 Febrero 5813 151 5964
2024 Enero 6467 132 6599
2023 Diciembre 4869 132 5001
2023 Noviembre 7385 315 7700
2023 Octubre 6479 250 6729
2023 Septiembre 5550 250 5800
2023 Agosto 4138 158 4296
2023 Julio 4845 163 5008
2023 Junio 4850 185 5035
2023 Mayo 5364 279 5643
2023 Abril 3589 227 3816
2023 Marzo 4351 228 4579
2023 Febrero 3026 205 3231
2023 Enero 2214 147 2361
2022 Diciembre 2410 247 2657
2022 Noviembre 4494 323 4817
2022 Octubre 4316 328 4644
2022 Septiembre 4214 289 4503
2022 Agosto 2680 265 2945
2022 Julio 2539 184 2723
2022 Junio 3109 369 3478
2022 Mayo 3252 364 3616
2022 Abril 2644 269 2913
2022 Marzo 2524 247 2771
2022 Febrero 2119 202 2321
2022 Enero 1845 201 2046
2021 Diciembre 2073 228 2301
2021 Noviembre 3674 353 4027
2021 Octubre 4269 430 4699
2021 Septiembre 3520 297 3817
2021 Agosto 2859 274 3133
2021 Julio 2936 218 3154
2021 Junio 2850 208 3058
2021 Mayo 2856 210 3066
2021 Abril 6105 481 6586
2021 Marzo 3187 325 3512
2021 Febrero 2302 144 2446
2021 Enero 2009 142 2151
2020 Diciembre 2493 224 2717
2020 Noviembre 2568 278 2846
2020 Octubre 2069 254 2323
2020 Septiembre 2332 213 2545
2020 Agosto 2076 221 2297
2020 Julio 2090 223 2313
2020 Junio 2067 205 2272
2020 Mayo 2665 299 2964
2020 Abril 2407 242 2649
2020 Marzo 2325 265 2590
2020 Febrero 2319 236 2555
2020 Enero 2111 179 2290
2019 Diciembre 1873 225 2098
2019 Noviembre 2663 263 2926
2019 Octubre 2797 353 3150
2019 Septiembre 2610 536 3146
2019 Agosto 1865 549 2414
2019 Julio 1923 587 2510
2019 Junio 2106 576 2682
2019 Mayo 2225 681 2906
2019 Abril 2519 665 3184
2019 Marzo 1899 641 2540
2019 Febrero 1193 228 1421
2019 Enero 856 74 930
2018 Diciembre 830 76 906
2018 Noviembre 1366 139 1505
2018 Octubre 1167 156 1323
2018 Septiembre 790 51 841
2018 Agosto 687 12 699
2018 Julio 515 24 539
2018 Junio 655 16 671
2018 Mayo 611 18 629
2018 Abril 666 21 687
2018 Marzo 321 10 331
2018 Febrero 271 5 276
2018 Enero 120 6 126
2017 Diciembre 165 9 174
2017 Noviembre 292 15 307
2017 Octubre 275 12 287
2017 Septiembre 181 7 188
2017 Agosto 147 7 154
2017 Julio 123 17 140
2017 Junio 99 12 111
2017 Mayo 95 10 105
2017 Abril 79 7 86
2017 Marzo 89 22 111
2017 Febrero 73 5 78
2017 Enero 35 5 40
2016 Diciembre 62 15 77
2016 Noviembre 90 13 103
2016 Octubre 77 16 93
2016 Septiembre 70 11 81
2016 Agosto 27 6 33
2016 Julio 62 2 64
2016 Junio 93 120 213
2016 Mayo 120 102 222
2016 Abril 90 100 190
2016 Marzo 68 87 155
2016 Febrero 62 54 116
2016 Enero 59 43 102
2015 Diciembre 72 56 128
2015 Noviembre 89 43 132
2015 Octubre 134 34 168
2015 Septiembre 48 13 61
2015 Agosto 50 14 64
2015 Julio 36 9 45
2015 Junio 29 5 34
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2015 Abril 64 13 77
2015 Marzo 37 7 44
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