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Artículo de revisión
Alteraciones electrocardiográficas en anorexia nervosa: revisión crítica de la literatura
Electrocardiographic abnormalities in anorexia nervosa: a critical review of the literature
Cristian Vargas Upeguia,
Autor para correspondencia
, Juliana Gómezb
a Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Grupo de Investigación en Psiquiatría GIPSI, Fundación Universitaria San Martín, Medellín, Colombia
b Grupo de investigación en Psiquiatría GIPSI, Clinical instructor, Department of Psychiatry, University of California , Los Angeles, California, Estados Unidos
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como infecciones&#44; colapso gastrointestinal&#44; desequilibrios hidroelectrol&#237;ticos y&#44; principalmente&#44; arritmias cardiacas y muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El riesgo cardiovascular de una mujer con AN es 2 veces la de un individuo sin este trastorno&#44; y el riesgo de muerte s&#250;bita por arritmias se incrementa con la presencia de factores como el curso cr&#243;nico&#44; la prolongaci&#243;n del QT&#44; los medicamentos proarr&#237;tmicos y la hipopotasemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La importancia de las complicaciones cardiacas se hace m&#225;s relevante cuando se resalta que al menos un tercio de las muertes de pacientes con AN son por causas cardiacas&#44; principalmente muerte s&#250;bita&#44; y que se identifica alguna alteracion en hasta el 80&#37; de las pacientes no solo en etapa de restricci&#243;n dietaria&#44; sino tambi&#233;n durante el regreso a la alimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios paracl&#237;nicos propuestos para los pacientes con AN&#44; el electrocardiograma &#40;ECG&#41; es una herramienta indispensable al momento de evaluar el riesgo cardiovascular&#46; Desde 1974 &#40;cuando Thurston et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> reportaron anormalidades electrocardiogr&#225;ficas de los pacientes con AN&#41; hasta la fecha&#44; se han publicado muchos estudios y reportes de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;16</span></a>&#44; algunas veces con resultados contradictorios&#44; por lo que es necesaria un art&#237;culo de revisi&#243;n que permita resumir de manera cr&#237;tica estos hallazgos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n narrativa de los estudios relevantes sobre cambios electrocardiogr&#225;ficos en AN publicados desde 1974 hasta febrero de 2014&#44; consultados en la base de datos PubMed utilizando los siguientes t&#233;rminos MeSH&#44; divididos en dos componentes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; eating disorders&#44; nervosa anorexia</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; electrocardiogram&#44; sinusal bradycardia&#44; QT prolongation&#44; QT dispersion&#44; EKG&#46;</span> Se incluyeron articulos referidos en las bibliograf&#237;as de algunas investigaciones principales que no se hab&#237;a identificado en la busqueda inicial&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan las principales alteraciones electrocardiogr&#225;ficas reportadas en la literatura&#44; y entre ellas tambi&#233;n se incluyen algunos resultados de ecocardiograf&#237;a&#44; radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#44; prueba de esfuerzo&#44; Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; resonancia magn&#233;tica&#44; ionograma y medici&#243;n de hormonas tiroideas&#44; con el fin aclarar las hip&#243;tesis asociadas a las alteraciones electrocardiogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Bradicardia sinusal</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bradicardia sinusal &#40;BS&#41; ha sido presentada por muchos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16&#44;18&#8211;22</span></a> y es el hallazgo m&#225;s constante en la AN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Gould et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; en 1980&#44; publicaron un caso de una paciente con AN que sufri&#243; un sincope secundario a BS&#59; posteriormente Campanani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> encontraron una frecuencia cardiaca &#60; 40 lpm en el 44&#37; de las pacientes y Mont et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> diagnosticaron BS al 35&#37; de la poblaci&#243;n con AN&#44; adem&#225;s de irregularidad en la frecuencia cardiaca nocturna en el 60&#37;&#46; La bradicardia nocturna tambi&#233;n ha sido reportada en algunos estudios cuando se compara a los pacientes con poblaci&#243;n control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por medio de bloqueos colin&#233;rgicos&#44; &#237;ndices no invasivos de tono vagal y sensibilidad barorrefleja&#44; se ha demostrado una hiperactividad vagal cardiaca generalizada en los pacientes con AN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y a partir de estos hallazgos algunas te&#243;ricos han intentado explicar el origen de la bradicardia&#44; pero otros consideran tambi&#233;n que esta pueda ser secundaria a una adaptabilidad metab&#243;lica o incluso ser resultado de la disminuci&#243;n de hormonas tiroideas &#40;T3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que est&#225;n reducidas en muchas situaciones de desnutrici&#243;n cr&#243;nica y son la causa del incremento de la isoforma alfa de las cadenas pesadas de miosina&#44; para aumentar el inotropismo y el cronotropismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prolongaci&#243;n y dispersi&#243;n del intervalo QT</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los hallazgos de m&#225;s controversia y a la vez m&#225;s caracter&#237;sticos de la AN es la prolongaci&#243;n del intervalo QT&#44; del QT corregido &#40;QTc&#41; y la dispersi&#243;n del intervalo QT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15&#44;27</span></a>&#46; El intervalo QT&#44; en la mayor&#237;a de los estudios&#44; se midi&#243; desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T&#44; definida como el regreso de la onda a la l&#237;nea isoel&#233;ctrica de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La correcci&#243;n del QT por la frecuencia cardiaca se realiz&#243; por medio de la f&#243;rmula de Bazzet &#40;intervalo QT corregido &#61; QT medido &#47; ra&#237;z cuadrada de R-R en segundos&#41; y la dispersi&#243;n del QT debe ser entendida como la diferencia o resta entre el valor del intervalo QT m&#225;s largo y el m&#225;s corto en las 12 derivaciones electrocardiogr&#225;ficas del paciente&#46; Esta &#250;ltima variable se utiliza para medir la heterogeneidad en la repolarizaci&#243;n de los ventr&#237;culos y su medici&#243;n es importante porque es un predictor de arritmias ventriculares malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Alteraciones en el intervalo QT &#40;dispersi&#243;n y prolongaci&#243;n&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica se han hallado resultados muy variables con respecto a los resultados en el intervalo QT&#44; que van desde normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y disminuci&#243;n del intervalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> hasta prolongaci&#243;n marcada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos autores&#44; como Panagiotopoulos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; han mostrado un QTc y una dispersi&#243;n del QTc menores que lo esperado&#46; En enero de 2011&#44; Facchini et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; en el Instituto Auxol&#243;gico Italiano&#44; describieron que el QT es usualmente normal en lo pacientes con AN&#44; pero que existe una tendencia al acortamiento&#46; Otros autores han comunicado hallazgos similares de normalidad en el QTc y dispersi&#243;n de este&#44; inclusive en estudios como el de Roche et al&#46;&#44; que compararon Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de pacientes con AN y controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;24&#44;29&#44;30</span></a>&#46; Es importante aclarar que en los estudios mencionados&#44; menos en el de Dec et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; los valores de electrolitos como el potasio se encontraban sin alteraciones&#46; Estos hallazgos han llevado a que algunos autores afirmen que la longitud del QT no se altera en la AN cuando los valores de los electrolitos est&#225;n dentro de la normalidad&#44; pero &#8212;como se ve m&#225;s adelante&#8212; dicha afirmaci&#243;n genera alta controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien unos investigadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> afirman reducci&#243;n en el intervalo QT y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; ausencia de cambios&#44; son muchos los que plantean una prolongaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;31&#8211;33</span></a>&#46; Durakovic et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> mostraron que el 13&#37; de los pacientes con AN&#44; frente al 3&#37; de sus controles&#44; presentaban QTc prolongado&#59; 5 a&#241;os m&#225;s tarde y con 30 pacientes y 30 controles&#44; los mismos autores lo reafirmaron al hallar en el 40&#37; de los pacientes una prolongaci&#243;n del QTc y concluyeron un riesgo relativo &#61; 4&#44;5 de tener este hallazgo electrocardiogr&#225;fico en AN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; en ese &#250;ltimo estudio se a&#241;adi&#243; la medici&#243;n de potasio s&#233;rico&#44; que tuvo un promedio en el grupo de AN de 3&#44;97 mmol&#47;l en comparaci&#243;n con 4&#44;15 mmol&#47;l en el grupo control&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han reportado prolongaci&#243;n e incremento de la dispersi&#243;n del QTc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;33&#44;34</span></a>&#44; y uno de ellos identific&#243; este hallazgo en hasta un 25&#37; de los pacientes incluidos en su estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Despu&#233;s de hacer un an&#225;lisis multivariable con los pacientes con AN&#44; se identificaron factores importantes e independientes predictores de estos hallazgos electrocardiogr&#225;ficos&#44; como el bajo peso&#44; el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y la disminuci&#243;n r&#225;pida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Un autor no encontr&#243; cambios en el QTc&#44; pero s&#237; mostr&#243; diferencias en la dispersi&#243;n entre controles y casos&#44; m&#225;s incrementada en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un &#250;ltimo estudio realizado por Nahshoni et al&#46; en 2007 sobre pacientes hospitalizados con AN restrictiva&#44; se midi&#243; el intervalo QT antes y despu&#233;s de la ganancia de peso&#44; y se encontr&#243; que el intervalo QT &#40;471<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; disminuy&#243; significativamente despu&#233;s del tratamiento&#44; aunque el QTc no tuvo diferencias significativas&#59; pero cuando se compar&#243; la dispersi&#243;n del QT antes y despu&#233;s&#44; se pudo identificar una mejora significativa &#40;70 frente a 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; con la ganancia de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Con el objetivo de resumir toda esta informaci&#243;n&#44; se realiz&#243; un metan&#225;lisis&#44; publicado en 2008&#44; que incluy&#243; diez estudios desde 1994 a 2000 y concluy&#243; que la bradicardia y la relaci&#243;n entre frecuencia cardiaca e IMC disminu&#237;a con la cronicidad de la enfermedad&#44; y que el QTc&#44; si bien estaba dentro del l&#237;mite normal&#44; era significativamente m&#225;s prolongado que en los controles&#44; lo cual muestra la necesidad de evaluaci&#243;n cardiovascular por riesgo aumentado de muerte s&#250;bita y control estricto de otros factores proarr&#237;tmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Koschke et al&#46;&#44; en un estudio de evaluaci&#243;n de mortalidad cardiaca en AN&#44; concluyen que el incremento en la variabilidad del QT puede servir como un marcador de arritmia cardiaca en AN y que se correlaciona negativamente con las concentraciones s&#233;ricas de potasio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han tratado de estudiar otros factores cl&#237;nicos relacionados con la AN&#46; Takimoto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> buscaron en 47 pacientes si hab&#237;a alguna relaci&#243;n entre la gravedad de los s&#237;ntomas depresivos-ansiosos y la dispersi&#243;n o prolongaci&#243;n del QT&#44; pero no la encontraron&#44; a diferencia de lo descrito en pacientes con bulimia nerviosa&#44; en las que s&#237; hubo una asociaci&#243;n bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la discusi&#243;n sobre si hay o no cambios en el intervalo QT en los pacientes con AN&#44; los argumentos est&#225;n m&#225;s a favor de la primera afirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;31&#8211;33</span></a>&#44; no solo por la cantidad y la calidad de las publicaciones disponibles&#44; sino por los resultados m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En este nivel&#44; la discusi&#243;n se hace m&#225;s compleja si se incluye la hip&#243;tesis etiol&#243;gica de estos hallazgos&#44; que plantea que los cambios en la repolarizaci&#243;n cardiaca y por ende en el intervalo QT se deben a los trastornos electrol&#237;ticos de estos pacientes y m&#225;s espec&#237;ficamente a la disminuci&#243;n del potasio s&#233;rico&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">El papel del potasio</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Koh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> ya ha hab&#237;a demostrado en 1989 que el 20&#37; de sus pacientes presentaban hipopotasemia&#44; y posteriormente varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28</span></a> empezaron a correlacionarla con el QT prolongado y el riesgo de arritmia ventricular&#46; Franzoni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> compararon a 28 pacientes con AN&#44; 20 de constituci&#243;n delgada y 20 controles de peso normal&#59; en el grupo de pacientes administraron aspartato de potasio a la mitad del grupo&#44; y despu&#233;s de 1 mes identificaron que la dispersi&#243;n del QT que presentaban estos pacientes se reduc&#237;a en comparaci&#243;n con el otro grupo&#46; Estos hallazgos son congruentes con los estudios presentados previamente&#44; en los cuales la normalidad en el QT estaba asociada con ionogramas sin alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;24&#44;30</span></a>&#46; A partir de estos resultados se ha generado la hip&#243;tesis de que posiblemente la prolongaci&#243;n del QT y su dispersi&#243;n sean producto de la hipopotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de potasio explica problemas en el ciclo cardiaco al reducir la corriente repolarizante&#44; que es importante en la fase 3 de la repolarizaci&#243;n cardiaca&#44; en las pacientes con AN y m&#225;s espec&#237;ficamente en las que presentan caracter&#237;sticas purgativas o bul&#237;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El uso constante de laxantes&#44; el v&#243;mito inducido y la ingesta disminuida aportar&#237;an a la p&#233;rdida de potasio&#44; que llevar&#237;a adem&#225;s a hipovolemia y alcalosis metab&#243;lica&#44; que incrementan la excreci&#243;n de potasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">B&#250;squeda de otras explicaciones para las alteraciones del intervalo QT</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien muchos art&#237;culos plantean que la &#250;nica causa de prolongaci&#243;n del QT y su dispersi&#243;n son los trastornos electrol&#237;ticos y m&#225;s espec&#237;ficamente del potasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; otros autores muestran argumentos que contrarrestan lo planteado&#46; Muchos estudios encontraron prolongaci&#243;n del QTc sin alteraciones en el potasio s&#233;rico&#44; lo que plantea la necesidad de buscar otras posibles explicaciones para la prolongaci&#243;n del intervalo&#46; Vanderdonckt et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> ejemplificaron esta segunda visi&#243;n al describir a 2 pacientes con prolongaci&#243;n del QT&#44; uno de ellos con alteraci&#243;n i&#243;nica y el segundo con normalidad electrol&#237;tica&#59; concluyeron que los cambios marcados de la repolarizaci&#243;n no deben ser tomados como caracter&#237;sticos de la enfermedad y que&#44; si bien la &#250;nica variable ligeramente relacionada con la prolongaci&#243;n del QT es la concentraci&#243;n s&#233;rica de potasio&#44; es necesario buscar otras causas como metab&#243;licas&#44; gen&#233;ticas y farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;39&#44;41</span></a>&#46; Se han identificado alteraciones en la dispersi&#243;n del QTc con t&#237;tulos s&#233;ricos de electrolitos normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Takimoto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; despu&#233;s de excluir a los pacientes con alteraciones electrol&#237;ticas en un estudio de 179 personas con trastornos alimentarios &#40;43 con anorexia restrictiva y 35 con anorexia purgativa&#41;&#44; encontraron QT y dispersi&#243;n del QT m&#225;s amplios que en los 52 controles&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores proponen que la prolongaci&#243;n del QTc no depende totalmente de la hipopotasemia&#44; sino que existe una fuerte relaci&#243;n entre la dispersi&#243;n del QT y el &#237;ndice de masa del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;34</span></a>&#46; El miocardio hipotrofiado presenta una prolongaci&#243;n del potencial y anormalidades en los canales de potasio de los miocitos&#46; La disminuci&#243;n de la masa se acompa&#241;a de degeneraci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; miocitolisis&#44; infiltrados mononucleares&#44; infiltraci&#243;n grasa y sustituci&#243;n del tejido muscular por col&#225;geno&#44; con modificaciones microsc&#243;picas en la estructura&#44; la orientaci&#243;n y la geometr&#237;a del miocardio&#44; cambios en el flujo sangu&#237;neo y distribuci&#243;n h&#237;drica que finalmente alteran la repolarizaci&#243;n cardiaca homog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;34</span></a>&#46; Pero esta hip&#243;tesis tiene cr&#237;ticas&#44; pues se ha demostrado en 32 pacientes con electrolitos normales &#40;con excepciones&#41; que&#44; despu&#233;s del tercer d&#237;a de retomar la alimentaci&#243;n&#44; las alteraciones del QT &#40;prolongaci&#243;n y dispersi&#243;n&#41; ya se hab&#237;an normalizado&#44; lo que muestra una mejor&#237;a electrocardiogr&#225;fica muy r&#225;pida para pensar solo en adaptaci&#243;n mioc&#225;rdica y tisular&#44; la cual tomar&#237;a mucho m&#225;s tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores plantean que la prolongaci&#243;n del QTc se debe a una reducci&#243;n r&#225;pida del peso y han realizado modelos con dietas r&#225;pidas modificadas para representar las alteraciones metab&#243;licas por las que pasan las pacientes con AN&#44; que muestran alteraciones del QT y taquiarritmias ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;42&#44;43</span></a>&#46; Facchini et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; ante esta hip&#243;tesis&#44; hicieron un an&#225;lisis de los resultados&#44; que mostr&#243; que la poblaci&#243;n utilizada en estos estudios era de pacientes obesos&#44; que en un promedio de 5 meses rebajaron el 35&#37;&#44; lo que no es extrapolable con la realidad de la AN&#44; donde la p&#233;rdida de peso es mucho m&#225;s lenta y el tiempo para adaptaciones fisiol&#243;gicas y metab&#243;licas es mayor&#44; sin olvidar otros factores como la hiperactividad en el ejercicio&#44; los periodos de atracones y la utilizaci&#243;n de laxantes&#44; que diferencian estas dos poblaciones de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras teor&#237;as plantean el papel hormonal y la relaci&#243;n entre andr&#243;genos y hormonas femeninas en el origen de los cambios electrocardiogr&#225;ficos&#46; Como factor de riesgo de arritmias ventriculares como <span class="elsevierStyleItalic">torsades de pointes</span> &#40;TdP&#41;&#44; se ha propuesto el componente gen&#233;tico&#44; la composici&#243;n de los canales i&#243;nicos&#44; el fenotipo de s&#237;ndrome QT idiop&#225;tico y la repolarizaci&#243;n reducida de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios factores como la inestabilidad hemodin&#225;mica de las pacientes estudiadas&#44; la fase de la enfermedad en la cual se hace el estudio &#40;p&#233;rdida de peso&#44; estabilidad en peso bajo o recuperaci&#243;n&#41; y el tipo de anorexia &#40;restrictiva o purgativa&#41;&#44; pueden ser importantes en la confusi&#243;n que presentan muchos resultados de los estudios presentados&#46; Tambi&#233;n se han planteado como factores de confusi&#243;n las diferencias en la medici&#243;n del QT&#44; ya que unos utilizan l&#237;neas de 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;s&#44; otros lo hacen por observaci&#243;n y otros&#44; por medios computarizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo relevante de estos datos es que incluso las pacientes con normalidad electrol&#237;tica requieren control por ECG&#44; pues existen m&#250;ltiples factores adicionales que pueden aumentar el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">R en derivaci&#243;n V6 de bajo voltaje y desviaci&#243;n del eje del complejo QRS</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulger et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> compararon en Turqu&#237;a a 11 pacientes con AN y 12 controles adolescentes&#44; e identificaron una R en la derivaci&#243;n V6 m&#225;s baja que la presentada por los controles&#44; la cual no alcanzaba una correcci&#243;n adecuada despu&#233;s de reintroducir alimentaci&#243;n&#46; Sweene et al&#46; identificaron en 58 pacientes una desviaci&#243;n del eje del complejo QRS hacia la derecha en comparaci&#243;n con los 38 controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Estas dos alteraciones pueden relacionarse con otros hallazgos imagenol&#243;gicos como la reducci&#243;n de la silueta cardiaca en radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> y la disminuci&#243;n del grosor del septo interventricular en el 52&#37;&#44; masa ventricular izquierda en el 61&#37; y aur&#237;cula izquierda en el 31&#37; de las ecocardiograf&#237;as de pacientes con AN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores confirman estos hallazgos en sus conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;33&#44;34&#44;46</span></a> apoyando la teor&#237;a que plantea una reducci&#243;n de la masa cardiaca en los pacientes con AN y disminuci&#243;n mioc&#225;rdica hasta en el 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span></a>&#46; Una disminuci&#243;n de la masa mioc&#225;rdica izquierda ser&#237;a compatible con una R en derivaci&#243;n V6 m&#225;s baja y con desviaci&#243;n del eje QRS a la derecha por predominio despolarizante en la masa mioc&#225;rdica derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Otros hallazgos electrocardiogr&#225;ficos reportados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha reportado en Holter de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la presencia de extras&#237;stoles ventriculares y auriculares&#44; un caso de bloqueo sinoauricular con latido idioventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y 2 reportes de adolescentes &#40;2006-2009&#41; con bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#44; en el cual el intervalo PR aumenta progresivamente hasta que finalmente no se propaga el impulso auricular y se pierde el latido ventricular&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n de la literatura publicada en 2010 sobre variabilidad en frecuencia cardiaca encontr&#243; que&#44; de 20 estudios identificados&#44; hab&#237;a resultados contradictorios respecto al balance simp&#225;tico&#47;parasimp&#225;tico y a la funci&#243;n auton&#243;mica de las pacientes con AN&#44; por lo que ellos concluyen que este m&#233;todo seg&#250;n la evidencia no se puede utilizar como evaluaci&#243;n habitual de la funcionalidad auton&#243;mica y requiere m&#225;s investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los art&#237;culos revisados para este documento no se reportan alteraciones compatibles con signos de sobrecarga ni con desviaci&#243;n del eje&#46; A pesar de que recientes estudios han mostrado normalidad en los valores de la onda P&#44; incluso hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; un reporte de caso de 2014 mostr&#243; la elevaci&#243;n de la onda P asociada a hipopotasemia grave en una paciente de 32 a&#241;os con AN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Referente a los cambios del complejo QRS solo un estudio mostr&#243; alargamiento del QRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y otro&#44; disminuci&#243;n en la amplitud del QRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Con respecto a la onda T&#44; Swenne et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> describieron una disminuci&#243;n de la amplitud&#44; y en ninguno de los estudios se reportaron signos de lesi&#243;n&#44; isquemia o necrosis cardiaca&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cambios y reversibilidad</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero significativo de autores afirman en su experiencia de investigaci&#243;n el car&#225;cter reversible de las alteraciones electrocardiogr&#225;ficas y cardiol&#243;gicas despu&#233;s de reintroducir la alimentaci&#243;n a los pacientes con AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;19&#44;34&#44;45</span></a>&#46; En 2006 un grupo de investigadores&#44; despu&#233;s de identificar QT y QTc prolongado&#44; dispersi&#243;n de QT y dispersi&#243;n de QTc m&#225;s largo en las pacientes con AN&#44; comenzaron el proceso de reintroducir la alimentaci&#243;n&#44; y realizaron un electrocardiograma 1 a&#241;o despu&#233;s de la primera evaluaci&#243;n &#40;seguimiento promedio&#44; 2&#44;45 a&#241;os&#41;&#44; en el cual se encontr&#243; reversibilidad de las cuatro alteraciones descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Otros autores&#44; como Mont et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; no solo mostraron la reversibilidad de los cambios electrocardiogr&#225;ficos&#44; sino tambi&#233;n el aumento del di&#225;metro cardiaco y la masa ventricular izquierda tras el tratamiento nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aunque es importante resaltar que algunos grupos&#44; como el de Cooke et al&#46;&#44; muestran que el QTc no mejora con la renutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;46</span></a>&#46; Entre los efectos agudos del s&#237;ndrome por renutrici&#243;n&#44; pueden presentarse hallazgos como hipofosfatemia&#44; hipopotasemia e hipomagnesemia&#44; que est&#225;n relacionadas tanto con cambios en la contractibilidad mioc&#225;rdica como con alteraciones electrocardiogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Farmacoterapia y riesgo de arritmias y QTC prolongado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se present&#243; previamente&#44; los medicamentos proarr&#237;tmicos hacen parte de los factores de riesgo de cambios electrocardiogr&#225;ficos&#44; especialmente en el caso de la prolongaci&#243;n del QT y las arritmias ventriculares de TdP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;52&#8211;54</span></a>&#46; Los antipsic&#243;ticos y&#44; en menor grado&#44; los antidepresivos se han asociado a muerte s&#250;bita&#44; y la combinaci&#243;n de estos medicamentos aumenta esta probabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;58</span></a>&#46; A pesar de que los estudios tienen dificultades metodol&#243;gicas por no controlar adecuadamente todas las variables posibles&#44; hay reportes recientes que muestran riesgo relativo de muerte s&#250;bita con ISRS de 1&#44;21 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93;&#44; 1-1&#44;47&#41;&#44; y con tric&#237;clicos&#44; 1&#44;69 &#40;IC&#44; 1&#44;14-2&#44;50&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; estos &#250;ltimos asociados con el efecto bloqueador de canales de potasio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;59</span></a>&#46; Algunos han reportado mayor riesgo con citalopram&#44; nortriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> e incluso mirtazapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; pero se debe reproducir estos resultados en estudios de mejor calidad&#46; Algunos autores consideran los antipsic&#243;ticos en categor&#237;a 1-2 &#40;medicamentos aceptados con riesgo de TdP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; y a pesar de los casos conocidos con haloperidol&#44; ziprasidona&#44; pimoxida y tioridazina que se debe tener en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#44; reportes recientes de la FDA han mostrado un efecto en el QT con algunos antipsic&#243;ticos at&#237;picos de mayor magnitud que con haloperidol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Los estudios han mostrado mayor efecto en la prolongaci&#243;n del QT de mayor a menor con antipsic&#243;ticos como ziprasidona &#40;media&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#44; quetiapina &#40;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#44; risperidona &#40;11&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; y olanzapina &#40;6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Sin olvidar&#44; adem&#225;s&#44; el riesgo de taquicardia por efecto anticolin&#233;rgico con clozapina y en menor grado con olanzapina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;58</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n y conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AN como trastorno alimentario exige un abordaje transdisciplinario en el cual la monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica es necesaria para tener una evaluaci&#243;n integral de los pacientes e identificar alteraciones o condiciones que aumentan el riesgo de arritmias y muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;43</span></a>&#46; Despu&#233;s de revisar la literatura cient&#237;fica disponible desde 1974 hasta febrero de 2014&#44; el hallazgo m&#225;s com&#250;n identificado en la AN es la bradicardia sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-13</span></a>&#44; posiblemente como resultado del predominio vagal&#44; disminuci&#243;n de hormonas tiroideas o adaptaci&#243;n metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alteraciones descritas por los estudios son los cambios en la repolarizaci&#243;n cardiaca&#46; Estos hallazgos se pueden observar en el ECG como una prolongaci&#243;n del QTc y un incremento de su dispersi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13&#44;31&#44;32&#44;35&#44;37</span></a>&#44; y est&#225;n directamente relacionados con el riesgo de arritmias ventriculares y muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La hipopotasemia&#44; que es relativamente com&#250;n en los pacientes con AN&#44; se ha vinculado con los trastornos repolarizantes pero&#44; seg&#250;n esta revisi&#243;n&#44; dichas alteraciones tambi&#233;n ocurren con normalidad electrol&#237;tica&#44; lo que exige un control electrocardiogr&#225;fico incluso en situaciones en que el potasio s&#233;rico se encuentra dentro de los l&#237;mites establecidos y la b&#250;squeda de otros factores metab&#243;licos&#44; estructurales&#44; endocrinos y farmacol&#243;gicos proarr&#237;tmicos&#44; como el uso de antipsic&#243;ticos&#44; anti-arr&#237;tmicos&#44; antiem&#233;ticos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; simpaticomim&#233;ticos&#44; antibi&#243;ticos o antimic&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la masa ventricular izquierda&#44; las alteraciones histol&#243;gicas de los miocitos y fisiol&#243;gicas de los canales de potasio se han relacionado con los trastornos de repolarizaci&#243;n de estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span></a>&#59; tambi&#233;n otros factores como la disminuci&#243;n acelerada del peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; el desequilibrio entre andr&#243;genos y hormonas femeninas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; la gen&#233;tica de los canales i&#243;nicos o el fenotipo del s&#237;ndrome QT idiop&#225;tico son relevantes a la hora de hablar de las hip&#243;tesis explicativas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha reportado la desviaci&#243;n del eje QRS a la derecha&#44; disminuci&#243;n de la onda R en V6&#44; reducci&#243;n de la amplitud del QRS y de la onda T y alargamiento del QRS&#44; que pueden ser relacionados con la perdida de la masa ventricular izquierda que se observa por medio de la ecocardiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Entre los hallazgos m&#225;s comunes reportados en la literatura&#44; no se encuentran las alteraciones en la onda P&#44; las modificaciones del segmento ST ni los cambios propios de lesi&#243;n&#44; isquemia o necrosis mioc&#225;rdica&#46; Solo se encontraron dos reportes de bloqueos auriculoventriculares tipo Mobitz I<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las investigaciones&#44; los trastornos identificados son reversibles despu&#233;s de la renutrici&#243;n y la recuperaci&#243;n electrol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25&#44;34&#44;45</span></a>&#46; En cuanto a las explicaciones del QTc largo y la dispersi&#243;n del QT aumentada&#44; hay una relaci&#243;n con la disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n sangu&#237;nea de potasio&#44; pero hacen falta estudios que aclaren por qu&#233; los pacientes normoelectrol&#237;ticos tambi&#233;n pueden presentar QT alterado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las recomendaciones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se puede concluir que para el psiquiatra de enlace que eval&#250;a a pacientes con AN es necesaria una b&#250;squeda de factores de riesgo mayores&#44; como enfermedad estructural&#44; historia familiar de muerte s&#250;bita y episodios previos de QT prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; analizar las interacciones medicamentosas &#40;con inhibidores 2D6&#44; 3A4 y 1A2&#41;&#44; utilizar las dosis m&#225;s bajas necesarias&#44; evitar la polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#44; tener un ECG basal para identificar a pacientes con predisposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; monitorizar con ECG a los pacientes con alto riesgo despu&#233;s de inicio de la medicaci&#243;n&#44; solicitar ionograma que incluya el magnesio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; vigilar causas potenciales de p&#233;rdida de electrolitos como diarrea&#44; v&#243;mitos&#44; sudoraci&#243;n profusa&#44; diur&#233;ticos y consumo de alcohol&#44; suspender la medicaci&#243;n con QT &#62; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; prolongaci&#243;n &#62; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; marcada bradicardia o cambios en la onda T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y monitorizar los s&#237;ntomas nuevos considerando la posibilidad de arritmias ante quejas como s&#237;ncope&#44; palpitaciones o dolor tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Estas medidas permitir&#225;n el reconocimiento de cambios electocardiogr&#225;ficos tempranos y la reducci&#243;n del riesgo de complicaciones cardiovasculares en los pacientes con AN&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron fuentes de financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses que interfieran con la realizaci&#243;n del art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongaci&#243;n del intervalo QTc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desviaci&#243;n del eje QRS a la derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dispersi&#243;n del intervalo QTc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n de la amplitud del QRS y onda T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alargamiento del QRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 21 0 21
2024 Octubre 154 7 161
2024 Septiembre 147 23 170
2024 Agosto 124 15 139
2024 Julio 155 11 166
2024 Junio 129 20 149
2024 Mayo 181 12 193
2024 Abril 203 19 222
2024 Marzo 197 9 206
2024 Febrero 189 18 207
2024 Enero 127 8 135
2023 Diciembre 157 7 164
2023 Noviembre 271 7 278
2023 Octubre 259 9 268
2023 Septiembre 178 9 187
2023 Agosto 189 8 197
2023 Julio 189 7 196
2023 Junio 175 10 185
2023 Mayo 240 15 255
2023 Abril 206 5 211
2023 Marzo 211 5 216
2023 Febrero 150 5 155
2023 Enero 135 10 145
2022 Diciembre 107 16 123
2022 Noviembre 171 20 191
2022 Octubre 146 21 167
2022 Septiembre 185 19 204
2022 Agosto 155 19 174
2022 Julio 112 12 124
2022 Junio 109 19 128
2022 Mayo 111 13 124
2022 Abril 93 18 111
2022 Marzo 112 11 123
2022 Febrero 108 15 123
2022 Enero 118 15 133
2021 Diciembre 102 12 114
2021 Noviembre 146 19 165
2021 Octubre 135 22 157
2021 Septiembre 99 19 118
2021 Agosto 106 17 123
2021 Julio 71 18 89
2021 Junio 92 10 102
2021 Mayo 100 20 120
2021 Abril 197 26 223
2021 Marzo 95 17 112
2021 Febrero 108 14 122
2021 Enero 135 26 161
2020 Diciembre 106 17 123
2020 Noviembre 104 29 133
2020 Octubre 91 17 108
2020 Septiembre 75 9 84
2020 Agosto 75 7 82
2020 Julio 49 6 55
2020 Junio 50 14 64
2020 Mayo 58 15 73
2020 Abril 57 12 69
2020 Marzo 57 7 64
2020 Febrero 40 8 48
2020 Enero 40 8 48
2019 Diciembre 32 25 57
2019 Noviembre 19 9 28
2019 Octubre 19 7 26
2019 Septiembre 15 10 25
2019 Agosto 22 6 28
2019 Julio 29 28 57
2019 Junio 69 39 108
2019 Mayo 147 77 224
2019 Abril 59 69 128
2019 Marzo 19 15 34
2019 Febrero 19 17 36
2019 Enero 14 23 37
2018 Diciembre 13 20 33
2018 Noviembre 23 27 50
2018 Octubre 49 27 76
2018 Septiembre 8 10 18
2018 Agosto 13 34 47
2018 Julio 6 23 29
2018 Junio 12 20 32
2018 Mayo 7 33 40
2018 Abril 3 32 35
2018 Marzo 7 35 42
2018 Febrero 12 21 33
2018 Enero 4 33 37
2017 Diciembre 11 20 31
2017 Noviembre 5 33 38
2017 Octubre 19 41 60
2017 Septiembre 8 25 33
2017 Agosto 11 31 42
2017 Julio 15 28 43
2017 Junio 14 52 66
2017 Mayo 17 37 54
2017 Abril 11 47 58
2017 Marzo 15 59 74
2017 Febrero 14 59 73
2017 Enero 20 30 50
2016 Diciembre 21 31 52
2016 Noviembre 19 83 102
2016 Octubre 36 41 77
2016 Septiembre 30 33 63
2016 Agosto 25 20 45
2016 Julio 23 25 48
2016 Junio 27 56 83
2016 Mayo 19 58 77
2016 Abril 20 72 92
2016 Marzo 19 36 55
2016 Febrero 16 34 50
2016 Enero 15 46 61
2015 Diciembre 19 52 71
2015 Noviembre 15 69 84
2015 Octubre 29 51 80
2015 Septiembre 15 60 75
2015 Agosto 16 28 44
2015 Julio 9 13 22
2015 Marzo 1 0 1
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