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Costo-efectividad de telepsiquiatría sincrónica frente a asincrónica para personas con depresión privadas de la libertad
Cost-effectiveness of Synchronous vs. Asynchronous Telepsychiatry in Prison Inmates With Depression
Camilo Barrera-Valenciaa,
Autor para correspondencia
camilobarrera32@gmail.com
consuelo.velez@ucaldas.edu.co

Autor para correspondencia.
, Alexis Vladimir Benito-Deviab, Consuelo Vélez-Álvarezc, Mario Figueroa-Barrerad, Sandra Milena Franco-Idárragac
a Grupo Telesalud, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
b Comité de Estudios Médicos CREIMED SAS, Medellín, Colombia
c Departamento de Salud Pública, Grupo de Investigación, Promoción de Salud y Prevención de la Enfermedad, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
d Departamento de Salud Mental, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia
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Seg&#250;n la OMS&#44; el futuro de la medicina est&#225; en transformar el ejercicio a trav&#233;s de la comunicaci&#243;n y adelantarse a la crisis que se avecina en el cuidado de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La telepsiquiatr&#237;a es un claro ejemplo de ello&#44; y se configura como una herramienta importante para resolver los problemas de acceso a los servicios de salud en lugares distantes y&#47;o que presentan limitaci&#243;n de oferta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En t&#233;rminos generales&#44; se define la telepsiquiatr&#237;a como la utilizaci&#243;n de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n &#40;TIC&#41; en la prestaci&#243;n de servicios de psiquiatr&#237;a a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de la telepsiquiatr&#237;a est&#225; dada por dos tipos diferentes de comunicaci&#243;n &#40;sincr&#243;nico y asincr&#243;nico&#41;&#44; que son el objeto de estudio en esta investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la modalidad sincr&#243;nica o tiempo real&#44; el paciente y el psiquiatra interact&#250;an en el mismo marco temporal a trav&#233;s de sistemas de transmisi&#243;n en vivo&#44; entre ellos el tel&#233;fono&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">chat</span> o la videoconferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta es la tecnolog&#237;a m&#225;s utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y con la que se ha desarrollado mayor n&#250;mero de experiencias de telepsiquatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El psiquiatra entrevista al paciente en tiempo real y procede emitiendo un diagn&#243;stico y un tratamiento al finalizar la consulta&#46; Cabe mencionar que&#44; por disposiciones normativas para la atenci&#243;n por telemedicina en Colombia&#44; el paciente debe estar acompa&#241;ado de principio a fin por un m&#233;dico general&#44; que lo asiste en caso de necesitarlo y es el encargado de diligenciar y entregar la formula m&#233;dica al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La segunda forma de comunicaci&#243;n es la modalidad asincr&#243;nica o tiempo diferido tambi&#233;n por su denominaci&#243;n en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">&#40;store and forward&#41;&#59;</span> tiene como prop&#243;sito obtener una segunda opini&#243;n de un psiquiatra sobre el diagn&#243;stico y el manejo del paciente&#46; Un m&#233;dico general recoge y env&#237;a toda la informaci&#243;n &#40;datos&#44; audio o video&#41; al psiquiatra&#44; que responde en un lapso de 8&#8211;24&#160;h &#40;seg&#250;n acuerdo previo entre las partes&#44; no existe un tiempo est&#225;ndar&#41;&#59; posteriormente el m&#233;dico general entrega al paciente los respectivos tratamiento y plan de manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Colombia&#44; la aplicaci&#243;n de la telepsiquiatr&#237;a se enmarca en la Ley 1419 de 2010&#44; mediante la cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la telesalud&#46; Asimismo&#44; el Acuerdo 029 que regula la utilizaci&#243;n de la telemedicina para facilitar el acceso oportuno a los servicios dentro del Plan Obligatorio de Salud y la Resoluci&#243;n 2003 de 2014 que enuncia los procedimientos t&#233;cnicos para su implementaci&#243;n&#46; Esta explicita las condiciones de privacidad y seguridad de la informaci&#243;n del paciente a trav&#233;s del est&#225;ndar de historia cl&#237;nica y registros&#59; as&#237;&#58; &#171;Los prestadores remisores adoptar&#225;n las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el almacenamiento de datos&#44; garantizando la privacidad del documento y teniendo en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social&#187; y &#171;el prestador deber&#225; encriptar la informaci&#243;n para su transmisi&#243;n y crear mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con pol&#237;ticas institucionales&#187;&#46; La Ley estatutaria 1581 de 2012 ratifica la protecci&#243;n que se debe dar a los datos personales y su privacidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1995&#44; investigadores de la Escuela de Medicina de Harvard presentaron los resultados de una investigaci&#243;n con 26&#160;pacientes tratados de manera presencial frente a virtual&#44; con resultados similares entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Debe resaltarse que un porcentaje importante de los trastornos psiqui&#225;tricos son diagnosticables y tratables mediante telepsiquiatr&#237;a&#44; aunque hay ciertas situaciones que precisan consideraciones espec&#237;ficas&#44; como los pacientes con ideaci&#243;n suicida y los que presentan trastornos de personalidad <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> descompensados&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En otras revisiones sistem&#225;ticas de la literatura&#44; se presentan los beneficios de la telepsiquiatr&#237;a como una alternativa efectiva para la atenci&#243;n de pacientes&#44; aunque solo haciendo referencia a la modalidad sincr&#243;nica y evidenciando la necesidad de profundizar en estudios de costo-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la telepsiquiatr&#237;a se muestra como una estrategia importante para las poblaciones remotas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; existen grupos de poblaci&#243;n con caracter&#237;sticas especiales&#44; como en c&#225;rceles y penitenciar&#237;as&#44; que los hacen particularmente aislados y de dif&#237;cil acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Colombia&#44; estos centros de privaci&#243;n de libertad presentan importantes limitaciones de acceso y oferta&#46; En la encuesta realizada en 2010 por la Defensor&#237;a del Pueblo&#44; se encontr&#243; que s&#243;lo el 22&#37; de los establecimientos de reclusi&#243;n tienen psiquiatra permanente y en los otros se practica atenci&#243;n ambulatoria&#44; con bastantes dificultades&#44; seg&#250;n expresan pacientes y familiares sobre la calidad de la atenci&#243;n prestada&#59; afirman que la atenci&#243;n del m&#233;dico psiquiatra es lenta&#44; engorrosa y en algunos casos nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esto evidencia claramente serios problemas en el modelo de atenci&#243;n&#44; confirmados en entrevista al personal de salud del Establecimiento Penitenciario y Carcelario de Mediana Seguridad de Manizales y Pereira&#44; que afirma&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>&#160;dif&#237;cil manejo de urgencias de pacientes que requieren valoraci&#243;n por psiquiatr&#237;a al no tener acceso al m&#233;dico especialista y la dificultad para que los trasladen a un centro de atenci&#243;n por tr&#225;mites administrativos y de seguridad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>&#160;escaso tiempo para las consultas por el alto n&#250;mero de pacientes y el poco tiempo del m&#233;dico psiquiatra en el centro de reclusi&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span>&#160;imposibilidad de atender a toda la poblaci&#243;n que requiere el servicio&#44; por lo que se priorizan los casos m&#225;s cr&#237;ticos&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer uso de telepsiquiatr&#237;a en prisiones se report&#243; en Miami en 1974 a trav&#233;s de una conexi&#243;n por microondas&#46; No fue posible mantener dicho sistema por su alto costo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En Estados Unidos&#44; cerca de 2&#160;millones de adultos est&#225;n detenidos en prisiones&#44; y m&#225;s de la mitad reporta alg&#250;n tipo de s&#237;ntoma asociado con enfermedad mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Entre 1993 y 1996&#44; las videoconferencias se incrementaron de 1&#46;750 a 18&#46;766 en correccionales y no correccionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En otro estudio se evalu&#243; la utilizaci&#243;n de la telepsiquiatr&#237;a en c&#225;rceles de siete estados de Estados Unidos&#44; y se concluy&#243; que esta modalidad de atenci&#243;n incrementa el acceso a los servicios de salud mental a trav&#233;s de la continuidad en los tratamientos&#44; y con ello se mejora la calidad de vida de los pacientes y la seguridad del centro carcelario&#46; Asimismo se evidenci&#243; una disminuci&#243;n de los costos asociados a la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en cuanto a los estudios de costo-efectividad enmarcados en las evaluaciones econ&#243;micas en salud&#44; se definen como la comparaci&#243;n de dos o m&#225;s alternativas de intervenci&#243;n potencialmente competidoras y en general mutuamente excluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En el caso del presente estudio&#44; se comparan la modalidad de atenci&#243;n por telepsiquiatr&#237;a sincr&#243;nica y la asincr&#243;nica en pacientes con trastorno depresivo internados en un centro de privaci&#243;n de libertad&#44; para determinar cu&#225;l es m&#225;s costo-efectivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio de costo-efectividad&#46; Contituyeron la poblaci&#243;n 157&#160;pacientes del Establecimiento Penitenciario y Carcelario de Mediana Seguridad de Manizales &#40;EPCMS&#41;&#46; La muestra se determin&#243; mediante encuestas de Zung para la depresi&#243;n &#40;1965&#41; autoaplicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Posteriormente se seleccion&#243; a las personas que se encontraban en la franja entre &#171;ligeramente deprimido&#187; y &#171;gravemente deprimido&#187; en la escala de Zung y se procedi&#243; a aplicar el consentimiento informado&#46; Las personas que aceptaron ingresaron en el estudio&#46; A las que no aceptaron y se hab&#237;an autoevaluado deprimidas se las puso en contacto con el servicio de salud de la instituci&#243;n para su manejo&#46; Seguidamente se les aplic&#243; la escala de valoraci&#243;n de Hamilton para la evaluaci&#243;n de la depresi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hamilton depression rating scale</span> &#91;HDRS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que es una escala de 17 preguntas aplicada por m&#233;dico general&#44; dise&#241;ada para evaluar cuantitativamente la gravedad de los s&#237;ntomas y valorar los cambios del paciente deprimido&#46; El intervalo de calificaci&#243;n es de 0 a &#62;&#160;23&#46; La suma de todas las preguntas clasifican a las personas en&#58; sin depresi&#243;n&#44; 0&#8211;7&#59; depresi&#243;n ligera&#47;menor&#44; 8&#8211;13&#59; depresi&#243;n moderada&#44; 14&#8211;18&#59; depresi&#243;n grave&#44; 19&#8211;22&#44; y depresi&#243;n muy grave&#44; &#62;&#160;23&#46; Se asign&#243; aleatoriamente a las personas de la muestra con HDRS positivo&#44; es decir&#44; en la franja de depresi&#243;n ligera&#47;menor-depresi&#243;n muy grave&#44; a un modelo de atenci&#243;n por telepsiquiatr&#237;a sincr&#243;nico o asincr&#243;nico&#46; La muestra para el estudio se conform&#243; con un total de 106&#160;pacientes a los que finalmente se reconfirm&#243; la depresi&#243;n&#46; Se consideraron los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; var&#243;n mayor de 18&#160;a&#241;os&#44; referido por el m&#233;dico general con HDRS positivo y firma de consentimiento informado&#46; Para los criterios de exclusi&#243;n se tuvo en cuenta&#58; discapacidad visual&#44; discapacidad auditiva&#44; agitaci&#243;n psicomotora&#44; actualmente en tratamiento por psiquiatr&#237;a y falta de firma de consentimiento informado&#46; Posteriormente se asign&#243; una fecha de atenci&#243;n por telemedicina acorde con los permisos otorgados por el Instituto Penitenciario y Carcelario &#40;INPEC&#41; para dicha actividad&#46; A los pacientes en la modalidad asincr&#243;nica se los entrevist&#243; y evalu&#243; en la c&#225;rcel por un m&#233;dico general&#44; quien a su vez envi&#243; a un psiquiatra a trav&#233;s de la plataforma tecnol&#243;gica de telemedicina toda la informaci&#243;n cl&#237;nica del paciente para evaluarla y emitir un concepto final de diagn&#243;stico y tratamiento&#46; El tiempo promedio de respuesta del psiquiatra fue 8&#160;h&#46; El m&#233;dico general ingresaba finalmente a la plataforma para corroborar el manejo emitido por el especialista y diligenciar la f&#243;rmula m&#233;dica&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico en su caso y cita de control seg&#250;n correspondiera&#46; Los pacientes en la modalidad sincr&#243;nica fueron atendidos directamente por el psiquiatra a trav&#233;s de videoconferencia&#59; en esa misma consulta se emit&#237;a el diagn&#243;stico y se diligenciaba la f&#243;rmula m&#233;dica&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico si se requer&#237;a y la cita de control seg&#250;n correspondiera&#46; En la cita de control&#44; con ambos modelos se emple&#243; nuevamente HDRS&#44; lo que permiti&#243; valorar desde la percepci&#243;n del paciente y determinar si el paciente mejor&#243;&#44; empeor&#243; o continu&#243; igual con respecto al primer HDRS aplicado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de la informaci&#243;n se asumi&#243; como variable independiente el modelo sincr&#243;nico y asincr&#243;nico&#44; y las variables dependientes fueron&#58; evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; remisi&#243;n&#44; satisfacci&#243;n del paciente y costos&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico consisti&#243; en establecer la relaci&#243;n entre las diferentes variables propuestas&#46; Se aplicaron a las variables de distribuci&#243;n normal pruebas param&#233;tricas &#40;t&#160;de Student&#44; &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y ANOVA&#44; seg&#250;n correspondiera&#41;&#44; y a las variables que no distribu&#237;an normalmente&#44; pruebas no param&#233;tricas &#40;prueba exacta de Fischer&#44; U&#160;de Mann-Whitney&#44; W&#160;de Wilcoxon&#44; T&#160;de Wilcoxon y McNemar y Kruskall&#8211;Wallis&#41;&#46; Para el an&#225;lisis de costo-efectividad&#44; se estimaron los costos directos del estudio&#44; que comprenden&#44; entre otros&#44; la plataforma tecnol&#243;gica&#44; la conectividad&#44; el recurso humano y los insumos&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0005"><span class="elsevierStyleLabel">Hip&#243;tesis de estudio 1</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las efectividades en la salud mental de pacientes internados en un centro de privaci&#243;n de libertad atendidos en las modalidades de telepsiquiatr&#237;a sincr&#243;nica y asincr&#243;nica son iguales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0010"><span class="elsevierStyleLabel">Hip&#243;tesis de estudio 2</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costos de consulta de los modelos de telepsiquiatr&#237;a sincr&#243;nica y asincr&#243;nica son diferentes&#44; mayor en el modelo sincr&#243;nico&#44; ya que aparentemente se cuenta con m&#225;s tiempo de profesionales vinculados al tiempo de consulta y una infraestructura m&#225;s compleja&#46;</p></span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento informado fue otorgado por el Comit&#233; de Bio&#233;tica de la Universidad de Caldas acta No 002 de 2014&#44; con base en la Resoluci&#243;n 008430 de 1993 del Ministerio de Salud sobre normas cient&#237;ficas&#44; t&#233;cnicas y administrativas para la investigaci&#243;n en salud&#44; en este caso para poblaci&#243;n vulnerable&#47;sujetos subordinados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplic&#243; la prueba de Kosmogorov-Smirnov para establecer la normalidad&#46; Los resultados obtenidos en la prueba indican que las variables Hamilton inicial&#44; tiempo de llegada&#44; duraci&#243;n de ca&#237;das del sistema y efectividad cl&#237;nica presentan distribuci&#243;n normal &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;05&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Componente&#58; efectividad cl&#237;nica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite dar respuesta a la Hip&#243;tesis de estudio 1&#44; que plantea la necesidad de establecer si es igual la efectividad en la salud mental de pacientes internados en un centro de privaci&#243;n de libertad atendidos en las modalidades de telepsiquiatr&#237;a sincr&#243;nica y asincr&#243;nica&#46; La efectividad cl&#237;nica est&#225; definida por la evoluci&#243;n de su cuadro de depresi&#243;n que evidencia un paciente a trav&#233;s de la HDRS inicial y final&#46; Para ello se realizaron las siguientes pruebas estad&#237;sticas&#58;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prueba de medias para evidenciar si existen diferencias en los Hamilton iniciales entre las modalidades asincr&#243;nica y sincr&#243;nica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evidenciaron diferencias significativas en las medias correspondientes a la variable valoraci&#243;n de Hamilton inicial entre ambos modelos &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;016&#41;&#44; con mayor nivel de depresi&#243;n media en el modelo asincr&#243;nico &#40;16&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;28&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; con lo que se demuestra que en promedio los pacientes tratados mediante el modelo asincr&#243;nico presentaban un cuadro de depresi&#243;n m&#225;s grave que los tratados mediante el modelo sincr&#243;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Prueba de medias apareadas de las variables Hamilton inicial frente a Hamilton final para los modelos asincr&#243;nico y sincr&#243;nico que permite evidenciar evoluci&#243;n en el tratamiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la prueba de Wilcoxon para evoluci&#243;n de variables apareadas mostraron que para ambos modelos existe evoluci&#243;n en la valoraci&#243;n de la escala de Hamilton final frente a la valoraci&#243;n inicial&#44; lo que evidencia que ambos modelos presentan avances significativos en el tratamiento de la depresi&#243;n &#40;modelo asincr&#243;nico&#44; p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;001&#44; es decir altamente efectivo&#59; modelo sincr&#243;nico&#44; p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;003&#44; es decir muy efectivo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis de medias de la variable Hamilton final para las modalidades asincr&#243;nica frente a sincr&#243;nica que permite evidenciar diferencias en el estado final del tratamiento para cada modelo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evidenciaron diferencias en los promedios de la valoraci&#243;n de la escala de Hamilton final en los modelos de telepsiquiatr&#237;a&#44; y result&#243; mejor el valor promedio en el modelo asincr&#243;nico &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;010<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;05&#41;&#44; que es m&#225;s bajo e indica mejor&#237;a en el padecimiento del cuadro depresivo en los pacientes valorados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Prueba de igualdad en la media de la evoluci&#243;n en la escala de Hamilton con las modalidades asincr&#243;nica frente a sincr&#243;nica a fin de evidenciar diferencias en la efectividad de cada modelo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo diferencias significativas &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;001&#41; en las medias de la efectividad cl&#237;nica de cada modelo&#44; que fue mayor con el modelo asincr&#243;nico&#44; cuyo cambio promedio est&#225; cercano a 8 en la HDRS frente a una evoluci&#243;n de 3&#160;puntos con el modelo sincr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones sobre hip&#243;tesis de estudio&#160;1&#58;</span> Si bien es cierto que ambos modelos &#40;asincr&#243;nico y sincr&#243;nico&#41; presentan resultados de efectividad cl&#237;nica&#44; es decir&#44; hay evoluci&#243;n en la HDRS con el tratamiento&#44; no se asocia a variables como edad&#44; tiempo de condena&#44; calidad percibida en el tratamiento y tiempos empleados&#44; lo que es un excelente resultado que denota la importancia de la atenci&#243;n por telepsiquiatr&#237;a&#46; No obstante&#44; cabe se&#241;alar que&#44; en funci&#243;n de la efectividad cl&#237;nica&#44; los resultados con el modelo asincr&#243;nico son superiores que con el modelo sincr&#243;nico&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Componente&#58; tiempos de atenci&#243;n asociados al costo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los costos de consulta en los modelos de telepsiquiatr&#237;a sincr&#243;nica y asincr&#243;nica se basa en la variabilidad de los tiempos de atenci&#243;n que implica cada modalidad&#44; de tal manera que mediante el costeo de los factores salariales de los profesionales en salud vinculados al tratamiento se puede establecer los costos variables que inciden en el modelo de costo-efectividad a trav&#233;s de los tiempos de consulta y los tiempos asociados a no calidad que inciden en el costo total&#46; Preliminarmente se puede establecer que se espera encontrar un mayor costo en el modelo sincr&#243;nico&#44; ya que aparentemente reuiere m&#225;s tiempo de profesionales vinculados al tiempo de consulta&#44; adem&#225;s de una infraestructura m&#225;s compleja&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay diferencias &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;140&#41; en el tiempo inicial de consulta promedio con cada modelo&#44; lo que indica que existe regularidad en los tiempos que emplearon los profesionales de salud en los procesos integrales de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron independientes las variables relacionadas con el tiempo de consulta y efectividad cl&#237;nica&#44; lo cual indica que el tiempo no es determinante de la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; sino las variables de manejo cl&#237;nico y profesional a trav&#233;s de un modelo espec&#237;fico &#40;sincr&#243;nico o asincr&#243;nico&#41; que permiten generar resultados efectivos por telepsiquiatr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis de igualdad en los costos promedio de tratamiento y las diferentes modalidades a fin de establecer si hay diferencias significativas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aplicar la prueba de Kruskal&#8211;Wallis&#44; se encontr&#243; que entre los diferentes modelos hab&#237;a diferencias significativas &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;001&#41; en los costos de tratamiento&#58; en promedio&#44; el costo del modelo asincr&#243;nico es menos de la mitad del costo de tratamiento con el modelo sincr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costos de no calidad &#40;tiempos perdidos por ca&#237;da del internet&#44; retrasos en el inicio de la consulta m&#233;dica por motivos log&#237;sticos&#44; ca&#237;da de la plataforma tecnol&#243;gica durante la consulta&#44; etc&#46;&#41; de las consultas en las modalidades sincr&#243;nica y asincr&#243;nica son iguales estad&#237;sticamente &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;108&#41;&#44; lo cual contin&#250;a indicando igualdad en las condiciones de prestaci&#243;n de servicios en el tratamiento a pacientes con depresi&#243;n a trav&#233;s de una modalidad u otra de telepsiquiatr&#237;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions de la hip&#243;tesis de estudio&#160;2&#58;</span> Los costos de consulta de los modelos de telepsiquiatr&#237;a sincr&#243;nica y asincr&#243;nica son diferentes&#44; mucho mayores en el modelo sincr&#243;nico&#46; Los costos de no calidad en ambas modalidades son iguales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Modelo predictivo del costo de tratamiento con cada modalidad</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determin&#243; el modelo que mejor explica y predice el costo de atenci&#243;n mediante el establecimiento del siguiente modelo de regresi&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede establecer que el costo de atenci&#243;n se explica en un 93&#44;8&#37; por las variables consideradas&#44; que adem&#225;s el modelo se encuentra correctamente especificado y que las validaciones en relaci&#243;n con la significancia de los coeficientes en las pruebas individual y grupal son significativas y diferentes de cero&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">An&#225;lisis de costo-efectividad del tratamiento de las modalidades asincr&#243;nica y sincr&#243;nica por el m&#233;todo de cociente medio</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se realiz&#243; el an&#225;lisis de costo-efectividad por el m&#233;todo de cociente medio&#44; en el cual se relacionan los promedios de las variables costo del tratamiento frente a efectividad cl&#237;nica del tratamiento con cada modelo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados&#44; el an&#225;lisis de costo-efectividad del tratamiento por el m&#233;todo de cociente medio para las modalidades asincr&#243;nica y sincr&#243;nica permite concluir que en promedio la modalidad asincr&#243;nica es m&#225;s costo-efectiva&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telepsiquiatr&#237;a tradicionalmente se ha prestado en dos modalidades&#58; sincr&#243;nica y asincr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En la literatura se encuentran estudios de efectividad&#44; de costos y algunos de costo-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24</span></a> aplicados a cada una de ellas independientemente&#44; pero no se hallaron investigaciones en las que se hiciera un estudio comparativo de costo-efectividad de ambas modalidades tras buscar en las principales bases de datos cient&#237;ficas &#40;MEDLINE&#44; PubMed&#44; PsychInfo&#44; EMBASE&#44; Science Citation Index&#44; SciELO&#44; Science Direct&#44; LILACS&#44; OVID&#44; ProQuest y The Cochrane Library&#41; y en revistas cient&#237;ficas relevantes para el tema &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Psychiatr Serv&#44; Journal of Telemedicine and Telecare</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Telemedicine and e-Health</span>&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la presente investigaci&#243;n mostraron la efectividad de la intervenci&#243;n en ambos modelos de telepsiquiatr&#237;a &#40;sincr&#243;nica y asincr&#243;nica&#44; que es el m&#225;s efectivo&#41;&#59; en este sentido&#44; los estudios de efectividad de telepsiquiatr&#237;a en la modalidad sincr&#243;nica a trav&#233;s de videoconferencia han sido contrastados con la atenci&#243;n cara a cara&#44; y los resultados demuestran que la telepsiquiatr&#237;a es una alternativa eficaz para la prestaci&#243;n de servicios de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; Corroborando lo anterior&#44; un metan&#225;lisis que incluy&#243; a 500&#160;pacientes distribuidos en 14&#160;estudios concluy&#243; que no hab&#237;a diferencia significativa en la precisi&#243;n y la satisfacci&#243;n de los pacientes en la prestaci&#243;n de servicios de psiquiatr&#237;a presencial frente a la virtual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Ahora bien&#44; no se hallaron estudios que evaluaran la efectividad de la telepsiquiatr&#237;a asincr&#243;nica&#59; un estudio retrospectivo realizado en India con 94 pacientes abord&#243; solamente la factibilidad de este modelo de atenci&#243;n v&#237;a correo electr&#243;nico&#44; y arroj&#243; como resultado que fue posible establecer un diagn&#243;stico definitivo y recomendar un tratamiento adecuado al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por su parte&#44; en un estudio promovido por la Universidad de California se midi&#243; igualmente la factibilidad del modelo asincr&#243;nico&#44; esta vez mediante el env&#237;o a un m&#233;dico psiquiatra de la grabaci&#243;n de la consulta en video&#44; y se obtuvo un resultado equiparable al de India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la investigaci&#243;n que nos ocupa&#44; si bien no se hizo una comparaci&#243;n entre los modelos presencial y virtual&#44; se obtuvo un resultado relevante en cuanto se determin&#243; la efectividad de la intervenci&#243;n con ambos modelos de telepsiquiatr&#237;a&#44; sincr&#243;nico y asincr&#243;nico&#44; que result&#243; el m&#225;s efectivo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios recomiendan el an&#225;lisis no solo de la efectividad&#44; sino tambi&#233;n de los costos asociados a la telepsiquiatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Respecto a esta variable&#44; se encontr&#243; un estudio que compar&#243; los modelos sincr&#243;nico y asincr&#243;nico y la atenci&#243;n presencial&#59; result&#243; que el m&#225;s rentable es la telepsiquiatr&#237;a asincr&#243;nica debido a una reducci&#243;n del tiempo de intervenci&#243;n del especialista&#44; que es asumido por un m&#233;dico general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En promedio&#44; la modalidad asincr&#243;nica fue m&#225;s costo-efectiva en la presente investigaci&#243;n&#59; otros estudios indican tambi&#233;n factores que contribuyen a esta conclusi&#243;n&#58; infraestructura b&#225;sica&#44; facilidad de manejo para el personal de salud &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; v&#237;a correo electr&#243;nico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; disminuci&#243;n del tiempo requerido por el especialista para resolver las consultas y aprovechamiento de los tiempos muertos de este mismo profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la modalidad sincr&#243;nica&#44; un estudio realizado en Israel concluye que es incluso m&#225;s costosa que la atenci&#243;n presencial por la infraestructura tecnol&#243;gica y el recurso humano requerido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El estudio indio antes mencionado adiciona al an&#225;lisis de costo de la modalidad sincr&#243;nica que&#44; si bien el tiempo del especialista es similar al tiempo cara a cara&#44; solo se reduce el costo de desplazamiento&#46; Adem&#225;s&#44; incluso puede llevar m&#225;s tiempo porque en ocasiones es compleja la log&#237;stica para tener al paciente y el especialista conectados en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; los costos analizados en un entorno carcelario toman otra dimensi&#243;n&#46; Existen estudios en Estados Unidos acerca de los costos de la atenci&#243;n de telepsiquiatr&#237;a en la modalidad sincr&#243;nica frente a la atenci&#243;n presencial&#44; en el cual se calcula el valor promedio de la consulta de 173&#160;d&#243;lares comparado con 71&#160;d&#243;lares cuando esta atenci&#243;n se hace usando videoconferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; est&#225; demostrado que la telepsiquiatr&#237;a sincr&#243;nica es tan efectiva como la atenci&#243;n psiqui&#225;trica cara a cara&#46; Por su parte&#44; en la modalidad asincr&#243;nica no se evidencian estudios previos que eval&#250;en su efectividad&#44; pero s&#237; algunos que prueban su factibilidad&#44; es decir&#44; que es posible la prestaci&#243;n de servicios de telepsiquiatr&#237;a en esta modalidad&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; con respecto a los costos de ambas modalidades&#44; se concluye en la literatura que el asincr&#243;nico es menos costoso&#44; pero no el sincr&#243;nico&#44; ya que requiere m&#225;s tiempo del m&#233;dico especialista y una infraestructura log&#237;stica y tecnol&#243;gica compleja&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los grupos poblacionales en que la telepsiquiatr&#237;a podr&#237;a prestar mayores beneficios&#44; se encuentran los reclusos privados de libertad&#46; Estudios previos valoraron positivamente la mejora en el acceso a servicios de salud mental gracias a la continuidad en la prestaci&#243;n del servicio y la disminuci&#243;n de los costos de atenci&#243;n en este entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; la mejora en la seguridad del personal de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y la eficacia de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> e incluso hay reportes que indican que la telepsiquiatr&#237;a ha resultado m&#225;s eficaz que la atenci&#243;n presencial en el tratamiento de enfermedades como la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los resultados obtenidos en la presente investigaci&#243;n&#44; es posible afirmar que ambos modelos de atenci&#243;n telepsiqui&#225;trica fueron efectivos para el tratamiento de trastorno depresivo en centros de privaci&#243;n de libertad&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis de costo-efectividad mediante la comparaci&#243;n de dos alternativas de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> demostr&#243; que la modalidad asincr&#243;nica fue superior a la sincr&#243;nica para la misma afecci&#243;n&#46; Las razones que llevan a esta conclusi&#243;n se compilan en tres elementos principales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>&#160;efectividad cl&#237;nica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>&#160;costos de atenci&#243;n para cada modelo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span>&#160;grado de satisfacci&#243;n en cuanto a la atenci&#243;n recibida&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n abre una nueva puerta para futuros an&#225;lisis en el campo&#44; ya que&#44; si bien se obtuvieron resultados positivos&#44; el estudio se delimit&#243; a una enfermedad y a un grupo poblacional con caracter&#237;sticas <span class="elsevierStyleItalic">sui generis</span>&#46; Se recomienda la conformaci&#243;n de equipos de trabajo interdisciplinarios que permitan una preparaci&#243;n del entorno carcelario para un proyecto como el desarrollado y un abordaje del paciente desde diferentes dimensiones y no solo la cl&#237;nica&#44; dados los problemas sociales&#44; culturales&#44; legales e institucionales propios de un entorno de privaci&#243;n de libertad&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n m&#225;s costo-efectivo en telepsiquiatr&#237;a para pacientes con trastorno depresivo internados en un centro de privaci&#243;n de libertad es el asincr&#243;nico&#44; seg&#250;n los resultados de efectividad cl&#237;nica&#44; medici&#243;n de costos y satisfacci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n ha puesto de manifiesto la necesidad de realizar investigaci&#243;n que eval&#250;e los modelos de atenci&#243;n sincr&#243;nica frente a asincr&#243;nica en telepsiquiatr&#237;a&#44; con el fin de validar con un mayor n&#250;mero de experiencias otras afecciones y diferentes grupos poblacionales&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La novedad de este proyecto radica en los aportes realizados a la generaci&#243;n de nuevo conocimiento&#44; toda vez que en la revisi&#243;n de la literatura no se encontraron referencias de otras investigaciones que evaluaran la costo-efectividad de las modalidades sincr&#243;nica frente a asincr&#243;nica en telepsiquiatr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alexis Vladimir Benito Devia posee acciones en la empresa CREIMED&#44; beneficiaria del proyecto de investigaci&#243;n&#44; y manifiesta&#58; &#171;Hemos recibido una partida por COLCIENCIAS y una contrapartida por parte de CREIMED&#46; Ambas instituciones no han influido ni han intervenido en el desarrollo de la investigaci&#243;n&#44; ni en los resultados&#44; para lo cual hemos tenido la libertad de elegir los miembros que realizamos la investigaci&#243;n&#44; los cuales solo se escogieron por sus cualidades t&#233;cnicas y profesionales&#187;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ETM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hamilton inicial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asincr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;719&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sincr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;666&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;504&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sujetos&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Suma de rangos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;157&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;&#160;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rangos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Empates&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Sincr&#243;nico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hamilton final-Hamilton inicial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rangos negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">846&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rangos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">282&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Empates&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sujetos&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ETM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asincr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;9200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;92415&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;83780&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sincr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;8776<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;46669&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;92381&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de Levene para la igualdad de varianzas</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de la t&#160;para igualdad de medias</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">t&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">gl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p &#40;bilateral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencias de medias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Error t&#237;pico de la diferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC95&#37; para la diferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="9" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Efectividad cl&#237;nica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se han asumido varianzas iguales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#44;933&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;047&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;04245&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;24602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;56944-7&#44;51545&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se han asumido varianzas iguales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;043&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#44;887&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;04245&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;24713&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;56697-7&#44;51802&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sujetos&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asincr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
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