Leucodistrofia metacromática. Presentación de caso | Revista Colombiana de Psiquiatría

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El inicio tardío de la LDM se ha propuesto como un modelo de esquizofrenia, debido a que ambos trastornos se caracterizan por signos de desconexión anatómica generalizada y alteración funcional secundaria que evidencia una lesión extensa en los circuitos frontales subcorticales, los cuales se manifiestan en síntomas del estado de ánimo, motivación, alteración en el comportamiento, juicio y planeación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>, que hace pensar en el concepto de diasquisis acuñado por Monakow (1914), resurgido recientemente, en la cual se aprecian trastornos neurofisiológicos distantes de la lesión focal cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">3</a>.Actualmente, gran parte de los pacientes no se someten a la secuenciación de gen ARS-A, aproximadamente el 50% de los alelos no han sido identificados y no es posible predecir la evolución clínica basándose únicamente en el análisis de las mutaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>.Presentación de casoLa paciente inició a los 16 años cambios de comportamiento caracterizados por marcado aislamiento, mal desempeño y problemas de conducta en la escuela, alteración del patrón de sueño, con síntomas psicóticos: soliloquios, alucinaciones, comportamientos desorganizados (come plátanos con cáscara) y deterioro general de su funcionamiento, sin recuperación. Se solicitó inicialmente tomografía computarizada (TC) craneal simple, electroencefalograma, hemograma y perfil tiroideo y metabólico, que se informó normales. Se diagnosticó esquizofrenia paranoide. Requirió varias hospitalizaciones en unidad de salud mental e institucionalización en hogar de cuidados crónicos por síntomas psicóticos y graves episodios de agresión a terceros.Ante la pobre respuesta farmacológica con persistencia de síntomas, se decidió solicitar una resonancia magnética (RM), que mostró pequeñas lesiones focales, inespecíficas, en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales, y en el diagnóstico diferencial se incluyó la posibilidad de lesiones isquémicas en territorios de pequeños vasos. La angiografía cerebral resultó normal y el perfil metabólico y los anticuerpos de leptospira, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr se reportaron negativos.Recibió tratamiento con haloperidol, y se presentaron efectos extrapiramidales. Posteriormente, con olanzapina presentó un marcado aumento de peso; con risperidona, amenorrea, y finalmente se la trató con aripiprazol en dosis progresivamente mayores hasta 60 mg, con lo que se logró la estabilización de los síntomas conductuales y psicóticos.Tres años después de la primera evolución, se apreciaban lesiones focales hiperintensas en T2 y FLAIR frontoparietales subcorticales bilaterales, de carácter inespecífico, más probablemente como secuelas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El hemograma y las determinaciones de tirotropina, VDRL, función renal y ácido fólico se reportaron normales; los anticuerpos antinucleares y anticardiolipínicos y el perfil completo de fosfolípidos se informaron negativos. Reumatología descartó enfermedad autoinmunitaria como causa del trastorno del comportamiento.La valoración genética reveló enfermedad de carácter neurodegenerativo y trastorno de la sustancia blanca. Llama la atención el reporte de ácido láctico elevado, y se solicitó cribado metabólico para enfermedad de sustancia blanca. Los resultados reportan disminución importante de ARS-A en leucocitos que, junto con el cuadro clínico y la RM cerebral, llevó al diagnóstico de LDM.DefiniciónLa LDM es una enfermedad lisosomal del grupo de las esfingoliposis, producida por una deficiencia de ARS-A, una enzima relacionada con el metabolismo de los sulfatos, abundante en la mielina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">3</a>. La baja concentración de esta enzima afecta al metabolismo del cerebrósido sulfato y causa la acumulación intralisosomal del sulfátido esfingolípido 3′O-sulfogalactosilceramida en la sustancia blanca del sistema nervioso central (oligodendrocitos y glía) y periférico, especialmente en las vainas de mielina que rodean las células nerviosas y otros tejidos del organismo, como el lactosilsulfátido de los riñones, la vejiga y la vesícula biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,5,6</a>. La acumulación de este material altera la formación y degenera la mielina por un mecanismo fisiopatológico desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">7</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La LDM se debe a una mutación autosómica recesiva del cromosoma 22q, que resulta en una deficiencia de ARS-A. Se han identificado 189 mutaciones en el gen ARS-A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">8</a>, incluida la sustitución en el aminoácido 31, una sustitución en la posición, tres deleciones, tres mutaciones en sitio de donante y tres mutaciones en sitio de unión del receptor con el donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>.Salmon et al. reportaron el caso de una mujer de 30 años con diagnóstico de LDM confirmada enzimáticamente, con cambios cognitivos en los que se evidenciaba hipometabolismo bilateral en el tálamo, la corteza frontal medial, el polo frontal y la corteza occipital, a diferencia de los cambios mostrados en el Alzheimer: hipoperfusión en región frontal dorsolateral y temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>.Tamagakien informó de cambios similares en un paciente con cambios de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>.DiagnósticoEl diagnóstico se sospecha cuando se encuentran gránulos metalocromáticos en biopsia de la conjuntiva o nervio sural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>. El diagnóstico se confirma cuando se documentan escasa actividad de ARS-A en leucocitos o cultivo de fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,9</a>.En la seudodeficiencia de ARS-A, hay un déficit parcial que no causa trastornos clínicos, lo cual puede complicar el diagnóstico y la identificación de quienes padecen LDM. Esta condición también se puede encontrar en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>.El diagnóstico radica en análisis de las mutaciones, pruebas bioquímicas y evaluaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>.Los exámenes que se puede usar para el diagnóstico de LDM incluyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">10</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Análisis de sangre o piel para detectar si hay poca actividad de ARS-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•RM cerebral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Punción lumbar para evaluar si hay altas concentraciones de proteína.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Análisis de orina para ver si hay altas concentraciones de sulfátidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Estudios de velocidad de la conducción nerviosa.</li></ul>El sulfátido en nervio y líquido cefalorraquídeo y la acumulación de lisosulfátido proveen un marcador de la gravedad en nervio periférico únicamente; no refleja la extensión de la lesión en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">11</a>.Diagnóstico prenatal y cribado del estado de portadorAntes del nacimiento, se puede determinar la actividad de la ARS-A mediante cultivo celular de líquido amniótico o de vellosidades coriónicas. El diagnóstico prenatal se indica a las parejas que tienen el antecedente de un hijo afectado. El estado de portador se puede reconocer mediendo la actividad de la ARS-A, aunque existen valores que se pueden encontrar en población sana. Es indispensable diferenciar al portador de LDM de la condición benigna; para ello lo más efectivo es el análisis de las mutaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>.Diagnóstico diferencialLos cambios radiológicos de la LDM se pueden distinguir de la microangiopatía por envejecimiento o la esclerosis múltiple por su tendencia a ser lesiones simétricas y confluentes en la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>.Es frecuente que, por las alteraciones en la atención, el lenguaje, el procesamiento de información y las funciones ejecutivas, a algunos pacientes se les puede diagnosticar demencia frontotemporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">2</a>; las alteraciones conductuales, asociadas a síntomas sutiles de alteraciones mnésicas y alteraciones motoras, pueden hacer pensar en el diagnóstico de demencia de inicio temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>.En los adolescentes, la LDM puede semejarse a una psicosis, debido a que la enfermedad altera el proceso crítico de mielinización, especialmente en la conexiones anatómicas frontotemporales, lo cual desencadena alteraciones en la estructura y la función del sistema nervioso central, lo cual conlleva que se presenten síntomas similares a los de la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">2</a>.Hallazgos imagenológicosEntre los hallazgos en la RM, se incluyen áreas hiperintensas de desmielinización difusa, bilateral y a menudo simétrica en la sustancia blanca periventricular y del cerebelo que pueden confluir con la progresión de la enfermedad, con predominio frontal en las etapas tardías (formas juveniles y en adultos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">2,7,12</a>.En la TC se observan hiperdensidades en sustancia blanca, particularmente en las regiones frontal y parietal. A medida que progresa, se observa atrofia cortical y subcortical, con dilatación ventricular. Las áreas de hipodensidades reflejan pérdida de la mielinización y acumulación del cerebrósido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>. Se ha descrito una apariencia «tigroide» o «en piel de leopardo», con franjas de hipointensidad (materia blanca normal) dentro de áreas hiperintensas en T2 de materia blanca anormal (áreas de desmielinización)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">7</a>.Hay evidencia de pérdida significativa de volumen de sustancia gris presente desde estadios tempranos de LDM; en presentación adulta, se da una atrofia cortical general más pronunciada de la sustancia tanto gris como blanca y una disminución cortical más prominente en giro cingulado y lóbulos frontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">13</a>.La RM tiene mayor sensibilidad que la TC en la detección de lesiones en la sustancia blanca y es útil para visualizar lesiones de inicio temprano en regiones de la fosa posterior (tallo cerebral o el cerebelo); además, permite ver la gravedad y la extensión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>.Se ha documentado pérdida significativa de sustancia gris cortical en los estadios tempranos de la enfermedad; en las formas adultas, se presenta mayor atrofia cortical general, más prominente en giro cingulado y lóbulos frontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">13</a>.En la espectroscopia por RM, generalmente muestra una disminución de N-acetil aspartato y mioinositol y, ocasionalmente, aumento de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">7</a>.EpidemiologíaLa LDM ocurre con una frecuencia estimada de 1:40.000<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,5</a>, aunque se estima que hasta un 16% de la población general puede tener deficiencia de ARS-A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>.Presentación y cursoDebido a que es una enfermedad rara, heterogénea, con presentación clínica diversa y falta de documentación clínica, neurofisiológica y neurorradiológica, se conoce poco acerca de los factores relacionados con la edad de aparición y el curso, por lo cual es difícil predecir la evolución de cada caso particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>.Las diferentes formas de evolución se relacionan con la mutación existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">5</a>. Como toda enfermedad metabólica, la LDM puede producir graves daños en el sistema nervioso central, especialmente en las neuronas que son sensibles a cambios metabólicos, los cuales pueden manifestarse en alteración del desarrollo psicomotor, convulsiones y coma cuando la lesión es grave, y con síntomas sutiles como alteraciones cognitivas y conductuales cuando la lesión es leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">2</a>. Existe clasificación clínica de los trastornos motores y de lenguaje, referidos a la gravedad de los síntomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Según la edad de aparición, se clasifican en los subtipos infantil tardía, juvenil, juvenil tardía y adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,5,6,9</a>.Subtipo infantil tardíoEl subtipo infantil tardío, descrito por Greenfield<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">14</a> en 1933, es el de mayor prevalencia. Se presenta alrededor del primer y el segundo año de vida y presenta varias etapas. En la primera, se inicia con alteraciones motoras tales como marcha atáxica o pérdida de la capacidad de caminar, hipotonía y alteración en los reflejos profundos; esta etapa tiene una duración promedio de 16 meses. En la segunda etapa, se profundiza la alteración motora, acompañada de alteraciones mentales, cuya duración es de 3 a 6 meses. Durante la tercera etapa aparece tetraplejía, parálisis bulbar, atrofia del nervio óptico y afección del sistema nervioso central, con una duración de 3 meses a 3 años, seguido de estado vegetativo que puede durar años y generalmente culmina con la muerte, alrededor de los 4–5 años de edad. Las concentraciones de ARS-A son bajas o nulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,6</a>.Subtipo juvenilEn la forma juvenil, la edad de aparición es generalmente entre los 4 y los 6 años, se presenta con alteraciones mentales, como labilidad emocional, euforia y cambios del comportamiento, pérdida de las funciones mentales y alteración en el lenguaje que repercuten en el desarrollo intelectual y la actividad escolar. En casos de evolución lenta, predominan los síntomas motores, puede aparecer tetraplejía espástica, síntomas bulbares, ataxia, convulsiones y atrofia del nervio óptico. La duración de la enfermedad puede variar de 3 a 17 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,6</a>. La actividad enzimática de ARS-A es escasa, pero no tanto como en la forma infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">5</a>.Subtipo juvenil tardíoEn el subtipo juvenil tardío la enfermedad comienza generalmente entre los 6 y los 16 años, con evolución lenta; se presenta generalmente con problemas de comportamiento, trastornos mentales de evolución lenta y convulsiones o alteraciones motoras. La ARS-A muestra una actividad residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,5</a>.Subtipo del adultoEn el subtipo del adulto los síntomas aparecen después de los 16 años. Puede tener dos presentaciones: una de predominio motor (síndrome cerebeloso piramidal) y otro con predominio de síntomas psiquiátricos. Esta forma tardía está fuertemente asociada con mutación de I179S<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,2</a>.En más de la mitad de los pacientes la edad de inicio de la enfermedad se presenta entre los 10 y los 30 años, con síntomas parecidos a la psicosis, enre ellos alucinaciones auditivas, delirios, alteraciones del pensamiento y catatonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">2</a>.La enfermedad progresa con síntomas neurológicos: convulsiones, corea y distonía que se presenta tras el inicio de los síntomas psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">2</a>.TratamientoAcualmente no hay tratamiento específico para esta enfermedad, salvo el trasplante de médula ósea en algunos casos seleccionados.El tratamiento indicado es sintomático y de apoyo; se indican fisioterapia, terapia respiratoria, nutrición, cuidados de enfermería, adaptación de entorno y mantener la red de apoyo y la actividad habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>. Se ha indicado además el uso de fármacos antiepilépticos y antiespasmódicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>.La terapia génica se ha mostrado más eficaz que el trasplante tradicional de donante sano para corregir la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>.El trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) es una opción viable, aunque con limitaciones, que puede beneficiar a los fenotipos de inicio tardío en fase temprana, presintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">15</a>.DiscusiónSe han publicado reportes de caso, series de casos y cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">14,16–18</a>; el presentado es una LDM del subtipo juvenil tardío que muestra el inicio inespecífico de los síntomas, lo cual hace pensar inicialmente en trastorno psicótico; los exámenes iniciales fueron negativos, incluso las imágenes diagnósticas; el control sintomático inadecuado y el curso deteriorante llevaron a necesidad de cuidados permanentes en institución; posteriormente se evidenció la aparición de signos de tipo motor que hacían sospechar enfermedad neurodegenerativa y se realizó el diagnóstico con el concurso de psiquiatría, neurología y genética. El cuadro inicial, dados la edad y los síntomas, hizo pensar en el inicio de una enfermedad psicótica del tipo esquizofrenia, aunque su progresión y la falta de respuesta terapéutica replantearon el diagnóstico.Si bien se han comunicado casos de LDM en familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">18</a>, la mayoría de los casos, como el presentado aquí, corresponden a solo una persona afectada en el genograma. Los hallazgos inicialmente negativos en la imagenología diagnóstica y posteriormente la presencia de lesiones en la RM evidencian la progresión clínica.Los psiquiatras deben ser conscientes de su papel en diagnosticar precozmente la LDM, dado que los síntomas iniciales pueden llevar a la consulta por psiquiatría; si bien su prevalencia es baja, la aparición puede ser similar a la de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Un seguimiento adecuado supone la posibilidad de un diagnóstico y manejo más tempranos.Aunque no hay evidencia de tratamiento adecuado de la condición y se supone que el tratamiento sintomático y las medidas de apoyo sean clave, es necesario evitar al máximo los efectos secundarios de la medicación.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia." 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Se presenta el caso de una paciente de 16 años atendida por psiquiatría por cambios conductuales, psicosis y deterioro general del funcionamiento. Inicialmente diagnosticada como esquizofrenia, se documentaron por resonancia magnética y pruebas de laboratorio en la evolución cambios que llevaron al diagnóstico de leucodistrofia metacromática." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Metachromatic leukodystrophy (MLD) is a rare demyelinating disease (prevalence 1:40 000), also called arylsulfatase A deficiency (ARS-A), which may present with neurological and psychiatric symptoms. Clinical assessment may be difficult, due to unspecific signs and symptoms. A case is presented of a 16 year-old female patient seen in psychiatry due to behavioural changes, psychosis, and with impaired overall performance. 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Reporte de caso

Leucodistrofia metacromática. Presentación de caso

Metachromatic Leukodystrophy. Case Presentation

Lina María Espejoa, Ricardo de la Espriellab, José Fernando Hernándezc,

Autor para correspondencia

josefernandoh@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Clínica Nuestra Señora de La Paz, Bogotá, Colombia

b Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

c Médico especialista en neurología, Bogotá, Colombia

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a los 16&#160;a&#241;os cambios de comportamiento caracterizados por marcado aislamiento&#44; mal desempe&#241;o y problemas de conducta en la escuela&#44; alteraci&#243;n del patr&#243;n de sue&#241;o&#44; con s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#58; soliloquios&#44; alucinaciones&#44; comportamientos desorganizados &#40;come pl&#225;tanos con c&#225;scara&#41; y deterioro general de su funcionamiento&#44; sin recuperaci&#243;n&#46; Se solicit&#243; inicialmente tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal simple&#44; electroencefalograma&#44; hemograma y perfil tiroideo y metab&#243;lico&#44; que se inform&#243; normales&#46; Se diagnostic&#243; esquizofrenia paranoide&#46; Requiri&#243; varias hospitalizaciones en unidad de salud mental e institucionalizaci&#243;n en hogar de cuidados cr&#243;nicos por s&#237;ntomas psic&#243;ticos y graves episodios de agresi&#243;n a terceros&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la pobre respuesta farmacol&#243;gica con persistencia de s&#237;ntomas&#44; se decidi&#243; solicitar una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; que mostr&#243; peque&#241;as lesiones focales&#44; inespec&#237;ficas&#44; en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales&#44; y en el diagn&#243;stico diferencial se incluy&#243; la posibilidad de lesiones isqu&#233;micas en territorios de peque&#241;os vasos&#46; La angiograf&#237;a cerebral result&#243; normal y el perfil metab&#243;lico y los anticuerpos de leptospira&#44; citomegalovirus y virus de Epstein-Barr se reportaron negativos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibi&#243; tratamiento con haloperidol&#44; y se presentaron efectos extrapiramidales&#46; Posteriormente&#44; con olanzapina present&#243; un marcado aumento de peso&#59; con risperidona&#44; amenorrea&#44; y finalmente se la trat&#243; con aripiprazol en dosis progresivamente mayores hasta 60&#160;mg&#44; con lo que se logr&#243; la estabilizaci&#243;n de los s&#237;ntomas conductuales y psic&#243;ticos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres a&#241;os despu&#233;s de la primera evoluci&#243;n&#44; 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y se solicit&#243; cribado metab&#243;lico para enfermedad de sustancia blanca&#46; Los resultados reportan disminuci&#243;n importante de ARS-A en leucocitos que&#44; junto con el cuadro cl&#237;nico y la RM cerebral&#44; llev&#243; al diagn&#243;stico de LDM&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LDM es una enfermedad lisosomal del grupo de las esfingoliposis&#44; producida por una deficiencia de ARS-A&#44; una enzima relacionada con el metabolismo de los sulfatos&#44; abundante en la mielina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La baja concentraci&#243;n de esta enzima afecta al metabolismo del cerebr&#243;sido sulfato y causa la acumulaci&#243;n intralisosomal del sulf&#225;tido esfingol&#237;pido 3&#8242;O-sulfogalactosilceramida en la sustancia blanca del sistema nervioso central &#40;oligodendrocitos y gl&#237;a&#41; y perif&#233;rico&#44; especialmente en las vainas de mielina que rodean las c&#233;lulas nerviosas y otros tejidos del organismo&#44; como el lactosilsulf&#225;tido de los ri&#241;ones&#44; la vejiga y la ves&#237;cula biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46; La acumulaci&#243;n de este material altera la formaci&#243;n y degenera la mielina por un mecanismo fisiopatol&#243;gico desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LDM se debe a una mutaci&#243;n autos&#243;mica recesiva del cromosoma 22q&#44; que resulta en una deficiencia de ARS-A&#46; Se han identificado 189&#160;mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">ARS-A</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; incluida la sustituci&#243;n en el amino&#225;cido 31&#44; una sustituci&#243;n en la posici&#243;n&#44; tres deleciones&#44; tres mutaciones en sitio de donante y tres mutaciones en sitio de uni&#243;n del receptor con el donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salmon et al&#46; reportaron el caso de una mujer de 30&#160;a&#241;os con diagn&#243;stico de LDM confirmada enzim&#225;ticamente&#44; con cambios cognitivos en los que se evidenciaba hipometabolismo bilateral en el t&#225;lamo&#44; la corteza frontal medial&#44; el polo frontal y la corteza occipital&#44; a diferencia de los cambios mostrados en el Alzheimer&#58; hipoperfusi&#243;n en regi&#243;n frontal dorsolateral y temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamagakien inform&#243; de cambios similares en un paciente con cambios de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se sospecha cuando se encuentran gr&#225;nulos metalocrom&#225;ticos en biopsia de la conjuntiva o nervio sural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se confirma cuando se documentan escasa actividad de ARS-A en leucocitos o cultivo de fibroblastos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la seudodeficiencia de ARS-A&#44; hay un d&#233;ficit parcial que no causa trastornos cl&#237;nicos&#44; lo cual puede complicar el diagn&#243;stico y la identificaci&#243;n de quienes padecen LDM&#46; Esta condici&#243;n tambi&#233;n se puede encontrar en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico radica en an&#225;lisis de las mutaciones&#44; pruebas bioqu&#237;micas y evaluaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes que se puede usar para el diagn&#243;stico de LDM incluyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de sangre o piel para detectar si hay poca actividad de ARS-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM cerebral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punci&#243;n lumbar para evaluar si hay altas concentraciones de prote&#237;na&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de orina para ver si hay altas concentraciones de sulf&#225;tidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de velocidad de la conducci&#243;n nerviosa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sulf&#225;tido en nervio y l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo y la acumulaci&#243;n de lisosulf&#225;tido proveen un marcador de la gravedad en nervio perif&#233;rico &#250;nicamente&#59; no refleja la extensi&#243;n de la lesi&#243;n en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico prenatal y cribado del estado de portador</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del nacimiento&#44; se puede determinar la actividad de la ARS-A mediante cultivo celular de l&#237;quido amni&#243;tico o de vellosidades cori&#243;nicas&#46; El diagn&#243;stico prenatal se indica a las parejas que tienen el antecedente de un hijo afectado&#46; El estado de portador se puede reconocer mediendo la actividad de la ARS-A&#44; aunque existen valores que se pueden encontrar en poblaci&#243;n sana&#46; Es indispensable diferenciar al portador de LDM de la condici&#243;n benigna&#59; para ello lo m&#225;s efectivo es el an&#225;lisis de las mutaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios radiol&#243;gicos de la LDM se pueden distinguir de la microangiopat&#237;a por envejecimiento o la esclerosis m&#250;ltiple por su tendencia a ser lesiones sim&#233;tricas y confluentes en la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que&#44; por las alteraciones en la atenci&#243;n&#44; el lenguaje&#44; el procesamiento de informaci&#243;n y las funciones ejecutivas&#44; a algunos pacientes se les puede diagnosticar demencia frontotemporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; las alteraciones conductuales&#44; asociadas a s&#237;ntomas sutiles de alteraciones mn&#233;sicas y alteraciones motoras&#44; pueden hacer pensar en el diagn&#243;stico de demencia de inicio temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los adolescentes&#44; la LDM puede semejarse a una psicosis&#44; debido a que la enfermedad altera el proceso cr&#237;tico de mielinizaci&#243;n&#44; especialmente en la conexiones anat&#243;micas frontotemporales&#44; lo cual desencadena alteraciones en la estructura y la funci&#243;n del sistema nervioso central&#44; lo cual conlleva que se presenten s&#237;ntomas similares a los de la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Hallazgos imagenol&#243;gicos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los hallazgos en la RM&#44; se incluyen &#225;reas hiperintensas de desmielinizaci&#243;n difusa&#44; bilateral y a menudo sim&#233;trica en la sustancia blanca periventricular y del cerebelo que pueden confluir con la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; con predominio frontal en las etapas tard&#237;as &#40;formas juveniles y en adultos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC se observan hiperdensidades en sustancia blanca&#44; particularmente en las regiones frontal y parietal&#46; A medida que progresa&#44; se observa atrofia cortical y subcortical&#44; con dilataci&#243;n ventricular&#46; Las &#225;reas de hipodensidades reflejan p&#233;rdida de la mielinizaci&#243;n y acumulaci&#243;n del cerebr&#243;sido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se ha descrito una apariencia &#171;tigroide&#187; o &#171;en piel de leopardo&#187;&#44; con franjas de hipointensidad &#40;materia blanca normal&#41; dentro de &#225;reas hiperintensas en T<span class="elsevierStyleInf">2</span> de materia blanca anormal &#40;&#225;reas de desmielinizaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de p&#233;rdida significativa de volumen de sustancia gris presente desde estadios tempranos de LDM&#59; en presentaci&#243;n adulta&#44; se da una atrofia cortical general m&#225;s pronunciada de la sustancia tanto gris como blanca y una disminuci&#243;n cortical m&#225;s prominente en giro cingulado y l&#243;bulos frontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM tiene mayor sensibilidad que la TC en la detecci&#243;n de lesiones en la sustancia blanca y es &#250;til para visualizar lesiones de inicio temprano en regiones de la fosa posterior &#40;tallo cerebral o el cerebelo&#41;&#59; adem&#225;s&#44; permite ver la gravedad y la extensi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado p&#233;rdida significativa de sustancia gris cortical en los estadios tempranos de la enfermedad&#59; en las formas adultas&#44; se presenta mayor atrofia cortical general&#44; m&#225;s prominente en giro cingulado y l&#243;bulos frontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la espectroscopia por RM&#44; generalmente muestra una disminuci&#243;n de N-acetil aspartato y mioinositol y&#44; ocasionalmente&#44; aumento de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LDM ocurre con una frecuencia estimada de 1&#58;40&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#44; aunque se estima que hasta un 16&#37; de la poblaci&#243;n general puede tener deficiencia de ARS-A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Presentaci&#243;n y curso</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que es una enfermedad rara&#44; heterog&#233;nea&#44; con presentaci&#243;n cl&#237;nica diversa y falta de documentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; neurofisiol&#243;gica y neurorradiol&#243;gica&#44; se conoce poco acerca de los factores relacionados con la edad de aparici&#243;n y el curso&#44; por lo cual es dif&#237;cil predecir la evoluci&#243;n de cada caso particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes formas de evoluci&#243;n se relacionan con la mutaci&#243;n existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Como toda enfermedad metab&#243;lica&#44; la LDM puede producir graves da&#241;os en el sistema nervioso central&#44; especialmente en las neuronas que son sensibles a cambios metab&#243;licos&#44; los cuales pueden manifestarse en alteraci&#243;n del desarrollo psicomotor&#44; convulsiones y coma cuando la lesi&#243;n es grave&#44; y con s&#237;ntomas sutiles como alteraciones cognitivas y conductuales cuando la lesi&#243;n es leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Existe clasificaci&#243;n cl&#237;nica de los trastornos motores y de lenguaje&#44; referidos a la gravedad de los s&#237;ntomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la edad de aparici&#243;n&#44; se clasifican en los subtipos infantil tard&#237;a&#44; juvenil&#44; juvenil tard&#237;a y adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6&#44;9</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Subtipo infantil tard&#237;o</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subtipo infantil tard&#237;o&#44; descrito por Greenfield<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en 1933&#44; es el de mayor prevalencia&#46; Se presenta alrededor del primer y el segundo a&#241;o de vida y presenta varias etapas&#46; En la primera&#44; se inicia con alteraciones motoras tales como marcha at&#225;xica o p&#233;rdida de la capacidad de caminar&#44; hipoton&#237;a y alteraci&#243;n en los reflejos profundos&#59; esta etapa tiene una duraci&#243;n promedio de 16&#160;meses&#46; En la segunda etapa&#44; se profundiza la alteraci&#243;n motora&#44; acompa&#241;ada de alteraciones mentales&#44; cuya duraci&#243;n es de 3 a 6 meses&#46; Durante la tercera etapa aparece tetraplej&#237;a&#44; par&#225;lisis bulbar&#44; atrofia del nervio &#243;ptico y afecci&#243;n del sistema nervioso central&#44; con una duraci&#243;n de 3&#160;meses a 3&#160;a&#241;os&#44; seguido de estado vegetativo que puede durar a&#241;os y generalmente culmina con la muerte&#44; alrededor de los 4&#8211;5&#160;a&#241;os de edad&#46; Las concentraciones de ARS-A son bajas o nulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Subtipo juvenil</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la forma juvenil&#44; la edad de aparici&#243;n es generalmente entre los 4&#160;y los 6&#160;a&#241;os&#44; se presenta con alteraciones mentales&#44; como labilidad emocional&#44; euforia y cambios del comportamiento&#44; p&#233;rdida de las funciones mentales y alteraci&#243;n en el lenguaje que repercuten en el desarrollo intelectual y la actividad escolar&#46; En casos de evoluci&#243;n lenta&#44; predominan los s&#237;ntomas motores&#44; puede aparecer tetraplej&#237;a esp&#225;stica&#44; s&#237;ntomas bulbares&#44; ataxia&#44; convulsiones y atrofia del nervio &#243;ptico&#46; La duraci&#243;n de la enfermedad puede variar de 3&#160;a 17&#160;a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; La actividad enzim&#225;tica de ARS-A es escasa&#44; pero no tanto como en la forma infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Subtipo juvenil tard&#237;o</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subtipo juvenil tard&#237;o la enfermedad comienza generalmente entre los 6&#160;y los 16&#160;a&#241;os&#44; con evoluci&#243;n lenta&#59; se presenta generalmente con problemas de comportamiento&#44; trastornos mentales de evoluci&#243;n lenta y convulsiones o alteraciones motoras&#46; La ARS-A muestra una actividad residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Subtipo del adulto</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subtipo del adulto los s&#237;ntomas aparecen despu&#233;s de los 16&#160;a&#241;os&#46; Puede tener dos presentaciones&#58; una de predominio motor &#40;s&#237;ndrome cerebeloso piramidal&#41; y otro con predominio de s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos&#46; Esta forma tard&#237;a est&#225; fuertemente asociada con mutaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">I179S</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En m&#225;s de la mitad de los pacientes la edad de inicio de la enfermedad se presenta entre los 10 y los 30 a&#241;os&#44; con s&#237;ntomas parecidos a la psicosis&#44; enre ellos alucinaciones auditivas&#44; delirios&#44; alteraciones del pensamiento y cataton&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad progresa con s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#58; convulsiones&#44; corea y diston&#237;a que se presenta tras el inicio de los s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acualmente no hay tratamiento espec&#237;fico para esta enfermedad&#44; salvo el trasplante de m&#233;dula &#243;sea en algunos casos seleccionados&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento indicado es sintom&#225;tico y de apoyo&#59; se indican fisioterapia&#44; terapia respiratoria&#44; nutrici&#243;n&#44; cuidados de enfermer&#237;a&#44; adaptaci&#243;n de entorno y mantener la red de apoyo y la actividad habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se ha indicado adem&#225;s el uso de f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos y antiespasm&#243;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia g&#233;nica se ha mostrado m&#225;s eficaz que el trasplante tradicional de donante sano para corregir la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas &#40;HSCT&#41; es una opci&#243;n viable&#44; aunque con limitaciones&#44; que puede beneficiar a los fenotipos de inicio tard&#237;o en fase temprana&#44; presintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado reportes de caso&#44; series de casos y cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#8211;18</span></a>&#59; el presentado es una LDM del subtipo juvenil tard&#237;o que muestra el inicio inespec&#237;fico de los s&#237;ntomas&#44; lo cual hace pensar inicialmente en trastorno psic&#243;tico&#59; los ex&#225;menes iniciales fueron negativos&#44; incluso las im&#225;genes diagn&#243;sticas&#59; el control sintom&#225;tico inadecuado y el curso deteriorante llevaron a necesidad de cuidados permanentes en instituci&#243;n&#59; posteriormente se evidenci&#243; la aparici&#243;n de signos de tipo motor que hac&#237;an sospechar enfermedad neurodegenerativa y se realiz&#243; el diagn&#243;stico con el concurso de psiquiatr&#237;a&#44; neurolog&#237;a y gen&#233;tica&#46; El cuadro inicial&#44; dados la edad y los s&#237;ntomas&#44; hizo pensar en el inicio de una enfermedad psic&#243;tica del tipo esquizofrenia&#44; aunque su progresi&#243;n y la falta de respuesta terap&#233;utica replantearon el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se han comunicado casos de LDM en familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los casos&#44; como el presentado aqu&#237;&#44; corresponden a solo una persona afectada en el genograma&#46; Los hallazgos inicialmente negativos en la imagenolog&#237;a diagn&#243;stica y posteriormente la presencia de lesiones en la RM evidencian la progresi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los psiquiatras deben ser conscientes de su papel en diagnosticar precozmente la LDM&#44; dado que los s&#237;ntomas iniciales pueden llevar a la consulta por psiquiatr&#237;a&#59; si bien su prevalencia es baja&#44; la aparici&#243;n puede ser similar a la de la esquizofrenia y otros trastornos psic&#243;ticos&#46; Un seguimiento adecuado supone la posibilidad de un diagn&#243;stico y manejo m&#225;s tempranos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay evidencia de tratamiento adecuado de la condici&#243;n y se supone que el tratamiento sintom&#225;tico y las medidas de apoyo sean clave&#44; es necesario evitar al m&#225;ximo los efectos secundarios de la medicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Camina sin apoyo&#44; con calidad y desempe&#241;o normales para la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Camina sin apoyo&#44; pero con calidad y desempe&#241;o reducidos&#59; por ejemplo&#44; inestabilidad al permanecer de pie o caminar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Camina con apoyo&#44; caminar sin apoyo no es posible &#40;menos de cinco pasos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sienta sin apoyo&#44; y no es posible la locomoci&#243;n como rodar o arrastrarse y caminar con o sin apoyo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sienta con apoyo&#44; pero no es posible la locomoci&#243;n o sentarse sin apoyo&#44; pero hay locomoci&#243;n tal como rodar o arrastrarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni locomoci&#243;n ni sentarse sin apoyo&#44; pero puede controlar la cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de cualquier locomoci&#243;n y p&#233;rdida de control de cabeza y tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lenguaje expresivo &#40;ELFC-MLD&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se comunica con frases completas de calidad y desempe&#241;o normales para la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se comunica con frases completas con calidad y desempe&#241;o reducidos para la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No puede comunicar frases completas&#44; pero es capaz de usar dos frases cortas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No puede comunicar dos frases cortas&#44; pero es capaz de usar palabras&#47;ideas &#250;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida completa del lenguaje expresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00347450
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcp.2016.05.001

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2024 Noviembre	66	16	82
2024 Octubre	354	33	387
2024 Septiembre	457	86	543
2024 Agosto	346	41	387
2024 Julio	327	27	354
2024 Junio	323	35	358
2024 Mayo	552	43	595
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2024 Marzo	391	63	454
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2023 Noviembre	521	52	573
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2022 Octubre	511	42	553
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2022 Agosto	510	61	571
2022 Julio	473	41	514
2022 Junio	327	52	379
2022 Mayo	361	28	389
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2021 Julio	312	52	364
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2021 Mayo	528	65	593
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2018 Octubre	270	33	303
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2018 Junio	68	30	98
2018 Mayo	96	55	151
2018 Abril	69	32	101
2018 Marzo	68	37	105
2018 Febrero	21	18	39
2018 Enero	36	15	51
2017 Diciembre	45	17	62
2017 Noviembre	61	24	85
2017 Octubre	43	12	55
2017 Septiembre	35	6	41
2017 Agosto	45	15	60
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