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Artículo de revisión
Uso de psicoterapias como tratamiento del dolor de miembro fantasma
Psychotherapies for the Treatment of Phantom Limb Pain
Katherine Cárdenasa,
Autor para correspondencia
Katherine_car@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Mariana Arandab
a Psiquiatra general y Psiquiatra de enlace, Departamento de psiquiatría y salud mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
b Psiquiatra general y Fellow de psiquiatría de enlace, Departamento de psiquiatría y salud mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
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        "titulo" => "Psychotherapies for the Treatment of Phantom Limb Pain"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de dolor de miembro fantasma entendido como el dolor que se percibe en una regi&#243;n del cuerpo que ya no existe fue descrita por primera vez por Ambrose Pare&#44; un cirujano militar del siglo XVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pero fue Silas Weir Mitchell&#44; un famoso cirujano en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XIX</span> quien acu&#241;&#243; el t&#233;rmino &#8220;dolor de miembro fantasma&#8221;&#46; M&#225;s recientemente el dolor de miembro fantasma ha sido descrito como una condici&#243;n en la que los pacientes experimentan una sensaci&#243;n de prurito&#44; espasmo o dolor en un miembro o parte del cuerpo previamente sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Dicho dolor puede ser inducido por un conflicto entre la representaci&#243;n de la retroalimentaci&#243;n visual y propioceptiva del miembro amputado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Un estudio de 2008 realizado en individuos amputados con causa traum&#225;tica&#44; estim&#243; que hab&#237;a por lo menos 1&#46;6 millones de personas con p&#233;rdida de miembros en los Estados Unidos en 2005 y este n&#250;mero estaba proyectado a incrementarse a 3&#46;6 millones en 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El dolor de miembro fantasma ocurre en al menos 42 al 90&#37; de los amputados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5&#44;7&#44;8</span></a>&#44; usualmente empieza durante la primera semana posterior a la amputaci&#243;n y es descrito como un dolor tipo &#8220;punzada&#44; quemaz&#243;n&#44; presi&#243;n y palpitante&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas que conllevan a la amputaci&#243;n de una extremidad se encuentran los problemas vasculares&#44; trauma&#44; c&#225;ncer y alteraciones cong&#233;nitas&#46; En Estados Unidos&#44; el n&#250;mero de amputaciones traum&#225;ticas se ha incrementado desde el inicio del conflicto de Irak y Afganist&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En Colombia&#44; el conflicto armado ha generado millones de ciudadanos con discapacidad&#46; En 2008&#44; Colombia se posicion&#243; como el cuarto pa&#237;s con m&#225;s v&#237;ctimas por minas antipersona&#44; despu&#233;s de Chechenia&#44; Afganist&#225;n y Angola&#44; y el &#250;nico pa&#237;s que&#44; en medio de una confrontaci&#243;n armada&#44; destruye el arsenal de estas minas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Hay reportes de la OMS que indican que entre 15&#46;000&#8211;25&#46;000 personas fueron asesinadas o mutiladas por minas antipersona en pa&#237;ses en desarrollo&#59; 80&#37; de estas v&#237;ctimas fueron civiles&#44; la mayor&#237;a ni&#241;os&#44; y un tercio de los sobrevivientes requirieron amputaci&#243;n de alg&#250;n miembro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las amputaciones adquiridas&#44; la evidencia se enfoca en tres clases de dolor neurop&#225;tico&#58; dolor fantasma de la extremidad amputada&#44; dolor del mu&#241;&#243;n y dolor mixto &#40;dolor de mu&#241;&#243;n y dolor fantasma&#41;&#44; encontr&#225;ndose una prevalencia que va desde 51&#8211;80&#37; para el dolor de miembro fantasma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a>&#46; Este dolor se torna frecuentemente incapacitante en la extremidad contralateral no amputada&#44; en el cuello y&#47;o en la espalda&#44; lo cual hace que las personas que lo padecen reporten menor calidad de vida en relaci&#243;n a su salud f&#237;sica y mental&#44; tengan una menor adaptaci&#243;n a las limitaciones de la amputaci&#243;n y presenten estrategias de afrontamiento maladaptativas&#46; Adem&#225;s se asocia a un aumento de s&#237;ntomas depresivos y ansiosos durante los 3 primeros a&#241;os despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; esto particularmente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Mecanismos subyacentes al dolor de miembro fantasma</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La convergencia de evidencia neuroanat&#243;mica&#44; neurofisiol&#243;gica y cl&#237;nica sugiere que la amputaci&#243;n est&#225; asociada con cambios neuropl&#225;sticos en la corteza sensorial y motora&#46; Una regi&#243;n cerebral desconectada de su aferencia original no se mantendr&#225; inactiva por mucho tiempo&#46; Las c&#233;lulas nerviosas de la parte inactiva del cerebro se involucran r&#225;pidamente en la actividad que ocurre en las &#225;reas vecinas de los mapas somatosensoriales y motores a las representaciones corticales sin aferentes&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de este cambio incluyen la sensaci&#243;n de miembro fantasma y el dolor de miembro fantasma&#46; No se entiende bien porqu&#233; la falta de aferencias y la expansi&#243;n subsecuente de la representaci&#243;n cortical del &#225;rea de la cara a la de la mano causa dolor&#44; m&#225;s que una sensaci&#243;n anormal&#46; Una hip&#243;tesis es que se deba a la falta de inhibici&#243;n de la actividad motora cortical por la activaci&#243;n cortical sensorial verificando que el movimiento requerido ha tomado lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de una amputaci&#243;n de miembro superior&#44; se pueden observar dos cambios&#58; 1&#46; El &#225;rea del cerebro que es responsable del brazo intacto se usar&#225; m&#225;s frecuentemente y procesar&#225; m&#225;s informaci&#243;n de la usual&#44; mejorando as&#237; las habilidades de este miembro y aumentando subsecuentemente el tama&#241;o de esta &#225;rea &#243; 2&#46; Las estructuras cerebrales que hab&#237;an procesado la informaci&#243;n del brazo&#44; ahora amputado&#44; pueden reorganizarse para empezar a procesar informaci&#243;n de los labios o de la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en algunos casos&#44; un est&#237;mulo t&#225;ctil en la cara ocasionalmente produce una propagaci&#243;n de esta sensaci&#243;n en la mano fantasma&#46; Estos cambios somatot&#243;picos han demostrado una correlaci&#243;n con la incidencia y severidad de dolor fantasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento para el dolor de miembro fantasma</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas revisiones han concluido que el tratamiento regular del dolor del miembro fantasma casi nunca es efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En una revisi&#243;n Cochrane de 2011 que inclu&#237;a 13 estudios con 255 participantes&#44; seis grupos de medicamentos fueron revisados&#44; concluyendo que la efectividad de los opioides&#44; los antagonistas de los receptores NMDA&#44; los anticonvulsivantes&#44; los antidepresivos&#44; la calcitonina y los anest&#233;sicos para los desenlaces cl&#237;nicamente relevantes como dolor&#44; funcionalidad&#44; afecto&#44; sue&#241;o&#44; calidad de vida&#44; satisfacci&#243;n y efectos adversos contin&#250;a siendo poco clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfina&#44; el gabapent&#237;n y la ketamina demuestran tener una eficacia analg&#233;sica a corto plazo&#46; La memantina y la amitriptilina fueron ineficaces para el tratar el dolor de miembro fantasma&#46; Los resultados&#44; sin embargo&#44; deben ser interpretados con cuidado&#44; ya que est&#225;n basados en su mayor&#237;a en un n&#250;mero peque&#241;o de estudios con tama&#241;os de muestra limitados que var&#237;an considerablemente&#46; La direcci&#243;n de la eficacia de la calcitonina&#44; los anest&#233;sicos y el dextrometorf&#225;n necesitan clarificaci&#243;n&#46; Se deber&#225;n realizar m&#225;s estudios controlados aleatorizados&#44; de mayor tama&#241;o y m&#225;s rigurosos&#44; para hacer recomendaciones fuertes acerca de cu&#225;les medicamentos son &#250;tiles en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los pocos resultados satisfactorios que se han encontrado con la farmacoterapia como &#250;nico tratamiento y teniendo en cuenta la incidencia&#44; frecuencia y grado de sufrimiento causado por esta condici&#243;n&#44; el desarrollo de tratamientos efectivos cobra gran importancia&#46; En este orden de ideas&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda en la literatura sobre las psicoterapias usadas en el manejo del dolor de miembro fantasma&#44; as&#237; como su efectividad y aplicaci&#243;n cl&#237;nica&#44; para as&#237; poder tener m&#225;s opciones terap&#233;uticas e incluso combinarlas de ser necesario&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se resumen las publicaciones encontradas con respecto a cada psicoterapia propuesta como tratamiento para el s&#237;ndrome de miembro fantasma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Retroalimentaci&#243;n visual con espejo &#40;RVE&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las t&#233;cnicas m&#225;s innovadoras a ser empleadas en el manejo del dolor fantasma involucra la restauraci&#243;n y manipulaci&#243;n de las representaciones corporales usando retroalimentaci&#243;n visual con espejo y realidad virtual inmersiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retroalimentaci&#243;n visual con espejo es usada en dolor de miembro fantasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; s&#237;ndrome regional doloroso complejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; secuelas de eventos cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> y dolor posterior a fracturas y cirug&#237;a de mano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha sido incorporado en programas de terapias dise&#241;adas para mejorar el planeamiento motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y como adyuvante en abordajes de rehabilitaci&#243;n m&#225;s establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cl&#237;nica de que la falta de aferencia cortical juegue un rol en la generaci&#243;n del dolor fantasma viene de observaciones que demuestran que el dolor fantasma puede ser mejorado al imaginar movimientos de extensi&#243;n de la mano o al usar un espejo estrat&#233;gicamente ubicado para dar la ilusi&#243;n de que la mano que falta ha vuelto y puede moverse a prop&#243;sito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta terapia&#44; una extremidad se ubica detr&#225;s de un espejo que se posiciona en la l&#237;nea media del observador&#46; El observador que est&#225; mirando la superficie del espejo&#44; percibir&#225; la extremidad que se refleja como la extremidad que se encuentra detr&#225;s del espejo&#46; La gente reporta subjetivamente la experiencia como &#8220;ver a trav&#233;s de un vidrio&#8221;&#44; como si la superficie del espejo fuera en realidad transparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se le pide entonces que realice movimientos sim&#233;tricamente con ambas extremidades&#44; cuando el paciente mueve la extremidad contralateral al miembro amputado&#44; causa que el fantasma se sienta como si se estuviera moviendo&#44; reduciendo el dolor fantasma en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de tener acceso a la retroalimentaci&#243;n visual y cenest&#233;sica est&#225; soportada por la observaci&#243;n de que la retroalimentaci&#243;n visual ayuda a producir retroalimentaci&#243;n cinest&#233;sica y as&#237; ambas pueden restaurar control voluntario sobre movimientos fantasmas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramachandran&#44; Brang y McGeoch notaron que al observar su propia mano a trav&#233;s de un lente reductor&#44; esto hac&#237;a que se sintiera m&#225;s peque&#241;a y causaba una alienaci&#243;n curiosa de la mano&#44; especialmente si esta se sacud&#237;a&#46; Determinaron que en la contienda entre visi&#243;n y propiocepci&#243;n&#44; la visi&#243;n frecuentemente domina y veta a su contrincante&#44; aunque no de manera invariable&#46; En el 2009&#44; reportaron el caso de un hombre de 42 a&#241;os cuyo brazo izquierdo hab&#237;a sido amputado luego de estar en un accidente de tr&#225;nsito&#44; fue tratado con la retroalimentaci&#243;n visual con espejo est&#225;ndar pero usando un lente reductor&#46; El paciente&#44; no s&#243;lo vio el reflejo de su mano encogida sino que tambi&#233;n la sinti&#243; as&#237;&#44; reportando en ese momento una reducci&#243;n en el dolor&#46; Sin embargo&#44; tan pronto cerraba los ojos o cuando se retiraba el espejo&#44; el dolor inmediatamente volv&#237;a a su intensidad previa&#46; Al intentarlo con un lente magnificador&#44; no se observaron cambios en el dolor&#46; Se debe estudiar m&#225;s a profundidad si el uso prolongado del espejo reductor podr&#237;a tener resultados m&#225;s estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No obstante&#44; algunos estudios sugieren que el comportamiento de la organizaci&#243;n de la conducta visomotora depende de la representaci&#243;n corporal establecida previa al evento traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones cl&#237;nicas y efectos adversos nunca han sido definidos y solo ha habido reportes ocasionales de malestar&#44; inquietud y sensaciones extra&#241;as&#46; Se han reportado algunas desventajas de esta terapia&#44; como un posible efecto contraproducente durante la rehabilitaci&#243;n temprana o la reactivaci&#243;n del dolor una vez el est&#237;mulo visual con el espejo se ha detenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Casale y colaboradores revisaron retrospectivamente la existencia de efectos adversos o reacciones adversas en un grupo de 33 pacientes con dolor de miembro fantasma&#44; encontrando que 19 de ellos reportaron confusi&#243;n y mareo&#44; 6 reportaron sensaci&#243;n de irritaci&#243;n no especificada y 4 no continuaron el tratamiento&#46; Solamente 4 de los 33 pacientes no tuvieron quejas&#46; Aclaran&#44; sin embargo&#44; que las razones para este amplio n&#250;mero de efectos adversos puede ser la falta de selecci&#243;n de pacientes y a que la terapia de espejo se hizo simult&#225;neamente con la rehabilitaci&#243;n convencional para el uso de pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dier y colaboradores realizaron un estudio usando resonancia magn&#233;tica funcional con el fin de investigar las correlaciones neuronales de la terapia de espejo&#46; Involucr&#243; 14 participantes con amputaci&#243;n de miembro superior&#44; 7 con dolor del miembro fantasma&#44; 7 sin dolor y 9 controles sanos&#46; Encontraron una falta de activaci&#243;n en las cortezas sensoriales o motoras en pacientes amputados con dolor de miembro fantasma correspondientes al miembro amputado durante la terapia visual con espejo&#44; en comparaci&#243;n con el grupo de pacientes sin dolor&#46; Proponen realizar un estudio m&#225;s grande que permita determinar si la combinaci&#243;n de intervenciones como la terapia de imaginer&#237;a y retroalimentaci&#243;n con espejo podr&#237;a afectar la activaci&#243;n cerebral en pacientes amputados con dolor de miembro fantasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Retroalimentaci&#243;n visual con espejo y realidad virtual &#40;RVERV&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realidad virtual es una tecnolog&#237;a que se usa en gran variedad de campos y su posible aplicaci&#243;n m&#233;dica la hace a&#250;n m&#225;s interesante&#46; Los beneficios potenciales reportados han sido en el tratamiento del Trastorno de Estr&#233;s Postraum&#225;tico &#40;TEPT&#41;&#44; la rehabilitaci&#243;n posterior a ECV y el manejo de discapacidades luego de accidentes o cirug&#237;as&#46; Mejorar la terapia RVE con tecnolog&#237;a de RV a&#241;ade una dimensi&#243;n &#250;nica pues es un medio excelente para la inmersi&#243;n&#46; Su propiedad de interacci&#243;n con el ambiente virtual permite que los sujetos se sientan comprometidos y recompensados&#44; lo cual los motiva a repetir los ejercicios con mayor intensidad&#44; haciendo que de esta manera se restaure la organizaci&#243;n normal en el SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema RVERV no s&#243;lo media la incongruencia entre la intenci&#243;n motora y la retroalimentaci&#243;n propioceptiva&#44; igual que lo hace el sistema original de RVE&#44; sino que adem&#225;s puede abordar diferentes regiones cerebrales&#46; Este sistema consiste en realizar tareas motoras orientadas a un objetivo que requieren planeaci&#243;n y coordinaci&#243;n de movimientos activando as&#237; la corteza parietal&#44; premotora y motora primaria&#46; La distracci&#243;n y la reducci&#243;n de ansiedad son los candidatos potenciales como mecanismo subyacente de la analgesia proporcionada con este sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mercier y Sirigu en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> reclutaron 8 participantes con dolor de miembro fantasma luego de una amputaci&#243;n traum&#225;tica de la extremidad superior o avulsi&#243;n del plexo braquial&#44; los entrenaron 2 veces por semana por 8 semanas usando una imagen virtual de la extremidad faltante realizando diferentes movimientos que el participante deb&#237;a seguir con su miembro fantasma&#46; Los participantes reportaron en promedio 38&#37; de disminuci&#243;n de dolor en la escala visual an&#225;loga&#44; 5 de 8 pacientes reportaron una reducci&#243;n mayor a 30&#37;&#46; La disminuci&#243;n del dolor dur&#243; hasta 4 semanas despu&#233;s de la intervenci&#243;n inicial en 4 de 5 participantes&#46; Esto soporta el uso de esta terapia para aliviar el dolor del miembro fantasma&#46; Los autores proponen que las diferencias en los resultados pueden tener que ver con la diferencia en la susceptibilidad de la retroalimentaci&#243;n visual virtual que a los factores relacionados con la lesi&#243;n o la duraci&#243;n de la deaferenciaci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010&#44; Sato y colaboradores reportaron los resultados que obtuvieron al aplicar el sistema RVERV como tratamiento de pacientes con varios tipos de dolor de las extremidades superiores y de la mano como eran el dolor de miembro fantasma&#44; lesi&#243;n por avulsi&#243;n del plexo braquial y dolor complejo regional&#46; Encontraron que esta terapia mejor&#243; el dolor en el 80&#37; de los pacientes&#44; demostrando una reducci&#243;n de m&#225;s del 50&#37; de la intensidad de dolor despu&#233;s de 3 a 8 sesiones consecutivas de tratamiento&#46; Se debe anotar&#44; sin embargo&#44; que fueron tan s&#243;lo cinco los pacientes intervenidos&#44; todos ten&#237;an un estado cr&#243;nico de dolor regional&#44; ninguno report&#243; efectos adversos relacionados y dos de ellos continuaron teniendo efecto analg&#233;sico incluso despu&#233;s de cesar la terapia&#46; Puede considerarse que la terapia RVERV es una alternativa promisoria para pacientes con este tipo de dolor&#46; Aunque el realismo de la mano representada en el sistema RVERV es obviamente inferior a la del reflejo de un espejo&#44; es capaz de proporcionar eficacia analg&#233;sica la cual no parece depender de si los sujetos reconocen al brazo virtual como propio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Imaginer&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han propuesto que la observaci&#243;n e imaginaci&#243;n de movimientos activan las &#225;reas cerebrales involucradas en su ejecuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14</span></a>&#44; lo cual puede potencialmente preparar la producci&#243;n voluntaria de movimientos fantasma&#46; A esto se le llama imaginer&#237;a y se ha demostrado que su uso permite la reducci&#243;n de la reorganizaci&#243;n cortical y la intensidad o incomodidad de al menos un tipo de dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n de que la retroalimentaci&#243;n visual modula el dolor central puso en movimiento una ola de nuevos experimentos que involucran tanto neuroim&#225;genes como ensayos cl&#237;nicos&#46; Estos no solo confirman los hallazgos iniciales de reorganizaci&#243;n cortical sino que tambi&#233;n exploran otros tipos de modulaci&#243;n visual como la realidad virtual y la &#8220;imaginer&#237;a visual guiada&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; De hecho el placebo est&#225;ndar para la retroalimentaci&#243;n visual con espejo ha sido un espejo cubierto o imaginer&#237;a visual&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Chan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> mostr&#243; una reducci&#243;n del dolor de cerca de 30 a 50 en la escala visual an&#225;loga &#40;0-100&#41; en el grupo del espejo&#44; en comparaci&#243;n a un aumento del dolor de 35 a 40 en el grupo del espejo cubierto y de 40 a 60 en el grupo de imaginer&#237;a visual&#46; Cuando se le cambio de grupo a los pacientes en los grupos control al grupo del espejo&#44; el dolor s&#243;lo disminuy&#243; entre 10 a 15 puntos&#46; Dado que la imaginer&#237;a visual activa las mismas v&#237;as que las aferencias sensoriales reales&#44; se esperar&#237;a que fuera por lo menos igual de &#250;til que la RVE&#44; no obstante&#44; no se esperar&#237;a que fuera m&#225;s efectiva que esta&#44; ya que a pesar de presentar una activaci&#243;n de este mismo mecanismo&#44; esta es parcial&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ejemplo del poder de la modulaci&#243;n visual en dolor de miembro fantasma por aferencias visuales puede ser mostrado con solo pedirle al paciente que observe una mano de un voluntario siendo acariciada o frotada&#46; El paciente literalmente empieza a experimentar las sensaciones t&#225;ctiles del voluntario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; presumiblemente por una p&#233;rdida de la inhibici&#243;n t&#243;nica de las neuronas en espejo por los receptores t&#225;ctiles&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maclaver y colaboradores escogieron una t&#233;cnica de meditaci&#243;n de escaneo corporal basada en mindfulness como m&#233;todo de relajaci&#243;n y lo usaron en pacientes con amputaci&#243;n unilateral del miembro superior por encima de la mu&#241;eca&#44; con sensaci&#243;n de miembro fantasma de alrededor de 1 a&#241;o de duraci&#243;n&#46; La t&#233;cnica simple y notable de imaginarse el movimiento y la sensaci&#243;n en el miembro faltante result&#243; en una mejor&#237;a significativa del dolor en estos pacientes&#46; Adicionalmente quisieron evaluar la relaci&#243;n entre la reorganizaci&#243;n cortical&#44; las varias formas de dolor en pacientes con s&#237;ndrome de dolor de miembro fantasma y los efectos analg&#233;sicos de la imaginer&#237;a&#46; Se les pidi&#243; a los pacientes que unieran fuertemente los labios mientras med&#237;an la activaci&#243;n cortical por medio de una resonancia nuclear magn&#233;tica funcional &#40;fRMN&#41;&#44; encontrando una activaci&#243;n extensiva&#44; concomitante y consistente del &#225;rea de representaci&#243;n de la mano&#44; que no se encontr&#243; en participantes sanos y que de &#233;sta manera podr&#237;a explicar el fen&#243;meno de miembro fantasma generado por un cambio en la excitabilidad de las neuronas corticales que previamente respond&#237;an solamente a las funciones de la mano o el brazo&#46; Tambi&#233;n encontraron que durante la segunda sesi&#243;n de escaneo corporal&#44; adem&#225;s de presentar una reducci&#243;n significativa del dolor dejaron de evidenciar la activaci&#243;n cortical anormal en la fRMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anotan tambi&#233;n haber evidenciado una activaci&#243;n del &#225;rea de representaci&#243;n de la mano contralateral al miembro fantasma&#44; independientemente de la tarea solicitada &#40;cerrar los labios&#44; imaginar un movimiento del miembro fantasma o del miembro intacto&#44; etc&#41; y concluyen que la reorganizaci&#243;n cortical posterior a una amputaci&#243;n supone una reorganizaci&#243;n intrahemisf&#233;rica del &#225;rea adyacente en el hom&#250;nculo&#44; pero tambi&#233;n una reorganizaci&#243;n interhemisf&#233;rica originada por el reclutamiento de conexiones horizontales de la representaci&#243;n del miembro intacto a la corteza sin aferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moseley us&#243; exitosamente un m&#233;todo similar&#44; en este caso basado en la observaci&#243;n de im&#225;genes de movimiento para disminuir el dolor de miembro fantasma&#44; presentando una disminuci&#243;n del dolor incluso despu&#233;s de 6 meses de seguimiento&#46; Pero debido a que s&#243;lo 11 de los 51 pacientes en la muestra ten&#237;an dolor de miembro fantasma&#44; es dif&#237;cil concluir sobre su efectividad para esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2011&#44; Beaumont y colaboradores realizaron un estudio que inclu&#237;a 7 personas con dolor de miembro fantasma luego de una amputaci&#243;n unilateral traum&#225;tica de miembros superiores o inferiores&#46; Se realiz&#243; una intervenci&#243;n que consist&#237;a en imaginar repetitivamente movimientos del miembro fantasma que hab&#237;an observado previamente en un video&#46; Las estad&#237;sticas de grupo muestran que esta intervenci&#243;n disminuy&#243; significativamente la intensidad del dolor&#44; con an&#225;lisis individuales que muestran reducciones de hasta 43&#37; del dolor despu&#233;s de 8 semanas&#46; Aunque el efecto del grupo no fue significativo entre las dos fases de intervenciones&#44; los an&#225;lisis individuales mostraron que la mayor&#237;a de participantes presentaron una disminuci&#243;n del nivel del dolor m&#225;s importante despu&#233;s de 8 semanas que despu&#233;s de 4 semanas&#44; lo cual sugiere que este tipo de intervenci&#243;n necesita tiempo para ser integrado&#44; as&#237; como tambi&#233;n requiere una participaci&#243;n activa del paciente para mantener el efecto analg&#233;sico&#46; El hecho de que este m&#233;todo pueda ser usado casi en cualquier tiempo y lugar por ser relativamente simple y barato de aprender y desarrollar&#44; la hace una terapia adyuvante potencialmente aplicable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Reprocesamiento y Desensibilizaci&#243;n por Movimientos Oculares &#40;EMDR&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMDR es una psicoterapia de 8 fases dise&#241;ada para tener una aproximaci&#243;n a experiencias negativas pasadas&#44; desencadenantes de los s&#237;ntomas desarrollados por esa experiencia y cualquier bloqueo futuro de un funcionamiento efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Fue creada por la Dra&#46; Francine Shapiro para su uso en individuos que hab&#237;an experimentado estr&#233;s traum&#225;tico severo&#44; sin embargo&#44; se ha vuelto un tratamiento ampliamente aceptado para los traumas psicol&#243;gicos&#46; La meta principal del tratamiento es tener acceso y procesar recuerdos registrados a trav&#233;s de una serie de procedimientos estandarizados que incluyen movimientos oculares repetitivos&#44; se&#241;ales auditivas&#44; o estimulaci&#243;n t&#225;ctil&#46; Los movimientos oculares han demostrado&#44; en estudios controlados&#44; reducir el afecto&#44; aumentar la flexibilidad atencional y recuperar la memoria epis&#243;dica&#46; El EMDR incluye un proceso de asociaci&#243;n que puede servir adem&#225;s para facilitar la transformaci&#243;n de recuerdos espec&#237;ficos y su integraci&#243;n dentro del contexto relevante de la red de recuerdos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;46</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que en varios traumas por combate encontraban individuos con heridas y lesiones que generaban dolor de intensidad considerable&#44; el EMDR empez&#243; a utilizarse para el manejo de dolor cr&#243;nico en veteranos de la guerra&#46; Reportes recientes han encontrado que el EMDR es una terapia efectiva aliviando el dolor cr&#243;nico&#44; incluyendo el dolor del miembro fantasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Ray y Zbick consideran que aunque la Terapia Cognoscitivo Comportamental &#40;TCC&#41; es efectiva en reducir el dolor&#44; la EMDR es superior&#46; La TCC espec&#237;ficamente introduce t&#233;cnicas que permiten a los pacientes modificar los pensamientos o reacciones f&#237;sicas a las sensaciones de dolor&#44; mientras que la EMDR no solamente funciona a trav&#233;s de cogniciones&#44; sino que tambi&#233;n parece tener un efecto directo en la desensibilizaci&#243;n de la porci&#243;n l&#237;mbica aumentada en la experiencia de dolor&#46; De esta forma&#44; la EMDR agrega una dimensi&#243;n al tratamiento del dolor que es diferente de las intervenciones cognitivas y&#47;o comportamentales&#44; incluyendo la hipnosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia entre los resultados de EMDR y los de TCC pueden potencialmente ser explicados por teor&#237;as neurobiol&#243;gicas nuevas sobre las diferencias entre reconsolidaci&#243;n y extinci&#243;n del recuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; De acuerdo con estas teor&#237;as&#44; los tratamientos que se basan en la extinci&#243;n &#40;como las terapias de exposici&#243;n&#41; resultan en la formaci&#243;n de recuerdos que compiten entre s&#237;&#44; m&#225;s que una transformaci&#243;n de los viejos recuerdos como tal&#46; El efecto de la EMDR est&#225; basado en un proceso diferente conocido con reconsolidaci&#243;n que puede involucrar una modificaci&#243;n y realmacenamiento de ciertos recuerdos espec&#237;ficos&#46; Se ha propuesto que exposiciones m&#225;s largas resultan en extinci&#243;n&#44; mientras que exposiciones m&#225;s cortas resultan en reconsolidaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Se requiere mayor investigaci&#243;n sobre estas posibilidades&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMDR se basa en el modelo de PIA &#40;procesamiento de informaci&#243;n adaptativa&#41;&#44; el cual propone que el registro de recuerdos traum&#225;ticos de manera aislada&#44; las emociones&#44; perspectivas y sensaciones disfuncionales del evento inicial y su procesamiento inadecuado&#44; permanecen sin cambios&#46; Es decir&#44; el modelo propone que el dolor cr&#243;nico involucra no solo la respuesta emocional autom&#225;tica a la sensaci&#243;n de dolor&#44; sino tambi&#233;n el componente som&#225;tico de los recuerdos registrados&#46; As&#237;&#44; el tratamiento con EMDR de dolor cr&#243;nico incluyendo el dolor de miembro fantasma&#44; abarca el procesamiento de tanto las respuestas afectivas perturbadoras como los recuerdos de dolor asociados a los eventos etiol&#243;gicos&#46; Este modelo puede ayudar a explicar por qu&#233; el dolor de miembro fantasma puede algunas veces ser prevenido con la administraci&#243;n epidural de agentes antes de la amputaci&#243;n y otras no&#46; Si el dolor se relaciona directamente con la experiencia de amputaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; tal procedimiento puede reducir efectivamente el dolor de miembro fantasma subsecuente&#46; Sin embargo si el dolor tambi&#233;n se relaciona con una lesi&#243;n traum&#225;tica&#44; previa a la amputaci&#243;n&#44; el procedimiento epidural no ser&#225; tan preventivo dado que el paciente habr&#225; registrado el recuerdo som&#225;tico de la lesi&#243;n dolorosa&#46; Consecuentemente&#44; se podr&#237;an ver a las lesiones traum&#225;ticas y la amputaci&#243;n como contribuidores potenciales independientes de este tipo de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso publicado de dolor fantasma eliminado a trav&#233;s de la EMDR es de un ni&#241;o colombiano tratado en 1996 por una amputaci&#243;n de extremidad secundaria a un diagn&#243;stico oncol&#243;gico&#46; El procesamiento de las sensaciones de dolor&#44; junto con el sentimiento asociado de miedo y abandono de haber sido dejado en una agencia de cuidado por su familia&#44; y el terror de nunca poder &#8220;volver a correr y saltar con ni&#241;os&#8221; result&#243; en una eliminaci&#243;n completa del dolor de pierna fantasma&#44; y se mantuvo durante 2 a&#241;os de seguimiento&#46; Casos subsecuentes de la aplicaci&#243;n de EMDR y su asociaci&#243;n con la disminuci&#243;n o remisi&#243;n del dolor fantasma se han reportado ya en varios casos que citan una mejor&#237;a r&#225;pida de los problemas f&#237;sicos y trastornos somatomorfos incluyendo el dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Terapia de hipnosis</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipnoterapia &#40;y la auto&#8211;hipnosis&#41; alteran la percepci&#243;n del paciente del dolor&#44; dirigi&#233;ndose al componente emocional y psicol&#243;gico&#44; que pueden indirectamente influir en la respuesta fisiol&#243;gica&#46; Es seguro y puede disminuir los costos del tratamiento m&#233;dico en dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> pero contin&#250;a siendo inutilizado en la medicina cl&#237;nica&#46; Su eficacia en el dolor cr&#243;nico de un miembro amputado traum&#225;ticamente no es clara&#44; con tres reportes de casos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46; La hipnoterapia se intent&#243; en un caso reportado en 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se trataba de un paciente masculino de 58 a&#241;os de edad que cumpl&#237;a criterios para Trastorno de Estr&#233;s Postraum&#225;tico y para dolor de miembro fantasma en su pierna izquierda&#46; Su pierna izquierda fue amputada luego de ser severamente lesionada en una colisi&#243;n con un tren&#46; Doce a&#241;os despu&#233;s fue admitido en el hospital por dolor severo tipo quemaz&#243;n&#44; para lo que se formularon analg&#233;sicos&#46; El paciente empieza a tomar analg&#233;sicos 10 a 20 veces al d&#237;a&#44; y el alivio del dolor solo se obten&#237;a mientras trabajaba o luego de tomar la medicaci&#243;n&#46; Posterior a ser tratado por su abuso de analg&#233;sicos&#44; fue intervenido farmacol&#243;gicamente con carbamazepina&#44; amitriptilina&#44; clorpromazina y clonazepam sin ning&#250;n efecto&#46; Se usaron tambi&#233;n pentobarbital&#44; clomipramina y acetaminof&#233;n&#46; 27 a&#241;os despu&#233;s de la amputaci&#243;n se inicia la primera sesi&#243;n de hipnosis&#46; Fue inducida una hipnosis superficial en donde el paciente pod&#237;a pensar y hablar&#44; y conscientemente estaba concentrado en la imagen de su miembro fantasma&#44; inicialmente imaginado como m&#225;s corto&#44; posteriormente como de la misma longitud que el miembro sano&#46; Luego de 3 meses&#44; el dolor severo ocurr&#237;a s&#243;lo intermitentemente y los analg&#233;sicos orales disminuyeron 2&#8211;5 veces al d&#237;a&#46; Su insomnio tambi&#233;n mejor&#243;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro caso reportado en Julio de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> resalta la experiencia de los autores quienes concluyen que la hipnosis debe ser considerada en el manejo multimodal del dolor cr&#243;nico de miembro superior post&#8211;amputaci&#243;n&#46; Se trata de una mujer de 49 a&#241;os cuyos segundo y tercer dedos fueron amputados luego de ser aplastados por un extractor de jugo de ca&#241;a&#46; Luego ella desarrolla un severo dolor de miembro fantasma que no respondi&#243; al manejo con f&#225;rmacos&#44; incluyendo un c&#243;ctel de tramadol&#44; etoricoxib&#44; pregabalina y amitriptilina&#46; Un hipnoterapista m&#233;dico fue consultado y luego de cuatro sesiones de hipnoterapia el dolor resolvi&#243;&#46; Cinco meses despu&#233;s la paciente desarroll&#243; un tipo de dolor diferente &#40;causalgia y disestesia&#41; en el mu&#241;&#243;n&#46; En los pr&#243;ximos seis meses recibi&#243; manejo para el dolor multidisciplinario&#44; incluyendo desensibilizaci&#243;n f&#237;sica&#44; c&#243;ctel de analg&#233;sicos orales&#44; parches de lidoca&#237;na al 5&#37; y dos bloqueos nerviosos con bupivaca&#237;na&#46; Solo &#233;ste &#250;ltimo logr&#243; un control temporal del dolor&#46; Posteriormente fue explorada quir&#250;rgicamente donde fueron extra&#237;dos dos neuromas&#46; Subjetivamente su dolor no mejor&#243;&#44; pero la paciente usaba su mano m&#225;s c&#243;modamente e incluso su hipersensibilidad desapareci&#243; casi inmediatamente con aplicaci&#243;n de placebo &#40;soluci&#243;n salina&#41;&#44; sugiriendo un componente psicol&#243;gico importante&#46; Se intent&#243; de nuevo la hipnoterapia&#46; Nueve sesiones fueron llevadas a cabo en un tiempo de dos semanas&#46; Una combinaci&#243;n de varios abordajes terap&#233;uticos fueron incluidos como el &#8220;jard&#237;n sanador&#8221;&#44; &#8220;tensi&#243;n y estr&#233;s&#8221;&#44; &#8220;cambios a dolor&#8221;&#44; &#8220;soltando emociones negativas&#8221;&#44; y &#8220;dejar flotar el estr&#233;s&#8221;&#46; Bajo hipnosis la paciente revel&#243; que su dolor urente se originaba en la incapacidad de aceptar su apariencia luego de la amputaci&#243;n&#46; Esto se exacerbaba por ser la cuidadora de un padre con demencia&#46; Su dolor disminuy&#243; a niveles imperceptibles luego de la novena sesi&#243;n y ocho meses despu&#233;s continuaba bien controlado sin analgesia regular y usando una auto&#8211;hipnosis con un CD o sesiones de hipnoterapia grabadas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tercer caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> habla de un paciente masculino que pierde brazo izquierdo a los 5 a&#241;os de edad&#46; Era su brazo dominante&#46; Tan pronto despert&#243; de la cirug&#237;a donde fue amputado&#44; report&#243; dolor de miembro fantasma&#44; que continu&#243; padeciendo intermitentemente hasta la adultez&#46; Como parte del grupo introductorio de Psicolog&#237;a de la Universidad de Midwestern&#44; a sus 31 a&#241;os&#44; se le fue administrada la HGSHS&#8211;Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility&#8211;grabada&#44; not&#225;ndose que respond&#237;a a los &#237;tems de movimientos de mano y brazo derechos&#44; a pesar de que le faltaba una gran parte de su brazo derecho&#46; Luego de la experiencia en grupo&#44; estuvo de acuerdo en participar en una entrevista post&#8211;experimental&#44; reportando lo siguiente &#8220;sent&#237; como si tuviera mi mano derecha y fuera m&#225;s pesada&#44; pude levantarla un poco&#44; pero era muy pesada&#8221; &#8220;realmente sent&#237; como si sintiera mis dedos&#8221; &#8220;sent&#237; como si pudiera aplaudir&#8221; y &#8220;pude tocar ambas manos&#8221;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor de miembro fantasma es un s&#237;ndrome complejo que requiere intervenci&#243;n farmacol&#243;gica y psicoterap&#233;utica en conjunto&#46; Los medicamentos usados para tratar este tipo de dolor cr&#243;nico contin&#250;an siendo ineficientes para lograr un control total del dolor&#44; lo que interfiere en la calidad de vida&#44; sue&#241;o&#44; funcionalidad y estado de &#225;nimo del paciente&#46; Las psicoterapias que m&#225;s se han usado como coadyuvantes en el tratamiento del dolor de miembro fantasma son la retroalimentaci&#243;n visual con espejo&#44; la desensibilizaci&#243;n y reprocesamiento por movimientos oculares&#44; la imaginer&#237;a y la hipnosis&#46; Dichas terapias han arrojado resultados satisfactorios respecto al manejo del dolor&#44; pero la mayor&#237;a de los estudios han sido reportes de casos y series de casos&#44; por lo que se requieren estudios con muestras m&#225;s significativas&#44; espec&#237;ficamente estudios cl&#237;nicos aleatorizados&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">IMAGINER&#205;A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La observaci&#243;n e imaginaci&#243;n de movimientos activan las &#225;reas cerebrales involucradas en su ejecuci&#243;n&#44; lo cual puede preparar la producci&#243;n voluntaria de movimentos fantasma&#46; La imaginer&#237;a permite la reducci&#243;n de la reorganizaci&#243;n cortical y la intensidad de al menos un tipo de dolor&#46; Este m&#233;todo puede ser usado en cualquier tiempo y lugar por ser relativamente simple y barato de aprender y desarrollar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Silver&#44; Rogers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#59; Schneider&#44; Hoffman&#44; Rost &#38; Shapiro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#59; Wilensky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#59; Ray &#38; Zbik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#59; Suzuki&#44; Josselyn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">REPROCESAMIENTO Y DESENSIBILIZACI&#211;N POR MOVIMIENTOS OCULARES &#40;EMDR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es una psicoterapia de ocho fases dise&#241;ada para tener una aproximaci&#243;n a experiencias negativas pasadas&#44; desencadenantes de los s&#237;ntomas desarrollados por esa experiencia y cualquier bloqueo futuro de un funcionamiento efectivo&#46; Incluye un proceso de asociaci&#243;n que facilita la transformaci&#243;n de recuerdos espec&#237;ficos y su integraci&#243;n&#46; Se han reportado varios casos que citan la mejor&#237;a r&#225;pida de los problemas f&#237;sicos y trastornos somatomorfos incluyendo el dolor cr&#243;nico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elkins&#44; Jensen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#59; Montgomery&#44; Duhamel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#59; Muraoka&#44; Komiyama et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#59; Mack &#38; Yam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#59; Page &#38; Green<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">HIPNOSIS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se ha propuesto que la hipnoterapia altera la percepci&#243;n del dolor por parte del paciente&#44; dirigi&#233;ndose al componente emocional y psicol&#243;gico&#44; que pueden indirectamente influir en la respuesta fisiol&#243;gica&#46; Su eficacia en el dolor cr&#243;nico no es clara&#44; con reportes de caso que muestran una mejor&#237;a en el dolor como terapia adyuvante y en los s&#237;ntomas asociados como el insomnio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Giummarra MJ&#44; Moseley GL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; Hunter J&#46;P&#44; Katz J&#44; Davis KD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; McCabe CS&#44; Haigh RC&#44; Ring EFR&#44; Halligan PW&#44; Wall PD&#44; Blake DR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; Selles R&#44; Schreuders TAR&#44; Stam HR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; Altschuler EL&#44; Wisdom SB&#44; Stone L&#44; Foster C&#44; Galasko D&#44; Llewellyn DM&#44; Ramachandran VS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; Dohle C&#44; P&#252;llen J&#44; Nakaten A&#44; K&#252;st J&#44; Rietz C&#44; Karbe H<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; Rosen B&#44; Lundborg G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; Moseley GL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; Tichelaar <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#44; Geertzen JHB&#44; Keizer D&#44; van Wilgen P&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; Moseley GL&#44; Gallace A&#44; Spence C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; Ramachandran VS&#44; Rogers-Ramachandran D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; Brodie EE&#44; Whyte A&#44; Waller B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; Chan BL&#44; Witt R&#44; Charrow AP&#44; Magee A&#44; Howard R&#44; Pasquina PF&#44; Heilman KM&#44; Tsao JW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; Huse E&#44; Preissl H&#44; Larbig W&#44; Birbaumer N&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; Ramachandran VS&#44; Brang D&#44; McGeoch PD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; Touzalin&#8211;Chretien P&#44; Ehrler S&#46;&#44; Dufour A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; Kawashima N&#44; Mita T&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; Casale R&#44; Damiani C&#44; Rosati <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; Diers M&#44; Christmann C&#44; Koeeppe C&#44; Ruf M&#44; Flor H<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">RETROALIMENTACI&#211;N VISUAL CON ESPEJO &#40;RVE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La falta de aferencia cortical juega un rol en la generaci&#243;n del dolor fantasma que puede ser mejorado al imaginar movimientos de extensi&#243;n de la extremidad o al usar un espejo estrat&#233;gicamente ubicado para dar la ilusi&#243;n de que la mano que falta ha vuelto y puede moverse a prop&#243;sito&#46; Involucra la restauraci&#243;n y manipulaci&#243;n de las representaciones corporales usando retroalimentaci&#243;n visual con espejo y realidad virtual inmersiva&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fukumori S&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; Mercier C&#44; Sirigu A&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">RETROALIMENTACI&#211;N VISUAL CON ESPEJO Y REALIDAD VIRTUAL &#40;RVERV&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejorar la terapia RVE con tecnolog&#237;a de RV a&#241;ade una dimensi&#243;n &#250;nica pues es un medio excelente para la inmersi&#243;n&#46; Su propiedad de interacci&#243;n con el ambiente virtual permite que los sujetos se sientan comprometidos y recompensados&#44; lo cual los motiva a repetir los ejercicios con mayor intensidad&#44; haciendo que de esta manera se restaure la organizaci&#243;n normal en el SNC&#46; La realidad virtual es una tecnolog&#237;a que se usa en el tratamiento del Trastorno de Estr&#233;s Postraum&#225;tico &#40;TEPT&#41;&#44; la rehabilitaci&#243;n posterior a ECV y el manejo de discapacidades luego de accidentes o cirug&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rcp.2016.08.003
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