Novedades, críticas y propuestas al DSM-5: el caso de las disfunciones sexuales, la disforia de género y los trastornos parafílicos

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En el proceso de identificar las causas o los factores predisponentes del comportamiento sexual considerado «criminal», la medicina y la psicología aplicaron a los comportamientos sexuales indeseados la categoría de «enfermedad» o «trastorno mental», lo que facilitó la medicalización, la patologización y la psicologización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,10–13</a>. Así como el «diagnóstico» y los aspectos asociados al contexto clínico confieren autoridad a la medicina y los médicos, el trastorno mental da «poder» a la psiquiatría y los psiquiatras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">14</a>.La medicalización de los comportamientos sexuales se institucionaliza con la inclusión en las clasificaciones internacionales de enfermedades, como la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">15</a> y el Manual Diagnóstico y Estadístico de la American Psychiatric Association (APA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>. Con ello, se fortalece la oposición política de grupos que luchan por la igualdad y la diversidad sexuales, que se apartan de la perspectiva hegemónica y buscan la exclusión de algunos comportamientos de dichas clasificaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">10–12,16–18</a>.El objetivo de esta revisión es analizar las categorías de trastornos mentales en la clasificación más reciente de la APA, el DSM-5, que incluye en los criterios diagnósticos algún comportamiento sexual.Desarrollo del temaEn atención a las controversias que se suscitan con la presentación de cada nueva versión del DSM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">19,20</a>, en la más reciente (DSM-5) se introdujeron algunos cambios que implican una renovación de los principios que sigue el manual y con ellos la modificación en la forma general de entender o interpretar el conjunto de pensamientos, emociones y comportamientos que se puede considerar que hacen parte de un trastorno mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">21</a>.No obstante, dado el proceso de fortalecimiento de la inclusión de la psiquiatría en la medicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">11,12,17,18</a>, es necesario tener presente la definición de «enfermedad» en el contexto de entidades «físicas», lo cual no deja de ser problemático, por las distintas maneras de concebirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">22</a>. En una primera concepción de enfermedad, se le da el nombre de «naturalista» y se entiende que la «enfermedad» posee bases biológicas en las que existen «clases funcionales de referencia» uniformes según el sexo o la edad de las especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">23</a>. Entonces, se valida el concepto de una función normal, con una distribución estadística típica, que hace posible la supervivencia y la reproducción de las especies. De tal suerte, «enfermedad» es un funcionamiento anormal del organismo y «salud», la ausencia de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">22,23</a>. A una segunda perspectiva se la conoce como «normativista». Esta concibe la «enfermedad» como un distanciamiento del funcionamiento que se considera deseable, lo que implica una brecha entre los comportamientos y las normas sociales establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">22</a>. Con ello, la definición de «salud» incluye un juicio, un patrón, de lo permitido o admitido y, en consecuencia, «enfermedad» es la situación que se aparta de la norma socialmente instituida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">22,24</a>. Por último, una tercera perspectiva, mixta, incorpora los aspectos favorables y las limitaciones de las visiones naturalista y normativista para entender el fenómeno salud-enfermedad, puesto que en conjunto explican mejor un mayor número de casos considerados «enfermedad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">22</a>. La noción actual de «enfermedad» parte de la presencia de una alteración corporal que se manifiesta en síntomas y signos predecibles, a los que subyace un daño en la estructura o el funcionamiento del órgano enfermo, desde la postura naturalista, mientras que para los normativistas la «enfermedad» es intangible, su esencia está en lo conceptual e inferencial, asociada al concepto de «normalidad» en un contexto particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">22–24</a>.Desde el plano institucional, la OMS entiende la salud mental como «un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">25</a>. Por su parte, la APA define «trastorno mental» como «un estado de salud caracterizado por disfunción significativa en cognición, las emociones o el comportamiento que reflejan una alteración en los procesos psicológicos y biológicos o en el desarrollo subyacente al funcionamiento mental. Algunos trastornos solo se diagnostican una vez generan malestar clínicamente importante o causan deterioro en el funcionamiento. Un trastorno mental no es simplemente una respuesta esperada o culturalmente aceptada para un evento vital específico, como la muerte de un ser querido, ni un comportamiento culturalmente desviado (político, religioso o sexual), tampoco un conflicto entre el individuo y la sociedad, a menos que la desviación o el conflicto generen una disfunción en el individuo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>.En Colombia, la Ley 1616 de 2013 define salud mental como «un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">26</a>. Esta forma de conceptualizar la salud mental refleja los aspectos centrales de la definición de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">25</a> y lleva implícito que es el estado o situación distintos de un trastorno mental como lo entiende la APA y, además, mantiene como esencial el vínculo de las personas al aparato productivo, lo que de paso valida el sistema económico dominante en el mundo occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>.Si se considera la definición general de «enfermedad», el concepto de «trastorno mental» actualmente presenta un problema central, puesto que los estudios disponibles no muestran daño o disfunción cerebral específicos de cada uno de los llamados trastornos mentales y debe asumirse que los síntomas y signos observados son manifestaciones indirectas de una lesión o alteración funcional en alguna estructura cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">11,12,22–24,27</a>. Asimismo, en la definición de «trastorno mental» es más evidente que en las «enfermedades físicas» el componente normativista del concepto, ya que explicita la importancia de los aspectos culturales y contextuales para el diagnóstico formal de un «trastorno mental»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">12,22</a>. En otras palabras, se da al conjunto de síntomas, sin clara explicación etiológica, fisiológica o patológica, la denominación de «enfermedad» o «trastorno» mental, un constructo teórico transformado en una entidad real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">28</a>.En el DSM-5 se sigue un modelo neurobiológico e intenta, sin pleno éxito, que se consideren los trastornos mentales como un espectro de categorías, en una secuencia general de diagnósticos principales que se inicia con trastornos del desarrollo neurológico y termina en «otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">29,30</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El cambio más relevante en las categorías que incluyen comportamientos sexuales en sus criterios es que los «trastornos» incluidos en ellas se ubican en tres categorías separadas: disfunciones sexuales, disforia de género y trastornos parafílicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">31</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Con base en el modelo clásico fisiológico de respuesta sexual, las disfunciones sexuales se definen según las distintas etapas de la respuesta sexual: deseo, excitación, meseta y resolución, con las diferencias que se dan por exclusión entre mujeres y varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La principal novedad sobre los comportamientos sexuales está en que las disfunciones sexuales se toman como entidades clínicamente distintas y desligadas significativamente del comportamiento de género, que se ubican, no obstante, seguidamente a las disfunciones sexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>. De la nueva edición se ha eliminado o no tiene equivalente el «trastorno por aversión sexual»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">32</a>. Asimismo, el «trastorno del interés/excitación sexual femenino» reúne dos trastornos imbricados que en la clasificación anterior se presentaban como distintos, el «trastorno de deseo sexual hipoactivo» y el «trastorno de excitación sexual femenino». La misma suerte corrieron la «dispareunia» y el «vaginismo», que se reagrupan en el «trastorno de dolor genito-pélvico/penetración», que hace más énfasis en la penetración que en el espasmo vaginal para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">33,34</a>. Es posible que con estos cambios se incrementen la validez y la confiabilidad de estos diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">33</a>. Los trastornos incluidos en esta categoría se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En la «disforia de género», antes denominada «trastorno de identidad de género», se eliminó el criterio de exclusión del DSM-IV de las condiciones intersexuales. No obstante, permite especificadores para la concomitancia de trastornos del desarrollo sexual y el proceso de reasignación de género. Los especificadores para la orientación sexual se eliminaron de la versión más reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">34</a>. Además, se debe especificar si se observan en presencia de un trastorno del desarrollo sexual como trastorno adrenogenital congénito, hiperplasia adrenal congénita o síndrome de insensibilidad androgénica. De igual manera, se presenta una nota de codificación para la codificación tanto de la disforia de género como del trastorno del desarrollo sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>.La segunda modificación se observa en la exclusión de los trastornos parafílicos de los «trastornos sexuales» y la reubicación en una categoría distinta, posterior a los trastornos de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">29–31</a>. Esto denota el renovado enfoque de los trastornos parafílicos más parecidos a las características de personalidad, como patrones de comportamientos estables o persistentes y difíciles de modificar sustancialmente y como entidades que, si tienen importancia clínica, son lo suficientemente distintos de las disfunciones sexuales y la disforia de género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">31</a>.Igualmente, se hace una diferenciación entre «parafilia» y «trastornos parafílicos». Define parafilia como «cualquier interés sexual intenso y persistente que no sea el interés sexual en la estimulación genital o caricias preparatorias con las parejas humanas fenotípicamente normales, físicamente maduras, consintiendo» y define como «trastorno parafílico» las parafilias que causan malestar o deterioro a la persona o daño a los demás<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>. La presencia de parafilia es un elemento necesario mas no suficiente para el diagnóstico de trastorno parafílico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">35</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Por una parte, es muy complicado hacer práctica y sin equívocos una diferencia entre las dos «condiciones» y, además, en ambos grupos se concibe como «patológicos» los deseos sexuales no centrados exclusivamente en los genitales sin que la diferencia implique por sí sola en qué situaciones ameritan tratamiento o intervenciones clínicas, dado que una parafilia no conlleva necesariamente un trastorno parafílico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">31,36</a>. Estas categorías son un buen ejemplo de la medicina como biopoder, con actuaciones en el control de los cuerpos y los comportamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">37</a>.Por otra parte, se incluyeron los especificadores «en remisión» y «en un ambiente controlado» si la persona se encuentra en un ambiente en el que no puede ejercer la parafilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">34</a>. Y se precisan diferencias de edades para la definición de trastorno por pedofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">38</a>.En casos de voyeurismo, se debe especificar si sexualmente excitado por exposición de genitales a niños prepúberes, sexualmente excitado por exposición de genitales a individuos físicamente maduros o sexualmente excitado por exposición de genitales a niños prepúberes o individuos físicamente maduros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">16,31</a>. Para masoquismo sexual, es necesario especificar la presencia de asfixiofilia. Y para trastorno de travestismo, se debe especificar si coexiste con fetichismo o con autoginofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">16,36</a>.Igualmente, se hace mención al comportamiento sexual en el criterio A, inciso 4, del trastorno de personalidad límite en relación con impulsividad, que puede ser de una u otra forma autolesiva (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>.DiscusiónEstas tres secciones y en particular los trastornos parafílicos muestran varias contradicciones que ameritan una revisión detallada, y es evidente que la categoría disforia de género debió omitirse en esta versión de la clasificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,31–33</a>.Las clasificaciones, tanto en medicina en general como en psiquiatría en particular, pueden dar lugar a la cosificación, hacen tangibles planteamientos teóricos, hipotéticos, la categorización arbitraria del comportamiento humano y la exclusión social de personas que se «apartan» de los preceptos hegemónicos, en un ejercicio de diversos poderes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">20,22,28,39</a>. La aplicación de los criterios del DSM-5 seguramente incrementará el número de diagnósticos, aparecerán diagnósticos de moda, se medicalizará la normalidad y la vida cotidiana y hará de los trastornos mentales situaciones prácticamente ubicuas: la gran mayoría de las personas reunirán criterios de algún diagnóstico en un momento dado, lo que llevaría a la humanidad a constituirse en una aldea de trastornados mentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">17,30</a>.En relación con el comportamiento sexual, Di Segni observa que la medicalización implicó la conversión de actos «naturales» en asuntos ético-morales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">10</a>. Y dada la impresión heurística que muchos de estos comportamientos son la regla y no la excepción, la «normalidad» tradicional pide que lo «anormal» sea excepcional y no lo más frecuente; además, señala que la «rareza» no es un valor en sí mismo y, por lo tanto, no debe tomarse en psiquiatría como equivalente de «trastorno mental». En otras palabras, parece que el «trastorno» del comportamiento sexual se utilizara para disciplinar las «rebeldías», el distanciamiento del uso de la sexualidad solo a fines «naturalistas», y esto es más cercano a lo moral de los poderes que a lo científico. La medicina y la psiquiatría desplazaron a las religiones y los códigos jurídicos, al convertirse en el nuevo «poder» consolidado para regular el comportamiento sexual y, al mismo tiempo, en medio del dominio de un modelo económico fundamentado en la expansión del capital y los mercados que introdujo medicamentos y terapias para modificar los nuevos trastornos, lo que se ajusta por completo al denominado complejo médico-industrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">40</a>. Es necesario pensar que la sexualidad adopta muchas formas y debe apartarse del binarismo (dicotomía) usual para valorar el comportamiento sexual (lo bueno-lo malo; lo permitido-lo prohibido). La diversidad o multiplicidad es la regla en la expresión sexual humana, carece de importancia lo que se haga, es más relevante el contexto de la expresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">5</a>.Aunque la tendencia de la APA ha sido la desestigmatización de los comportamientos sexuales no normativos, no tradicionales o no hegemónicos, en la presente clasificación se incluye entre las disfunciones sexuales a las personas con deseo sexual en los extremos de la curva de distribución considerada «normal» y considera «patológico» y asigna diagnósticos a estas variaciones en el espectro de lo esperado que se prestan a controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">41</a>. Considerar el «trastorno del interés/excitación sexual femenino» y el «trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón» como entidades clínicas que ameritan un tratamiento desconoce, por un lado, que es muy difícil la definición del deseo sexual «normal» y la alta probabilidad de gran número de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">42</a>, dado que no se observan diferencias marcadas entre personas con deseo «normal» y con deseo «anormal»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">41,43,44</a>. De ser esto así, quiere decir, por ejemplo, que los sacerdotes de la iglesia católica, que en teoría deben permanecer célibes, tienen uno de estos trastornos. Algunas personas dirán que a través de la fe católica pueden sublimar y manejar el deseo sexual, significa entonces que quienes no sean sacerdotes y tengan el mismo comportamiento que ellos sí reúnen criterios de uno de estos trastornos. En este caso, la ausencia de fe convierte un comportamiento en un trastorno. Estos simples ejemplos dejan ver que la inclusión de los «problemas» del deseo sexual en el DSM-5 resulta ambigua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">41,44</a>.Por otro lado, la diversidad de la expresión sexual está dada no solo por factores constitucionales, genéticos y biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">45</a>, sino también por los componentes culturales que modulan la vida sexual, pública y privada, de las personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">46,47</a>. En síntesis, se desconocen las diferencias sociales y médicas sobre las cuales se construye la sexualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700">45,48,49</a>. La expresión sexual es tan diversa y socialmente construida que en las décadas más recientes se han ampliado aún más las formas al extenderse el uso de internet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">50–52</a>, y con ello nuevos comportamientos que patologizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">53,54</a>.La disforia de género, sin duda, es la nueva categoría que más polémica ha generado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">31,32,36</a>. Algunos autores indican que eliminar de la nominación la palabra «trastorno» implica un cambio favorable, ya que la «disforia» es una situación o condición menor que un trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">32</a>. Sin embargo, tiene una clara carga «psiquiatrizadora» del comportamiento humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">55</a>.No obstante, la persistencia en esta nueva versión del DSM es incongruente con otras decisiones en condiciones similares, en particular con la decisión de excluir la homosexualidad como diagnóstico, aun después de considerar las diferencias conceptuales existentes entre género y orientación sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">56–58</a>. Igualmente, se considera que la nominación «disforia de género» es excluyente y mantiene vivo el estigma para las personas transgénero y transexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">59</a>. Este proceso es similar al que lideró el psiquiatra Robert Spitzer en 1973 dentro de la APA y llevó a la decisión de excluir la homosexualidad del manual diagnóstico, en la que primaron, según algunos, razones más políticas que científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">31,60–62</a>.Los detractores del diagnóstico de disforia de género consideran que se relaciona con los prejuicios persistentes en el grupo de trabajo de la clasificación, y la psiquiatría en general, que históricamente ha mostrado altos matices de racismo, misoginia, homofobia, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">63,64</a>, sin mencionar la vinculación de psiquiatras al régimen nazi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">65,66</a> y más recientemente el papel que llegaron a tener algunos psicólogos en las torturas ejecutadas por la Agencia Central de Inteligencia de Estados Unidos, como quedó expuesto en el Informe Hoffman en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">67</a>. De hecho, el mismo Robert Spitzer publicó en 2001 un artículo en el que mostraba la posibilidad de una «cura» de la homosexualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">68</a>, de lo cual una década después se retractó y se disculpó ante la comunidad gay porque el estudio divulgó la falsa conclusión de alguna utilidad de las terapias «reparadoras» para gays y lesbianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">69</a>.Probablemente, la disforia de género persiste en el DSM-5, dada la dificultad que implica desligarse por completo de la tendencia a considerar enfermedad todo comportamiento sexual disidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">5</a>. Esto denota una perspectiva particularmente sesgada y sexista de la sexualidad que reedita los principios victorianos, cuando la construcción del conocimiento médico estaba exclusivamente en manos de varones «heterosexuales» de clase media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,70</a>.Igualmente la disforia de género mantiene la categoría de trastorno mental debido a que la medicina tiene una visión limitada y dicotómica de este componente del comportamiento sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">5</a>. La psiquiatría no es ajena a este fenómeno y espera implícitamente que las expresiones de género estén en plena concordancia con el sexo biológico observado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,11</a>. La vida cotidiana y la práctica clínica muestran los caminos divergentes que pueden tomar el sexo biológico y el género<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,11,12,28,71</a>.Sin embargo, las visiones más optimistas hacen pensar que la disforia de género desaparecerá de la clasificación en una próxima versión del DSM por la falta de estudios que respalden los diagnósticos y por las acciones continuas de activistas políticos a favor de la exclusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,32,71,72</a>. Ello evidencia nuevamente que el «diagnóstico» no solo es el resultado del trabajo científico, sino también de la gestión política<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">12</a>.En lo concerniente a los trastornos parafílicos, los ahora llamados trastorno de voyeurismo, trastorno de exhibicionismo, trastorno de froteurismo y trastorno de pedofilia implican comportamientos que no consideran el asentimiento de una u otras personas participantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">31,32,36</a> y sería más apropiado incluirlos en el criterio A, «patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, inciso 1, incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales» del trastorno de personalidad antisocial. Es obvio que para ello es preciso eliminar el adjetivo «dominante». Y en caso en estos comportamientos estén implicados niños, niñas o adolescentes, se debe tomar como referencia el criterio «agresión a personas o animales e incumplimiento grave de las normas» que describe el trastorno de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>. Sería necesario dejar los abusos, los comportamientos sexuales sin consentimiento o por coacción como problemas de la justicia y, en consecuencia, el manejo o tratamiento, en manos del sistema judicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,31</a>.Igualmente, era necesario eliminar de la clasificación actual el trastorno de fetichismo, el trastorno de travestismo, el trastorno de masoquismo sexual y el trastorno de sadismo sexual, puesto que representan comportamientos privados, no desconocen los derechos de otros, cuentan con el consentimiento de los participantes y no representan un riesgo mayor más allá del estigma de dar la categoría de «enfermedad» a un comportamiento o actividad privados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,31,32,36,73</a>. Además, parece innecesaria la aclaración del adjetivo «sexual» para masoquismo y sadismo, ya que no se considera en otros contextos fuera de la genitalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">31</a>.De la misma forma, es superfluo el especificador para trastorno de pedofilia («especificar si sexualmente excitado por exposición de genitales a niños prepúberes, sexualmente excitado por exposición de genitales a individuos físicamente maduros o sexualmente excitado por exposición de genitales a niños prepúberes o individuos físicamente maduros»), la especificación del sexo que genera la atracción, y si se da dentro de una relación sexual entre personas con cercano grado de consanguinidad. El incesto es más un juicio moral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">38</a> y directamente relacionado con el sistema judicial si involucra a una persona que no consiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">31</a>. También carece de sentido poner límites a las diferencias en edades para la definición de trastorno por pedofilia, cuando se involucran adolescentes que pueden asentir sin coacción, puesto que la brecha de edad no necesariamente implica agresión o vulneración de derechos de unos de los participantes en una relación sexual. Según el contexto cultural o legal de cada país o Estado la edad para consentir una actividad sexual durante los años de la adolescencia o una vez iniciada la pubertad puede variar considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">38,74,75</a>.Para trastorno de masoquismo sexual, «especificar si con asfixiofilia» y para trastorno de travestismo, «especificar si con fetichismo o con autoginofilia» es más el resultado de consenso de expertos, sin evidencia científica que garantice su validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">31,32,76</a>.Todo lo anterior se repite en las clasificaciones más recientes, las publicadas a partir de 1980, que se han preocupado más por la reproducibilidad (confiabilidad) de los «trastornos» diagnosticados que en su validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">11,12,28,77,78</a>. En psiquiatría, la validez hace alusión a si el conjunto de síntomas y hallazgos clínicos y paraclínicos a los que se da el nombre de trastorno es una entidad específica con causas, curso, tratamiento y pronóstico lo suficientemente predecibles para tomarlo como algo «real», mientras que la confiabilidad se refiere a que, si en diferentes oportunidades o distintos evaluadores realizan simultáneamente una entrevista clínica que revise el cuadro clínico, se llega a la misma decisión sobre el diagnóstico o la reunión de criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">79</a>.Zucker plantea que las incongruencias que muestran las tres categorías diagnósticas que implican comportamientos sexuales se pueden resumir en cincos grandes grupos: presentar algunas definiciones por exclusión, usar criterios individuales o culturales sin un amplio razonamiento, desconocer las motivaciones de los comportamientos sexuales o los eventuales factores «etiológicos», ignorar o minimizar la importancia del consentimiento para llevar a cabo un comportamiento sexual y, finalmente, la carencia de evidencias o estudios que respalden la validez de cada «trastorno»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">32</a>.Dada la falta de respuesta a las diferentes intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para los trastornos parafílicos, sería preferible considerarlos «rasgos de personalidad», que son persistentes, y si dañan o vulneran los derechos o la integridad de otras personas, catalogarlos como rasgos «antisociales», y el manejo debe ser el dado a cualquier comportamiento criminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,16</a>.Los cambios en las clasificaciones internacionales con la despatologización de una parte del comportamiento sexual no garantizan la desestigmatización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">62,80</a>, y es más fácil instaurar un estigma que eliminar la discriminación asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">81</a>. Lo anterior indica que es de esperar que muchas personas decidan consultar a los profesionales de la salud, por libre decisión o la presión familiar, social o institucional, por comportamientos sexuales que no implican violación de los derechos de otras personas y que se puede considerar dentro del amplio espectro, esperado y funcional, de manifestaciones de la sexualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">82,83</a>.Desde ya, como es necesario «diagnosticar» o registrar un motivo de consulta que tenga un código predeterminado en las clasificaciones vigentes, se recomienda dar connotaciones menores a estos comportamientos sexuales que ameritan consulta, esforzarse en no psicologizar, psiquiatrizar o medicalizar. Sería preferible y casi siempre acertado escoger algunos de los diagnósticos incluidos en «Otras condiciones que pueden ser objeto de atención clínica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>.En este grupo de posibilidades diagnósticas menos estigmatizantes y que no aluden directamente al comportamiento sexual, se incluyen «problemas de relación» (relaciones padre/cuidador y niños o similares: Z62.820) para los casos en que la relación se afecta negativamente por el género u orientación sexual de los hijos y «otros trastornos relacionados con el entorno social» (exclusión o rechazo social: Z60.4; blanco —percibido— de discriminación adversa o persecución: Z60.5) en las situaciones en que se evidencia estigma/discriminación que genera malestar con la identidad sexual, y «otros encuentros con los servicios sanitarios» (como asesoramiento sexual: Z70.9) para resolver dudas e inquietudes en relación con el sexo, el género o la orientación sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>.También se puede preferir «comportamiento antisocial del adulto» (Z72.811) o «comportamiento antisocial infantil o adolescente» (Z72.810) para los comportamientos sexuales aislados, no repetitivos, que ignoran los derechos de otras personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>. Por analogía, esto es lo que ocurre con el trastorno de personalidad antisocial, que se considera «trastornos mentales»; no obstante, el manejo principal está en manos del sistema legal cuando se vulneran los derechos de otros ciudadanos, y no a cargo del sistema de salud, como se suele recomendar en caso de infracciones o delitos sexuales, sin que se excluya al sector salud del proceso de resocialización de estas personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">84,85</a>. En este punto es imperativo destacar la superposición entre la psiquiatría y el sistema legal, ya que históricamente se relacionaron los trastornos mentales y la infracción de las normas legales, especialmente en el contexto sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">84,86,87</a>. Foucault precisó que con frecuencia se ha asociado el comportamiento sexual no convencional, no hegemónico, a actos criminales como una forma de vigilar, disciplinar, controlar y castigar cualquier comportamiento considerado «no moral»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">86</a>.Es preciso tener presente que el concepto de «enfermedad» en el contexto de la psiquiatría actualmente muestra varias limitaciones, que se hacen más evidentes cuando se quiere dar la nominación de «trastorno» a algunos comportamientos sexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">26,77,88–90</a>. El comportamiento sexual es discursivo y las divergencias o variables no son en sí mismas trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">91–93</a>. No obstante, la psiquiatría muestra un carácter moralista y normativista al patologizar unos comportamientos y se convierte en un dispositivo de control social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">38,55,87,91</a>. Asimismo se debe considerar que la psiquiatría, como el resto de la medicina, está íntimamente asociada a la economía mundial desde los inicios de la revolución industrial, y la introducción de nuevos trastornos mentales con cada nueva clasificación es beneficiosa para la industria farmacéutica, el mercado de la prescripción de medicamentos o las psicoterapias «reparadoras» y demás integrantes del complejo médico-industrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">5,77,91,94,95</a>.ConclusionesEn este artículo se toman los comportamientos sexuales como una categoría que permitiera analizar las dificultades existentes en la manera con que las clasificaciones psiquiátricas pretenden abordar y explicar los comportamientos humanos. Una perspectiva crítica de la nosología psiquiátrica va más allá de los acuerdos o desacuerdos acerca de los criterios diagnósticos incluidos o eliminados en cada nueva versión. De hecho, como lo muestra el recorrido realizado a través de los diagnósticos que incluyen algún comportamiento sexual en sus criterios, abarca la concepción que se tiene de salud, salud mental, trastorno mental, normalidad y anormalidad.El continuo establecimiento de comportamientos humanos cargados de significados patológicos y presentados como diagnósticos médicos es una muestra irrefutable de la medicalización de la vida cotidiana, que involucra las expresiones de la sexualidad de las personas, incluso en sus aspectos más íntimos, con una carga adicional de control de los cuerpos y de las vidas individuales y colectivas, como un ejercicio más de poder de las visiones hegemónicas de la salud. La polémica acerca de la patologización de los comportamientos sexuales en particular y la nosología psiquiátrica en general está lejos de acabarse.Conflictos de interésNingún conflicto de interés que declarar." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres981974" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec949580" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres981975" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec949579" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Desarrollo del tema" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflictos de interés" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack332698" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-05-12" "fechaAceptado" => "2016-08-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec949580" "palabras" => array:5 [ 0 => "Conducta sexual" 1 => "Sexo" 2 => "Género" 3 => "Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales" 4 => "Revisión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec949579" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sexual behaviour" 1 => "Sex" 2 => "Gender identity" 3 => "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" 4 => "Review" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los comportamientos humanos tienen diferentes significados según el momento histórico y el contexto. En este artículo se toman los comportamientos sexuales como categoría que permite analizar la manera en que se estructura la nosología psiquiátrica manifiesta en textos como el DSM-5. El desarrollo de estos manuales diagnósticos dista de hacerlos herramientas libres de subjetividades y de la injerencia de elementos de poder, expresados en cómo se asumen la salud, la enfermedad, la salud mental y los trastornos mentales, en suma, lo normal y lo patológico.Cada nuevo diagnóstico o incluso su eliminación y la recomposición de los distintos criterios diagnósticos, especialmente en el campo de los comportamientos sexuales, representan visiones de cómo se concibe la vida humana individual y colectiva y una expresión de los intentos certeros de controlar las sexualidades humanas por medio de la medicalización de los comportamientos, a lo cual se suman consideraciones morales, religiosas e incluso legales.Categorías como la disforia de género, las parafilias o los trastornos parafílicos son ejemplos de cómo los límites que se pretende instituir a una perspectiva biomédica son, además de incompletos e imprecisos, hechos que violentan la construcción individual y social de las sexualidades y la concepción misma de salud mental, con lo que se evidencian las dificultades y las controversias persistentes en cómo se elaboran las clasificaciones psiquiátricas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Human behaviours have different meanings according to the historical moment and context. In this article sexual behaviours are taken as a category in order to analyse how psychiatric nosology is structured, as manifested in texts such as the DSM-5. The development of these diagnostic manuals are tools that are far from being free of subjectivities and interference of elements of power, expressed in the way health, illness, mental health, and mental disorders, are assumed; in short, the normal and pathological.Each new diagnosis, or even its elimination, and the recomposing of the different diagnostic criteria, especially in the field of sexual behaviour, present visions of how individual and collective human life is conceived, as well as an expression of accurate attempts to control human sexualities through the medicalisation of behaviour, coupled with moral, religious, and even legal considerations.Categories such as gender dysphoria, paraphilia or paraphilic disorders are examples of how the limits intended to establish a biomedical perspective are also incomplete and imprecise. 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Trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos relacionados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8. Trastornos disociativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10. Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11. Trastornos de la excreción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12. Trastornos del sueño-vigilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13. Disfunciones sexuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14. Disforia de género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15. Trastornos destructivos del control de impulsos y de la conducta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17. Trastornos neurocognitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18. Trastornos de la personalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19. Trastornos parafílicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20. Otros trastornos mentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21. Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1662818.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Categorías diagnósticas" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Basado en DMS-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>." 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Artículo de revisión

Innovations, Reviews and Proposals on the DSM-5: the Case of Sexual Dysfunctions, Gender Dysphoria and Paraphilic Disorders

Adalberto Campo-Ariasa,b,

Autor para correspondencia

campoarias@comportamientohumano.org
acampoa@unimagdalena.edu.co

Autor para correspondencia. Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena, Carrera 32 No 22-08, Santa Marta, Colombia (470004).

, Edwin Herazoa

a Instituto de Investigación del Comportamiento Humano (Human Behavioral Research Institute), Bogotá, Colombia

b Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena, Santa Marta, Colombia

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o &#171;trastorno mental&#187;&#44; lo que facilit&#243; la medicalizaci&#243;n&#44; la patologizaci&#243;n y la psicologizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#8211;13</span></a>&#46; As&#237; como el &#171;diagn&#243;stico&#187; y los aspectos asociados al contexto cl&#237;nico confieren autoridad a la medicina y los m&#233;dicos&#44; el trastorno mental da &#171;poder&#187; a la psiquiatr&#237;a y los psiquiatras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicalizaci&#243;n de los comportamientos sexuales se institucionaliza con la inclusi&#243;n en las clasificaciones internacionales de enfermedades&#44; como la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y el Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de la <span class="elsevierStyleItalic">American Psychiatric Association</span> &#40;APA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Con ello&#44; se fortalece la oposici&#243;n pol&#237;tica de grupos que luchan por la igualdad y la diversidad sexuales&#44; que se apartan de la perspectiva hegem&#243;nica y buscan la exclusi&#243;n de algunos comportamientos de dichas clasificaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es analizar las categor&#237;as de trastornos mentales en la clasificaci&#243;n m&#225;s reciente de la APA&#44; el DSM-5&#44; que incluye en los criterios diagn&#243;sticos alg&#250;n comportamiento sexual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo del tema</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En atenci&#243;n a las controversias que se suscitan con la presentaci&#243;n de cada nueva versi&#243;n del DSM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; en la m&#225;s reciente &#40;DSM-5&#41; se introdujeron algunos cambios que implican una renovaci&#243;n de los principios que sigue el manual y con ellos la modificaci&#243;n en la forma general de entender o interpretar el conjunto de pensamientos&#44; emociones y comportamientos que se puede considerar que hacen parte de un trastorno mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; dado el proceso de fortalecimiento de la inclusi&#243;n de la psiquiatr&#237;a en la medicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;17&#44;18</span></a>&#44; es necesario tener presente la definici&#243;n de &#171;enfermedad&#187; en el contexto de entidades &#171;f&#237;sicas&#187;&#44; lo cual no deja de ser problem&#225;tico&#44; por las distintas maneras de concebirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En una primera concepci&#243;n de enfermedad&#44; se le da el nombre de &#171;naturalista&#187; y se entiende que la &#171;enfermedad&#187; posee bases biol&#243;gicas en las que existen &#171;clases funcionales de referencia&#187; uniformes seg&#250;n el sexo o la edad de las especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Entonces&#44; se valida el concepto de una funci&#243;n normal&#44; con una distribuci&#243;n estad&#237;stica t&#237;pica&#44; que hace posible la supervivencia y la reproducci&#243;n de las especies&#46; De tal suerte&#44; &#171;enfermedad&#187; es un funcionamiento anormal del organismo y &#171;salud&#187;&#44; la ausencia de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; A una segunda perspectiva se la conoce como &#171;normativista&#187;&#46; Esta concibe la &#171;enfermedad&#187; como un distanciamiento del funcionamiento que se considera deseable&#44; lo que implica una brecha entre los comportamientos y las normas sociales establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Con ello&#44; la definici&#243;n de &#171;salud&#187; incluye un juicio&#44; un patr&#243;n&#44; de lo permitido o admitido y&#44; en consecuencia&#44; &#171;enfermedad&#187; es la situaci&#243;n que se aparta de la norma socialmente instituida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; una tercera perspectiva&#44; mixta&#44; incorpora los aspectos favorables y las limitaciones de las visiones naturalista y normativista para entender el fen&#243;meno salud-enfermedad&#44; puesto que en conjunto explican mejor un mayor n&#250;mero de casos considerados &#171;enfermedad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La noci&#243;n actual de &#171;enfermedad&#187; parte de la presencia de una alteraci&#243;n corporal que se manifiesta en s&#237;ntomas y signos predecibles&#44; a los que subyace un da&#241;o en la estructura o el funcionamiento del &#243;rgano enfermo&#44; desde la postura naturalista&#44; mientras que para los normativistas la &#171;enfermedad&#187; es intangible&#44; su esencia est&#225; en lo conceptual e inferencial&#44; asociada al concepto de &#171;normalidad&#187; en un contexto particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el plano institucional&#44; la OMS entiende la salud mental como &#171;un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades&#44; puede afrontar las tensiones normales de la vida&#44; puede trabajar de forma productiva y fruct&#237;fera y es capaz de hacer una contribuci&#243;n a su comunidad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por su parte&#44; la APA define &#171;trastorno mental&#187; como &#171;un estado de salud caracterizado por disfunci&#243;n significativa en cognici&#243;n&#44; las emociones o el comportamiento que reflejan una alteraci&#243;n en los procesos psicol&#243;gicos y biol&#243;gicos o en el desarrollo subyacente al funcionamiento mental&#46; Algunos trastornos solo se diagnostican una vez generan malestar cl&#237;nicamente importante o causan deterioro en el funcionamiento&#46; Un trastorno mental no es simplemente una respuesta esperada o culturalmente aceptada para un evento vital espec&#237;fico&#44; como la muerte de un ser querido&#44; ni un comportamiento culturalmente desviado &#40;pol&#237;tico&#44; religioso o sexual&#41;&#44; tampoco un conflicto entre el individuo y la sociedad&#44; a menos que la desviaci&#243;n o el conflicto generen una disfunci&#243;n en el individuo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Colombia&#44; la Ley 1616 de 2013 define salud mental como &#171;un estado din&#225;mico que se expresa en la vida cotidiana a trav&#233;s del comportamiento y la interacci&#243;n de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales&#44; cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana&#44; para trabajar&#44; para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Esta forma de conceptualizar la salud mental refleja los aspectos centrales de la definici&#243;n de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y lleva impl&#237;cito que es el estado o situaci&#243;n distintos de un trastorno mental como lo entiende la APA y&#44; adem&#225;s&#44; mantiene como esencial el v&#237;nculo de las personas al aparato productivo&#44; lo que de paso valida el sistema econ&#243;mico dominante en el mundo occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se considera la definici&#243;n general de &#171;enfermedad&#187;&#44; el concepto de &#171;trastorno mental&#187; actualmente presenta un problema central&#44; puesto que los estudios disponibles no muestran da&#241;o o disfunci&#243;n cerebral espec&#237;ficos de cada uno de los llamados trastornos mentales y debe asumirse que los s&#237;ntomas y signos observados son manifestaciones indirectas de una lesi&#243;n o alteraci&#243;n funcional en alguna estructura cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;22&#8211;24&#44;27</span></a>&#46; Asimismo&#44; en la definici&#243;n de &#171;trastorno mental&#187; es m&#225;s evidente que en las &#171;enfermedades f&#237;sicas&#187; el componente normativista del concepto&#44; ya que explicita la importancia de los aspectos culturales y contextuales para el diagn&#243;stico formal de un &#171;trastorno mental&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22</span></a>&#46; En otras palabras&#44; se da al conjunto de s&#237;ntomas&#44; sin clara explicaci&#243;n etiol&#243;gica&#44; fisiol&#243;gica o patol&#243;gica&#44; la denominaci&#243;n de &#171;enfermedad&#187; o &#171;trastorno&#187; mental&#44; un constructo te&#243;rico transformado en una entidad real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el DSM-5 se sigue un modelo neurobiol&#243;gico e intenta&#44; sin pleno &#233;xito&#44; que se consideren los trastornos mentales como un espectro de categor&#237;as&#44; en una secuencia general de diagn&#243;sticos principales que se inicia con trastornos del desarrollo neurol&#243;gico y termina en &#171;otros problemas que pueden ser objeto de atenci&#243;n cl&#237;nica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El cambio m&#225;s relevante en las categor&#237;as que incluyen comportamientos sexuales en sus criterios es que los &#171;trastornos&#187; incluidos en ellas se ubican en tres categor&#237;as separadas&#58; disfunciones sexuales&#44; disforia de g&#233;nero y trastornos paraf&#237;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en el modelo cl&#225;sico fisiol&#243;gico de respuesta sexual&#44; las disfunciones sexuales se definen seg&#250;n las distintas etapas de la respuesta sexual&#58; deseo&#44; excitaci&#243;n&#44; meseta y resoluci&#243;n&#44; con las diferencias que se dan por exclusi&#243;n entre mujeres y varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal novedad sobre los comportamientos sexuales est&#225; en que las disfunciones sexuales se toman como entidades cl&#237;nicamente distintas y desligadas significativamente del comportamiento de g&#233;nero&#44; que se ubican&#44; no obstante&#44; seguidamente a las disfunciones sexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De la nueva edici&#243;n se ha eliminado o no tiene equivalente el &#171;trastorno por aversi&#243;n sexual&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Asimismo&#44; el &#171;trastorno del inter&#233;s&#47;excitaci&#243;n sexual femenino&#187; re&#250;ne dos trastornos imbricados que en la clasificaci&#243;n anterior se presentaban como distintos&#44; el &#171;trastorno de deseo sexual hipoactivo&#187; y el &#171;trastorno de excitaci&#243;n sexual femenino&#187;&#46; La misma suerte corrieron la &#171;dispareunia&#187; y el &#171;vaginismo&#187;&#44; que se reagrupan en el &#171;trastorno de dolor genito-p&#233;lvico&#47;penetraci&#243;n&#187;&#44; que hace m&#225;s &#233;nfasis en la penetraci&#243;n que en el espasmo vaginal para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Es posible que con estos cambios se incrementen la validez y la confiabilidad de estos diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los trastornos incluidos en esta categor&#237;a se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#171;disforia de g&#233;nero&#187;&#44; antes denominada &#171;trastorno de identidad de g&#233;nero&#187;&#44; se elimin&#243; el criterio de exclusi&#243;n del DSM-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de las condiciones intersexuales&#46; No obstante&#44; permite especificadores para la concomitancia de trastornos del desarrollo sexual y el proceso de reasignaci&#243;n de g&#233;nero&#46; Los especificadores para la orientaci&#243;n sexual se eliminaron de la versi&#243;n m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se debe especificar si se observan en presencia de un trastorno del desarrollo sexual como trastorno adrenogenital cong&#233;nito&#44; hiperplasia adrenal cong&#233;nita o s&#237;ndrome de insensibilidad androg&#233;nica&#46; De igual manera&#44; se presenta una nota de codificaci&#243;n para la codificaci&#243;n tanto de la disforia de g&#233;nero como del trastorno del desarrollo sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda modificaci&#243;n se observa en la exclusi&#243;n de los trastornos paraf&#237;licos de los &#171;trastornos sexuales&#187; y la reubicaci&#243;n en una categor&#237;a distinta&#44; posterior a los trastornos de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; Esto denota el renovado enfoque de los trastornos paraf&#237;licos m&#225;s parecidos a las caracter&#237;sticas de personalidad&#44; como patrones de comportamientos estables o persistentes y dif&#237;ciles de modificar sustancialmente y como entidades que&#44; si tienen importancia cl&#237;nica&#44; son lo suficientemente distintos de las disfunciones sexuales y la disforia de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; se hace una diferenciaci&#243;n entre &#171;parafilia&#187; y &#171;trastornos paraf&#237;licos&#187;&#46; Define parafilia como &#171;cualquier inter&#233;s sexual intenso y persistente que no sea el inter&#233;s sexual en la estimulaci&#243;n genital o caricias preparatorias con las parejas humanas fenot&#237;picamente normales&#44; f&#237;sicamente maduras&#44; consintiendo&#187; y define como &#171;trastorno paraf&#237;lico&#187; las parafilias que causan malestar o deterioro a la persona o da&#241;o a los dem&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La presencia de parafilia es un elemento necesario mas no suficiente para el diagn&#243;stico de trastorno paraf&#237;lico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por una parte&#44; es muy complicado hacer pr&#225;ctica y sin equ&#237;vocos una diferencia entre las dos &#171;condiciones&#187; y&#44; adem&#225;s&#44; en ambos grupos se concibe como &#171;patol&#243;gicos&#187; los deseos sexuales no centrados exclusivamente en los genitales sin que la diferencia implique por s&#237; sola en qu&#233; situaciones ameritan tratamiento o intervenciones cl&#237;nicas&#44; dado que una parafilia no conlleva necesariamente un trastorno paraf&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;36</span></a>&#46; Estas categor&#237;as son un buen ejemplo de la medicina como biopoder&#44; con actuaciones en el control de los cuerpos y los comportamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se incluyeron los especificadores &#171;en remisi&#243;n&#187; y &#171;en un ambiente controlado&#187; si la persona se encuentra en un ambiente en el que no puede ejercer la parafilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Y se precisan diferencias de edades para la definici&#243;n de trastorno por pedofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de voyeurismo&#44; se debe especificar si sexualmente excitado por exposici&#243;n de genitales a ni&#241;os prep&#250;beres&#44; sexualmente excitado por exposici&#243;n de genitales a individuos f&#237;sicamente maduros o sexualmente excitado por exposici&#243;n de genitales a ni&#241;os prep&#250;beres o individuos f&#237;sicamente maduros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;31</span></a>&#46; Para masoquismo sexual&#44; es necesario especificar la presencia de asfixiofilia&#46; Y para trastorno de travestismo&#44; se debe especificar si coexiste con fetichismo o con autoginofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; se hace menci&#243;n al comportamiento sexual en el criterio A&#44; inciso 4&#44; del trastorno de personalidad l&#237;mite en relaci&#243;n con impulsividad&#44; que puede ser de una u otra forma autolesiva &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; gastos&#44; sexo&#44; drogas&#44; conducci&#243;n temeraria&#44; atracones alimentarios&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas tres secciones y en particular los trastornos paraf&#237;licos muestran varias contradicciones que ameritan una revisi&#243;n detallada&#44; y es evidente que la categor&#237;a disforia de g&#233;nero debi&#243; omitirse en esta versi&#243;n de la clasificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;31&#8211;33</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las clasificaciones&#44; tanto en medicina en general como en psiquiatr&#237;a en particular&#44; pueden dar lugar a la cosificaci&#243;n&#44; hacen tangibles planteamientos te&#243;ricos&#44; hipot&#233;ticos&#44; la categorizaci&#243;n arbitraria del comportamiento humano y la exclusi&#243;n social de personas que se &#171;apartan&#187; de los preceptos hegem&#243;nicos&#44; en un ejercicio de diversos poderes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22&#44;28&#44;39</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de los criterios del DSM-5 seguramente incrementar&#225; el n&#250;mero de diagn&#243;sticos&#44; aparecer&#225;n diagn&#243;sticos de moda&#44; se medicalizar&#225; la normalidad y la vida cotidiana y har&#225; de los trastornos mentales situaciones pr&#225;cticamente ubicuas&#58; la gran mayor&#237;a de las personas reunir&#225;n criterios de alg&#250;n diagn&#243;stico en un momento dado&#44; lo que llevar&#237;a a la humanidad a constituirse en una aldea de trastornados mentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el comportamiento sexual&#44; Di Segni observa que la medicalizaci&#243;n implic&#243; la conversi&#243;n de actos &#171;naturales&#187; en asuntos &#233;tico-morales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Y dada la impresi&#243;n heur&#237;stica que muchos de estos comportamientos son la regla y no la excepci&#243;n&#44; la &#171;normalidad&#187; tradicional pide que lo &#171;anormal&#187; sea excepcional y no lo m&#225;s frecuente&#59; adem&#225;s&#44; se&#241;ala que la &#171;rareza&#187; no es un valor en s&#237; mismo y&#44; por lo tanto&#44; no debe tomarse en psiquiatr&#237;a como equivalente de &#171;trastorno mental&#187;&#46; En otras palabras&#44; parece que el &#171;trastorno&#187; del comportamiento sexual se utilizara para disciplinar las &#171;rebeld&#237;as&#187;&#44; el distanciamiento del uso de la sexualidad solo a fines &#171;naturalistas&#187;&#44; y esto es m&#225;s cercano a lo moral de los poderes que a lo cient&#237;fico&#46; La medicina y la psiquiatr&#237;a desplazaron a las religiones y los c&#243;digos jur&#237;dicos&#44; al convertirse en el nuevo &#171;poder&#187; consolidado para regular el comportamiento sexual y&#44; al mismo tiempo&#44; en medio del dominio de un modelo econ&#243;mico fundamentado en la expansi&#243;n del capital y los mercados que introdujo medicamentos y terapias para modificar los nuevos trastornos&#44; lo que se ajusta por completo al denominado complejo m&#233;dico-industrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Es necesario pensar que la sexualidad adopta muchas formas y debe apartarse del binarismo &#40;dicotom&#237;a&#41; usual para valorar el comportamiento sexual &#40;lo bueno-lo malo&#59; lo permitido-lo prohibido&#41;&#46; La diversidad o multiplicidad es la regla en la expresi&#243;n sexual humana&#44; carece de importancia lo que se haga&#44; es m&#225;s relevante el contexto de la expresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la tendencia de la APA ha sido la desestigmatizaci&#243;n de los comportamientos sexuales no normativos&#44; no tradicionales o no hegem&#243;nicos&#44; en la presente clasificaci&#243;n se incluye entre las disfunciones sexuales a las personas con deseo sexual en los extremos de la curva de distribuci&#243;n considerada &#171;normal&#187; y considera &#171;patol&#243;gico&#187; y asigna diagn&#243;sticos a estas variaciones en el espectro de lo esperado que se prestan a controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Considerar el &#171;trastorno del inter&#233;s&#47;excitaci&#243;n sexual femenino&#187; y el &#171;trastorno de deseo sexual hipoactivo en el var&#243;n&#187; como entidades cl&#237;nicas que ameritan un tratamiento desconoce&#44; por un lado&#44; que es muy dif&#237;cil la definici&#243;n del deseo sexual &#171;normal&#187; y la alta probabilidad de gran n&#250;mero de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; dado que no se observan diferencias marcadas entre personas con deseo &#171;normal&#187; y con deseo &#171;anormal&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;44</span></a>&#46; De ser esto as&#237;&#44; quiere decir&#44; por ejemplo&#44; que los sacerdotes de la iglesia cat&#243;lica&#44; que en teor&#237;a deben permanecer c&#233;libes&#44; tienen uno de estos trastornos&#46; Algunas personas dir&#225;n que a trav&#233;s de la fe cat&#243;lica pueden sublimar y manejar el deseo sexual&#44; significa entonces que quienes no sean sacerdotes y tengan el mismo comportamiento que ellos s&#237; re&#250;nen criterios de uno de estos trastornos&#46; En este caso&#44; la ausencia de fe convierte un comportamiento en un trastorno&#46; Estos simples ejemplos dejan ver que la inclusi&#243;n de los &#171;problemas&#187; del deseo sexual en el DSM-5 resulta ambigua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la diversidad de la expresi&#243;n sexual est&#225; dada no solo por factores constitucionales&#44; gen&#233;ticos y biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; sino tambi&#233;n por los componentes culturales que modulan la vida sexual&#44; p&#250;blica y privada&#44; de las personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; En s&#237;ntesis&#44; se desconocen las diferencias sociales y m&#233;dicas sobre las cuales se construye la sexualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;48&#44;49</span></a>&#46; La expresi&#243;n sexual es tan diversa y socialmente construida que en las d&#233;cadas m&#225;s recientes se han ampliado a&#250;n m&#225;s las formas al extenderse el uso de internet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#44; y con ello nuevos comportamientos que patologizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disforia de g&#233;nero&#44; sin duda&#44; es la nueva categor&#237;a que m&#225;s pol&#233;mica ha generado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;36</span></a>&#46; Algunos autores indican que eliminar de la nominaci&#243;n la palabra &#171;trastorno&#187; implica un cambio favorable&#44; ya que la &#171;disforia&#187; es una situaci&#243;n o condici&#243;n menor que un trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tiene una clara carga &#171;psiquiatrizadora&#187; del comportamiento humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la persistencia en esta nueva versi&#243;n del DSM es incongruente con otras decisiones en condiciones similares&#44; en particular con la decisi&#243;n de excluir la homosexualidad como diagn&#243;stico&#44; aun despu&#233;s de considerar las diferencias conceptuales existentes entre g&#233;nero y orientaci&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a>&#46; Igualmente&#44; se considera que la nominaci&#243;n &#171;disforia de g&#233;nero&#187; es excluyente y mantiene vivo el estigma para las personas transg&#233;nero y transexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Este proceso es similar al que lider&#243; el psiquiatra Robert Spitzer en 1973 dentro de la APA y llev&#243; a la decisi&#243;n de excluir la homosexualidad del manual diagn&#243;stico&#44; en la que primaron&#44; seg&#250;n algunos&#44; razones m&#225;s pol&#237;ticas que cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;60&#8211;62</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los detractores del diagn&#243;stico de disforia de g&#233;nero consideran que se relaciona con los prejuicios persistentes en el grupo de trabajo de la clasificaci&#243;n&#44; y la psiquiatr&#237;a en general&#44; que hist&#243;ricamente ha mostrado altos matices de racismo&#44; misoginia&#44; homofobia&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#44; sin mencionar la vinculaci&#243;n de psiquiatras al r&#233;gimen nazi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a> y m&#225;s recientemente el papel que llegaron a tener algunos psic&#243;logos en las torturas ejecutadas por la Agencia Central de Inteligencia de Estados Unidos&#44; como qued&#243; expuesto en el Informe Hoffman en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; De hecho&#44; el mismo Robert Spitzer public&#243; en 2001 un art&#237;culo en el que mostraba la posibilidad de una &#171;cura&#187; de la homosexualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; de lo cual una d&#233;cada despu&#233;s se retract&#243; y se disculp&#243; ante la comunidad gay porque el estudio divulg&#243; la falsa conclusi&#243;n de alguna utilidad de las terapias &#171;reparadoras&#187; para gays y lesbianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente&#44; la disforia de g&#233;nero persiste en el DSM-5&#44; dada la dificultad que implica desligarse por completo de la tendencia a considerar enfermedad todo comportamiento sexual disidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esto denota una perspectiva particularmente sesgada y sexista de la sexualidad que reedita los principios victorianos&#44; cuando la construcci&#243;n del conocimiento m&#233;dico estaba exclusivamente en manos de varones &#171;heterosexuales&#187; de clase media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente la disforia de g&#233;nero mantiene la categor&#237;a de trastorno mental debido a que la medicina tiene una visi&#243;n limitada y dicot&#243;mica de este componente del comportamiento sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La psiquiatr&#237;a no es ajena a este fen&#243;meno y espera impl&#237;citamente que las expresiones de g&#233;nero est&#233;n en plena concordancia con el sexo biol&#243;gico observado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; La vida cotidiana y la pr&#225;ctica cl&#237;nica muestran los caminos divergentes que pueden tomar el sexo biol&#243;gico y el g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;12&#44;28&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; las visiones m&#225;s optimistas hacen pensar que la disforia de g&#233;nero desaparecer&#225; de la clasificaci&#243;n en una pr&#243;xima versi&#243;n del DSM por la falta de estudios que respalden los diagn&#243;sticos y por las acciones continuas de activistas pol&#237;ticos a favor de la exclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;32&#44;71&#44;72</span></a>&#46; Ello evidencia nuevamente que el &#171;diagn&#243;stico&#187; no solo es el resultado del trabajo cient&#237;fico&#44; sino tambi&#233;n de la gesti&#243;n pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo concerniente a los trastornos paraf&#237;licos&#44; los ahora llamados trastorno de voyeurismo&#44; trastorno de exhibicionismo&#44; trastorno de froteurismo y trastorno de pedofilia implican comportamientos que no consideran el asentimiento de una u otras personas participantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;36</span></a> y ser&#237;a m&#225;s apropiado incluirlos en el criterio&#160;A&#44; &#171;patr&#243;n dominante de inatenci&#243;n y vulneraci&#243;n de los derechos de los dem&#225;s&#44; inciso 1&#44; incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales&#187; del trastorno de personalidad antisocial&#46; Es obvio que para ello es preciso eliminar el adjetivo &#171;dominante&#187;&#46; Y en caso en estos comportamientos est&#233;n implicados ni&#241;os&#44; ni&#241;as o adolescentes&#44; se debe tomar como referencia el criterio &#171;agresi&#243;n a personas o animales e incumplimiento grave de las normas&#187; que describe el trastorno de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Ser&#237;a necesario dejar los abusos&#44; los comportamientos sexuales sin consentimiento o por coacci&#243;n como problemas de la justicia y&#44; en consecuencia&#44; el manejo o tratamiento&#44; en manos del sistema judicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; era necesario eliminar de la clasificaci&#243;n actual el trastorno de fetichismo&#44; el trastorno de travestismo&#44; el trastorno de masoquismo sexual y el trastorno de sadismo sexual&#44; puesto que representan comportamientos privados&#44; no desconocen los derechos de otros&#44; cuentan con el consentimiento de los participantes y no representan un riesgo mayor m&#225;s all&#225; del estigma de dar la categor&#237;a de &#171;enfermedad&#187; a un comportamiento o actividad privados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;31&#44;32&#44;36&#44;73</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; parece innecesaria la aclaraci&#243;n del adjetivo &#171;sexual&#187; para masoquismo y sadismo&#44; ya que no se considera en otros contextos fuera de la genitalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma&#44; es superfluo el especificador para trastorno de pedofilia &#40;&#171;especificar si sexualmente excitado por exposici&#243;n de genitales a ni&#241;os prep&#250;beres&#44; sexualmente excitado por exposici&#243;n de genitales a individuos f&#237;sicamente maduros o sexualmente excitado por exposici&#243;n de genitales a ni&#241;os prep&#250;beres o individuos f&#237;sicamente maduros&#187;&#41;&#44; la especificaci&#243;n del sexo que genera la atracci&#243;n&#44; y si se da dentro de una relaci&#243;n sexual entre personas con cercano grado de consanguinidad&#46; El incesto es m&#225;s un juicio moral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y directamente relacionado con el sistema judicial si involucra a una persona que no consiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tambi&#233;n carece de sentido poner l&#237;mites a las diferencias en edades para la definici&#243;n de trastorno por pedofilia&#44; cuando se involucran adolescentes que pueden asentir sin coacci&#243;n&#44; puesto que la brecha de edad no necesariamente implica agresi&#243;n o vulneraci&#243;n de derechos de unos de los participantes en una relaci&#243;n sexual&#46; Seg&#250;n el contexto cultural o legal de cada pa&#237;s o Estado la edad para consentir una actividad sexual durante los a&#241;os de la adolescencia o una vez iniciada la pubertad puede variar considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para trastorno de masoquismo sexual&#44; &#171;especificar si con asfixiofilia&#187; y para trastorno de travestismo&#44; &#171;especificar si con fetichismo o con autoginofilia&#187; es m&#225;s el resultado de consenso de expertos&#44; sin evidencia cient&#237;fica que garantice su validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;76</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo anterior se repite en las clasificaciones m&#225;s recientes&#44; las publicadas a partir de 1980&#44; que se han preocupado m&#225;s por la reproducibilidad &#40;confiabilidad&#41; de los &#171;trastornos&#187; diagnosticados que en su validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;28&#44;77&#44;78</span></a>&#46; En psiquiatr&#237;a&#44; la validez hace alusi&#243;n a si el conjunto de s&#237;ntomas y hallazgos cl&#237;nicos y paracl&#237;nicos a los que se da el nombre de trastorno es una entidad espec&#237;fica con causas&#44; curso&#44; tratamiento y pron&#243;stico lo suficientemente predecibles para tomarlo como algo &#171;real&#187;&#44; mientras que la confiabilidad se refiere a que&#44; si en diferentes oportunidades o distintos evaluadores realizan simult&#225;neamente una entrevista cl&#237;nica que revise el cuadro cl&#237;nico&#44; se llega a la misma decisi&#243;n sobre el diagn&#243;stico o la reuni&#243;n de criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zucker plantea que las incongruencias que muestran las tres categor&#237;as diagn&#243;sticas que implican comportamientos sexuales se pueden resumir en cincos grandes grupos&#58; presentar algunas definiciones por exclusi&#243;n&#44; usar criterios individuales o culturales sin un amplio razonamiento&#44; desconocer las motivaciones de los comportamientos sexuales o los eventuales factores &#171;etiol&#243;gicos&#187;&#44; ignorar o minimizar la importancia del consentimiento para llevar a cabo un comportamiento sexual y&#44; finalmente&#44; la carencia de evidencias o estudios que respalden la validez de cada &#171;trastorno&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la falta de respuesta a las diferentes intervenciones farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas para los trastornos paraf&#237;licos&#44; ser&#237;a preferible considerarlos &#171;rasgos de personalidad&#187;&#44; que son persistentes&#44; y si da&#241;an o vulneran los derechos o la integridad de otras personas&#44; catalogarlos como rasgos &#171;antisociales&#187;&#44; y el manejo debe ser el dado a cualquier comportamiento criminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en las clasificaciones internacionales con la despatologizaci&#243;n de una parte del comportamiento sexual no garantizan la desestigmatizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;80</span></a>&#44; y es m&#225;s f&#225;cil instaurar un estigma que eliminar la discriminaci&#243;n asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Lo anterior indica que es de esperar que muchas personas decidan consultar a los profesionales de la salud&#44; por libre decisi&#243;n o la presi&#243;n familiar&#44; social o institucional&#44; por comportamientos sexuales que no implican violaci&#243;n de los derechos de otras personas y que se puede considerar dentro del amplio espectro&#44; esperado y funcional&#44; de manifestaciones de la sexualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde ya&#44; como es necesario &#171;diagnosticar&#187; o registrar un motivo de consulta que tenga un c&#243;digo predeterminado en las clasificaciones vigentes&#44; se recomienda dar connotaciones menores a estos comportamientos sexuales que ameritan consulta&#44; esforzarse en no psicologizar&#44; psiquiatrizar o medicalizar&#46; Ser&#237;a preferible y casi siempre acertado escoger algunos de los diagn&#243;sticos incluidos en &#171;Otras condiciones que pueden ser objeto de atenci&#243;n cl&#237;nica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo de posibilidades diagn&#243;sticas menos estigmatizantes y que no aluden directamente al comportamiento sexual&#44; se incluyen &#171;problemas de relaci&#243;n&#187; &#40;relaciones padre&#47;cuidador y ni&#241;os o similares&#58; Z62&#46;820&#41; para los casos en que la relaci&#243;n se afecta negativamente por el g&#233;nero u orientaci&#243;n sexual de los hijos y &#171;otros trastornos relacionados con el entorno social&#187; &#40;exclusi&#243;n o rechazo social&#58; Z60&#46;4&#59; blanco &#8212;percibido&#8212; de discriminaci&#243;n adversa o persecuci&#243;n&#58; Z60&#46;5&#41; en las situaciones en que se evidencia estigma&#47;discriminaci&#243;n que genera malestar con la identidad sexual&#44; y &#171;otros encuentros con los servicios sanitarios&#187; &#40;como asesoramiento sexual&#58; Z70&#46;9&#41; para resolver dudas e inquietudes en relaci&#243;n con el sexo&#44; el g&#233;nero o la orientaci&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se puede preferir &#171;comportamiento antisocial del adulto&#187; &#40;Z72&#46;811&#41; o &#171;comportamiento antisocial infantil o adolescente&#187; &#40;Z72&#46;810&#41; para los comportamientos sexuales aislados&#44; no repetitivos&#44; que ignoran los derechos de otras personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por analog&#237;a&#44; esto es lo que ocurre con el trastorno de personalidad antisocial&#44; que se considera &#171;trastornos mentales&#187;&#59; no obstante&#44; el manejo principal est&#225; en manos del sistema legal cuando se vulneran los derechos de otros ciudadanos&#44; y no a cargo del sistema de salud&#44; como se suele recomendar en caso de infracciones o delitos sexuales&#44; sin que se excluya al sector salud del proceso de resocializaci&#243;n de estas personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a>&#46; En este punto es imperativo destacar la superposici&#243;n entre la psiquiatr&#237;a y el sistema legal&#44; ya que hist&#243;ricamente se relacionaron los trastornos mentales y la infracci&#243;n de las normas legales&#44; especialmente en el contexto sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;86&#44;87</span></a>&#46; Foucault precis&#243; que con frecuencia se ha asociado el comportamiento sexual no convencional&#44; no hegem&#243;nico&#44; a actos criminales como una forma de vigilar&#44; disciplinar&#44; controlar y castigar cualquier comportamiento considerado &#171;no moral&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso tener presente que el concepto de &#171;enfermedad&#187; en el contexto de la psiquiatr&#237;a actualmente muestra varias limitaciones&#44; que se hacen m&#225;s evidentes cuando se quiere dar la nominaci&#243;n de &#171;trastorno&#187; a algunos comportamientos sexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;77&#44;88&#8211;90</span></a>&#46; El comportamiento sexual es discursivo y las divergencias o variables no son en s&#237; mismas trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a>&#46; No obstante&#44; la psiquiatr&#237;a muestra un car&#225;cter moralista y normativista al patologizar unos comportamientos y se convierte en un dispositivo de control social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;55&#44;87&#44;91</span></a>&#46; Asimismo se debe considerar que la psiquiatr&#237;a&#44; como el resto de la medicina&#44; est&#225; &#237;ntimamente asociada a la econom&#237;a mundial desde los inicios de la revoluci&#243;n industrial&#44; y la introducci&#243;n de nuevos trastornos mentales con cada nueva clasificaci&#243;n es beneficiosa para la industria farmac&#233;utica&#44; el mercado de la prescripci&#243;n de medicamentos o las psicoterapias &#171;reparadoras&#187; y dem&#225;s integrantes del complejo m&#233;dico-industrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;77&#44;91&#44;94&#44;95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se toman los comportamientos sexuales como una categor&#237;a que permitiera analizar las dificultades existentes en la manera con que las clasificaciones psiqui&#225;tricas pretenden abordar y explicar los comportamientos humanos&#46; Una perspectiva cr&#237;tica de la nosolog&#237;a psiqui&#225;trica va m&#225;s all&#225; de los acuerdos o desacuerdos acerca de los criterios diagn&#243;sticos incluidos o eliminados en cada nueva versi&#243;n&#46; De hecho&#44; como lo muestra el recorrido realizado a trav&#233;s de los diagn&#243;sticos que incluyen alg&#250;n comportamiento sexual en sus criterios&#44; abarca la concepci&#243;n que se tiene de salud&#44; salud mental&#44; trastorno mental&#44; normalidad y anormalidad&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El continuo establecimiento de comportamientos humanos cargados de significados patol&#243;gicos y presentados como diagn&#243;sticos m&#233;dicos es una muestra irrefutable de la medicalizaci&#243;n de la vida cotidiana&#44; que involucra las expresiones de la sexualidad de las personas&#44; incluso en sus aspectos m&#225;s &#237;ntimos&#44; con una carga adicional de control de los cuerpos y de las vidas individuales y colectivas&#44; como un ejercicio m&#225;s de poder de las visiones hegem&#243;nicas de la salud&#46; La pol&#233;mica acerca de la patologizaci&#243;n de los comportamientos sexuales en particular y la nosolog&#237;a psiqui&#225;trica en general est&#225; lejos de acabarse&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n conflicto de inter&#233;s que declarar&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los comportamientos humanos tienen diferentes significados seg&#250;n el momento hist&#243;rico y el contexto&#46; En este art&#237;culo se toman los comportamientos sexuales como categor&#237;a que permite analizar la manera en que se estructura la nosolog&#237;a psiqui&#225;trica manifiesta en textos como el DSM-5&#46; El desarrollo de estos manuales diagn&#243;sticos dista de hacerlos herramientas libres de subjetividades y de la injerencia de elementos de poder&#44; expresados en c&#243;mo se asumen la salud&#44; la enfermedad&#44; la salud mental y los trastornos mentales&#44; en suma&#44; lo normal y lo patol&#243;gico&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cada nuevo diagn&#243;stico o incluso su eliminaci&#243;n y la recomposici&#243;n de los distintos criterios diagn&#243;sticos&#44; especialmente en el campo de los comportamientos sexuales&#44; representan visiones de c&#243;mo se concibe la vida humana individual y colectiva y una expresi&#243;n de los intentos certeros de controlar las sexualidades humanas por medio de la medicalizaci&#243;n de los comportamientos&#44; a lo cual se suman consideraciones morales&#44; religiosas e incluso legales&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Categor&#237;as como la disforia de g&#233;nero&#44; las parafilias o los trastornos paraf&#237;licos son ejemplos de c&#243;mo los l&#237;mites que se pretende instituir a una perspectiva biom&#233;dica son&#44; adem&#225;s de incompletos e imprecisos&#44; hechos que violentan la construcci&#243;n individual y social de las sexualidades y la concepci&#243;n misma de salud mental&#44; con lo que se evidencian las dificultades y las controversias persistentes en c&#243;mo se elaboran las clasificaciones psiqui&#225;tricas&#46;</p></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Human behaviours have different meanings according to the historical moment and context&#46; In this article sexual behaviours are taken as a category in order to analyse how psychiatric nosology is structured&#44; as manifested in texts such as the DSM-5&#46; The development of these diagnostic manuals are tools that are far from being free of subjectivities and interference of elements of power&#44; expressed in the way health&#44; illness&#44; mental health&#44; and mental disorders&#44; are assumed&#59; in short&#44; the normal and pathological&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Each new diagnosis&#44; or even its elimination&#44; and the recomposing of the different diagnostic criteria&#44; especially in the field of sexual behaviour&#44; present visions of how individual and collective human life is conceived&#44; as well as an expression of accurate attempts to control human sexualities through the medicalisation of behaviour&#44; coupled with moral&#44; religious&#44; and even legal considerations&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Categories such as gender dysphoria&#44; paraphilia or paraphilic disorders are examples of how the limits intended to establish a biomedical perspective are also incomplete and imprecise&#46; These violate individual and social construction of sexualities and the conception of mental health&#44; showing persistent difficulties and controversies that are evident in the way psychiatric classifications are made&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; Trastornos de espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psic&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; Trastornos depresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; Trastornos de ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46; Trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos relacionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&#46; Trastornos de s&#237;ntomas som&#225;ticos y trastornos relacionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&#46; Trastornos alimentarios y de la ingesti&#243;n de alimentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&#46; Disforia de g&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&#46; Trastornos destructivos del control de impulsos y de la conducta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&#46; Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&#46; Trastornos neurocognitivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&#46; Trastornos de la personalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&#46; Trastornos paraf&#237;licos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&#46; Otros trastornos mentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21&#46; Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&#46; Otros problemas que pueden ser objeto de atenci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno er&#233;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno org&#225;smico femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno del inter&#233;s&#47;excitaci&#243;n sexual femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno de dolor genito-p&#233;lvico&#47;penetraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eyaculaci&#243;n prematura &#40;precoz&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n sexual inducida por sustancias&#47;medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otra disfunci&#243;n sexual especificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n sexual no especificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disforia de g&#233;nero no especificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno de froteurismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno de masoquismo sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otro trastorno paraf&#237;lico especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00347450
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcp.2016.08.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	75	9	84
2024 Octubre	713	70	783
2024 Septiembre	783	68	851
2024 Agosto	600	45	645
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2023 Mayo	852	67	919
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2023 Marzo	649	65	714
2023 Febrero	322	31	353
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2020 Diciembre	531	56	587
2020 Noviembre	776	77	853
2020 Octubre	569	107	676
2020 Septiembre	745	78	823
2020 Agosto	755	47	802
2020 Julio	708	58	766
2020 Junio	794	58	852
2020 Mayo	925	66	991
2020 Abril	908	157	1065
2020 Marzo	679	65	744
2020 Febrero	443	60	503
2020 Enero	387	40	427
2019 Diciembre	293	55	348
2019 Noviembre	525	63	588
2019 Octubre	592	49	641
2019 Septiembre	560	43	603
2019 Agosto	396	56	452
2019 Julio	381	37	418
2019 Junio	337	53	390
2019 Mayo	263	42	305
2019 Abril	339	46	385
2019 Marzo	238	37	275
2019 Febrero	151	25	176
2019 Enero	92	12	104
2018 Diciembre	88	20	108
2018 Noviembre	107	28	135
2018 Octubre	79	23	102
2018 Septiembre	27	15	42
2018 Agosto	21	2	23
2018 Julio	11	2	13
2018 Abril	2	0	2
2016 Octubre	0	1	1

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