Evaluación e intervención socioocupacional en pacientes con TAB y esquizofrenia, dentro del programa de intervención multimodal PRISMA

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Ambos trastornos afectan a alrededor del 1% de la población mundial y generan un serio impacto en la calidad de vida de los pacientes y la red de apoyo de quienes las sufren<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">1,2</a>.Actualmente se han estudiado los síntomas subumbrales y persistentes en periodos intercríticos, asociados a la afecciónde la funcionalidad de los pacientes, lo que ha señalado la necesidad de nuevos enfoques terapéuticos para impactar en estos complejos aspectos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">3,4</a>; por eso en las últimas décadas se ha visto una tendencia a intervenciones multimodales (IM), que hacen referencia a múltiples intervenciones por un equipo interdisciplinario en apoyo de las medidas farmacológicas como piedra angular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>. Este abordaje propone la intervención en las distintas dimensiones del ser humano, biológica, psicológica, familiar y social, y su objetivo es trabajar de manera coordinada y potenciar el impacto en cada una de estas esferas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">5</a>.Es conocido que la psicoeducación ayuda a reducir la recaída de numerosos trastornos psiquiátricos y mejorar la adherencia a los tratamientos e impacta positivamente en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a>. La terapia ocupacional, en palabras de la Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales (WFOT), se entiende como la profesión que se encarga de promover la salud y el bienestar a través de la ocupación y cuyo objetivo es trabajar con las personas y las comunidades, para mejorar sus habilidades y emplearse en la ocupación que quieran, necesiten o se espere por sus condiciones, o modificando la ocupación o el ambiente para mejorar su participación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">7</a>. La visión actual de la salud mental ha incluido la intervención de numerosas profesiones relacionadas, entre ellas la terapia ocupacional, lo cual ha implicado un impacto a la economía de la sociedad, evidenciado en la reinserción de los pacientes, disminución en la estadía hospitalaria, aumento en la adherencia a tratamientos y mejores pronósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">8,9</a>.Por lo anterior, el grupo de investigación GIPSI de la Universidad de Antioquia, ha diseñado, en el marco del proyecto PRISMA, una IM y una intervención tradicional (IT) ofrecida a pacientes con TAB tipo I y esquizofrenia, para comparar los desenlaces primarios de ambas intervenciones. El presente artículo muestra los efectos de la IM, comparados con los de la IT, respecto a variables evaluadas desde la terapia ocupacional.Material y métodosParticipantesEn el estudio se incluyó a 302 pacientes, de los que 104 tenían diagnóstico de esquizofrenia y 198, diagnóstico de TAB I; con base en este grupo, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, terapéutico-comparativo y aleatorizado. Se seleccionó a los participantes de la población de consulta del Grupo de Trastornos del Ánimo y Psicosis del Hospital San Vicente Fundación, o de otras instituciones de la ciudad, y tenían que presentar algunos de los 2 diagnósticos anteriormente mencionados. Se asignó aleatoriamente a los pacientes a 2 grupos de intervención de la siguiente manera: el grupo de IM quedó conformado por 50 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y 100 pacientes con diagnóstico de TAB I; por otro lado, el grupo de IT contó con 54 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y 98 con diagnóstico de TAB I.El estudio se realizó en el marco del «Programa de salud mental con énfasis en reducción de la carga, el daño y el gasto social de la enfermedad mental-PRISMA», desarrollado por el grupo de investigación GIPSI de la Universidad de Antioquia, en colaboración con otras instituciones nacionales e internacionales. El reclutamiento y la posterior evaluación inicial de los pacientes se llevaron a cabo durante 2 años a partir de 2012 y la evaluación final se llevó a cabo en febrero de 2015.Los criterios de exclusión incluyeron los antecedentes de terapia electroconvulsiva en los últimos 6 meses, traumatismo craneoencefálico grave en algún momento de la vida, comorbilidades neurológicas o psiquiátricas, discapacidad intelectual, autismo clásico y trastorno de la personalidad. Además, los pacientes debían cumplir con 5 criterios de inclusión para participar en el estudio: a) haber sido diagnosticado según la entrevista diagnóstica para estudios genéticos (DIGS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">10</a> de esquizofrenia o TAB I, validada previamente en Colombia; b) tener edad entre 18 y 60 años; c) tener un nivel de escolaridad de por lo menos 5 años de duración, pero no más de 16 años; d) firmar el consentimiento informado luego de la pertinente explicación y resolución de dudas por parte del investigador y haber aceptado así participar en el estudio, y e) encontrarse en buena condiciones de salud procurando que el individuo pudiera realizar sin percances la batería de pruebas aplicadas.Una vez que uno de los profesionales del equipo terapéutico explicaba los objetivos y los procedimientos del estudio, se procedía a la firma del consentimiento informado de cada participante. El presente estudio fue aprobado por los comités de bioética de las instituciones respectivas.InstrumentosLas baterías de pruebas respectivas fueron aplicadas por cada componente en dos momentos, antes de la intervención y después de esta, con el fin de realizar una comparación entre ambos momentos según el grupo de intervención.Características clínicasEl diagnóstico de TAB I y esquizofrenia se realizó a través de la DIGS, traducida al español y validada para Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">10</a>, lo cual permite registrar la información exacta para confirmar el diagnóstico principal y descartar comorbilidades psiquiátricas con base en los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado (DSM-IV-TR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a>. Un psiquiatra con experiencia en investigación aplicó el instrumento.Además, según la enfermedad, se aplicaron diversas escalas para determinar otras variables clínicas. Los pacientes con diagnóstico de TAB I fueron evaluados con la escala de Depresión de Hamilton de 17 ítems (HDRS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">12,13</a> y la escala de Manía de Young (YMRS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">14,15</a>, ambas validadas al español. Por su parte, a los sujetos con diagnóstico de esquizofrenia se les aplicó la escala para la evaluación de síntomas negativos (SANS) y la escala para la evaluación de síntomas positivos (SAPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">16</a>. A todos los sujetos se les aplicó la Escala de Evaluación de Actividad Global (EEAG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">17</a> en el último mes y en el peor momento del último episodio.Terapia ocupacionalLos instrumentos utilizados en el componente de terapia ocupacional se eligieron según la categoría en estudio: asertividad, desempeño en rutinas diarias y habilidades sociales. De esta manera, se incluyeron:Historia ocupacional. Es un documento que registra datos generales del paciente, su historia académica (incluidos nivel educativo, repitencia escolar, deserción y motivo de esta), historia laboral (trabajos realizados, nivel de calificación, tiempo de permanencia y causal de retiro), actividades de ocio e independencia personal; esta se evaluó elaborando un formato en el que se obtenía la información acerca del desempeño en el autocuidado, actividades de higiene, vestido, alimentación y actividades de la vida cotidianas, instrumentales en el hogar y comunicación, identificando hábitos y rutinas, así como utilización de la comunidad y capacidad de desenvolverse en su entorno inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>.Cuestionario de desempeño de las tareas rutinarias. Este cuestionario, realizado por Kielhofner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">18</a>, se basa en el modelo de la ocupación humana por el que con la historia ocupacional se logra identificar los patrones ocupacionales del paciente; sus puntos fuertes y sus puntos que mejorar. Este modelo considera 5 áreas relevantes de evaluación: organización de rutinas diarias, verificando si existe equilibrio entre trabajo, juego y actividades de la vida diaria; papeles o roles, identificando los que se mantienen en la vida del paciente (estudiante, hijo, padre, trabajador, entre otros), el equilibrio y las expectativas en relación con estos; intereses y valores identificándolos y observando la profundidad con que se desarrollan ordinariamente; percepción y asunción de habilidades, según la percepción del paciente de sus habilidades y limitaciones, y el área de influencia ambiental, que incluye el agregado de fenómenos que rodean al paciente y cómo influyen en el desarrollo y la existencia de este, teniendo en cuenta factores humanos (individuos y grupos) y no humanos (condiciones físicas, cosas e ideas). En esta escala, la cultura, la religión, la raza y la familia van a influir en cómo se desarrollan las interacciones sociales.Gran inventario de asertividad. Adaptado al español por Carrobles, Costa y del Ser (1975), este instrumento consta de 40 ítems, que plantean diferentes situaciones sociales en las que se espera que se genere una respuesta de asertividad en el individuo. Incluye 2 escalas: una que evalúa el malestar subjetivo y ansiedad que puede producir cada situación y otra que evalúa de qué manera va a responder a ella. Así, se puede conocer cuáles son los planteamientos de interacción social que suponen mayor dificultad para el paciente y de qué manera este respondería a dichas situaciones.Entrevista semiestructurada dirigida para habilidades sociales. Esta herramienta ayuda a identificar cuáles son las situaciones sociales específicas que resultan problemáticas al paciente, seleccionando los factores que pueden haber provocado que su conducta social se torne poco habilidosa. Además, permite acercarse a la percepción del paciente sobre su situación actual, a conocer sus expectativas y sus deseos de modificar dichas actitudes. Igualmente, al ser una entrevista que facilita la observación del paciente al interactuar, se puede apreciar aspectos del lenguaje verbal y no verbal, como la fluidez, el tono, la expresión facial, el contacto ocular y su apariencia personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">19</a>.Escala multidimensional de expresión social: partes motora y cognitiva (EMES-M, EMES-C). Estas 2 escalas evalúan de manera general la habilidad para la interacción social del paciente y, además, permite conocer la habilidad social específica para cada una de las situaciones que se plantean en los diferentes ítems que comprenden las escalas. La EMES-M se dirige exclusivamente a las conductas consideradas socialmente adecuadas e incluye 64 ítems agrupados en 12 diferentes situaciones sociales planteadas. Por su lado, la EMES-C consta de 44 ítems y evalúa los pensamiento negativos del paciente con respecto a diferentes situaciones sociales planteadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">19</a>.Escala de estrés y evitación social (SAD). Este instrumento cuenta con 28 ítems y permite evaluar la presencia de conductas de evitación activa de la interacción social o presencia de deseos de evitar dicha interacción, indagando además por el malestar subjetivo que diferentes situaciones de interacción social pueden producir en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">20</a>.Procedimiento de evaluación por terapia ocupacionalAdemás de la entrevista realizada por psiquiatría y por el resto del equipo multidisciplinario, se evaluó al inicio y al final de la intervención la funcionalidad general de todos los pacientes en los ámbitos social, familiar y laboral, así como su capacidad ocupacional. Esta evaluación inicial se utilizó para diseñar el plan de intervención de cada paciente y se adaptó a las necesidades.La evaluación ocupacional se diseñó a partir del modelo de la ocupación humana explicado anteriormente. El terapeuta ocupacional, al analizar los resultados obtenidos en las diferentes áreas evaluadas, determinó específicamente cuáles son los componentes implicados en la alteración del desempeño ocupacional de cada paciente, incluidos: a) componentes de desempeño funcional, y b) áreas de desempeño ocupacional.IntervenciónIntervención multimodal frente a intervención tradicionalLlevaron a cabo la IM profesionales de diferentes áreas de la salud, como psiquiatría, psicología, neuropsicología y rehabilitación neuropsicológica, terapia de familia, terapia ocupacional y medicina general. Cada componente aplicaba su batería de pruebas para evaluar y determinar el estado del paciente, y así establecer una estrategia terapéutica basada en las necesidades individuales. De esta manera, se estableció un número determinado de consultas ambulatorias para cada sujeto, el cual varió de 12 a 18 sesiones. Para efectos del presente artículo, se hace énfasis en el componente de terapia ocupacional. Además, cada participante, junto con su familia, recibió psicoeducación durante 10 sesiones con periodicidad semanal.Por su parte, la IT contaba con la atención por medicina general y psiquiatría, que brindaron 1–2 visitas durante el periodo establecido para el tratamiento de enfermedad mental, enfermedades físicas, detección de comorbilidades médicas y promoción de estilos de vida saludable. El modelo de atención tradicional trató de semejarse al modelo de salud ofrecido actualmente por el sistema de salud colombiano.Intervención por terapia ocupacionalAl igual que los demás componentes de intervención, se basó en las necesidades específicas identificadas en la evaluación inicial de cada paciente. De esta manera se estableció un plan estratégico de intervención según la clasificación propuesta por el Grupo Latinoamericano de Rehabilitación Profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">21</a>: los pacientes con funcionamiento adecuado, que eran autónomos en sus actividades cotidianas y desarrollaban alguna actividad laboral, académica o de rol, recibieron al menos 2 sesiones de intervención; los pacientes que requieren orientación socioocupacional, que eran capaces de vincularse en actividades académicas y laborales pero requerían apoyo y orientación, recibieron 4–8 sesiones; los pacientes que requieren orientación para el adecuado uso del tiempo libre, que requerían asistencia en el desarrollo de habilidades personales y sociales para un adecuado uso de recurso comunitarios, y los pacientes que requieren ubicación familiar, que requerían orientación para mejorar su participación en las tareas del hogar, dirigida a brindar apoyo al cuidador para favorecer la integración familiar, recibieron al menos 4 intervenciones y los pacientes que requieren fomentar la independencia personal, que tenían predominio de síntomas negativos, recibieron un máximo de 6 sesiones de intervención dirigida a la integración familiar y la autonomía en el cuidado personal.Cada intervención por terapia ocupacional debía estar dirigida a una meta, tener significado en algún nivel para el paciente, involucrar la participación de este y su familia, ser un instrumento para prevenir la disfunción y/o mantener o mejorar la función y la calidad de vida del paciente, reflejar la participación de este en tareas vitales, relacionarse con los intereses del paciente y ser adaptable y graduable. De esta manera, el propósito era producir una respuesta calculada del paciente ante la actividad que se aplicaba según los objetivos del tratamiento. Dependiendo de estos, la actividad puede proporcionar el medio de incrementar la fuerza, fomentar la interacción social, disminuir la ansiedad o estimular la función cognitiva. Estas actividades pueden graduarse, secuenciarse, monitorizarse y ser facilitadoras, protectoras o adaptativas.Según estos objetivos, el profesional ofrecía una orientación ocupacional teniendo en cuenta las habilidades del paciente y su respaldo social, lo que permite el uso de las herramientas del ambiente que permitieran su reintegración y desarrollo. Además, se generaban estrategias de motivación del paciente, según sus gustos, para la adecuada realización de las actividades rudimentarias.En cuanto a las habilidades sociales, se realizaban intervenciones grupales, de 8 pacientes como máximo, con un número de sesiones entre 6 y 12. Este proceso se realizó por fases:FaseI: adquisición de facilitadores. En esta fase se realizó un entrenamiento en respiración y relajación, se trabajaron los componentes verbales, no verbales y paralingüísticos de las habilidades sociales y se realizó la adquisición de conocimientos y distinción entre conductas asertivas, no asertivas y agresivas de cada paciente.FaseII: reestructuración cognitiva. En esta fase se pretendía identificar pensamientos e ideas irracionales y las autoverbalizaciones negativas, y refutar las creencias irracionales.FaseIII: entrenamiento en habilidades sociales. En esta fase se daban las instrucciones a los pacientes, se realizaba un modelado y un ensayo conductual para finalmente dar retroalimentación y refuerzo de los hallazgos positivos y hallazgos que mejorar, y se dejaban tareas para el hogar.Análisis estadísticoPara la descripción de las variables cuantitativas sociodemográficas y clínicas se utilizaron medidas de tendencia central (media aritmética), medidas de posición (mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar e intervalo intercuartílico). En el reporte de las variables cualitativas, se utilizaron frecuencias absolutas y proporciones. En las variables cualitativas, se evaluó la normalidad en la distribución utilizando la prueba de Shapiro-Wilk y se midió la independencia (con respecto a grupos y subgrupos) mediante la prueba de la χ2 y la prueba de razón de verosimilitud (Log likelihood ratio statistic).Se describieron las variables sobre las frecuencias observadas absolutas tanto de TAB como de esquizofrenia mediante tablas de contingencia (datos cualitativos), en las que se detallaron perfiles columna para el análisis de muestras independientes dentro de cada tiempo y perfiles fila para muestras dependientes entre cada tiempo y cada afección.Se realizó el análisis con los datos en 2 etapas; para los datos dependientes o muestras relacionadas (evaluaciones inicial y final) se utilizó el estadístico de McNemar (datos 2 x 2) y McNemar-Browker (para datos P x P) para medir las diferencias entre los 2 tiempos (contrastar hipótesis sobre igualdad de proporciones) en cada variable estudiada (muestras dependientes). Para las variables a las que el estadístico de McNemar no era aplicable (p. ej., b + c = 0), se utilizó la prueba de homogeneidad marginal para muestras dependientes. Para las muestras independientes (cada uno de los tiempos, inicial y final) se utilizó el estadístico χ2 de Pearson. También se utilizó el estadístico corrección por continuidad cuando aquel no cumplía los requisitos de tamaño mínimo esperado por nivel (máximo, 25% < 5).ResultadosDurante la ejecución del proyecto se presentaron 43 pérdidas en total, por diferentes motivos como pérdida en el seguimiento o retiro voluntario de la investigación. No se presentaron daños o efectos no intencionados en ninguno de los grupos de intervención.Características demográficas de los pacientes con TAB y esquizofreniaSe encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables sociodemográficas: el 83,5% de los pacientes con esquizofrenia son varones, y el 67,8% de los pacientes con TAB son mujeres, con edades promedio de 37 y 43 años respectivamente. Del grupo de pacientes con esquizofrenia, el 96% eran solteros; el 50%, desempleados y solo un 26% reportaba tener estudios superiores (técnicas, tecnologías o profesión). En el grupo de pacientes con TAB se encontró que un 59% eran solteros; el 20%, desempleados, y un 40% tenía estudios superiores terminados.Diferencias en las variables clínicas de los pacientes con TAB y esquizofreniaSe encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas enfermedades en el número de hospitalizaciones (p = 0,026), la edad de inicio del abuso de sustancias/psicoactivos (p = 0,004) y en la calificación en la escala de evaluación de actividad global en el último mes (p = 0,001). De esta manera, el grupo de pacientes con esquizofrenia mostró un promedio de 2 hospitalizaciones en la vida, el 15% con antecedente de abuso de alcohol y el 31% con abuso de sustancias psicoactivas; la edad promedio de inicio del consumo de alcohol fue 18 años y la de inicio del abuso de sustancias psicoactivas, 16. Además, el promedio de las escalas de SANS y SAPS fueron 9 y 45, con una puntuación en la escala de funcionalidad global en el mes anterior de 55.En cuanto al grupo de sujetos con TAB, se encontró un promedio de 2,5 hospitalizaciones, un promedio de 2 episodios de manía/hipomanía, antecedente de intentos suicidas en el 29%, antecedente de abuso de alcohol sustancias/drogas en el 26% y un promedio en la escala de funcionalidad en el último mes de 80 puntos.No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en las variables abuso de alcohol (p = 0,602), abuso de sustancias psicoactivas (p = 0,455), antecedentes de intentos suicidas (p = 0,204) y edad de inicio de abuso de alcohol (p = 0,86).Características demográficas y clínicas de los subgrupos de pacientes con TAB y esquizofrenia según tipo de intervenciónSe encontraron diferencias estadísticamente significativas en el nivel de escolaridad del grupo con TAB que recibió IM, en el que el 50% de los pacientes estaban clasificados con algún grado de estudio superior, en comparación con el grupo de TAB que recibió IT, en el que solo un 29% tenía algún grado de estudio superior (p = 0,044).No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de las escalas de Hamilton y Young en los subgrupos de pacientes con TAB y las de las escalas SAPS y SANS de los pacientes con esquizofrenia. Lo mismo sucedió con la escala de funcionalidad en el último mes entre los pacientes del subgrupo de IM e IT con ambas enfermedades.Diferencias en el desempeño socioocupacional de los pacientes con TAB y esquizofrenia después del programa de intervención multimodal PRISMAInventario de asertividadNo se encontraron diferencias entre los grupos asignados a ambas intervenciones en el tiempo inicial y el tiempo final en la puntuación de asertividad. Tampoco se encontró diferencia significativa entre ambos tiempos de evaluación de los pacientes del grupo de esquizofrenia (p = 0,795) y del grupo de TAB (p = 0,858).Respecto a la variación de categorías en el tiempo, en el grupo de pacientes con esquizofrenia, los ubicados inicialmente en la categoría «No asertivos» permanecieron en su mayoría sin variación (54,8%) y se observó además un cambio importante hacia la categoría «Realizador ansioso» (22,6%); los pacientes ubicados inicialmente en la categoría «Asertivos» presentaron un comportamiento similar, la mayoría permaneció sin variación (54,5%) y el 22,7% pasó a la categoría «Realizador ansioso»; quienes se ubicaron inicialmente en la categoría «Realizador ansioso» presentaron un cambio importante de categoría hacia «No asertivos» (41,7%) y «Asertivos» (33,3%), y entre los ubicados inicialmente en la categoría «Despreocupados» hubo un cambio importante hacia «No asertivos» (50%).En el grupo de pacientes con TAB, la mayoría de los ubicados en la categoría «No asertivos» permanecieron en ella (47%), con un cambio relevante hacia «Realizador ansioso» (30,8%); la mayoría de quienes se ubicaron inicialmente en «Asertivo» continuaron en la misma categoría (65,9%). Entre los ubicados inicialmente en «Realizador ansioso», hubo un cambio importante hacia «No asertivo» (41,7%) y «Asertivo» (33,3%), y entre los ubicados inicialmente en la categoría «Despreocupados», hubo un cambio importante hacia «No asertivos» (50%).No se encontraron cambios significativos entre los 2 momentos de evaluación de cada una de las intervenciones. La estabilidad en las clasificaciones, tanto en la variación de estas en el tiempo como en la comparación entre cada intervención en ambos momentos de evaluación, indica que ninguna de las 2 intervenciones propuestas fue relevante para la variable de inventario de asertividad.AutocuidadoNo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de autocuidado entre los subgrupos de los pacientes con TAB y entre los pacientes con esquizofrenia, tanto en la evaluación inicial como en la final. Llama la atención que en ninguno de los casos hubo pacientes clasificados en la variable «dependiente», y en el caso de TAB, solo hubo 1 paciente clasificado «con apoyo» al inicio, que en la evaluación final fue clasificado en la variable «independiente». Tampoco se encontró una diferencia significativa que evidenciara cambios importantes de categoría entre ambos tiempos de evaluación entre los pacientes del grupo de esquizofrenia (p = 0,5) ni en el grupo de TAB (p = 1).Los resultados indican que los pacientes con TAB pueden alcanzar mejores metas de autocuidado que los pacientes con esquizofrenia, pero la poca variación en los datos apunta a que tanto la IT como la IM tienen poco impacto en la clasificación de autocuidado de los pacientes.Participación en tareas en el hogarAl inicio de la evaluación no se encontraron diferencias en la variable de participación en tareas en el hogar entre los grupos de pacientes con esquizofrenia en la variable de participación de tareas en el hogar (p = 0,149), pero en la evaluación final se encontró una diferencia significativa (p = 0,03). Luego de hacer el análisis longitudinal entre ambos tiempos de evaluación, esta diferencia fue significativa en el grupo de esquizofrenia que recibió la IM. En el grupo de TAB no hubo variaciones significativas entre las evaluaciones inicial (p = 0,904) y final (p = 0,951).Los pacientes del grupo de esquizofrenia y quienes inicialmente fueron asignados a la variable «dependiente», asignados a IM (14,3%), fueron posteriormente clasificados en otras categorías en su totalidad para la evaluación final (0%), patrón que no se repitió en el grupo de IT.Vale la pena anotar que en este grupo, tras ambos tratamientos, la mayoría de los pacientes clasificados como «independientes» permanecieron en esta categoría y el 18,5% migró a la categoría «Con apoyo»; la mayoría de los pacientes clasificados como «Dependientes» fueron ubicados después en las variables «independiente» (42,9%) y «Con apoyo» (42,9%).Los pacientes del grupo de TAB que iniciaron en la clasificación como «Independientes» permanecieron en esta en su mayoría (95,2%); los clasificados en la variable «Con apoyo» presentaron una migración importante hacia la categoría «Independiente» (59%), y muchos de quienes iniciaron en la categoría «Dependiente» migraron a las categorías «Independiente» (60%) y «Con apoyo» (40%). Se debe resaltar que en este grupo no hubo pacientes clasificados como «Dependiente» en la evaluación final.Este patrón indica un resultado favorable para los pacientes con esquizofrenia que recibieron la IM; sin embargo, en la IT también se encontraron resultados positivos.Utilización en la comunidadNo se encontraron diferencias entre ambas intervenciones en la evaluación inicial de los pacientes con esquizofrenia (p = 0,327) y TAB (p = 0,746); los mismo sucedió en la evaluación final. No se encontró una diferencia significativa que mostrara cambios importantes de categoría entre ambos tiempos de evaluación de los pacientes del grupo de esquizofrenia (p = 0,38), y tampoco en el grupo de TAB (p = 0,227).Utilización del tiempo libreNo se hallaron diferencias en la utilización del tiempo libre entre los subgrupos de pacientes (IM e IT) en ninguno de los 2 tiempos de evaluación. Se encontraron cambios significativos de categoría entre ambos tiempos de evaluación de los pacientes del grupo de esquizofrenia (p < 0,001) y del grupo de TAB (p < 0,001). Asimismo la mayoría de los pacientes con esquizofrenia que inicialmente fueron clasificados en «Adecuado» permanecieron sin cambio (81%) y los demás cambiaron a «Limitado» (19%); quienes iniciaron en la clasificación «Limitado» tuvieron un cambio importante hacia adecuado (45,9%).La mayoría de los pacientes con TAB clasificados en «Adecuado» permanecieron en esta clasificación (92,9%), y la mayoría de quienes iniciaron en «Limitado» cambiaron a «Adecuado» (45,9%). Vale la pena resaltar que en ambos casos los pacientes han podido mejorar en cuanto al parámetro de clasificación de tiempo libre; al no encontrarse diferencias en los resultados de cada tiempo de evaluación entre ambas terapias, se puede decir que ambos tratamientos son efectivos para esta variable.Habilidades socialesLas puntuaciones de habilidades sociales fueron similares entre los pacientes asignados a la IM y la IT al inicio y al final del estudio. Luego de hacer el análisis longitudinal, se encontró una diferencia significativa que muestra cambios de categoría entre ambos tiempos de evaluación entre los pacientes del grupo de esquizofrenia (p = 0,025) y los del grupo de TAB (p < 0,001).La mayoría de los pacientes del grupo de esquizofrenia inicialmente clasificados en la categoría «Muy inapropiado» continuaron en ella (75,4%) y el 24,6% se reclasificó en «Normal»; de igual manera, el 81,8%de quienes fueron clasificados «Normal» inicialmente persistieron en esa categoría. Entre los pacientes con TAB clasificados en la categoría «Muy inapropiado», hubo variaciones hacia la categoría «Normal» (63,6%); los clasificados inicialmente en la categoría «Normal» persistieron en la misma categoría (80,4%); ninguno fue clasificado en la categoría «Muy apropiado». En la comparación no hubo diferencias en los 2 tiempos de evaluación frente a las categorías para los dos tipos de intervención.Los pacientes de ambos grupos mejoraron en cuanto al parámetro de clasificación de tiempo libre, y lo hicieron en ambos tipos de terapia. Esto indica que posiblemente ambos tratamientos puedan ser efectivos para mejorar esta variable.Ansiedad generalSe encontró una variación entre ambas intervenciones en el grupo de esquizofrenia, que en la evaluación inicial no era significativa (p = 0,462) y en la final sí (p = 0,026); en el grupo de TAB no se registraron diferencias estadísticamente significativas.Se identificó una diferencia significativa con cambios de categoría entre ambos tiempos de evaluación de los pacientes del grupo de esquizofrenia (p = 0,014) y del de TAB (p = 0,04). Los pacientes del grupo de esquizofrenia y quienes inicialmente fueron asignados a la variable «Muy inapropiado» y a IM (45,8%) presentaron una disminución en la evaluación final (33,3%); así los pacientes de este grupo de intervención asignados a la variable «Normal» en la evaluación inicial (54,3%) presentaron un aumento en la evaluación final (57,1%).En el grupo de TAB, los pacientes inicialmente tratados con IM y asignados a la variable «Muy inapropiado» en la evaluación inicial (48,6%), en la evaluación final se redujeron (33,3%), en comparación con quienes fueron tratados con IT tanto en la evaluación inicial (51,4%) como en la evaluación final (66,7%). Los pacientes asignados a la variable «Normal» presentaron inicialmente una distribución similar entre la IM (50,8%) y la IT (49,2%); para la evaluación final no hubo cambios significativos en IM (51%) ni en IT (49%).Los pacientes del grupo de esquizofrenia muestran diferencias significativas entre ambos tratamientos; los resultados son más favorables para quienes reciben la IM.Atractivo físicoNo se encontró una diferencia significativa entre ambos tiempos de evaluación de los pacientes del grupo de esquizofrenia (p = 0,366) y del grupo de TAB (p = 0,549) en la variable de atractivo físico. A pesar de que los pacientes del grupo de TAB en su evaluación inicial presentaron una diferencia significativa, en el momento final no se mantuvo esta diferencia. Los resultados indican que las 2 intervenciones posiblemente sean similares en la variable de atractivo físico.DiscusiónSe compararon las puntuaciones en las escalas de terapia ocupacional en el momento inicial entre los pacientes asignados a IM y los que recibieron IT, y se identificó que los grupos de pacientes eran muy similares al inicio del estudio, lo que está a favor de un buen proceso de aleatorización. No se hallaron diferencias significativas en las puntuaciones de asertividad, autocuidado, utilización en la comunidad, utilización del tiempo libre, participación en tareas del hogar, habilidades sociales y ansiedad general en la evaluación inicial. En la variable de atractivo físico de los pacientes con TAB, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que recibió IM y los de IT al inicio del estudio (p = 0,043). Las puntuaciones de los pacientes con esquizofrenia de ambos grupos eran muy similares en esta variable.En la etapa final, la IM en comparación con la IT mostró mejoras estadísticamente significativas en las puntuaciones de ansiedad general (p = 0,026) y participación en las tareas del hogar (p = 0,03), principalmente de los pacientes con esquizofrenia. Cuando se hizo el análisis de comparación entre las puntuaciones de las escalas entre los momentos inicial y el final, se identificaron cambios en la utilización del tiempo libre y habilidades sociales tanto en los grupos que recibieron la IM como en los que fueron expuestos a la IT. Es decir, ambas intervenciones se mostraron efectivas en esas variables. Este efecto también se observó en la variable de utilización del tiempo libre en los pacientes con TAB.La mejora en la participación de las tareas del hogar de los pacientes con esquizofrenia parece ser independiente de los síntomas positivos y negativos. En el análisis entre periodos, es decir, entre los momentos inicial y final, se observaron diferencias significativas en la escala de síntomas negativos SANS en ambas intervenciones, y la escala de síntomas positivos SAPS permaneció sin cambios. Es decir, no hubo un efecto de la IM en las puntuaciones de síntomas, pero sí hubo diferencias en la funcionalidad dentro del hogar. Este hallazgo muestra que las metas de funcionalidad no siempre están asociadas a la reducción de síntomas, y que se debe ofrecer estrategias diferentes de las farmacológicas para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.En nuestro estudio se identificó un deterioro importante del perfil socioocupacional de los pacientes con TAB y esquizofrenia, acorde con lo observado en la práctica clínica y los estudios sobre funcionalidad. Un metanálisis publicado en 2014 identificó que la historia familiar de psicosis se asocia con un pobre desempeño funcional y ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>, por lo que toda estrategia terapéutica que se realice en los trastornos psicóticos debe incluir como meta final la mejoría funcional. No solamente en los pacientes con antecedentes de psicosis se ha descrito este deterioro de la funcionalidad; según los reportes, un 30-60% de los pacientes con TAB no logran una recuperación funcional completa en los dominios social y laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>.Es posible que no se hayan identificado cambios significativos en el desempeño ocupacional de los pacientes que estuvieron expuestos a la IM por varias razones: el deterioro de la funcionalidad de los pacientes con esquizofrenia y TAB generalmente se asocia con la gravedad de la enfermedad, los síntomas cognitivos o negativos y la presencia de síntomas residuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">2,24</a>. Los patrones conductuales disfuncionales de los pacientes se han reforzado largo tiempo, y es posible que una intervención ocupacional de pocas sesiones no logre tener un efecto tan fuerte en este tipo de población; además, todas las intervenciones se realizaron en consultorio y muchas de ellas fueron individuales; por el diseño del programa, no se pudo realizar intervenciones grupales, en comunidad o en talleres. La modalidad individual tiene sus limitaciones, pues no facilita la aplicación de las estrategias en vivo ni favorece la observación directa de las habilidades del paciente. Otro factor que posiblemente interfiriera con el resultado final de la intervención fue la duración del programa; algunos autores han planteado que, en población con marcado deterioro funcional, pueden ser necesarias hasta 30 sesiones para lograr cambios clínicamente observables. En el programa PRISMA, los pacientes podían recibir entre 8 y 12 sesiones individuales, en las que también recibían otras intervenciones como las de psiquiatría y psicología, por lo que la intensidad de la intervención quizá fuera menor que la necesaria para el paciente.En estudios previos en pacientes con esquizofrenia, se ha observado una mejora de la asertividad, de los niveles de ansiedad social y de la satisfacción con la comunicación interpersonal después de recibir un entrenamiento dirigido. Estos resultados se reportaron después de la intervención y a los 3 meses de seguimiento. Es posible que nuestro estudio no haya mostrado cambios significativos en las puntuaciones de asertividad porque, si bien se incluyó un entrenamiento en habilidades sociales dentro del programa de IM, su duración y su intensidad fueron menores que lo observado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">25</a>.Teniendo en cuenta los síntomas negativos del paciente con esquizofrenia y las limitaciones observadas en la adherencia al tratamiento y la asistencia a las sesiones, se han propuesto otros modelos de intervención diferentes de los tradicionales, que habrá que evaluar en estudios posteriores, como por ejemplo la Functional Redemation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">26</a> para el TAB y el tratamiento asertivo comunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a> para la esquizofrenia. Estrategias como las que plantea el tratamiento asertivo comunitario podrían tener un impacto más fuerte en la funcionalidad; este tipo de abordaje pretender ofrecer asistencia a las personas con enfermedad mental grave y centrar su campo de acción en un entorno social cercano al paciente y basado principalmente en un intervención comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a>. Es posible que estudios posteriores, con programas de intervención más largos y con estrategias de rehabilitación más ecológicas, obtengan mayor impacto en la funcionalidad general de los pacientes.ConclusionesLos grupos aleatorizados al inicio del estudio eran muy similares según las variables evaluadas en terapia ocupacional. Después de hacer el análisis longitudinal, se identificó que la IM PRISMA fue más efectiva que la IT en los pacientes con esquizofrenia, específicamente en cuanto a ansiedad general (p = 0,026) y participación en las tareas del hogar (p = 0,03). Estas diferencias no se observaron en otras variables como, por ejemplo, la utilización del tiempo libre y la asertividad. Este estudio no mostró un efecto estadísticamente significativo de la IM en los pacientes con TAB. Desde el punto de vista cualitativo, los profesionales del programa PRISMA observaron cambios significativos en ambos grupos de pacientes y una mejora en la funcionalidad general; el programa tuvo alta aceptación entre los pacientes y hubo un buen acompañamiento por las familias. Estos hallazgos descriptivos muestran la necesidad de dar seguimiento a esta población para poder evaluar el efecto de la intervención a mediano y largo plazo. Se propone que los estudios posteriores en este campo también incluyan metodología cualitativa y que el programa de intervención ocupacional pueda tener más estrategias en comunidad, las cuales posiblemente sean más efectivas que las intervenciones intramurales.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.FinanciaciónEste proyecto fue financiado por COLCIENCIAS, CODI-Universidad de Antioquia y Hospital Universitario de San Vicente Fundación.Conflicto de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres981968" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec949575" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres981969" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ 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Sin embargo, no hay evidencia del efecto de la intervención socioocupacional dentro de una intervención multimodal (IM). ObjetivoDescribir el perfil socioocupacional y evaluar el efecto de un programa de IM en sujetos con trastorno afectivo bipolar tipo I y esquizofrenia. MétodosSe realizó un estudio longitudinal, prospectivo y terapéutico-comparativo con 302 pacientes (104 con esquizofrenia y 198 con trastorno afectivo bipolar), asignados aleatoriamente a un grupo de IM (psiquiatría, psicología, medicina, terapia ocupacional, neuropsicología y terapia de familia) o intervención tradicional (IT) (sólo medicina y psiquiatría). Se aplicaron instrumentos que midieron: asertividad, manejo del tiempo libre, habilidades sociales, ansiedad general, autocuidado y desempeño en tareas del hogar, trabajo y comunidad. ResultadosSe identificó que la IM fue más efectiva que la IT en las puntuaciones de ansiedad general (p = 0,026) y participación en las tareas del hogar (p = 0,03) para los pacientes con esquizofrenia. En los pacientes con trastorno afectivo bipolar no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. En las otras variables hubo mejoría durante el seguimiento, pero el efecto se observó en ambos grupos de tratamiento. ConclusionesEl presente estudio identificó mejoría en la funcionalidad dentro del hogar en los pacientes con esquizofrenia después de recibir una IM; también se encontró mejora en otras variables, independientemente del tipo de tratamiento. Se deberá realizar futuros estudios con programas de mayor duración y otras estrategias más ecológicas con el fin de aclarar las dudas sobre la efectividad de las intervenciones." 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MethodsA prospective, longitudinal, therapeutic-comparative study was performed including 302 subjects (104 schizophrenic and 198 Bipolar Disorder I [BDI] patients), who were randomised into two groups, multimodal (psychiatry, psychology, medicine, occupational therapy, neuropsychology, and family therapy), or traditional intervention (psychiatry and medicine only). Several scales were applied to assess assertiveness, free time management, social abilities, general anxiety, self-care and performance in home, work and community tasks. ResultsAfter performing the longitudinal analysis, it was shown that the multimodal intervention was more effective than traditional intervention in general anxiety scores (P=.026) and development in home tasks (P=.03) in schizophrenic patients. No statistical differences were found in bipolar patients. The other variables showed improvement, however, their effect was similar in both intervention groups. ConclusionsOur study identified functional improvement in home tasks in schizophrenic patients after receiving multimodal intervention. Other variables also showed improvement for both interventions groups. Future studies, applying longer rehabilitation programs and other ecological strategies should be performed to identify the most effective interventions." 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Evaluation and Socio-occupational Intervention in Bipolar and Schizophrenic Patients within a Multimodal Intervention Program- PRISMA

Ana M. Díaz Zuluagaa, Kelly Duicaa, Carlos Ruiz Galeanoa, Cristian Vargasa, Yuli Agudelo Berruecosb, Sigifredo Ospinab, Carlos López-Jaramilloa,

Autor para correspondencia

calberto.lopez@udea.edu.co
grupopsiquiatria@udea.edu.co

Autor para correspondencia.

a Grupo de Investigación en Psiquiatría GIPSI, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

b Grupo de Epidemiología Hospitalaria, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín, Colombia

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asociados a la afecci&#243;nde la funcionalidad de los pacientes&#44; lo que ha se&#241;alado la necesidad de nuevos enfoques terap&#233;uticos para impactar en estos complejos aspectos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#59; por eso en las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha visto una tendencia a intervenciones multimodales &#40;IM&#41;&#44; que hacen referencia a m&#250;ltiples intervenciones por un equipo interdisciplinario en apoyo de las medidas farmacol&#243;gicas como piedra angular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este abordaje propone la intervenci&#243;n en las distintas dimensiones del ser humano&#44; biol&#243;gica&#44; psicol&#243;gica&#44; familiar y social&#44; y su objetivo es trabajar de manera coordinada y potenciar el impacto en cada una de estas esferas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la psicoeducaci&#243;n ayuda a reducir la reca&#237;da de numerosos trastornos psiqui&#225;tricos y mejorar la adherencia a los tratamientos e impacta positivamente en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La terapia ocupacional&#44; en palabras de la Federaci&#243;n Mundial de Terapeutas Ocupacionales &#40;WFOT&#41;&#44; se entiende como la profesi&#243;n que se encarga de promover la salud y el bienestar a trav&#233;s de la ocupaci&#243;n y cuyo objetivo es trabajar con las personas y las comunidades&#44; para mejorar sus habilidades y emplearse en la ocupaci&#243;n que quieran&#44; necesiten o se espere por sus condiciones&#44; o modificando la ocupaci&#243;n o el ambiente para mejorar su participaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La visi&#243;n actual de la salud mental ha incluido la intervenci&#243;n de numerosas profesiones relacionadas&#44; entre ellas la terapia ocupacional&#44; lo cual ha implicado un impacto a la econom&#237;a de la sociedad&#44; evidenciado en la reinserci&#243;n de los pacientes&#44; disminuci&#243;n en la estad&#237;a hospitalaria&#44; aumento en la adherencia a tratamientos y mejores pron&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo anterior&#44; el grupo de investigaci&#243;n GIPSI de la Universidad de Antioquia&#44; ha dise&#241;ado&#44; en el marco del proyecto PRISMA&#44; una IM y una intervenci&#243;n tradicional &#40;IT&#41; ofrecida a pacientes con TAB tipo&#160;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y esquizofrenia&#44; para comparar los desenlaces primarios de ambas intervenciones&#46; El presente art&#237;culo muestra los efectos de la IM&#44; comparados con los de la IT&#44; respecto a variables evaluadas desde la terapia ocupacional&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Participantes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio se incluy&#243; a 302 pacientes&#44; de los que 104 ten&#237;an diagn&#243;stico de esquizofrenia y 198&#44; diagn&#243;stico de TAB&#160;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#59; con base en este grupo&#44; se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; longitudinal&#44; terap&#233;utico-comparativo y aleatorizado&#46; Se seleccion&#243; a los participantes de la poblaci&#243;n de consulta del Grupo de Trastornos del &#193;nimo y Psicosis del Hospital San Vicente Fundaci&#243;n&#44; o de otras instituciones de la ciudad&#44; y ten&#237;an que presentar algunos de los 2&#160;diagn&#243;sticos anteriormente mencionados&#46; Se asign&#243; aleatoriamente a los pacientes a 2&#160;grupos de intervenci&#243;n de la siguiente manera&#58; el grupo de IM qued&#243; conformado por 50&#160;pacientes con diagn&#243;stico de esquizofrenia y 100&#160;pacientes con diagn&#243;stico de TAB&#160;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#59; por otro lado&#44; el grupo de IT cont&#243; con 54&#160;pacientes con diagn&#243;stico de esquizofrenia y 98&#160;con diagn&#243;stico de TAB&#160;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; en el marco del &#171;Programa de salud mental con &#233;nfasis en reducci&#243;n de la carga&#44; el da&#241;o y el gasto social de la enfermedad mental-PRISMA&#187;&#44; desarrollado por el grupo de investigaci&#243;n GIPSI de la Universidad de Antioquia&#44; en colaboraci&#243;n con otras instituciones nacionales e internacionales&#46; El reclutamiento y la posterior evaluaci&#243;n inicial de los pacientes se llevaron a cabo durante 2&#160;a&#241;os a partir de 2012 y la evaluaci&#243;n final se llev&#243; a cabo en febrero de 2015&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n incluyeron los antecedentes de terapia electroconvulsiva en los &#250;ltimos 6&#160;meses&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico grave en alg&#250;n momento de la vida&#44; comorbilidades neurol&#243;gicas o psiqui&#225;tricas&#44; discapacidad intelectual&#44; autismo cl&#225;sico y trastorno de la personalidad&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes deb&#237;an cumplir con 5&#160;criterios de inclusi&#243;n para participar en el estudio&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>&#160;haber sido diagnosticado seg&#250;n la entrevista diagn&#243;stica para estudios gen&#233;ticos &#40;DIGS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de esquizofrenia o TAB&#160;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; validada previamente en Colombia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>&#160;tener edad entre 18 y 60&#160;a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span>&#160;tener un nivel de escolaridad de por lo menos 5&#160;a&#241;os de duraci&#243;n&#44; pero no m&#225;s de 16&#160;a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span>&#160;firmar el consentimiento informado luego de la pertinente explicaci&#243;n y resoluci&#243;n de dudas por parte del investigador y haber aceptado as&#237; participar en el estudio&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span>&#160;encontrarse en buena condiciones de salud procurando que el individuo pudiera realizar sin percances la bater&#237;a de pruebas aplicadas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que uno de los profesionales del equipo terap&#233;utico explicaba los objetivos y los procedimientos del estudio&#44; se proced&#237;a a la firma del consentimiento informado de cada participante&#46; El presente estudio fue aprobado por los comit&#233;s de bio&#233;tica de las instituciones respectivas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Instrumentos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bater&#237;as de pruebas respectivas fueron aplicadas por cada componente en dos momentos&#44; antes de la intervenci&#243;n y despu&#233;s de esta&#44; con el fin de realizar una comparaci&#243;n entre ambos momentos seg&#250;n el grupo de intervenci&#243;n&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de TAB&#160;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y esquizofrenia se realiz&#243; a trav&#233;s de la DIGS&#44; traducida al espa&#241;ol y validada para Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; lo cual permite registrar la informaci&#243;n exacta para confirmar el diagn&#243;stico principal y descartar comorbilidades psiqui&#225;tricas con base en los criterios diagn&#243;sticos del Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de Trastornos Mentales&#44; Cuarta Edici&#243;n&#44; Texto Revisado &#40;DSM-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>-TR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un psiquiatra con experiencia en investigaci&#243;n aplic&#243; el instrumento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; seg&#250;n la enfermedad&#44; se aplicaron diversas escalas para determinar otras variables cl&#237;nicas&#46; Los pacientes con diagn&#243;stico de TAB&#160;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> fueron evaluados con la escala de Depresi&#243;n de Hamilton de 17 &#237;tems &#40;HDRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y la escala de Man&#237;a de Young &#40;YMRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; ambas validadas al espa&#241;ol&#46; Por su parte&#44; a los sujetos con diagn&#243;stico de esquizofrenia se les aplic&#243; la escala para la evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas negativos &#40;SANS&#41; y la escala para la evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas positivos &#40;SAPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A todos los sujetos se les aplic&#243; la Escala de Evaluaci&#243;n de Actividad Global &#40;EEAG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en el &#250;ltimo mes y en el peor momento del &#250;ltimo episodio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Terapia ocupacional</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los instrumentos utilizados en el componente de terapia ocupacional se eligieron seg&#250;n la categor&#237;a en estudio&#58; asertividad&#44; desempe&#241;o en rutinas diarias y habilidades sociales&#46; De esta manera&#44; se incluyeron&#58;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Historia ocupacional&#46;</span> Es un documento que registra datos generales del paciente&#44; su historia acad&#233;mica &#40;incluidos nivel educativo&#44; repitencia escolar&#44; deserci&#243;n y motivo de esta&#41;&#44; historia laboral &#40;trabajos realizados&#44; nivel de calificaci&#243;n&#44; tiempo de permanencia y causal de retiro&#41;&#44; actividades de ocio e independencia personal&#59; esta se evalu&#243; elaborando un formato en el que se obten&#237;a la informaci&#243;n acerca del desempe&#241;o en el autocuidado&#44; actividades de higiene&#44; vestido&#44; alimentaci&#243;n y actividades de la vida cotidianas&#44; instrumentales en el hogar y comunicaci&#243;n&#44; identificando h&#225;bitos y rutinas&#44; as&#237; como utilizaci&#243;n de la comunidad y capacidad de desenvolverse en su entorno inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuestionario de desempe&#241;o de las tareas rutinarias&#46;</span> Este cuestionario&#44; realizado por Kielhofner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; se basa en el modelo de la ocupaci&#243;n humana por el que con la historia ocupacional se logra identificar los patrones ocupacionales del paciente&#59; sus puntos fuertes y sus puntos que mejorar&#46; Este modelo considera 5&#160;&#225;reas relevantes de evaluaci&#243;n&#58; organizaci&#243;n de rutinas diarias&#44; verificando si existe equilibrio entre trabajo&#44; juego y actividades de la vida diaria&#59; papeles o roles&#44; identificando los que se mantienen en la vida del paciente &#40;estudiante&#44; hijo&#44; padre&#44; trabajador&#44; entre otros&#41;&#44; el equilibrio y las expectativas en relaci&#243;n con estos&#59; intereses y valores identific&#225;ndolos y observando la profundidad con que se desarrollan ordinariamente&#59; percepci&#243;n y asunci&#243;n de habilidades&#44; seg&#250;n la percepci&#243;n del paciente de sus habilidades y limitaciones&#44; y el &#225;rea de influencia ambiental&#44; que incluye el agregado de fen&#243;menos que rodean al paciente y c&#243;mo influyen en el desarrollo y la existencia de este&#44; teniendo en cuenta factores humanos &#40;individuos y grupos&#41; y no humanos &#40;condiciones f&#237;sicas&#44; cosas e ideas&#41;&#46; En esta escala&#44; la cultura&#44; la religi&#243;n&#44; la raza y la familia van a influir en c&#243;mo se desarrollan las interacciones sociales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gran inventario de asertividad&#46;</span> Adaptado al espa&#241;ol por Carrobles&#44; Costa y del Ser &#40;1975&#41;&#44; este instrumento consta de 40 &#237;tems&#44; que plantean diferentes situaciones sociales en las que se espera que se genere una respuesta de asertividad en el individuo&#46; Incluye 2&#160;escalas&#58; una que eval&#250;a el malestar subjetivo y ansiedad que puede producir cada situaci&#243;n y otra que eval&#250;a de qu&#233; manera va a responder a ella&#46; As&#237;&#44; se puede conocer cu&#225;les son los planteamientos de interacci&#243;n social que suponen mayor dificultad para el paciente y de qu&#233; manera este responder&#237;a a dichas situaciones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entrevista semiestructurada dirigida para habilidades sociales&#46;</span> Esta herramienta ayuda a identificar cu&#225;les son las situaciones sociales espec&#237;ficas que resultan problem&#225;ticas al paciente&#44; seleccionando los factores que pueden haber provocado que su conducta social se torne poco habilidosa&#46; Adem&#225;s&#44; permite acercarse a la percepci&#243;n del paciente sobre su situaci&#243;n actual&#44; a conocer sus expectativas y sus deseos de modificar dichas actitudes&#46; Igualmente&#44; al ser una entrevista que facilita la observaci&#243;n del paciente al interactuar&#44; se puede apreciar aspectos del lenguaje verbal y no verbal&#44; como la fluidez&#44; el tono&#44; la expresi&#243;n facial&#44; el contacto ocular y su apariencia personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escala multidimensional de expresi&#243;n social&#58; partes motora y cognitiva &#40;EMES-M&#44; EMES-C&#41;&#46;</span> Estas 2&#160;escalas eval&#250;an de manera general la habilidad para la interacci&#243;n social del paciente y&#44; adem&#225;s&#44; permite conocer la habilidad social espec&#237;fica para cada una de las situaciones que se plantean en los diferentes &#237;tems que comprenden las escalas&#46; La EMES-M se dirige exclusivamente a las conductas consideradas socialmente adecuadas e incluye 64 &#237;tems agrupados en 12 diferentes situaciones sociales planteadas&#46; Por su lado&#44; la EMES-C consta de 44 &#237;tems y eval&#250;a los pensamiento negativos del paciente con respecto a diferentes situaciones sociales planteadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escala de estr&#233;s y evitaci&#243;n social &#40;SAD&#41;&#46;</span> Este instrumento cuenta con 28 &#237;tems y permite evaluar la presencia de conductas de evitaci&#243;n activa de la interacci&#243;n social o presencia de deseos de evitar dicha interacci&#243;n&#44; indagando adem&#225;s por el malestar subjetivo que diferentes situaciones de interacci&#243;n social pueden producir en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Procedimiento de evaluaci&#243;n por terapia ocupacional</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la entrevista realizada por psiquiatr&#237;a y por el resto del equipo multidisciplinario&#44; se evalu&#243; al inicio y al final de la intervenci&#243;n la funcionalidad general de todos los pacientes en los &#225;mbitos social&#44; familiar y laboral&#44; as&#237; como su capacidad ocupacional&#46; Esta evaluaci&#243;n inicial se utiliz&#243; para dise&#241;ar el plan de intervenci&#243;n de cada paciente y se adapt&#243; a las necesidades&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n ocupacional se dise&#241;&#243; a partir del modelo de la ocupaci&#243;n humana explicado anteriormente&#46; El terapeuta ocupacional&#44; al analizar los resultados obtenidos en las diferentes &#225;reas evaluadas&#44; determin&#243; espec&#237;ficamente cu&#225;les son los componentes implicados en la alteraci&#243;n del desempe&#241;o ocupacional de cada paciente&#44; incluidos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>&#160;componentes de desempe&#241;o funcional&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>&#160;&#225;reas de desempe&#241;o ocupacional&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Intervenci&#243;n</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Intervenci&#243;n multimodal frente a intervenci&#243;n tradicional</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llevaron a cabo la IM profesionales de diferentes &#225;reas de la salud&#44; como psiquiatr&#237;a&#44; psicolog&#237;a&#44; neuropsicolog&#237;a y rehabilitaci&#243;n neuropsicol&#243;gica&#44; terapia de familia&#44; terapia ocupacional y medicina general&#46; Cada componente aplicaba su bater&#237;a de pruebas para evaluar y determinar el estado del paciente&#44; y as&#237; establecer una estrategia terap&#233;utica basada en las necesidades individuales&#46; De esta manera&#44; se estableci&#243; un n&#250;mero determinado de consultas ambulatorias para cada sujeto&#44; el cual vari&#243; de 12 a 18 sesiones&#46; Para efectos del presente art&#237;culo&#44; se hace &#233;nfasis en el componente de terapia ocupacional&#46; Adem&#225;s&#44; cada participante&#44; junto con su familia&#44; recibi&#243; psicoeducaci&#243;n durante 10 sesiones con periodicidad semanal&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la IT contaba con la atenci&#243;n por medicina general y psiquiatr&#237;a&#44; que brindaron 1&#8211;2 visitas durante el periodo establecido para el tratamiento de enfermedad mental&#44; enfermedades f&#237;sicas&#44; detecci&#243;n de comorbilidades m&#233;dicas y promoci&#243;n de estilos de vida saludable&#46; El modelo de atenci&#243;n tradicional trat&#243; de semejarse al modelo de salud ofrecido actualmente por el sistema de salud colombiano&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Intervenci&#243;n por terapia ocupacional</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que los dem&#225;s componentes de intervenci&#243;n&#44; se bas&#243; en las necesidades espec&#237;ficas identificadas en la evaluaci&#243;n inicial de cada paciente&#46; De esta manera se estableci&#243; un plan estrat&#233;gico de intervenci&#243;n seg&#250;n la clasificaci&#243;n propuesta por el Grupo Latinoamericano de Rehabilitaci&#243;n Profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#58; los pacientes con funcionamiento adecuado&#44; que eran aut&#243;nomos en sus actividades cotidianas y desarrollaban alguna actividad laboral&#44; acad&#233;mica o de rol&#44; recibieron al menos 2&#160;sesiones de intervenci&#243;n&#59; los pacientes que requieren orientaci&#243;n socioocupacional&#44; que eran capaces de vincularse en actividades acad&#233;micas y laborales pero requer&#237;an apoyo y orientaci&#243;n&#44; recibieron 4&#8211;8 sesiones&#59; los pacientes que requieren orientaci&#243;n para el adecuado uso del tiempo libre&#44; que requer&#237;an asistencia en el desarrollo de habilidades personales y sociales para un adecuado uso de recurso comunitarios&#44; y los pacientes que requieren ubicaci&#243;n familiar&#44; que requer&#237;an orientaci&#243;n para mejorar su participaci&#243;n en las tareas del hogar&#44; dirigida a brindar apoyo al cuidador para favorecer la integraci&#243;n familiar&#44; recibieron al menos 4&#160;intervenciones y los pacientes que requieren fomentar la independencia personal&#44; que ten&#237;an predominio de s&#237;ntomas negativos&#44; recibieron un m&#225;ximo de 6&#160;sesiones de intervenci&#243;n dirigida a la integraci&#243;n familiar y la autonom&#237;a en el cuidado personal&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada intervenci&#243;n por terapia ocupacional deb&#237;a estar dirigida a una meta&#44; tener significado en alg&#250;n nivel para el paciente&#44; involucrar la participaci&#243;n de este y su familia&#44; ser un instrumento para prevenir la disfunci&#243;n y&#47;o mantener o mejorar la funci&#243;n y la calidad de vida del paciente&#44; reflejar la participaci&#243;n de este en tareas vitales&#44; relacionarse con los intereses del paciente y ser adaptable y graduable&#46; De esta manera&#44; el prop&#243;sito era producir una respuesta calculada del paciente ante la actividad que se aplicaba seg&#250;n los objetivos del tratamiento&#46; Dependiendo de estos&#44; la actividad puede proporcionar el medio de incrementar la fuerza&#44; fomentar la interacci&#243;n social&#44; disminuir la ansiedad o estimular la funci&#243;n cognitiva&#46; Estas actividades pueden graduarse&#44; secuenciarse&#44; monitorizarse y ser facilitadoras&#44; protectoras o adaptativas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estos objetivos&#44; el profesional ofrec&#237;a una orientaci&#243;n ocupacional teniendo en cuenta las habilidades del paciente y su respaldo social&#44; lo que permite el uso de las herramientas del ambiente que permitieran su reintegraci&#243;n y desarrollo&#46; Adem&#225;s&#44; se generaban estrategias de motivaci&#243;n del paciente&#44; seg&#250;n sus gustos&#44; para la adecuada realizaci&#243;n de las actividades rudimentarias&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las habilidades sociales&#44; se realizaban intervenciones grupales&#44; de 8 pacientes como m&#225;ximo&#44; con un n&#250;mero de sesiones entre 6 y 12&#46; Este proceso se realiz&#243; por fases&#58;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span><span class="elsevierStyleItalic">&#58; adquisici&#243;n de facilitadores&#46;</span> En esta fase se realiz&#243; un entrenamiento en respiraci&#243;n y relajaci&#243;n&#44; se trabajaron los componentes verbales&#44; no verbales y paraling&#252;&#237;sticos de las habilidades sociales y se realiz&#243; la adquisici&#243;n de conocimientos y distinci&#243;n entre conductas asertivas&#44; no asertivas y agresivas de cada paciente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span><span class="elsevierStyleItalic">&#58; reestructuraci&#243;n cognitiva&#46;</span> En esta fase se pretend&#237;a identificar pensamientos e ideas irracionales y las autoverbalizaciones negativas&#44; y refutar las creencias irracionales&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase</span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span><span class="elsevierStyleItalic">&#58; entrenamiento en habilidades sociales&#46;</span> En esta fase se daban las instrucciones a los pacientes&#44; se realizaba un modelado y un ensayo conductual para finalmente dar retroalimentaci&#243;n y refuerzo de los hallazgos positivos y hallazgos que mejorar&#44; y se dejaban tareas para el hogar&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la descripci&#243;n de las variables cuantitativas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas se utilizaron medidas de tendencia central &#40;media aritm&#233;tica&#41;&#44; medidas de posici&#243;n &#40;mediana&#41; y medidas de dispersi&#243;n &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar e intervalo intercuart&#237;lico&#41;&#46; En el reporte de las variables cualitativas&#44; se utilizaron frecuencias absolutas y proporciones&#46; En las variables cualitativas&#44; se evalu&#243; la normalidad en la distribuci&#243;n utilizando la prueba de Shapiro-Wilk y se midi&#243; la independencia &#40;con respecto a grupos y subgrupos&#41; mediante la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la prueba de raz&#243;n de verosimilitud <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Log likelihood ratio statistic&#41;&#46;</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describieron las variables sobre las frecuencias observadas absolutas tanto de TAB como de esquizofrenia mediante tablas de contingencia &#40;datos cualitativos&#41;&#44; en las que se detallaron perfiles columna para el an&#225;lisis de muestras independientes dentro de cada tiempo y perfiles fila para muestras dependientes entre cada tiempo y cada afecci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; el an&#225;lisis con los datos en 2&#160;etapas&#59; para los datos dependientes o muestras relacionadas &#40;evaluaciones inicial y final&#41; se utiliz&#243; el estad&#237;stico de McNemar &#40;datos 2&#160;x&#160;2&#41; y McNemar-Browker &#40;para datos P&#160;x&#160;P&#41; para medir las diferencias entre los 2&#160;tiempos &#40;contrastar hip&#243;tesis sobre igualdad de proporciones&#41; en cada variable estudiada &#40;muestras dependientes&#41;&#46; Para las variables a las que el estad&#237;stico de McNemar no era aplicable &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; b&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;c&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#41;&#44; se utiliz&#243; la prueba de homogeneidad marginal para muestras dependientes&#46; Para las muestras independientes &#40;cada uno de los tiempos&#44; inicial y final&#41; se utiliz&#243; el estad&#237;stico &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#46; Tambi&#233;n se utiliz&#243; el estad&#237;stico correcci&#243;n por continuidad cuando aquel no cumpl&#237;a los requisitos de tama&#241;o m&#237;nimo esperado por nivel &#40;m&#225;ximo&#44; 25&#37; &#60;&#160;5&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la ejecuci&#243;n del proyecto se presentaron 43 p&#233;rdidas en total&#44; por diferentes motivos como p&#233;rdida en el seguimiento o retiro voluntario de la investigaci&#243;n&#46; No se presentaron da&#241;os o efectos no intencionados en ninguno de los grupos de intervenci&#243;n&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes con TAB y esquizofrenia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las variables sociodemogr&#225;ficas&#58; el 83&#44;5&#37; de los pacientes con esquizofrenia son varones&#44; y el 67&#44;8&#37; de los pacientes con TAB son mujeres&#44; con edades promedio de 37 y 43&#160;a&#241;os respectivamente&#46; Del grupo de pacientes con esquizofrenia&#44; el 96&#37; eran solteros&#59; el 50&#37;&#44; desempleados y solo un 26&#37; reportaba tener estudios superiores &#40;t&#233;cnicas&#44; tecnolog&#237;as o profesi&#243;n&#41;&#46; En el grupo de pacientes con TAB se encontr&#243; que un 59&#37; eran solteros&#59; el 20&#37;&#44; desempleados&#44; y un 40&#37; ten&#237;a estudios superiores terminados&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Diferencias en las variables cl&#237;nicas de los pacientes con TAB y&#160;esquizofrenia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambas enfermedades en el n&#250;mero de hospitalizaciones &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;026&#41;&#44; la edad de inicio del abuso de sustancias&#47;psicoactivos &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;004&#41; y en la calificaci&#243;n en la escala de evaluaci&#243;n de actividad global en el &#250;ltimo mes &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;001&#41;&#46; De esta manera&#44; el grupo de pacientes con esquizofrenia mostr&#243; un promedio de 2&#160;hospitalizaciones en la vida&#44; el 15&#37; con antecedente de abuso de alcohol y el 31&#37; con abuso de sustancias psicoactivas&#59; la edad promedio de inicio del consumo de alcohol fue 18&#160;a&#241;os y la de inicio del abuso de sustancias psicoactivas&#44; 16&#46; Adem&#225;s&#44; el promedio de las escalas de SANS y SAPS fueron 9 y 45&#44; con una puntuaci&#243;n en la escala de funcionalidad global en el mes anterior de 55&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al grupo de sujetos con TAB&#44; se encontr&#243; un promedio de 2&#44;5&#160;hospitalizaciones&#44; un promedio de 2&#160;episodios de man&#237;a&#47;hipoman&#237;a&#44; antecedente de intentos suicidas en el 29&#37;&#44; antecedente de abuso de alcohol sustancias&#47;drogas en el 26&#37; y un promedio en la escala de funcionalidad en el &#250;ltimo mes de 80&#160;puntos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en las variables abuso de alcohol &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;602&#41;&#44; abuso de sustancias psicoactivas &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;455&#41;&#44; antecedentes de intentos suicidas &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;204&#41; y edad de inicio de abuso de alcohol &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;86&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los subgrupos de pacientes con&#160;TAB y&#160;esquizofrenia seg&#250;n tipo de intervenci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el nivel de escolaridad del grupo con TAB que recibi&#243; IM&#44; en el que el 50&#37; de los pacientes estaban clasificados con alg&#250;n grado de estudio superior&#44; en comparaci&#243;n con el grupo de TAB que recibi&#243; IT&#44; en el que solo un 29&#37; ten&#237;a alg&#250;n grado de estudio superior &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;044&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las puntuaciones de las escalas de Hamilton y Young en los subgrupos de pacientes con TAB y las de las escalas SAPS y SANS de los pacientes con esquizofrenia&#46; Lo mismo sucedi&#243; con la escala de funcionalidad en el &#250;ltimo mes entre los pacientes del subgrupo de IM e IT con ambas enfermedades&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diferencias en el desempe&#241;o socioocupacional de&#160;los&#160;pacientes con&#160;TAB y&#160;esquizofrenia despu&#233;s del&#160;programa de&#160;intervenci&#243;n multimodal PRISMA</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Inventario de asertividad</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias entre los grupos asignados a ambas intervenciones en el tiempo inicial y el tiempo final en la puntuaci&#243;n de asertividad&#46; Tampoco se encontr&#243; diferencia significativa entre ambos tiempos de evaluaci&#243;n de los pacientes del grupo de esquizofrenia &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;795&#41; y del grupo de TAB &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;858&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la variaci&#243;n de categor&#237;as en el tiempo&#44; en el grupo de pacientes con esquizofrenia&#44; los ubicados inicialmente en la categor&#237;a &#171;No asertivos&#187; permanecieron en su mayor&#237;a sin variaci&#243;n &#40;54&#44;8&#37;&#41; y se observ&#243; adem&#225;s un cambio importante hacia la categor&#237;a &#171;Realizador ansioso&#187; &#40;22&#44;6&#37;&#41;&#59; los pacientes ubicados inicialmente en la categor&#237;a &#171;Asertivos&#187; presentaron un comportamiento similar&#44; la mayor&#237;a permaneci&#243; sin variaci&#243;n &#40;54&#44;5&#37;&#41; y el 22&#44;7&#37; pas&#243; a la categor&#237;a &#171;Realizador ansioso&#187;&#59; quienes se ubicaron inicialmente en la categor&#237;a &#171;Realizador ansioso&#187; presentaron un cambio importante de categor&#237;a hacia &#171;No asertivos&#187; &#40;41&#44;7&#37;&#41; y &#171;Asertivos&#187; &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#44; y entre los ubicados inicialmente en la categor&#237;a &#171;Despreocupados&#187; hubo un cambio importante hacia &#171;No asertivos&#187; &#40;50&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes con TAB&#44; la mayor&#237;a de los ubicados en la categor&#237;a &#171;No asertivos&#187; permanecieron en ella &#40;47&#37;&#41;&#44; con un cambio relevante hacia &#171;Realizador ansioso&#187; &#40;30&#44;8&#37;&#41;&#59; la mayor&#237;a de quienes se ubicaron inicialmente en &#171;Asertivo&#187; continuaron en la misma categor&#237;a &#40;65&#44;9&#37;&#41;&#46; Entre los ubicados inicialmente en &#171;Realizador ansioso&#187;&#44; hubo un cambio importante hacia &#171;No asertivo&#187; &#40;41&#44;7&#37;&#41; y &#171;Asertivo&#187; &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#44; y entre los ubicados inicialmente en la categor&#237;a &#171;Despreocupados&#187;&#44; hubo un cambio importante hacia &#171;No asertivos&#187; &#40;50&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron cambios significativos entre los 2&#160;momentos de evaluaci&#243;n de cada una de las intervenciones&#46; La estabilidad en las clasificaciones&#44; tanto en la variaci&#243;n de estas en el tiempo como en la comparaci&#243;n entre cada intervenci&#243;n en ambos momentos de evaluaci&#243;n&#44; indica que ninguna de las 2&#160;intervenciones propuestas fue relevante para la variable de inventario de asertividad&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Autocuidado</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las puntuaciones de autocuidado entre los subgrupos de los pacientes con TAB y entre los pacientes con esquizofrenia&#44; tanto en la evaluaci&#243;n inicial como en la final&#46; Llama la atenci&#243;n que en ninguno de los casos hubo pacientes clasificados en la variable &#171;dependiente&#187;&#44; y en el caso de TAB&#44; solo hubo 1&#160;paciente clasificado &#171;con apoyo&#187; al inicio&#44; que en la evaluaci&#243;n final fue clasificado en la variable &#171;independiente&#187;&#46; Tampoco se encontr&#243; una diferencia significativa que evidenciara cambios importantes de categor&#237;a entre ambos tiempos de evaluaci&#243;n entre los pacientes del grupo de esquizofrenia &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;5&#41; ni en el grupo de TAB &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;1&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados indican que los pacientes con TAB pueden alcanzar mejores metas de autocuidado que los pacientes con esquizofrenia&#44; pero la poca variaci&#243;n en los datos apunta a que tanto la IT como la IM tienen poco impacto en la clasificaci&#243;n de autocuidado de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Participaci&#243;n en tareas en el hogar</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de la evaluaci&#243;n no se encontraron diferencias en la variable de participaci&#243;n en tareas en el hogar entre los grupos de pacientes con esquizofrenia en la variable de participaci&#243;n de tareas en el hogar &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;149&#41;&#44; pero en la evaluaci&#243;n final se encontr&#243; una diferencia significativa &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;03&#41;&#46; Luego de hacer el an&#225;lisis longitudinal entre ambos tiempos de evaluaci&#243;n&#44; esta diferencia fue significativa en el grupo de esquizofrenia que recibi&#243; la IM&#46; En el grupo de TAB no hubo variaciones significativas entre las evaluaciones inicial &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;904&#41; y final &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;951&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del grupo de esquizofrenia y quienes inicialmente fueron asignados a la variable &#171;dependiente&#187;&#44; asignados a IM &#40;14&#44;3&#37;&#41;&#44; fueron posteriormente clasificados en otras categor&#237;as en su totalidad para la evaluaci&#243;n final &#40;0&#37;&#41;&#44; patr&#243;n que no se repiti&#243; en el grupo de IT&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale la pena anotar que en este grupo&#44; tras ambos tratamientos&#44; la mayor&#237;a de los pacientes clasificados como &#171;independientes&#187; permanecieron en esta categor&#237;a y el 18&#44;5&#37; migr&#243; a la categor&#237;a &#171;Con apoyo&#187;&#59; la mayor&#237;a de los pacientes clasificados como &#171;Dependientes&#187; fueron ubicados despu&#233;s en las variables &#171;independiente&#187; &#40;42&#44;9&#37;&#41; y &#171;Con apoyo&#187; &#40;42&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del grupo de TAB que iniciaron en la clasificaci&#243;n como &#171;Independientes&#187; permanecieron en esta en su mayor&#237;a &#40;95&#44;2&#37;&#41;&#59; los clasificados en la variable &#171;Con apoyo&#187; presentaron una migraci&#243;n importante hacia la categor&#237;a &#171;Independiente&#187; &#40;59&#37;&#41;&#44; y muchos de quienes iniciaron en la categor&#237;a &#171;Dependiente&#187; migraron a las categor&#237;as &#171;Independiente&#187; &#40;60&#37;&#41; y &#171;Con apoyo&#187; &#40;40&#37;&#41;&#46; Se debe resaltar que en este grupo no hubo pacientes clasificados como &#171;Dependiente&#187; en la evaluaci&#243;n final&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este patr&#243;n indica un resultado favorable para los pacientes con esquizofrenia que recibieron la IM&#59; sin embargo&#44; en la IT tambi&#233;n se encontraron resultados positivos&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Utilizaci&#243;n en la comunidad</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias entre ambas intervenciones en la evaluaci&#243;n inicial de los pacientes con esquizofrenia &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;327&#41; y TAB &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;746&#41;&#59; los mismo sucedi&#243; en la evaluaci&#243;n final&#46; No se encontr&#243; una diferencia significativa que mostrara cambios importantes de categor&#237;a entre ambos tiempos de evaluaci&#243;n de los pacientes del grupo de esquizofrenia &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;38&#41;&#44; y tampoco en el grupo de TAB &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;227&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Utilizaci&#243;n del tiempo libre</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se hallaron diferencias en la utilizaci&#243;n del tiempo libre entre los subgrupos de pacientes &#40;IM e IT&#41; en ninguno de los 2&#160;tiempos de evaluaci&#243;n&#46; Se encontraron cambios significativos de categor&#237;a entre ambos tiempos de evaluaci&#243;n de los pacientes del grupo de esquizofrenia &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;001&#41; y del grupo de TAB &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;001&#41;&#46; Asimismo la mayor&#237;a de los pacientes con esquizofrenia que inicialmente fueron clasificados en &#171;Adecuado&#187; permanecieron sin cambio &#40;81&#37;&#41; y los dem&#225;s cambiaron a &#171;Limitado&#187; &#40;19&#37;&#41;&#59; quienes iniciaron en la clasificaci&#243;n &#171;Limitado&#187; tuvieron un cambio importante hacia adecuado &#40;45&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes con TAB clasificados en &#171;Adecuado&#187; permanecieron en esta clasificaci&#243;n &#40;92&#44;9&#37;&#41;&#44; y la mayor&#237;a de quienes iniciaron en &#171;Limitado&#187; cambiaron a &#171;Adecuado&#187; &#40;45&#44;9&#37;&#41;&#46; Vale la pena resaltar que en ambos casos los pacientes han podido mejorar en cuanto al par&#225;metro de clasificaci&#243;n de tiempo libre&#59; al no encontrarse diferencias en los resultados de cada tiempo de evaluaci&#243;n entre ambas terapias&#44; se puede decir que ambos tratamientos son efectivos para esta variable&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Habilidades sociales</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las puntuaciones de habilidades sociales fueron similares entre los pacientes asignados a la IM y la IT al inicio y al final del estudio&#46; Luego de hacer el an&#225;lisis longitudinal&#44; se encontr&#243; una diferencia significativa que muestra cambios de categor&#237;a entre ambos tiempos de evaluaci&#243;n entre los pacientes del grupo de esquizofrenia &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;025&#41; y los del grupo de TAB &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes del grupo de esquizofrenia inicialmente clasificados en la categor&#237;a &#171;Muy inapropiado&#187; continuaron en ella &#40;75&#44;4&#37;&#41; y el 24&#44;6&#37; se reclasific&#243; en &#171;Normal&#187;&#59; de igual manera&#44; el 81&#44;8&#37;de quienes fueron clasificados &#171;Normal&#187; inicialmente persistieron en esa categor&#237;a&#46; Entre los pacientes con TAB clasificados en la categor&#237;a &#171;Muy inapropiado&#187;&#44; hubo variaciones hacia la categor&#237;a &#171;Normal&#187; &#40;63&#44;6&#37;&#41;&#59; los clasificados inicialmente en la categor&#237;a &#171;Normal&#187; persistieron en la misma categor&#237;a &#40;80&#44;4&#37;&#41;&#59; ninguno fue clasificado en la categor&#237;a &#171;Muy apropiado&#187;&#46; En la comparaci&#243;n no hubo diferencias en los 2&#160;tiempos de evaluaci&#243;n frente a las categor&#237;as para los dos tipos de intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de ambos grupos mejoraron en cuanto al par&#225;metro de clasificaci&#243;n de tiempo libre&#44; y lo hicieron en ambos tipos de terapia&#46; Esto indica que posiblemente ambos tratamientos puedan ser efectivos para mejorar esta variable&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Ansiedad general</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; una variaci&#243;n entre ambas intervenciones en el grupo de esquizofrenia&#44; que en la evaluaci&#243;n inicial no era significativa &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;462&#41; y en la final s&#237; &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;026&#41;&#59; en el grupo de TAB no se registraron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; una diferencia significativa con cambios de categor&#237;a entre ambos tiempos de evaluaci&#243;n de los pacientes del grupo de esquizofrenia &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;014&#41; y del de TAB &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;04&#41;&#46; Los pacientes del grupo de esquizofrenia y quienes inicialmente fueron asignados a la variable &#171;Muy inapropiado&#187; y a IM &#40;45&#44;8&#37;&#41; presentaron una disminuci&#243;n en la evaluaci&#243;n final &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#59; as&#237; los pacientes de este grupo de intervenci&#243;n asignados a la variable &#171;Normal&#187; en la evaluaci&#243;n inicial &#40;54&#44;3&#37;&#41; presentaron un aumento en la evaluaci&#243;n final &#40;57&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de TAB&#44; los pacientes inicialmente tratados con IM y asignados a la variable &#171;Muy inapropiado&#187; en la evaluaci&#243;n inicial &#40;48&#44;6&#37;&#41;&#44; en la evaluaci&#243;n final se redujeron &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#44; en comparaci&#243;n con quienes fueron tratados con IT tanto en la evaluaci&#243;n inicial &#40;51&#44;4&#37;&#41; como en la evaluaci&#243;n final &#40;66&#44;7&#37;&#41;&#46; Los pacientes asignados a la variable &#171;Normal&#187; presentaron inicialmente una distribuci&#243;n similar entre la IM &#40;50&#44;8&#37;&#41; y la IT &#40;49&#44;2&#37;&#41;&#59; para la evaluaci&#243;n final no hubo cambios significativos en IM &#40;51&#37;&#41; ni en IT &#40;49&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes del grupo de esquizofrenia muestran diferencias significativas entre ambos tratamientos&#59; los resultados son m&#225;s favorables para quienes reciben la IM&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Atractivo f&#237;sico</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; una diferencia significativa entre ambos tiempos de evaluaci&#243;n de los pacientes del grupo de esquizofrenia &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;366&#41; y del grupo de TAB &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;549&#41; en la variable de atractivo f&#237;sico&#46; A pesar de que los pacientes del grupo de TAB en su evaluaci&#243;n inicial presentaron una diferencia significativa&#44; en el momento final no se mantuvo esta diferencia&#46; Los resultados indican que las 2&#160;intervenciones posiblemente sean similares en la variable de atractivo f&#237;sico&#46;</p></span></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Discusi&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las puntuaciones en las escalas de terapia ocupacional en el momento inicial entre los pacientes asignados a IM y los que recibieron IT&#44; y se identific&#243; que los grupos de pacientes eran muy similares al inicio del estudio&#44; lo que est&#225; a favor de un buen proceso de aleatorizaci&#243;n&#46; No se hallaron diferencias significativas en las puntuaciones de asertividad&#44; autocuidado&#44; utilizaci&#243;n en la comunidad&#44; utilizaci&#243;n del tiempo libre&#44; participaci&#243;n en tareas del hogar&#44; habilidades sociales y ansiedad general en la evaluaci&#243;n inicial&#46; En la variable de atractivo f&#237;sico de los pacientes con TAB&#44; se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el grupo que recibi&#243; IM y los de IT al inicio del estudio &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;043&#41;&#46; Las puntuaciones de los pacientes con esquizofrenia de ambos grupos eran muy similares en esta variable&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la etapa final&#44; la IM en comparaci&#243;n con la IT mostr&#243; mejoras estad&#237;sticamente significativas en las puntuaciones de ansiedad general &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;026&#41; y participaci&#243;n en las tareas del hogar &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;03&#41;&#44; principalmente de los pacientes con esquizofrenia&#46; Cuando se hizo el an&#225;lisis de comparaci&#243;n entre las puntuaciones de las escalas entre los momentos inicial y el final&#44; se identificaron cambios en la utilizaci&#243;n del tiempo libre y habilidades sociales tanto en los grupos que recibieron la IM como en los que fueron expuestos a la IT&#46; Es decir&#44; ambas intervenciones se mostraron efectivas en esas variables&#46; Este efecto tambi&#233;n se observ&#243; en la variable de utilizaci&#243;n del tiempo libre en los pacientes con TAB&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora en la participaci&#243;n de las tareas del hogar de los pacientes con esquizofrenia parece ser independiente de los s&#237;ntomas positivos y negativos&#46; En el an&#225;lisis entre periodos&#44; es decir&#44; entre los momentos inicial y final&#44; se observaron diferencias significativas en la escala de s&#237;ntomas negativos SANS en ambas intervenciones&#44; y la escala de s&#237;ntomas positivos SAPS permaneci&#243; sin cambios&#46; Es decir&#44; no hubo un efecto de la IM en las puntuaciones de s&#237;ntomas&#44; pero s&#237; hubo diferencias en la funcionalidad dentro del hogar&#46; Este hallazgo muestra que las metas de funcionalidad no siempre est&#225;n asociadas a la reducci&#243;n de s&#237;ntomas&#44; y que se debe ofrecer estrategias diferentes de las farmacol&#243;gicas para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se identific&#243; un deterioro importante del perfil socioocupacional de los pacientes con TAB y esquizofrenia&#44; acorde con lo observado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y los estudios sobre funcionalidad&#46; Un metan&#225;lisis publicado en 2014 identific&#243; que la historia familiar de psicosis se asocia con un pobre desempe&#241;o funcional y ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; por lo que toda estrategia terap&#233;utica que se realice en los trastornos psic&#243;ticos debe incluir como meta final la mejor&#237;a funcional&#46; No solamente en los pacientes con antecedentes de psicosis se ha descrito este deterioro de la funcionalidad&#59; seg&#250;n los reportes&#44; un 30-60&#37; de los pacientes con TAB no logran una recuperaci&#243;n funcional completa en los dominios social y laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que no se hayan identificado cambios significativos en el desempe&#241;o ocupacional de los pacientes que estuvieron expuestos a la IM por varias razones&#58; el deterioro de la funcionalidad de los pacientes con esquizofrenia y TAB generalmente se asocia con la gravedad de la enfermedad&#44; los s&#237;ntomas cognitivos o negativos y la presencia de s&#237;ntomas residuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span></a>&#46; Los patrones conductuales disfuncionales de los pacientes se han reforzado largo tiempo&#44; y es posible que una intervenci&#243;n ocupacional de pocas sesiones no logre tener un efecto tan fuerte en este tipo de poblaci&#243;n&#59; adem&#225;s&#44; todas las intervenciones se realizaron en consultorio y muchas de ellas fueron individuales&#59; por el dise&#241;o del programa&#44; no se pudo realizar intervenciones grupales&#44; en comunidad o en talleres&#46; La modalidad individual tiene sus limitaciones&#44; pues no facilita la aplicaci&#243;n de las estrategias en vivo ni favorece la observaci&#243;n directa de las habilidades del paciente&#46; Otro factor que posiblemente interfiriera con el resultado final de la intervenci&#243;n fue la duraci&#243;n del programa&#59; algunos autores han planteado que&#44; en poblaci&#243;n con marcado deterioro funcional&#44; pueden ser necesarias hasta 30&#160;sesiones para lograr cambios cl&#237;nicamente observables&#46; En el programa PRISMA&#44; los pacientes pod&#237;an recibir entre&#160;8 y 12&#160;sesiones individuales&#44; en las que tambi&#233;n recib&#237;an otras intervenciones como las de psiquiatr&#237;a y psicolog&#237;a&#44; por lo que la intensidad de la intervenci&#243;n quiz&#225; fuera menor que la necesaria para el paciente&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios previos en pacientes con esquizofrenia&#44; se ha observado una mejora de la asertividad&#44; de los niveles de ansiedad social y de la satisfacci&#243;n con la comunicaci&#243;n interpersonal despu&#233;s de recibir un entrenamiento dirigido&#46; Estos resultados se reportaron despu&#233;s de la intervenci&#243;n y a los 3 meses de seguimiento&#46; Es posible que nuestro estudio no haya mostrado cambios significativos en las puntuaciones de asertividad porque&#44; si bien se incluy&#243; un entrenamiento en habilidades sociales dentro del programa de IM&#44; su duraci&#243;n y su intensidad fueron menores que lo observado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los s&#237;ntomas negativos del paciente con esquizofrenia y las limitaciones observadas en la adherencia al tratamiento y la asistencia a las sesiones&#44; se han propuesto otros modelos de intervenci&#243;n diferentes de los tradicionales&#44; que habr&#225; que evaluar en estudios posteriores&#44; como por ejemplo la <span class="elsevierStyleItalic">Functional Redemation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> para el TAB y el tratamiento asertivo comunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> para la esquizofrenia&#46; Estrategias como las que plantea el tratamiento asertivo comunitario podr&#237;an tener un impacto m&#225;s fuerte en la funcionalidad&#59; este tipo de abordaje pretender ofrecer asistencia a las personas con enfermedad mental grave y centrar su campo de acci&#243;n en un entorno social cercano al paciente y basado principalmente en un intervenci&#243;n comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Es posible que estudios posteriores&#44; con programas de intervenci&#243;n m&#225;s largos y con estrategias de rehabilitaci&#243;n m&#225;s ecol&#243;gicas&#44; obtengan mayor impacto en la funcionalidad general de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conclusiones</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos aleatorizados al inicio del estudio eran muy similares seg&#250;n las variables evaluadas en terapia ocupacional&#46; Despu&#233;s de hacer el an&#225;lisis longitudinal&#44; se identific&#243; que la IM PRISMA fue m&#225;s efectiva que la IT en los pacientes con esquizofrenia&#44; espec&#237;ficamente en cuanto a ansiedad general &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;026&#41; y participaci&#243;n en las tareas del hogar &#40;p&#160;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#160;0&#44;03&#41;&#46; Estas diferencias no se observaron en otras variables como&#44; por ejemplo&#44; la utilizaci&#243;n del tiempo libre y la asertividad&#46; Este estudio no mostr&#243; un efecto estad&#237;sticamente significativo de la IM en los pacientes con TAB&#46; Desde el punto de vista cualitativo&#44; los profesionales del programa PRISMA observaron cambios significativos en ambos grupos de pacientes y una mejora en la funcionalidad general&#59; el programa tuvo alta aceptaci&#243;n entre los pacientes y hubo un buen acompa&#241;amiento por las familias&#46; Estos hallazgos descriptivos muestran la necesidad de dar seguimiento a esta poblaci&#243;n para poder evaluar el efecto de la intervenci&#243;n a mediano y largo plazo&#46; Se propone que los estudios posteriores en este campo tambi&#233;n incluyan metodolog&#237;a cualitativa y que el programa de intervenci&#243;n ocupacional pueda tener m&#225;s estrategias en comunidad&#44; las cuales posiblemente sean m&#225;s efectivas que las intervenciones intramurales&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Financiaci&#243;n</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto fue financiado por COLCIENCIAS&#44; CODI-Universidad de Antioquia y Hospital Universitario de San Vicente Fundaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00347450
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcp.2017.01.006

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