Artículo de revisión
Neurosífilis: un problema antiguo que no pierde actualidad
Neurosyphilis: an Age-old Problem that is Still Relevant Today
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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes axiales de resonancia magnética en secuencias FLAIR a diferentes niveles del encéfalo. A y B: se observan áreas de hiperintensidad de señal en la sustancia blanca de la corona radiada y a nivel subcortical, de predominio en el hemisferio cerebral derecho, así como prominencia del sistema ventricular por pérdida de volumen del parénquima. C-E: extensa afección de los lóbulos temporales, que son hiperintensos y atróficos, más evidentemente en el lado derecho, y generan dilatación compensatoria del cuerno temporal del ventrículo lateral (imágenes aportadas por Ana Lorena Abello, del Hospital Universitario del Valle Evaristo García ESE).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis es una infección ocasionada por la espiroqueta <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> y su principal forma de transmisión es la sexual. Hoy, pese a que existe un tratamiento eficaz, económico y de fácil acceso, continúa siendo un problema de salud pública mundial debido a las altas tasas de infección que se registran año a año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colombia tiene regiones en donde la sífilis es endémica y esto se ve reflejado, por ejemplo, en la alta incidencia de sífilis en el embarazo, con reportes en 2013 de 2,43 casos de sífilis congénita cada 1.000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Como en Colombia la neurosífilis no es un diagnóstico de notificación obligatoria, no se tienen datos estadísticos sobre esta en el país.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la neurosífilis, diferentes estudios retrospectivos han aportado datos de su magnitud entre diferentes grupos demográficos de pacientes. En Los Ángeles, California, entre 2001 y 2004 se encontró que la tasa de neurosífilis entre los pacientes con sífilis temprana era del 2,1% de los infectados por el VIH y el 0,6% de los que no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y en Países Bajos se mostró que, entre 1999 y 2010, la incidencia anual de neurosífilis fue de 0,7/100.000 varones y 0,2/100.000 mujeres, con medianas de edad de 47 y 54 años respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurosífilis se describía en la era preantibiótica como una entidad clínica común, que afectaba a un 25-35% de los pacientes con sífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No obstante y a pesar de una importante disminución de casos tras la aparición de la penicilina, en el mundo se observó un aumento en la ocurrencia y la presentación de la neurosífilis a partir de las décadas de los ochenta y los noventa, en asociación con infección por el VIH y bajo recuento de linfocitos T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patogenia de la neuroinfección</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos trabajos documentan cepas específicas de <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span> que se asocian de manera más clara con la aparición de neurosífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe que la neuroinfección por <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span> se inicia tras la invasión del líquido cefalorraquídeo (LCR) por este, lo cual puede ocurrir en estadios tempranos de la infección y posiblemente horas después de la infección inicial; se ha identificado la espiroqueta por métodos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) hasta en un 25% de las muestras de LCR de grupos de pacientes con sífilis temprana. Algunos autores sostienen que la invasión del sistema nervioso central (SNC) ocurre casi de manera universal a todos los infectados por <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, por lo que no se debería considerarlo una manifestación exclusiva de la sífilis tardía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se han descrito anormalidades comunes en el estudio citoquímico y serológico del LCR de pacientes con neurosífilis, tales como pleocitosis, concentración elevada de proteínas o el <span class="elsevierStyleItalic">Venereal Disease Research Laboratory test</span> (VDRL) reactivo, no existe una combinación precisa de hallazgos que la indiquen de manera determinante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10–13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atención que, pese a la alta frecuencia de invasión del SNC por <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span>, hasta un 25% de los pacientes sufre una neurosífilis persistente y apenas clínicamente reconocible, llamada neurosífilis asintomática, mientras que en el resto la neuroinfección parece controlada. Los resultados de estudios en primates no humanos muestran, en relación con la neuroinfección controlada, el incremento del número de linfocitos T CD4+ y de interferón gamma producido por estos en el LCR durante el periodo de eliminación bacteriana, es decir, evidencia de respuesta inmunitaria tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> esquematiza el curso clínico de la enfermedad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurosífilis se puede clasificar entre formas tempranas (sífilis asintomática, meningitis sintomática, sífilis ocular, otosífilis y sífilis meningovascular) y tardías (paresia generalizada y tabes dorsal). Las formas tempranas de la neurosífilis ocurren los primeros meses y años después de la primera infección y afectan a las meninges y los vasos sanguíneos; no obstante, con el transcurrir de los años también se afectan el cerebro y el parénquima de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era previa al uso de la penicilina, aproximadamente el 20% de las personas con neurosífilis asintomática sufrían alguna de las formas sintomáticas de la enfermedad. Tras el descubrimiento de la penicilina y actualmente, las formas tempranas de la neurosífilis son más comunes que las tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Neurosífilis temprana</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Neurosífilis asintomática</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes se presentan sin signos o síntomas de enfermedad del SNC, pero puede haber hallazgos propios periféricos de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum.</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se hace con base en el estudio del LCR, en el que se puede encontrar pleocitosis con un recuentos de linfocitos < 100/μl, concentración de proteínas elevadas pero < 100 mg/dl, un VDRL reactivo o una combinación de estos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante y a pesar de lo anterior, en los pacientes con sospecha de neurosífilis asintomática no infectados por el VIH, los recuentos de linfocitos en LCR > 5/μl o una concentración de proteínas > 45 mg/dl es congruente y muy indicativo del diagnóstico.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por el VIH <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> puede hacer difícil la interpretación del análisis citoquímico del LCR con VDRL no reactivo, por los cambios propios en la bioquímica y la citología del LCR que genera la infección por el virus.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con neurosífilis asintomática, independientemente de la combinación de los hallazgos previamente mencionados, deben ser tratados con el esquema una neurosífilis para evitar la progresión a sintomática.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Meningitis sintomática</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es más frecuente en el primer año de infección por la espiroqueta, pero puede ocurrir después. De manera similar a la neurosífilis asintomática, puede haber hallazgos propios de la infección sistémica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas más frecuentemente referidos son cefalea, confusión, náuseas, vómitos y rigidez de nuca. Asimismo se puede afectar la agudeza visual debido a uveítis, vitritis, retinitis o neuropatía óptica, y neuropatías craneales facial y vestibulococlear.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se puede encontrar síntomas y signos correspondientes a hidrocefalia y arteritis de pequeños, medianos y grandes vasos en el encéfalo y la médula espinal, secundarias al fenómeno inflamatorio meníngeo. Asimismo la inflamación meníngea local podría ocasionar una leptomeningitis difusa o gomas sifilíticas en las meninges, que generan efecto de masa. Y todo lo anterior puede generar convulsiones.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la médula espinal, además, puede observarse meningomielitis o paquimeningitis hiperplásica con polirradiculopatía. Los síntomas incluyen dolor en la espalda, pérdida de sensibilidad, incontinencia, debilidad de las extremidades inferiores o atrofia muscular.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio citoquímico del LCR se ve más afectado en esta presentación que en la forma asintomática de neuroinfección, con recuentos de linfocitos entre 200 y 400/μl, concentración de proteínas entre 100 y 200 mg/dl y VDRL casi siempre reactivo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sífilis meningovascular</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede afectar a cualquier vaso subaracnoideo y resultar en trombosis, isquemia o infartos cerebrales. Puede presentarse desde el primer mes hasta 7 años después de la primera infección. Debe ser un diagnóstico diferencial en el escenario de cualquier infarto cerebral en un paciente joven.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes expertos coinciden en que esta forma clínica de la enfermedad se caracteriza por pródromos como cefalea, mareo y cambios de personalidad en las semanas o días previos a la isquemia o el infarto cerebral.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio citoquímico del LCR se ve menos afectado en esta presentación que en otras formas de neuroinfección por <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span>, con menores recuentos de linfocitos y concentración de proteínas; el VDRL suele ser reactivo, aunque no siempre.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Neurosífilis tardía</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la época previa a la penicilina, era común encontrar demencia sifilítica, más frecuente entre los 35 y los 50 años de edad, y se observaba de 5 a 25 años tras la sífilis primaria.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que las manifestaciones clínicas de la neurosífilis pueden reproducir las manifestaciones de cualquier enfermedad psiquiátrica; en etapas tempranas se identifican pérdidas de la memoria y cambios en el comportamiento, y con el tiempo se puede desarrollar manía, depresión o psicosis. Luego, la mayoría de los pacientes simplemente sufren empeoramiento de los déficit de memoria y alteraciones del juicio que progresan a demencia franca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En etapas terminales puede haber negativismo, incontinencia y mayor riesgo de síndromes convulsivos; en el examen físico son frecuentes las anomalías pupilares. Además puede haber hipotonía facial, temblores de intención de la cara, la lengua y las manos, y anormalidades en los reflejos osteotendinosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente en el curso de la enfermedad, aparte de las alteraciones de la cognición, como se ha escrito, el resto del examen neurológico puede ser normal. Los casos de demencia sifilítica reportados en la era moderna se caracterizan por el deterioro cognitivo rápidamente progresivo con o sin rasgos psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera formas terciarias de la neurosífilis la paresia generalizada y el tabes dorsal.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Paresia generalizada</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una demencia progresiva que aparece generalmente a los 10-25 años de la infección inicial, pero puede ocurrir tan pronto como 2 años después de esta.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1897 Kraft-Ebbing demostró la asociación entre la sífilis y la paresia general, y en 1945 se hizo este diagnóstico a un 5-10% de todos los ingresos de un conjunto de hospitales psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios tempranos, esta forma de enfermedad se asocia con olvidos y cambios de la personalidad, que progresan a alteraciones mnésicas, alteraciones del juicio y demencia grave.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes cursan con síntomas mentales como depresión, manía o psicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se puede encontrar anormalidades como disartria, hipotonía facial y en extremidades, temblor intencional en la cara, la lengua, las manos y las pupilas de Argyll-Robertson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio del LCR se evidencia un alto recuento de linfocitos (25-75/μl), la concentración de proteínas está en 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y el VRDL en el LCR es reactivo en todos los pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tabes dorsal</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una manifestación tardía que consiste en alteración y deterioro de los cordones posteriores y las raíces dorsales de la médula espinal. El periodo latente entre la infección y la presentación de los síntomas puede estar alrededor de los 20 años, pero se ha visto en ocasiones con presentación a los 3 años de la infección temprana.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas más frecuentes son ataxia sensorial y dolores lancinantes que progresan a episodios de dolor súbitos, breves e intensos que afectan a las extremidades, la espalda y la cara y pueden durar minutos o incluso días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos común es la aparición de parestesias, dolores abdominales epigástricos intensos, náuseas y vómitos. También se puede evidenciar disfunción vesical, con retención urinaria e incontinencia en estadios tempranos. Las alteraciones pupilares son el síntoma más común en los pacientes con tabes dorsal, y se puede encontrar pupilas de Argyll-Robertson en un 31-50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Otros signos encontrados son ausencia de reflejos en las extremidades inferiores, alteraciones en la sensación de vibración y posición y, con menos frecuenci, alteraciones del tacto, sensación dolorosa, ataxia sensorial y atrofia óptica.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen del LCR puede ser normal o presentar una ligera pleocitosis linfocitaria y aumento de proteínas (45-75 mg/dl). En un 25% de los casos, el VRDL es no reactivo.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zheng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> reportaron una serie retrospectiva de 116 pacientes con demencia sifilítica. Todos tenía pruebas treponémicas y no treponémicas reactivas en suero, el 48% tenía linfocitos en el LCR (el punto de corte no se definió), y el 86% tenía pruebas no treponémicas reactivas en LCR. Las edades oscilaban entre los 30 y los 76 años. Los hallazgos más comunes fueron demencia, cambios de personalidad, comportamiento anormal y problemas emocionales. El 39% de los pacientes tenían delirios y el 16%, convulsiones. Es de destacar que la neurosífilis no se sospechó inicialmente en el 36% de los pacientes, con un retraso diagnóstico entre 1 y 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un grupo de 12 pacientes diagnosticados de neurosífilis en el Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle (Cali, Colombia), en el periodo entre 1994 y 2016, se encontró que un 84% de los casos correspondieron a varones y el promedio de edad del grupo era 54 años, pero el de los varones era 46,7 años. El 50% había alcanzado al menos la educación media y el 67% no tenía diagnóstico de otro trastorno mental.</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagnóstico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la mayoría de los pacientes, el diagnóstico presuntivo de sífilis se realiza mediante pruebas serológicas de muestras de sangre, ya que las herramientas necesarias para detectar directamente <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span> no siempre están disponibles en la mayoría de los escenarios.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de pruebas serológicas para el diagnóstico presuntivo de sífilis: las pruebas no treponémicas y las treponémicas. En la práctica clínica, el uso de ambas es necesario, dado el alto número de falsos positivos que una prueba serológica única puede significar.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pruebas no treponémicas incluyen la prueba rápida de reagina plasmática (RPR), el VDRL y el rojo de toluidina sin calefacción en prueba de suero (TRUST). Estos estudios miden los anticuerpos IgG e IgM del antígeno cardiolipina-lecitina-colesterol. Los resultados se expresan en general como un título, y con títulos más altos se refleja una mayor actividad de la enfermedad.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores y condiciones, como el embarazo, la edad avanzada, las enfermedades autoinmunitarias o el uso de drogas inyectables, pueden dar lugar a falsos positivos en el resultado de pruebas no treponémicas.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas treponémicas son la <span class="elsevierStyleItalic">fluorescent treponemal antibody absorption</span> (FTA-ABS) y la <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum particle agglutination</span> (TPPA), así como una variedad de enzimoinmunoanálisis automatizados (EIA) e inmunoanálisis quimioluminiscentes (CIA).</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un enfoque general sobre el uso y la interpretación de pruebas no treponémicas y treponémicas para sífilis se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las pruebas treponémicas y no treponémicas son reactivas, la confirmación de neurosífilis temprana se facilita. Sin embargo, las pruebas no treponémicas pueden ser no reactivas en el tabes dorsal, por lo que en estas formas tardías de neurosífilis se debe realizar pruebas serológicas treponémicas. Estos tests confirman que el paciente tuvo sífilis alguna vez y que está en riesgo de neurosífilis. Los pacientes con pruebas treponémicas no reactivas no ameritan evaluación para neuroinfección por <span class="elsevierStyleItalic">T. Pallidum</span> a menos que tengan síntomas neurológicos que apunten al diagnóstico.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> la realización de una punción lumbar en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con historia desconocida o conocida de sífilis y síntomas neurológicos y oculares que podrían ser causados por sífilis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con infección por el VIH y sífilis en cualquier estadio, aun en ausencia de síntomas neurológicos u oculares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia de sífilis terciaria activa que afecta a otras partes del cuerpo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso de determinado tratamiento según el control con pruebas no treponémicas, en cualquier estadio de la infección.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con prueba treponémica positiva y signos o síntomas de alteraciones neurológicas, incluidos los síntomas mentales.</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de neurosífilis comúnmente se confirma con un VDRL reactivo en LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, pero un resultado no reactivo no descarta el diagnóstico y puede presentarse como un falso negativo en el 70% de los pacientes con neurosífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con sospecha de neurosífilis sin infección por el VIH y con VDRL en LCR no reactivo, un recuento de linfocitos > 5/μl o una concentración de proteínas > 45 mg/dl son diagnósticos de neuroinfección.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se describió anteriormente, si el paciente tiene coinfección por el VIH, es difícil establecer o negar el diagnóstico de neurosífilis aun si el VDRL en LCR es no reactivo y hay una pleocitosis moderada, por los cambios que la infección por el VIH genera en el LCR.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Imagenología</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que hasta 2 tercios de los pacientes con neurosífilis tienen reportes normales en la tomografía computarizada, la resonancia magnética o la angiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, la neurosífilis puede tener una amplia variedad de presentaciones en los diferentes tipos de ayudas imagenológicas cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios imagenológicos que tienen que ver con la neurosífilis son particularmente variables, pero por su mayor frecuencia destacan la atrofia encefálica leve-moderada, los infartos cerebrales típicamente lacunares o en el territorio de la arteria cerebral media, las lesiones inespecíficas en la sustancia blanca y la prominencia periventricular de esta, la hidrocefalia, las gomas cerebrales, la esclerosis mesial-temporal, el realce leptomeníngeo, los granulomas leptomeníngeos, la periostitis orbitaria gomatosa y la periostitis que afecta a la cápsula óptica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20–23</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, algunos autores han planteado la posibilidad de que muchos de los hallazgos anteriormente mencionados pueden deberse a posibles coinfecciones, como se puede observar en pacientes con infección por el VIH, y siempre se debe tener en cuenta que existe una amplia gama de diagnósticos diferenciales una vez se encuentran lesiones de cualquier tipo en las imágenes cerebrales de ciertos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, en pacientes sin infección por el VIH pueden darse diagnósticos como encefalitis por el virus del herpes simple, esclerosis mesial temporal, leucoaraiosis, hidrocefalia de presión normal y glioblastoma multiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2–3</a> se presentan imágenes correspondientes a casos tratados en el Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle en los cuales se llegó al diagnóstico de neurosífilis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con neurosífilis deben recibir terapia antitreponémica endovenosa. Se ha demostrado que la administración intramuscular de diferentes tipos de penicilina no logra por sí sola concentraciones treponemicidas en el LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Además, se han publicado reportes de casos en los que en ciertos grupos de pacientes tratados con penicilina intramuscular de manera adecuada se ha diagnosticado neurosífilis después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También deben recibir terapia antitreponémica endovenosa los pacientes con alta sospecha diagnóstica de infección del SNC por <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span> (p. ej., pacientes con cuadro y síntomas compatibles con la enfermedad, con una prueba serológica en suero positiva para sífilis y en cuya citoquímica de LCR se evidencie pleocitosis), incluso si las pruebas no treponémicas realizadas en LCR son negativas, teniendo en cuenta el alto porcentaje de falsos negativos que se obtienen de estas en pacientes con neurosífilis.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con alergias documentadas a la penicilina o a betalactámicos, debe asegurarse la desensibilización a estos fármacos, de modo que puedan recibir el tratamiento con penicilina G endovenosa convencional o tratamiento endovenoso con ceftriaxona (a dosis de 2 g/día de 10 a 14 días), en vez de esquemas alternativos de los que no se ha comprobado utilidad en el tratamiento de la neurosífilis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la guía para el tratamiento de la neurosífilis de los <span class="elsevierStyleItalic">Centers of Disease Control and Prevention</span> (CDC), los regímenes de tratamiento indicados para esta (pese a que no hay evidencia de ensayos clínicos controlados que lo respalde) son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primera línea, la administración intravenosa de penicilina G cristalina acuosa en dosis de 18-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U/día, administradas a 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U cada 4 h, o la administración de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U/día en infusión continua durante 10-14 días.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la administración intramuscular de penicilina G procaínica en dosis de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U/día, más probenecid oral 500 mg 4 veces al día, ambas durante 10-14 días.</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la alergia a la penicilina, otras alternativas incluyen la administración endovenosa o intramuscular de ceftriaxona 2 g/día y doxiciclina oral a dosis altas (200 mg 2 veces/día durante 21-28 días). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra un resumen.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres940982" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec914210" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres940981" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec914209" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Patogenia de la neuroinfección" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Neurosífilis temprana" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Neurosífilis asintomática" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Meningitis sintomática" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Sífilis meningovascular" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Neurosífilis tardía" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Paresia generalizada" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tabes dorsal" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Diagnóstico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Imagenología" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tratamiento" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-04-18" "fechaAceptado" => "2017-05-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec914210" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sífilis" 1 => "Neurosífilis" 2 => "Síntomas" 3 => "Pruebas de laboratorio" 4 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec914209" "palabras" => array:5 [ 0 => "Syphilis" 1 => "Neurosyphilis" 2 => "Symptoms" 3 => "Laboratory tests" 4 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neurosífilis es una presentación clínica de la sífilis y puede suceder en estadios tempranos o tardíos de la infección. Aunque el tratamiento específico para todas las formas clínicas de la sífilis existe desde hace mucho tiempo, los estadios avanzados de la enfermedad aún son prevalentes, con las secuelas neurológicas irreversibles que ocasionan. Este artículo revisa la evidencia actual, los métodos diagnósticos y el tratamiento específico para la sífilis terciaria</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neurosyphilis is the clinical manifestation of syphilis that can arise during either the early or late stages of infection. Even though dedicated treatment for all clinical forms of syphilis has been available for many years, the advanced stages of the disease are still prevalent, with irreversible sequelae. This article reviews the current evidence, diagnostic methods and specific treatment for tertiary syphilis</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3103 "Ancho" => 3438 "Tamanyo" => 300164 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neurosífilis se puede clasificar en formas tempranas y tardías. Las formas tempranas involucran el líquido cefalorraquídeo, las meninges y la vasculatura. Las formas tardías involucran el parénquima de la médula y el encéfalo. Modificado de Ghanem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3354 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 437485 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes axiales de resonancia magnética en secuencias FLAIR a diferentes niveles del encéfalo. A y B: se observan áreas de hiperintensidad de señal en la sustancia blanca de la corona radiada y a nivel subcortical, de predominio en el hemisferio cerebral derecho, así como prominencia del sistema ventricular por pérdida de volumen del parénquima. C-E: extensa afección de los lóbulos temporales, que son hiperintensos y atróficos, más evidentemente en el lado derecho, y generan dilatación compensatoria del cuerno temporal del ventrículo lateral (imágenes aportadas por Ana Lorena Abello, del Hospital Universitario del Valle Evaristo García ESE).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1088 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 219142 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes coronales de resonancia magnética en secuencias T2, que muestran la especial afección de los lóbulos temporales. A: hiperintensidad de señal anormal en el polo temporal derecho (flechas azules). B: dilatación del cuerno temporal derecho y afección de la región mesial temporal izquierda, que es anormalmente hiperintensa (flecha negra) (imágenes aportadas por Ana Lorena Abello, del Hospital Universitario del Valle Evaristo García ESE).</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Interpretación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No treponémica (-)<br>Treponémica (-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se puede excluir la infección a excepción de la infección reciente. Si hay sospecha, repetir las pruebas de 15-21 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No treponémica (+)<br>Treponémica (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es una infección por sífilis. Si se confirma que se había diagnosticado y tratado correctamente, puede corresponder a cicatriz serológica, por lo que se debe hacer seguimiento cuantitativo con VDRL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No treponémica (-)<br>Treponémica (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reacción treponémica específica (99,5-100%). Refleja la persistencia normal de anticuerpos contra el treponema, y no infección activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No treponémica (+)<br>Treponémica (-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reacción cardiolipínica no muy específica que puede deberse a otras condiciones como la gestación; generalmente se trata de un falso positivo. Se confirma con el uso de otras pruebas treponémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1592523.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultado e interpretación de las pruebas serológicas para sífilis</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis y posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Penicilina G cristalina acuosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis: 18-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U/día<br>Administrar: 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U cada 4 h i.v. o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U/día en infusión continua durante 10-14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Penicilina G procaínica<br>Probenecid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis: 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U/día<br>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día<br>Administrar: 2,4 ×10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U/día en una sola aplicación i.m. y probenecid oral 500 mg 4 veces/día durante 10-14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ceftriaxona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis: 2 g/día<br>Administrar: 2 g/día, i.v. o i.m., durante 10-14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doxiciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis: 400 mg/día<br>Administrar: 200 mg/12 h durante 21-28 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1592524.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Líneas de tratamiento farmacológico para la neurosífilis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of syphilis. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 4261 | 78 | 4339 |
| 2024 Septiembre | 6663 | 175 | 6838 |
| 2024 Agosto | 5441 | 129 | 5570 |
| 2024 Julio | 5274 | 99 | 5373 |
| 2024 Junio | 4580 | 78 | 4658 |
| 2024 Mayo | 4723 | 100 | 4823 |
| 2024 Abril | 5131 | 116 | 5247 |
| 2024 Marzo | 5074 | 136 | 5210 |
| 2024 Febrero | 5336 | 125 | 5461 |
| 2024 Enero | 4420 | 85 | 4505 |
| 2023 Diciembre | 3651 | 95 | 3746 |
| 2023 Noviembre | 5081 | 165 | 5246 |
| 2023 Octubre | 4857 | 172 | 5029 |
| 2023 Septiembre | 4338 | 101 | 4439 |
| 2023 Agosto | 4748 | 107 | 4855 |
| 2023 Julio | 4986 | 134 | 5120 |
| 2023 Junio | 5488 | 142 | 5630 |
| 2023 Mayo | 5485 | 145 | 5630 |
| 2023 Abril | 3930 | 162 | 4092 |
| 2023 Marzo | 4942 | 203 | 5145 |
| 2023 Febrero | 3963 | 149 | 4112 |
| 2023 Enero | 2541 | 127 | 2668 |
| 2022 Diciembre | 1945 | 123 | 2068 |
| 2022 Noviembre | 4680 | 192 | 4872 |
| 2022 Octubre | 4872 | 182 | 5054 |
| 2022 Septiembre | 4006 | 178 | 4184 |
| 2022 Agosto | 4051 | 165 | 4216 |
| 2022 Julio | 3017 | 107 | 3124 |
| 2022 Junio | 2230 | 143 | 2373 |
| 2022 Mayo | 2285 | 143 | 2428 |
| 2022 Abril | 2204 | 159 | 2363 |
| 2022 Marzo | 2301 | 155 | 2456 |
| 2022 Febrero | 1971 | 134 | 2105 |
| 2022 Enero | 1680 | 132 | 1812 |
| 2021 Diciembre | 1811 | 123 | 1934 |
| 2021 Noviembre | 2358 | 210 | 2568 |
| 2021 Octubre | 2454 | 161 | 2615 |
| 2021 Septiembre | 2391 | 160 | 2551 |
| 2021 Agosto | 2101 | 160 | 2261 |
| 2021 Julio | 2278 | 140 | 2418 |
| 2021 Junio | 1729 | 165 | 1894 |
| 2021 Mayo | 2768 | 200 | 2968 |
| 2021 Abril | 4503 | 296 | 4799 |
| 2021 Marzo | 2743 | 421 | 3164 |
| 2021 Febrero | 1965 | 254 | 2219 |
| 2021 Enero | 1525 | 247 | 1772 |
| 2020 Diciembre | 1589 | 267 | 1856 |
| 2020 Noviembre | 2098 | 439 | 2537 |
| 2020 Octubre | 1368 | 192 | 1560 |
| 2020 Septiembre | 1671 | 189 | 1860 |
| 2020 Agosto | 1574 | 201 | 1775 |
| 2020 Julio | 1525 | 194 | 1719 |
| 2020 Junio | 1624 | 178 | 1802 |
| 2020 Mayo | 2612 | 187 | 2799 |
| 2020 Abril | 1587 | 135 | 1722 |
| 2020 Marzo | 1818 | 151 | 1969 |
| 2020 Febrero | 1818 | 95 | 1913 |
| 2020 Enero | 1389 | 96 | 1485 |
| 2019 Diciembre | 1265 | 69 | 1334 |
| 2019 Noviembre | 1818 | 157 | 1975 |
| 2019 Octubre | 2175 | 177 | 2352 |
| 2019 Septiembre | 2598 | 204 | 2802 |
| 2019 Agosto | 1555 | 155 | 1710 |
| 2019 Julio | 1812 | 145 | 1957 |
| 2019 Junio | 1358 | 144 | 1502 |
| 2019 Mayo | 1434 | 110 | 1544 |
| 2019 Abril | 1144 | 110 | 1254 |
| 2019 Marzo | 855 | 81 | 936 |
| 2019 Febrero | 823 | 89 | 912 |
| 2019 Enero | 573 | 70 | 643 |
| 2018 Diciembre | 502 | 32 | 534 |
| 2018 Noviembre | 567 | 84 | 651 |
| 2018 Octubre | 475 | 63 | 538 |
| 2018 Septiembre | 348 | 41 | 389 |
| 2018 Agosto | 171 | 3 | 174 |
| 2018 Julio | 62 | 2 | 64 |
| 2018 Junio | 44 | 6 | 50 |
| 2018 Mayo | 53 | 2 | 55 |
| 2018 Abril | 31 | 5 | 36 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
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