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Reporte de caso
¿Trastorno de conducta o trastorno de personalidad límite? La importancia de la intervención precoz
Behavioural disorder or borderline personality disorder? The importance of early intervention
Fernando Rodríguez Oteroa,
Autor para correspondencia
fro_mfyc@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Tamara del Pino Medina Dortab, Casimiro Cabrera-Abreuc
a Unidad de Media Estancia, Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Pamas de Gran Canaria, España
b Complejo Hospitalario Universitario Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
c University Department of Psychiatry, Queen's University, Kingston, Ontario, Canadá
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Sin embargo&#44; y a pesar de que autores como Joel Paris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> insistan en la necesidad de pensar en el diagn&#243;stico en la adolescencia&#44; la realidad&#44; tal como proponen algunos estudios&#44; es la tendencia al infradiagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este hallazgo es notable y es posible establecer un paralelismo entre el cuento de la Cenicienta&#44; quien a las 12 de la noche perd&#237;a su vestido y su carruaje&#44; y casos de adolescentes con diagn&#243;stico de trastornos de conducta a los que&#44; cumplidos los 18&#160;a&#241;os&#44; ya se tiene que diagnosticar otro trastorno diferente&#46; La cuesti&#243;n es que&#44; si ya de por s&#237; la especificidad de nuestros diagn&#243;sticos es pobre&#44; uno se podr&#237;a preguntar qu&#233; pas&#243; con el coeficiente kappa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en el entorno de la fiabilidad diagn&#243;stica en adolescentes con enfermedades psiqui&#225;tricas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presenta un caso cl&#237;nico de evoluci&#243;n t&#237;pica de un paciente con trastorno l&#237;mite de personalidad de aparici&#243;n en la adolescencia con m&#250;ltiples diagn&#243;sticos previos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la redacci&#243;n de este caso cl&#237;nico se han tomado todos los recaudos para mantener oculta la identidad de la paciente&#58; se han modificado algunos de los antecedentes familiares y personales de la paciente&#44; sin que se llegue a distorsionar los elementos m&#225;s importantes de la descripci&#243;n cl&#237;nica&#44; la discusi&#243;n y las conclusiones propuestas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una chica de 16 a&#241;os interna en un centro de menores con trastornos de conducta que ingres&#243; en la Unidad de Internamiento Breve tras ingerir varias cuchillas&#44; diagnosticada de trastorno oposicionista desafiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> desde los 12&#160;a&#241;os y en seguimiento por psic&#243;logo y psiquiatra del centro de menores donde se encontraba ingresada desde 10&#160;meses antes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la cadena de acontecimientos adversos&#44; algunos de ellos de contenido traum&#225;tico&#44; que constituye su historia biogr&#225;fica&#44; habr&#237;a de destacar que fue adoptada a los 6&#160;a&#241;os junto a 2&#160;de sus hermanas procedentes de un hogar tras ser abandonadas por su madre biol&#243;gica a los 2&#160;a&#241;os de edad&#46; No se dispone de datos sobre la figura paterna&#46; No aparecen datos referentes a problemas en el parto ni otros datos significativos referentes a los primeros a&#241;os de vida&#46; A los 6&#160;a&#241;os se trasladaron a vivir con su familia adoptiva&#44; y desde el inicio mostr&#243; problemas para mantener relaciones con sus iguales e impresionaba de problemas del v&#237;nculo&#46; La madre refer&#237;a una incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales&#44; y era incapaz de calmarla cada vez que ten&#237;a alg&#250;n tipo ansiedad&#59; refer&#237;a adem&#225;s rabietas frecuentes y dificultades para trabar amistades o jugar con otros ni&#241;os de su edad&#44; todo esto junto con una tendencia excesiva a llamar la atenci&#243;n de los dem&#225;s&#46; Los datos aportados hacen pensar en un trastorno del v&#237;nculo de tipo desinhibido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Al comienzo de la adolescencia y coincidiendo con la separaci&#243;n de sus padres adoptivos&#44; se produjeron los primeros problemas de conducta grave&#59; inicialmente se fugaba del domicilio familiar&#44; iba mostr&#225;ndose m&#225;s irritable y oposicionista con los miembros de su familia&#44; presentaba problemas en el instituto consistentes en fugas y promiscuidad sexual y empez&#243; a hacerse peque&#241;os cortes en los brazos&#46; Debido a estos problemas&#44; comenz&#243; su seguimiento en la unidad de salud mental de referencia&#44; donde se la vio por primera vez a los 12&#160;a&#241;os&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del siguiente a&#241;o fueron aumentando los problemas de conducta&#44; las fugas y las relaciones con grupos disociales&#59; aument&#243; la frecuencia de los cortes en los brazos y las piernas y refer&#237;a sentimientos cr&#243;nicos de vac&#237;o y una gran dificultad para expresar sus estados emocionales&#46; Durante todo este tiempo se mantuvo el diagn&#243;stico de trastorno oposicionista desafiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo alg&#250;n robo ocasional en un supermercado&#44; no se observan datos que indicaran un trastorno disocial&#44; y en todo momento predominaba la inestabilidad emocional&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o de empezar con estos problemas&#44; ingres&#243; por primera vez en la unidad de internamiento breve&#44; ya con 13&#160;a&#241;os&#59; el motivo del ingreso fueron m&#250;ltiples cortes en los brazos&#44; s&#237;ntomas depresivos marcados y un cuadro de agitaci&#243;n psicomotriz en el contexto de conflictividad familiar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la imposibilidad de control parental&#44; se hizo cargo el sistema de protecci&#243;n de menores que la intern&#243; en un centro para mayor control&#46; Durante el primer a&#241;o del ingreso&#44; y pese a la mejora de los s&#237;ntomas depresivos&#44; persisti&#243; su tendencia a hacerse cortes&#44; que &#8212;seg&#250;n verbaliza la paciente&#44; la hacen sentirse mejor&#46; Persist&#237;an los problemas en la relaci&#243;n con sus iguales&#44; pasaba r&#225;pidamente de establecer relaciones muy estrechas con determinadas personas para&#44; r&#225;pidamente&#44; enfadarse con ellas y no querer saber m&#225;s de estas personas&#46; En ocasiones y tras conflictos surgidos en las relaciones&#44; tend&#237;a a arrancarse el cabello y en alguna ocasi&#243;n lleg&#243; a ingerir alguna piedra buscando siempre la atenci&#243;n del otro y la visita a los servicios de urgencias&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el siguiente a&#241;o&#44; aunque se consigui&#243; cierta mejor&#237;a en el centro donde estaba internada&#44; persist&#237;an una marcada inestabilidad emocional&#44; problemas para control de sus impulsos&#44; cortes espor&#225;dicos en los brazos y alguna fuga del centro&#44; de 2&#160;o 3&#160;d&#237;as&#44; en los que lleg&#243; a consumir cannabis y alcohol&#46; Finalmente&#44; en este &#250;ltimo a&#241;o se han agravado sus conductas debido a los problemas para la reunificaci&#243;n familiar y se ha producido la ingesti&#243;n de 3&#160;cuchillas tras un conflicto con su madre adoptiva&#44; motivo por el cual ha terminado ingresando en la unidad de internamiento breve&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La din&#225;mica familiar siempre ha destacado por la invalidaci&#243;n emocional y una gran conflictividad entre los padres separados&#44; aunque sus hermanas se han mantenido dentro de esta din&#225;mica y solo han tenido peque&#241;os problemas de conducta&#46; Desde su ingreso&#44; destaca su marcada inestabilidad emocional&#59; ha llegado a ingerir un tap&#243;n de botella&#44; por lo que requiri&#243; no solo una gastroscopia&#44; sino un seguimiento estrecho&#46; Destacan su dificultad para reconocer y expresar sus emociones&#44; su dificultad para las relaciones y su marcada impulsividad&#59; expresa sentimientos cr&#243;nicos de vac&#237;o&#44; que calma con los cortes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la cl&#237;nica observada&#44; se plante&#243; el diagn&#243;stico de trastorno l&#237;mite de la personalidad pese a la edad de la paciente&#46; La grevedad del cuadro cl&#237;nico y el curso longitudinal de las conductas patol&#243;gicas y la inestabilidad afectiva confirman el diagn&#243;stico de trastorno l&#237;mite de la personalidad&#46; No obstante&#44; se realizaron varios tests de personalidad para refinar el abordaje cl&#237;nico y la valoraci&#243;n psicol&#243;gica y diagn&#243;stica&#46; Entre ellos&#44; vale mencionar la versi&#243;n espa&#241;ola de la BSL&#160;23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; adem&#225;s se le pas&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">Masc video</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> para el estudio de la cognici&#243;n social&#44; que confirm&#243; su tendencia a respuestas hipermentalizadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; algo muy acorde con los estudios que relacionan las alteraciones en la cognici&#243;n social y la presencia de trastorno l&#237;mite de personalidad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Revisi&#243;n del tema</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a las recomendaciones de algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; las dificultades para usar el diagn&#243;stico de trastorno l&#237;mite de la personalidad en la adolescencia son muy importantes&#46; Los datos indican que las adversidades en la infancia&#44; tanto en la escuela como en el hogar&#44; y en especial el predominio de un ambiente invalidante son factores de riesgo del trastorno l&#237;mite de la personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Existen pocos estudios de seguimiento de los chicos de centros de menores&#44; pero los resultados sobre la personalidad son muy concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios relacionan tambi&#233;n que la disfunci&#243;n afectiva&#44; la hostilidad y el conflicto interpersonal del trastorno oposicionista desafiante y la impulsividad del trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad pueden indicar el desarrollo temprano de un trastorno l&#237;mite de la personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otros estudios tambi&#233;n hablan de la incapacidad para formar una fijaci&#243;n segura del cuidador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La relaci&#243;n de los maltratos&#44; los abusos sexuales y su consecuente alteraci&#243;n en el reconocimiento de emociones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y las alteraciones en la cognici&#243;n social pueden ser otro precursor del trastorno l&#237;mite de la personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Para terminar&#44; otros estudios hablan de una amplia gama de trastornos psiqui&#225;tricos en los familiares de los pacientes con trastorno l&#237;mite de la personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; especialmente en las madres ya diagnosticadas de trastorno l&#237;mite&#44; y la necesidad de programas de intervenci&#243;n para este perfil de paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n del tema y conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de problemas del v&#237;nculo desde temprana edad&#44; junto con los problemas para la construcci&#243;n de una identidad en la adolescencia&#44; marcada por serios problemas en la cognici&#243;n social&#44; ha favorecido el desarrollo de un trastorno de personalidad l&#237;mite&#59; se a&#241;ade tambi&#233;n como catalizador el ambiente familiar invalidante&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe actualmente que el diagn&#243;stico de trastorno l&#237;mite en la adolescencia es tan confiable y v&#225;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> como en los adultos&#44; con tasas de incidencia similares a las de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Creemos necesario apostar por abordajes de intervenci&#243;n precoz en este tipo de pacientes&#44; usando algunos de los modelos que han aportado evidencia en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La necesidad de una intervenci&#243;n precoz se basa en las grandes comorbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> asociadas con el diagn&#243;stico de trastorno de personalidad l&#237;mite&#44; a la vez que se encuentra una reducci&#243;n significativa del funcionamiento social y la calidad de vida comparable al del ni&#241;o y el adolescente con otros trastornos mentales graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se sabe adem&#225;s que determinados rasgos de personalidad son m&#225;s flexibles y moldeables en la adolescencia&#44; lo cual lo hace m&#225;s adecuado para la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En contra de estos criterios vendr&#237;a el estigma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> que supone el diagn&#243;stico a tan temprana edad y el autoestigma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> percibido por los pacientes&#44; pero un diagn&#243;stico err&#243;neo&#44; adem&#225;s de impedir un adecuado tratamiento&#44; podr&#237;a favorecer la polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de habilidades desde la terapia dial&#233;ctica conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> para reducir las conductas autodestructivas y el uso de t&#233;cnicas de la terapia basada en la mentalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> ser&#237;an 2&#160;abordajes de los que podr&#237;a haberse beneficiado nuestra paciente&#44; sin olvidar el abordaje de la difusi&#243;n de identidad desde la psicoterapia focalizada en la transferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos necesario realizar un adecuado estudio de los factores precursores del trastorno l&#237;mite de personalidad y en las situaciones en que se pueda considerar claramente si los problemas de conducta son el punto de partida de un trastorno de personalidad&#44; especialmente en la adolescencia&#44; y se vea que la identidad est&#225; especialmente da&#241;ada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No nos gustar&#237;a que&#44; una vez que llegase la medianoche&#44; como el cuento de la Cenicienta mencionado en la introducci&#243;n&#44; se haya perdido un tiempo precioso de intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 13 0 13
2024 Octubre 119 6 125
2024 Septiembre 118 9 127
2024 Agosto 75 3 78
2024 Julio 89 3 92
2024 Junio 129 11 140
2024 Mayo 135 8 143
2024 Abril 164 12 176
2024 Marzo 140 5 145
2024 Febrero 162 7 169
2024 Enero 176 4 180
2023 Diciembre 141 12 153
2023 Noviembre 187 15 202
2023 Octubre 144 10 154
2023 Septiembre 123 8 131
2023 Agosto 95 9 104
2023 Julio 122 10 132
2023 Junio 129 15 144
2023 Mayo 124 10 134
2023 Abril 113 5 118
2023 Marzo 85 12 97
2023 Febrero 56 7 63
2023 Enero 83 6 89
2022 Diciembre 72 13 85
2022 Noviembre 65 4 69
2022 Octubre 65 11 76
2022 Septiembre 78 27 105
2022 Agosto 84 13 97
2022 Julio 51 13 64
2022 Junio 89 9 98
2022 Mayo 62 8 70
2022 Abril 51 14 65
2022 Marzo 53 15 68
2022 Febrero 58 11 69
2022 Enero 53 9 62
2021 Diciembre 42 9 51
2021 Noviembre 66 24 90
2021 Octubre 340 28 368
2020 Junio 0 2 2
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