Reporte de caso
Intento de suicidio con metanfetamina endovenosa y chemsex
Attempted Suicide with Intravenous Methamphetamine and Chemsex
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Sufrir TDAH está relacionado con mayor riesgo de sufrir trastornos depresivos y de conducta suicida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> y su diagnóstico en la edad adulta se retrasa por la presencia de otras comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo, en los últimos años han proliferado las prácticas de consumo de sustancias con sesiones de <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>: sesiones de larga duración (incluso días) de práctica de sexo grupal en un contexto de consumo de sustancias químicas el consumo de drogas para facilitar o mejorar la actividad sexual; en ocasiones se conoce como «ruleta rusa» el hecho de que uno de los participantes esté infectado por el VIH sin que el resto de los participantes sepa quién es la persona infectada, pero asumiendo el riesgo de infectarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Sobre el impacto psicológico que esto supone a las personas que lo practican, también hay varios estudios que así lo consideran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13–16</span></a>, y el uso de las nuevas tecnologías ha facilitado la proliferación de aplicaciones para <span class="elsevierStyleItalic">smartphones</span> que facilitan este tipo de contactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso que engloba abuso de múltiples sustancias, práctica de <span class="elsevierStyleItalic">chemsex,</span> síntomas psicóticos, TDAH no diagnosticado y, para terminar, afección depresiva con intento suicida mediante inyección de sustancias. Según la revisión de la literatura, sería el segundo caso de síntomas psicóticos en el contexto de uso de psicoestimulantes y <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 44 años ingresó en la unidad de agudos de psiquiatría por intento suicida mediante inyección intravenosa de ácido y metanfetamina <span class="elsevierStyleItalic">(crystalmeth)</span> en el antebrazo izquierdo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes psiquiátricos familiares, tenía un familiar de primer grado paterno con trastorno por abuso de alcohol; un familiar de primer grado materno con trastorno depresivo en seguimiento por psiquiatría y un familiar de segundo grado con suicidio consumado (ahorcamiento) con cuadro depresivo previo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes somáticos personales, destacanan la alergia a la penicilina, una infección por VIH en tratamiento con Eviplera®, sin coinfección por virus de la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, una lúes tratada en 2006.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a hábitos tóxicos, el paciente refería hábito tabáquico con inicio a los 16 años y hasta la actualidad (5-10 unidades/día), consumo de alcohol iniciado a los 18 años (consumo actual ocasional, sin síntomas de abstinencia), consumo de cannabis iniciado a los 18 años (consumo diario en forma de marihuana inhalada/fumada, 3-4 unidades/día), consumo de cocaína de los 18 a los 35 años (consumo de fin de semana, vía inhalación nasal de 1-2 g/semana y abstinente desde entonces), consumo de ketamina durante 1 año en patrón de ocio con abstinencia actual, consumo de anfetamina de los 18 a los 35 años, en patrón de consumo diario, sin precisar la dosis (sin consumo actual), consumo de metanfetamina inicido a los 43 años (vía esnifada y endovenosa 3-4 días/semana en el contexto de <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span>) y consumo de mefedrona iniciado a los 43 años (vía esfinada y transanal 3-4 días/semana en el contexto de <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span>).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de su llegada a urgencias, refería abandono progresivo del consumo de tóxicos, a excepción del cannabis desde los 35 años y el consumo de psicoestimulantes en el contexto de <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span> iniciado el último año. Durante el año previo al episodio actual, tuvo clínica depresiva en el contexto de estresores ambientales (laborales y económicos) junto con síntomas psicóticos en el contexto de consumo, en forma de ideación delirante de perjuicio y atuorreferencialidad, que se autolimitan tras los consumos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unos meses antes realizó un intento autolítico con metanfetamina intravenosa, por lo que ingresó en la unidad de agudos de psiquiatría de su zona de residencia. Al alta, tuvo seguimiento ambulatorio y acudió a la comunidad terapéutica para tratar el abuso de sustancias. Persistían el consumo de tóxicos y los síntomas depresivos con ideación suicida. Después alquiló un apartamento con intención de llevar a cabo un nuevo intento suicida mediante la inyección intravenosa de una mezcla de ácido disolvente con metanfetamina; su pareja lo encuentra y lo lleva a urgencias para valoración.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisó una intervención quirúrgica por necrosis en el antebrazo. Una vez hospitalizado, se revisó su historia y se aplicó una entrevista psicopatológica amplia, en la que se observó que el consumo de psicoestimulantes del paciente era para favorecer su actividad laboral diaria. Se sospechó clínicamente un posible TDAH no diagnosticado, y se administraron las escalas ASRS-V1.1 y WURS para cribado de TDAH, que resultaron en el espectro del TDAH, por lo que se ajustó el tratamiento psicofarmacológico con metilfenidato 54 mg/día, venlafaxina 150 mg/día y mirtazapina 15 mg/noche. Se objetivó una progresiva mejoría afectiva, con desaparición de la ideación suicida y sin clínica abstinencial, por lo que se le dio el alta con control en el centro de drogodependencias de la zona.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que se comenta, se observa la conjunción de una enfermedad psiquiátrica (TDAH y síndrome depresivo) que motiva un consumo de sustancias psicoactivas y práctica de <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span> y precisa un abordaje dual en el aspecto psiquiátrico y toxicológico.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la clínica psiquiátrica descrita, se observa un cuadro depresivo que condiciona un intento suicida de alta letalidad. Hoy ya se sabe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que existe una asociación entre el TDAH y el abuso de sustancias, a la que subyacen posibles causas genéticas, lo que justificaría actividades de prevención en población de riesgo, sobre todo los adolescentes con TDAH; del mismo modo, los profesionales que atienden a este tipo de pacientes deberían tener en consideración esta asociación entre ambas enfermedades para explorarlas conjuntamente cuando en la clínica diaria se presente alguna de ellas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de diagnosticar el TDAH, es razonable preguntarse si es posible realizar este diagnóstico en un estado de descontrol del consumo de sustancias, y hoy se sabe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que no hay impedimento para realizar dicha indagación para este eventual diagnóstico e iniciar, si se precisa, el tratamiento correspondiente, de modo que no se retrase una intervención que será necesaria para asegurar una buena evolución del paciente. En cuanto al episodio depresivo en el contexto de TDAH en el adulto, actualmente la recomendación generalizada es administrar bupropión, tal y como indica un metanálisis aleatorizado con grupo de control con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, tratamiento ya ensayado previamente en nuestro paciente, con escasa respuesta en el pasado. Tampoco existen actualmente ensayos clínicos que comparen la eficacia de los tratamientos en episodios depresivos en el contexto de TDAH en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, por lo que la elección del fármaco se basará en la experiencia del clínico y en los síntomas del paciente.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al consumo de tóxicos, destacan la mefedrona y la metanfetamina. La mefedrona se está convirtiendo en un problema de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, se consume en forma de polvo, tabletas, cristales o cápsulas y la vía de administración puede ser prácticamente cualquiera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, pero la más frecuente es la intranasal; destaca el uso frecuente de la vía transrectal, como en el caso de nuestro paciente. La mefedrona tiene capacidad de incrementar la concentración cerebral de dopamina, así como las de noradrenalina y serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Las dosis oscilan entre 100 y 200 mg/h, con mayores dosis con el consumo vía oral y menores por vía intranasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Los efectos de la sustancia también dependen de la vía de administración: por vía oral se inicia en media hora y se mantienen de 2-5 h; por vía intranasal se inicia a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y dura de 1-2 h; en la vía intravenosa se inicia a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y se mantiene unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Los efectos físicos de la sustancia son muy variados, desde taquicardia e hipertensión a hipertermia e insomnio y en la esfera psiquiátrica, agitación, confusión e ideación suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, y las muertes ocurren tras un consumo recreativo por un perfil de paciente varón, de 16 a 24 años, normalmente consumidor de otras sustancias, y que se administra una sobredosis con finalidad suicida o secundaria a efectos cardiovasculares o fallo de otros órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metanfetamina, similar a la mefedrona, tiene también capacidad para incrementar las concentraciones cerebrales de dopamina, noradrenalina y serotonina, al bloquear los receptores de recaptación de monoaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Las vías de administración más frecuentes son fumada, esnifada y, en menor medida, endovenosa y oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Las manifestaciones clínicas del consumo de metanfetamina incluyen sensación de incremento de energía, estado de alerta, euforia, activación del sistema nervioso simpático, cambios crónicos afectivos y cognitivos, irritabilidad, suspicacia, paranoia, alucinaciones o, en caso de un contexto nosológico de trastorno psiquiátrico de base, puede producir la exacerbación de los síntomas habituales del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El abuso de anfetaminas, entre ellas la metanfetamina, se encuentra entre los de mayor incremento en el último tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Según el informe de la Organización de Naciones Unidas (ONU) de Drogas y Crimen de 2018, las anfetaminas y los derivados son la tercera sustancia consumida el año previo, por 34 millones de personas (el mismo número que en consumo de opioides y por detrás del cannabis, 192 millones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, razón por la cual también se considera un problema de salud pública. Existe un estudio realizado en Denver (Estados Unidos) de 592 pacientes que consumen habitualmente sustancias por vía endovenosa, y se reporta la metanfetamina endovenosa como la de mayor consumo, con un incremento del 2,1% en 2005 al 29,6% en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, tasas extensibles al resto de los países occidentales según el informe posterior de la ONU ya referido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Cabe resaltar la elevada comorbilidad con afecciones de la esfera psiquiátrica, particularmente trastorno psicótico primario (28,6%), trastorno afectivo primario (32,3%) y TDAH (40%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28-33</span></a>, como se observó en nuestro paciente, así como las tasas de intentos de suicidio son mayores en pacientes con trastorno por abuso de anfetaminas que en las personas sin un trastorno por abuso de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34,42</span></a>. En otro estudio prospectivo de cohortes, se observó que los intentos suicidas de personas que consumen metanfetamina endovenosa tienen un 80% de incremento del riesgo de suicidio (<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> ajustada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), por lo que se recomiendan estrategias de prevención de conductas autolesivas en dichos pacientes, en forma de estrategias de prevención del suicidio con reducción de daños y programas de tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se puede observar, los riesgos para la salud somática, psiquiátrica y de consumo de tóxicos que supone el uso de psicoestimulantes por vía endovenosa y practicar actividades de <span class="elsevierStyleItalic">chemsex,</span> que en nuestro medio no es tan común identificar y están suponiendo un verdadero problema de salud pública, tal y como se reporta en informes de Reino Unido y en España, donde se postula también como un problema importante según estudios iniciales en la zona de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, lo que es extensible al resto del territorio.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, es un reto diagnóstico por las implicaciones de tratamiento activo y de medidas preventivas que supone. Sería necesario mejorar la formación del personal sanitario en dichos conocimientos, introducir el abordaje en la entrevista clínica sobre estos aspectos de las comorbilidades del TDAH con abuso de sustancias y síntomas depresivos, así como las prácticas de <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span> y las conductas autolesivas de riesgo, y ampliar el abordaje ambulatorio para facilitar información a los pacientes sobre los tratamientos y los dispositivos disponibles, realizar tareas de prevención y proponer un apoyo ambulatorio que permita el seguimiento adecuado de estos pacientes.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1674669" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485845" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1674670" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485846" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Bibliografía recomendada</span>" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-19" "fechaAceptado" => "2020-09-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1485845" "palabras" => array:5 [ 0 => "Chemsex" 1 => "Adicciones" 2 => "Intento autolítico" 3 => "TDAH" 4 => "Metanfetamina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1485846" "palabras" => array:5 [ 0 => "Chemsex" 1 => "Addiction" 2 => "Suicide attempt" 3 => "ADHD" 4 => "Metamphetamine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El trastorno de déficit de atención e hiperactividad no diagnosticado es una condición comórbida frecuente en los trastornos por abuso de sustancias, y tiene un importante impacto en la vida de los pacientes, pues incrementa el riesgo de abuso de sustancias y el riesgo derivado de conductas impulsivas. En el momento actual no existen trabajos que estudien la relación entre el TDAH y el fenómeno emergente del <span class="elsevierStyleItalic">chemsex,</span> es decir, el uso de sustancias psicoactivas en el contexto de fiestas sexuales para maximizar el tiempo de práctica sexual y de las experiencias subjetivas. En estas sesiones se usan diferentes sustancias como, por ejemplo, las catinonas sintéticas como la mefedrona, que podría inducir complicaciones médicas y psiquiátricas como psicosis, agresividad e ideación suicida.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un varón de 44 años ingresó en la unidad de agudos de psiquiatría tras un segundo intento de suicidio de alto riesgo con el uso de metanfetamina endovenosa mezclada con un ácido queratolítico, en el contexto de un episodio depresivo y práctica activa de sesiones de <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span> con una frecuencia semanal, en las que tomaba mefedrona vía transrectal, que provoca episodios puntuales de psicosis tóxica autolimatada. Se objetivó clínica compatible con TDAH no diagnosticado, y se aplicaron ASRS-V1.1 y WURS, que indicaron TDAH. 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There are not yet studies linking ADHD and the new emergent phenomenon of chemsex, that is, the action of use the intravenous injection of substances in sex parties, with the objective of maximising the practising time and sexual experience. In these sessions, different types of drug are used, for example, synthetic cathinone or mephedrone, and may lead to diverse medical and psychiatric complications like psychosis, aggressiveness and suicide ideation.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Case</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a 44-year-old man admitted into a psychiatric unit, presenting with 2<span class="elsevierStyleSup">nd</span> time suicidal high risk attempt using intravenous methamphetamine and a dissolvent acid in the context of a depressive episode, after practising chemsex sessions almost every weekend with psychoactive substances taken orally, intravenously and intrarectally. The patient also presented psychotic symptoms from the use of these drugs. 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