Validez, confiabilidad y utilidad clínica de los trastornos mentales: el caso de la esquizofrenia de la CIE-11

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Este enfoque aplicado a la psiquiatría opera según los mismos principios y presume que los síntomas mentales se producen por alteraciones en el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">1–3</a>. Aunque esta presunción no se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">4–6</a>, la aplicación del concepto de enfermedad a la psiquiatría ha resultado favorable al permitir hacer diagnósticos psiquiátricos y tratar los síntomas mentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,8</a>. Esto se ha logrado principalmente con la conceptualización de la psicopatología mental en entidades discretas denominadas trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">9</a>, los cuales no son entidades naturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">4</a>, sino constructos clínicos que agrupan síntomas y signos por medio de consensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">10,11</a>. La conceptualización de los trastornos mentales define el contenido y las características de estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">12,13</a>, y puede variar con la publicación de cada nuevo sistema de clasificación diagnóstica (Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">14</a> y Diagnostic Statistical Manual [DSM]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">16–20</a>.La conceptualización de la esquizofrenia, por citar un caso, ha variado con la publicación de cada nueva versión de la CIE y el DSM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">21–23</a>. Esta entidad ha sufrido cambios en sus criterios diagnósticos que han ampliado o estrechado su constructo conceptual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">21,24</a>. Estos cambios se han dado principalmente por la falta de acuerdo en la definición del trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">9,13</a>, la existencia de distintas teorías que buscan explicar su naturaleza fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">1</a> y la nueva evidencia que surge entre las publicaciones de los sistemas clasificatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">25,26</a>. La CIE-11, por ejemplo, realizó cambios en la conceptualización de la esquizofrenia de la CIE-10 que incluyeron el retiro de los síntomas de primer rango de Schneider, por los estudios que mostraron su escasa especificidad en la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">27,28</a>, y cambios en los especificadores (intensidad de los síntomas y el curso) para mejorar la descripción del trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">29,30</a>. El constructo de la esquizofrenia de la CIE-11 estará vigente para su uso en clínica, salud pública e investigación hasta que nuevos hallazgos exijan cambios en él<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">31</a>.La conceptualización de los trastornos mentales se evalúa mediante los indicadores de validez, confiabilidad y utilidad clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">1,32</a>. La validez valora la correspondencia del trastorno como una verdadera enfermedad de la mente, la confiabilidad evalúa el acuerdo en el diagnóstico entre distintas evaluaciones y la utilidad clínica, el uso práctico de estas entidades en diferentes contextos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">32–34</a>. Estos indicadores varían entre trastornos mentales y en un mismo trastorno según la versión del sistema clasificatorio. Asimismo, los cambios en la conceptualización de un trastorno modifican estos indicadores, y muchos cambios se hacen para modificar el valor de uno de ellos. Por ejemplo, el DSM-III tuvo como objetivo mejorar la confiabilidad, por lo que incorporó criterios diagnósticos explícitos en los constructos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">35</a>. La CIE-11 se propuso mejorar la utilidad clínica, por lo que utilizó criterios de utilidad en la conceptualización de los trastornos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">36–38</a>. La validez, por su parte, es el indicador que menos atención ha recibido y su estudio exhaustivo es una tarea pendiente para la CIE y el DSM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">39,40</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El concepto de enfermedad aplicado a la psiquiatría ha resultado útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">1</a>. Sin embargo, se evidencian problemas con su aplicación práctica. Se ha señalado que, aunque los trastornos mentales son constructos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">4</a>, el hecho de que figuren en los sistemas oficiales de clasificación diagnóstica puede llevar a su reificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">32,41,42</a>. De esta forma, estas entidades se tratan como entidades naturales, y se deja de valorar los aspectos relacionados con su conceptualización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">43,44</a>. Además, aunque los indicadores de validez, confiabilidad y utilidad clínica valoran aspectos diferentes de los trastornos mentales, en la práctica se usan de manera intercambiable, lo cual conduce a una valoración errada de estas entidades al atribuírseles propiedades que no poseen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a>. El estudio tiene como objetivos revisar: a) la conceptualización de los trastornos mentales; b) los conceptos de validez, confiabilidad y utilidad clínica, y c) los valores de estos indicadores en la conceptualización de la esquizofrenia de la CIE-11. Se seleccionó este trastorno por ser la entidad cuyo constructo genera más discusión con cada nueva publicación de los sistemas de clasificación diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">1,22</a>.[1] Conceptualización de los trastornos mentalesLos sistemas de clasificación diagnóstica, basados en el concepto de enfermedad, conceptualizan la heterogeneidad de la psicopatología mental en trastornos mentales. La CIE-10 definió estas entidades como «un conjunto de síntomas o comportamientos clínicamente reconocibles asociados en muchos casos con estrés y con interferencia en las funciones personales»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">14</a>. El DSM-5, por su parte, define al trastorno mental como un «síndrome caracterizado por disturbios clínicamente significativos en la cognición, regulación emocional o comportamiento de un individuo que refleja la disfunción de un proceso de desarrollo, biológico y psicológico. Los trastornos mentales se asocian usualmente con estrés significativo o discapacidad en actividades sociales, ocupacionales y otras áreas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>. En ese sentido, un trastorno mental es actualmente la unidad nosológica que individualiza la psicopatología mental por medio de síntomas, conductas anómalas y merma en la funcionalidad.La conceptualización de los trastornos mentales define el contenido, las características y el alcance de su expresión patológica para su uso en clínica, salud pública e investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>. Este proceso establece los límites de lo que se clasifica, asigna una afección al campo de la psiquiatría u otra especialidad de la medicina, decide si se dividen o se agrupan enfermedades relacionadas y selecciona el umbral que define lo patológico de lo no patológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">12</a>. Las últimas versiones de los sistemas clasificatorios, específicamente del DSM-III (1980) en adelante, conceptualizaron los trastornos mentales con criterios diagnósticos y especificadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>. Los criterios diagnósticos consisten en manifestaciones clínicas operacionalizadas por su frecuencia e intensidad que, al ser orientadas por el juicio clínico, permiten hacer el diagnóstico psiquiátrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>. Por otro lado, los especificadores se utilizan una vez hecho el diagnóstico, y permiten caracterizar el trastorno según su curso, su gravedad y las características de su presentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>.Los trastornos mentales están conceptualizados como entidades discretas de la misma manera que las enfermedades de otras áreas de la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">41</a>. Este enfoque considera los trastornos mentales como entidades independientes, con su propia fisiopatología y con una correlación bien establecida entre síntomas, curso y resultado clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">45</a>. Asimismo, asume la existencia de una «zona de rareza» entre los distintos trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a>. Este enfoque se utiliza en la conceptualización de estas entidades incluso cuando estas no han mostrado tal cualidad, y cuando los sistemas de clasificación diagnóstica explícitamente han señalado que no existe evidencia de que los trastornos mentales sean entidades discretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">46</a>. Por ello, aunque los trastornos mentales están conceptualizados como entidades discretas en las actuales versiones de la CIE y el DSM, y en la práctica clínica y la investigación de la psiquiatría contemporánea se usan de esta forma, esto no significa que definitivamente la psicopatología mental posea tal cualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">44</a>.Pese a estar conceptualizados como entidades discretas, los trastornos mentales guardan diferencias con las enfermedades de otras áreas de la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">47</a>. Estas diferencias se evidencian cuando estas entidades se aplican en el estudio de sus respectivas patologías. En otras especialidades médicas, los síntomas guardan una correlación con anomalías anatómicas o pruebas de laboratorio, las entidades tienen una definición clara como enfermedad o síndrome, y existe una delimitación clara entre enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>. Por otro lado, en psiquiatría, los síntomas mentales no presentan una correlación estable con alteraciones genéticas, anatómicas o neuroquímicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">48</a>, muchos trastornos mentales presentan estados ambiguos, ya sea como un síntoma aislado, enfermedad o síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a>, y varias de estas entidades presentan límites difusos entre una y otra e incluso con la misma normalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">5,49</a>. Las diferencias entre estas categorías diagnósticas últimamente indican que resulta inadecuado conceptualizar la psicopatología mental en entidades discretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a>.[1] Validez de los trastornos mentalesLa validez se refiere a la aproximada verdad o falsedad de las propuestas científicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">33</a>. En ciencias no existe un acuerdo sobre el concepto de validez, pero se acepta que ello no es solo un problema de medición, sino también un problema epistemológico o filosófico que aborda la naturaleza de la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a>. Se ha indicado que la definición más probable de validez se puede epitomizar con la pregunta: ¿estamos midiendo lo que creemos estar midiendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">51</a>? Es decir, la validez estaría dada por la propiedad del instrumento que permite afirmar que se está midiendo realmente lo que se dice medir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">52</a>. Llevando este concepto al campo de la psiquiatría, la validez de los trastornos mentales estaría dada por la posibilidad de que estas entidades describan fehacientemente la verdadera enfermedad mental. La validez de los trastornos mentales se ha discutido poco, y los escasos estudios que la han abordado señalan que la validez de los trastornos mentales está poco esclarecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">39,53</a> y que esto no se logrará simplemente redefiniendo los criterios de los trastornos existentes o por añadiendo nuevos trastornos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">42</a>.La validez no cuenta con una medida simple que pueda resumir su valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>. La validez de los trastornos mentales puede demostrarse cuando se muestran como entidades discretas o asociadas con variables explicatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">5,39</a>. Las entidades discretas, previamente discutidas, deben tener una correlación específica entre la patofisiología, manifestaciones clínicas, curso clínico y resultado, así como límites claros y bien establecidos con otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">45</a>. Los trastornos mentales no han mostrado tales características; y por el contrario, su patofisiología permanece desconocida (aunque se han descubierto algunos marcadores asociados con su desarrollo, ninguno muestra relación consistente), sus síntomas son inespecíficos (síntomas patognomónicos pobres) y débiles (escasa asociación entre síntomas y diagnósticos), por lo que se presentan como entidades vagas y confusas y sus límites no están bien establecidos, lo que ha llevado al desarrollo de gran número de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">53</a>. En ese sentido, los trastornos mentales no muestran las características de entidades discretas, por lo que su validez no puede establecerse mediante este modelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">5</a>.Distintos autores han propuesto un conjunto de variables explicatorias con que deberían relacionarse los trastornos mentales con fines de demostrar su validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">5,39</a>. Robins et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">54</a> (1970) señalaron como variables explicatorias a la descripción clínica, los estudios de laboratorio, la exclusión de otros trastornos, los estudios de seguimiento y los estudios de familias. Kendler clasificó las variables explicatorias en validadores antecesores (agregación familiar, factores precipitantes y personalidad premórbida), concurrentes (pruebas psicológicas) y predictivos (estabilidad diagnóstica, tasa de recaída y recuperación y respuesta al tratamiento)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">55,56</a>. El DSM-5 propuso como variables explicatorias sustratos neuronales, rasgos familiares, factores de riesgo genético, factores de riesgo ambientales, biomarcadores, síntomas, antecedentes temperamentales, anormalidades de los procesamientos emocionales y cognitivos, similitud de síntomas, curso de enfermedad, alta comorbilidad y respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>. Según este modelo, la validez de un trastorno mental será más probable conforme presente mayores asociaciones con estas variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">33</a>.Actualmente la medida más directa de la validez es la estabilidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">57</a>. Esta variable mide solo un aspecto de la validez (validador predictivo), que una patología se diagnostique constantemente dentro de una misma categoría diagnóstica. El indicador está representado por el porcentaje de pacientes que presentan el mismo diagnóstico en el tiempo. Esta variable supone que, cuanto más estable es un trastorno mental, más probable es que este refleje verdaderamente una alteración en un sustrato neuroanatómico que permita predecir el curso, la respuesta al tratamiento y el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">58</a>. Por el contrario, la poca estabilidad diagnóstica indica que la conceptualización del trastorno muy probablemente no esté basada en variables etiopatogénicas sólidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">59</a>. La estabilidad diagnóstica tiene importantes implicaciones en la práctica clínica y la investigación de la psiquiatría, porque puede llevar a que se tomen malas decisiones clínicas respecto al diagnóstico y el tratamiento y a resultados sesgados en investigación de estudios de factores de riesgo, agregación familiar y pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">60</a>.[1] Confiabilidad de los trastornos mentalesLa confiabilidad se refiere al acuerdo entre dos mediciones que valoran una misma característica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">61</a>. La confiabilidad intraobservador está dada por el acuerdo entre mediciones repetidas realizadas por un mismo evaluador, y la confiabilidad interobservadores está dada por el acuerdo de una misma medición obtenida por evaluadores diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">62</a>. Antes de 1980, la práctica de la psiquiatría estaba obstaculizada por la baja confiabilidad de los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">9,32</a>. Así, el acuerdo en el diagnóstico psiquiátrico era bastante pobre, y términos tales como esquizofrenia se usaban de diferente manera en distintos países, e incluso en distintos centros dentro de un mismo país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">9</a>. El problema de la baja confiabilidad fue abordado por el DSM-III, que introdujo criterios diagnósticos estandarizados en la conceptualización de los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">35</a>. Este cambio mejoró la confiabilidad de estas categorías diagnósticas y, por lo tanto, la comunicación entre clínicos e investigadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">5</a>. Estos resultados hicieron que las siguientes versiones de los sistemas de clasificación diagnóstica adoptaran de manera definitiva este enfoque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>.La confiabilidad de los trastornos mentales ha mejorado con cada nueva publicación de los sistemas clasificatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">63</a>. Este indicador, a diferencia de la validez y la utilidad clínica, se puede evaluar con una sola medida de resumen llamada estadístico kappa (κ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">64</a>. Este indicador evalúa el acuerdo entre evaluaciones, y considera que la confiabilidad es más adecuada conforme su valor es más cercano a la unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">64</a>. Las investigaciones de campo de la OMS para el estudio de las propuestas de los trastornos mentales de la CIE-11 muestran que la confiabilidad interevaluadores concurrente varía de κ=0,45 para el trastorno distímico a κ=0,88 para el trastorno de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">63</a>. Estos valores indican que la confiabilidad varía entre un valor de moderado a casi perfecto, y son superiores a la de sus equivalentes categorías diagnósticas de la CIE-10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">63,65</a>. Sin embargo, esta mejora en la confiabilidad solo se ha demostrado en contextos de investigación, donde los criterios diagnósticos pueden usarse de manera operativa, pero no hay evidencia de una correspondiente mejora en escenarios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">36</a>.La alta confiabilidad lograda en los trastornos mentales no se correlaciona con mejoras en su validez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>. Los indicadores de validez y confiabilidad (e incluso el de utilidad clínica) están interrelacionados, pero no de manera directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">63,66</a>. Por ejemplo, un trastorno mental con una validez demostrable, es decir, uno que se haya demostrado ser una entidad discreta o que tenga importantes correlatos con variables explicatorias, puede llevar a un pobre acuerdo en el diagnóstico psiquiátrico (baja confiabilidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>. Por otro lado, un trastorno mental altamente confiable puede ser de dudosa validez, y en tal situación, la alta confiabilidad de la entidad diagnóstica es de poco valor en la práctica de la psiquiatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>. Aunque la mejora en la confiabilidad significó un indudable progreso para el diagnóstico y la comunicación en psiquiatría, el proceso diagnóstico perdió en términos de sofisticación y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">53</a>. En ese sentido, se ha señalado que los sistemas clasificatorios, al brindar un sistema altamente confiable pero poco válido, han producido una nomenclatura común para la psiquiatría, pero probablemente una incorrecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">53</a>.[1] Utilidad clínica de los trastornos mentalesEl indicador de utilidad clínica mide características de los trastornos mentales tales como su alcance, su capacidad descriptiva del cuadro clínico y su facilidad de uso en diversas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>. La OMS señala que una categoría diagnóstica es útil si promueve la comunicación entre usuarios, facilita la conceptualización y la comprensión de las entidades diagnósticas, se puede implementar fácilmente en distintos contextos y ayuda a la selección de tratamientos y al abordaje apropiado de las entidades clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">10</a>. Se ha indicado que los trastornos mentales deben ser, por necesidad, clínicamente útiles y su aplicación práctica no debe ser complicada, ya que de otro modo los profesionales de la salud podrían utilizar estas categorías de manera inapropiada, lo cual podría traer efectos negativos en la práctica de la psiquiatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">34</a>. Las últimas versiones de la CIE y el DSM se han diseñado con el objetivo principal de mejorar la utilidad clínica de los trastornos mentales, porque ello es crucial para cumplir la meta de la OMS de reducir la carga de enfermedad de las entidades psiquiátricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">36,67</a>.La OMS ha evaluado la utilidad clínica de los trastornos mentales dentro de un programa sistematizado de estudios de campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">67</a>. Los estudios se llevaron a cabo en una fase formativa que abarcó encuestas internacionales y estudios formativos, y en una fase evaluativa donde se desarrollaron estudios de casos y controles y ecológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">36,67</a>. Los distintos métodos utilizados, la variedad de profesionales que participaron y los distintos idiomas en que los trabajos se llevaron a cabo permitieron cubrir todos los aspectos del constructo de la utilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">67</a>. Los resultados de uno de estos estudios en una muestra de 339 profesionales de la salud de 13 países mostraron que, en general, los participantes calificaron positivamente los indicadores de la utilidad clínica de las propuestas diagnósticas de la CIE-11. Los trastornos mentales recibieron el calificativo de «bastante o extremadamente» en las categorías fácil de usar (83,7%), tener una correspondencia precisa con las manifestaciones de los pacientes (82,5%) y ser claros y comprensibles (83,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">34</a>. Además, las categorías diagnósticas de la CIE-11 han mostrado mejores puntuaciones en los indicadores de utilidad clínica que sus respectivas categorías de la CIE-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">68</a>.La validez y la utilidad clínica, aunque conceptos diferentes, frecuentemente se utilizan como sinónimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a>. Mientras que la validez es una cualidad invariable y absoluta de una categoría diagnóstica (los trastornos mentales son válidos o no), la utilidad clínica es una característica graduable que depende del contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">5,39</a>. Por ejemplo, aunque la esquizofrenia no se ha mostrado como un concepto válido, su constructo es altamente útil en la clínica pero de escasa utilidad en estudios de genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a>. Por otro lado, diferentes definiciones sobre una misma entidad diagnóstica tienen distintos efectos en estos indicadores. La validez de un trastorno se vuelve discutible si posee más de una definición de su constructo (esquizofrenia en la CIE y el DSM); sin embargo, la utilidad clínica se beneficia con la existencia de distintas definiciones, tal como ocurre en los estudios en genética de la psicosis, donde se prefiere utilizar una categoría amplia como «trastorno del espectro esquizofrénico», en lugar de una más reducida como solo «esquizofrenia». Es importante distinguir entre validez y utilidad clínica, ya que, de lo contrario, se podría considerar los trastornos mentales como entidades válidas cuando son solo constructos útiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">5</a>.[1] Validez, confiabilidad y utilidad clínica de la esquizofrenia de la CIE-11Los sistemas de clasificación diagnóstica conceptualizan la esquizofrenia como una entidad discreta. Este trastorno está descrito con un conjunto de criterios clínicos definidos por sus características, su duración y su forma de presentación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">14,15,69</a>, y las personas que cumplen estos criterios reciben el diagnóstico de esquizofrenia (diagnóstico probabilístico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">1</a>. Este enfoque ha permitido el tratamiento clínico y la investigación de las enfermedades psicóticas crónicas. Sin embargo, también ha mostrado que los cuadros psicóticos, conceptualizados en el constructo de la esquizofrenia, no presentan las características de una entidad discreta. Esto se refleja en la gran comorbilidad que presenta la esquizofrenia con otros trastornos mentales (p. ej., trastorno obsesivo compulsivo), los problemas de clasificación de casos que presentan psicosis y alteraciones del estado del ánimo (p. ej., trastorno esquizoafectivo) y problemas de clasificación de los cuadros psicóticos subumbrales (p. ej., síndrome de psicosis atenuada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">39,70,71</a>. En ese sentido, aunque la esquizofrenia está conceptualizada como una entidad discreta, la patología psicótica parece no presentar esta característica.La validez de la esquizofrenia evaluada por su correlación con variables explicatorias tampoco se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">21</a>. Kraepelin, el primero en conceptualizar el constructo de dementia praecox (posteriormente denominada esquizofrenia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">50,72</a>, consideró que este trastorno se podría validar por medio de hallazgos en neuropatología. Por ello, realizó una serie de estudios con los más eximios neuropatólogos de su época; sin embargo, los resultados de estos estudios no fueron concluyentes, por lo que tuvo que validar el trastorno con base en sus síntomas, su curso y su desenlace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">73</a>. Un siglo después, investigaciones en neuroanatomía, neuroquímica y genética han abordado el estudio de la esquizofrenia con el objetivo de hallar marcadores biológicos que puedan explicar su patogénesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">74–76</a>. Estos trabajos tampoco han mostrado resultados consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">48,77</a>, y por el contrario, apuntan a que múltiples factores etiológicos y diferentes mecanismos patofisiológicos pueden llevar a este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">78</a>. Estos resultados han motivado que actualmente se considere la esquizofrenia como una entidad que agrupa un conjunto de enfermedades específicas que hoy son difíciles de individualizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">22,23</a>.La estabilidad diagnóstica de la esquizofrenia, evaluada como un aspecto de la validez, se ha mostrado adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">63</a>. La esquizofrenia tiene una alta estabilidad diagnóstica, y se observa que más del 90% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia mantienen el diagnóstico a los 2 y a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">79–81</a>. La estabilidad diagnóstica de la esquizofrenia en el DSM-5 no ha sido evaluada, pero probablemente conserve el mismo valor, dado que la conceptualización del trastorno presenta mínimas diferencias entre el DSM-5 y el DSM-IV-TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">25</a>. La estabilidad diagnóstica de la esquizofrenia evaluada en pacientes con un primer episodio de psicosis también se ha mostrado apropiada. Un metanálisis de una muestra de 14.484 pacientes seguidos por un promedio de 4,5 años encontró que la estabilidad diagnóstica de este trastorno fue de 0,90 (intervalo de confianza del 95% [IC95%] 0,85-0,95)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">82</a>. Estos resultados son comparables con los valores de estabilidad diagnóstica de enfermedades como la demencia, que tiene una estabilidad de 0,91<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">83</a>. Por consiguiente, la estabilidad diagnóstica de la esquizofrenia es el único aspecto de la validez que en la actualidad presenta valores apropiados.La confiabilidad de la esquizofrenia de la CIE-11ha sido calificada como adecuada. La CIE-10 evaluó la confiabilidad de este trastorno en un estudio en 112 centros de 39 países antes de la publicación del manual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">65</a>. El estudio utilizó una metodología de «conferencia de caso», donde un evaluador entrevistó a un paciente y posteriormente la entrevista fue presentada a otros evaluadores para que realizaran el diagnóstico y se pudiera calcular la confiabilidad interevaluadores. La confiabilidad encontrada fue κ=0,81, que se calificó como «muy buena»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">65</a>. La CIE-11, reconociendo los potenciales sesgos de la metodología usada en el estudio de la CIE-10, calculó la confiabilidad interevaluadores concurrente, que consistió en que dos clínicos evaluaran a un mismo paciente en el mismo momento. La confiabilidad encontrada fue κ=0,87 (bootstrapped, IC95%, 0,84-0,89), que se calificó como «casi perfecta» y colocó la esquizofrenia como uno de los trastornos con mayor grado de confiabilidad de la CIE-11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">63</a>. Sobre la base de este resultado, se ha concluido que la propuesta diagnóstica de la esquizofrenia de la CIE-11 es adecuada para ser aplicada globalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">63</a>.El constructo de la esquizofrenia de la CIE-11ha mostrado una adecuada utilidad clínica en los estudios formativos y evaluativos de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">34,36,67</a>. Uno de estos trabajos evaluó la utilidad clínica de la esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos en una muestra de 339 profesionales de la salud de 13 países con diferentes idiomas y cultura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">34</a>. Los resultados muestran que los participantes dieron al constructo clínico de la esquizofrenia de la CIE-11 el calificativo de «bastante o extremadamente» en las categorías fácil de usar (89,6%), correspondencia precisa con las manifestaciones clínicas del paciente (88,6%) y ser claro y comprensible (89,3%). Estos valores fueron más altos que los que recibieron el trastorno depresivo recurrente o de un solo episodio con el mismo calificativo («bastante o extremadamente») en cada una de las categorías correspondientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">34</a>. Valorando la información disponible, se observa que la utilidad clínica del actual constructo de la esquizofrenia de la CIE-11 se percibe como positiva entre los profesionales de la salud, independientemente de su formación, su cultura o su idioma.[1] DiscusiónEl concepto de enfermedad en psiquiatría ha permitido conceptualizar la heterogeneidad de la psicopatología mental en unidades nosológicas denominadas trastornos mentales. Este enfoque ha resultado útil a la psiquiatría al permitirle hacer diagnósticos, realizar evaluaciones, aplicar tratamientos y postular pronósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,8</a>. No obstante, no ha permitido determinar las causas subyacentes a la enfermedad mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">84</a>. Por otro lado, el enfoque (entidad discreta) en el que el concepto de enfermedad conceptualiza los trastornos mentales puede inducir a pensar que los trastornos mentales son «cuasi-enfermedades» cuyo único aspecto en discusión es el desconocimiento de su etiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">33,45</a>, y obviar aspectos relacionados con su construcción nosológica, como el agrupamiento de síntomas con base en un criterio de concurrencia y cambios guiados por objetivos específicos que se desea alcanzar. El reconocimiento de estos dos últimos aspectos es crucial para la comprensión del real estado nosológico de los trastornos mentales; por el contrario, su poca o nula valoración contribuye a que se las considere entidades naturales.Las incongruencias que muestra la conceptualización de la psicopatología mental en entidades discretas ha llevado a plantear el estudio de los síntomas mentales bajo un enfoque dimensional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">85,86</a>. Este enfoque considera que hay una variación cuantitativa y una transición gradual entre los distintos trastornos mentales y entre la «normalidad» y el trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">41</a>. El enfoque dimensional permite superar las debilidades de estudiar los síntomas mentales como entidades discretas en lo que respecta al estudio de los rasgos (p. ej., personalidad y trastornos de personalidad), las comorbilidades psiquiátricas y los cuadros clínicos subumbrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">41</a>. Un ejemplo de la aplicación de este enfoque se encuentra en el proyecto Research Domain Criteria (RDoC), desarrollado por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos, que busca nuevas formas de clasificar los trastornos mentales en función de las dimensiones del comportamiento observable y hallazgos neurobiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">87–89</a>. El enfoque dimensional no es excluyente del discreto, por lo que se han formulado modelos mixtos o híbridos que combinan las categorías cualitativas con mediciones de rasgos cuantitativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">41,90,91</a>.Los indicadores de validez, confiabilidad y utilidad clínica ofrecen información sobre distintos aspectos de los trastornos mentales. La comprensión de estos indicadores puede ayudar a tener una visión real y empírica de su actual estado nosológico de los trastornos mentales por dos razones. Primero, estos indicadores brindan valoraciones empíricas relativas sobre un aspecto de estas entidades diagnósticas, lo cual permite conocer las fortalezas y debilidades de cada uno de ellos. De esta forma, estos indicadores permiten asentar en el terreno fáctico el estado real de los trastornos mentales, lo cual puede ayudar a eliminar la noción de entidades naturales que se suele dar a estas categorías diagnósticas. Segundo, estos indicadores brindan también información sobre los efectos de los cambios en la conceptualización de los trastornos mentales. Por ello, los desarrolladores de los sistemas de clasificación diagnóstica pueden medir en indicadores bien definidos las consecuencias de cambiar, agregar o retirar criterios diagnósticos de los constructos clínicos de estas entidades.La valoración de la validez, la confiabilidad y la utilidad clínica de la esquizofrenia permite medir las distintas cualidades de su constructo. La esquizofrenia de la CIE-11 se muestra útil para el tratamiento clínico de la enfermedad psicótica crónica y muestra una alta confiabilidad derivada del alto acuerdo en el diagnóstico. Sin embargo, a pesar de estas mejoras, la validez de la esquizofrenia no está esclarecida, ya que el trastorno no se comporta como una entidad discreta (al no mostrarse como una entidad independiente con límites claros con otras afecciones)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">39,45</a> ni se asocia de manera consistente con variables explicatorias que indiquen anomalías genéticas o alteraciones neuroquímicas, estructurales o funcionales del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">74–76</a>. El único aspecto a resaltar de su validez es la estabilidad diagnóstica, que indica la muy baja probabilidad de que este diagnóstico cambie en el tiempo a otra categoría diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">79–81</a>. El estudio de este trastorno debe centrase en mejorar su validez, ya que de lo contrario se seguirá utilizando una categoría diagnóstica sin una clara certeza de lo que está evaluando.Los hallazgos del presente estudio respaldan la propuesta de desarrollar una ciencia en nosología psiquiátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">92</a>. El estado nosológico variable y diferente de los trastornos mentales y las diferentes experiencias y expresiones de la psicopatología mental a través de las distintas culturas obligan a plantear el estudio sistematizado de estas entidades antes de que se puedan utilizar universalmente. Los estudios epidemiológicos de campo realizados por la OMS antes de la publicación de la CIE-11 son una muestra del estudio empírico con que se puede evaluar estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">37,63,66,67</a>. No obstante, aún es necesario construir un cuerpo de evidencia sobre teorías, métodos y procedimientos para su estudio estandarizado. Nosotros consideramos importante que primariamente este esfuerzo debe valorar los aspectos ontológicos de la psicopatología mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">93,94</a>, a los cuales se deben incorporar los encuentros de las investigaciones de las ciencias biológicas (p. ej., genética, bioquímica, etc.), con el fin de incidir en aspectos naturales y fundamentales de la psicopatología mental, lo cual aún no ha sido resuelto por la psiquiatría.Esta propuesta, además, debe valorar el papel de los aspectos culturales en el desarrollo de la psicopatología mental. La evidencia científica ha mostrado diferencias en la patogénesis, la expresión y el desenlace de los trastornos mentales según el contexto cultural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975">95–98</a>. Un ejemplo de esto se halla en el International Pilot Study of Schizophrenia, estudio de la OMS en 9 países con distintos bagajes culturales, que encontró que, aunque los profesionales de la salud utilizaban los mismos procedimientos en el diagnóstico psiquiátrico, la presentación y los desenlaces clínicos de la enfermedad mental diferían entre países desarrollados y en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">99,100</a>. Por otra parte, consideramos que las necesidades de uso práctico de los trastornos mentales deben ser tomadas como secundarias, ya que los principios de utilidad no necesariamente se correlacionan con los de la validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">5,39</a>, que es el aspecto de los trastornos mentales que aún falta esclarecer. La construcción de una ciencia en nosología psiquiátrica es una tarea compleja y desafiante, pero vital y necesaria para el desarrollo de la psiquiatría como disciplina médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">92</a>.En conclusión, los trastornos mentales son constructos clínicos elaborados como entidades discretas que representan e individualizan la psicopatología mental. El enfoque actual con que se conceptualizan parece ser incongruente con la naturaleza de la enfermedad mental, por lo que se han propuesto nuevos modelos de estudio. Los trastornos mentales tienen adecuadas confiabilidad y utilidad clínica, pero su validez aún no está esclarecida. El constructo de la esquizofrenia de la CIE-11 es adecuado para el diagnóstico y clínicamente útil para el tratamiento de cuadros psicóticos crónicos; sin embargo, su validez no está totalmente aclarada. El conocimiento de estos indicadores permite tener una visión más precisa de los trastornos mentales y valorar los distintos aspectos relacionados con su construcción nosológica. Futuras investigaciones en este campo deben centrarse en el estudio de la validez de los trastornos mentales; de lo contrario, se seguirá utilizando estas categorías sin una certeza total de lo que se está evaluando.[1] Conflicto de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1674665" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485841" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1674666" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485842" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "[1] Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "[1] Conceptualización de los trastornos mentales" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "[1] Validez de los trastornos mentales" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "[1] Confiabilidad de los trastornos mentales" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "[1] Utilidad clínica de los trastornos mentales" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "[1] Validez, confiabilidad y utilidad clínica de la esquizofrenia de la CIE-11" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "[1] Discusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "[1] Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-24" "fechaAceptado" => "2020-09-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1485841" "palabras" => array:6 [ 0 => "Trastorno mental" 1 => "Esquizofrenia" 2 => "Nosología" 3 => "Validez" 4 => "Confiabilidad" 5 => "Utilidad clínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1485842" "palabras" => array:6 [ 0 => "Mental disorder" 1 => "Schizophrenia" 2 => "Nosology" 3 => "Validity" 4 => "Reliability" 5 => "Clinical utility" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los sistemas de clasificación diagnóstica categorizan la psicopatología en trastornos mentales. 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La conceptualización de la psicopatología mental en entidades discretas puede resultar inadecuada para su estudio, por lo que se han propuesto modelos dimensionales y mixtos. Los indicadores de validez, confiabilidad y utilidad clínica permiten tener una visión precisa del estado nosológico de los trastornos mentales al valorar distintos aspectos de su construcción nosológica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Diagnostic classification systems categorise mental psychopathology in mental disorders. Although these entities are clinical constructs developed by consensus, it has been pointed out that in practice they are usually managed as natural entities and without evaluating aspects related to their nosological construction. The objectives of the study are to review a) the conceptualisation of mental disorders, b) the indicators of validity, reliability and clinical utility, and c) the values of these indicators in ICD-11 schizophrenia. The results show that mental disorders are conceptualised as discrete entities, like the diseases of other areas of medicine; however, differences are observed between these diagnostic categories in clinical practice. The reliability and clinical utility of mental disorders are adequate; however, the validity is not yet clarified. Similarly, ICD-11 schizophrenia demonstrates adequate reliability and clinical utility, but its validity remains uncertain. The conceptualisation of psychopathology in discrete entities may be inadequate for its study, therefore dimensional and mixed models have been proposed. The indicators of validity, reliability and clinical utility enable us to obtain an accurate view of the nosological state of mental disorders when evaluating different aspects of their nosological construction." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Validez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Confiabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Utilidad clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualidad que permite afirmar que se está midiendo realmente lo que se dice medir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acuerdo entre mediciones que valoran una misma característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualidad que permite usar los trastornos mentales en distintos contextos y por distintos profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formas de medición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Comportamiento como una entidad discreta• Modelo de variables explicatorias de Robins y Guze• Modelo de validadores (antecesores, concurrentes y predictivos) de Kendler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios de campo: medición de la concurrencia en las valoraciones clínicas realizadas sobre un mismo caso clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios de campo: aplicación de encuestas a usuarios de las categorías diagnósticas sobre la facilidad de su uso práctico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No existe un indicador que resuma su valor• Se debe valorar conceptualmente si un constructo está respaldado por hallazgos neurobiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadístico κ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No existe un indicador que resuma su valor• Se evalúan varios dominios del constructo: uso fácil, correspondencia con manifestaciones clínicas, claridad y comprensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración actual (CIE-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco esclarecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">κ=0,45-0,88Valoración: moderado-perfecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fácil de usar: 83,7%• Correspondencia con síntomas: 82,5%• Claros y comprensibles: 83,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración actual respecto a la CIE-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permanece incierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los estudios han mostrado muchos resultados discordantes al relacionar los trastornos mentales con los hallazgos neurobiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medición obtenida en contexto de investigación, no en situaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La utilidad clínica no es una característica absoluta; su valor es graduable y varía según el contexto en que se mide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Constructo de la esquizofrenia de la CIE-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco esclarecida, excepto su estabilidad diagnóstica, que es alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">κ=0,87 (IC95%, 0,84-0,89)Valoración: «casi perfecta» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fácil de usar: 89,6%• Correspondencia con síntomas: 88,6%• Claro y comprensible: 89,3%Valoración: apropiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2849219.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definición y características de la validez, confiabilidad y utilidad clínica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:100 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The perspectives of psychiatry" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "2.a ed. 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Review Article

Validity, Reliability and Clinical Utility of Mental Disorders: The Case of ICD-11 Schizophrenia

Rubén Vallea,b,

Autor para correspondencia

ruben_vr12@hotmail.com

Autor para correspondencia.

a Centro de Investigación en Epidemiología Clínica y Medicina Basada en Evidencias, Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres, Lima, Perú

b DEIDAE de Adultos y Adultos Mayores, Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Lima, Perú

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la aplicaci&#243;n del concepto de enfermedad a la psiquiatr&#237;a ha resultado favorable al permitir hacer diagn&#243;sticos psiqui&#225;tricos y tratar los s&#237;ntomas mentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Esto se ha logrado principalmente con la conceptualizaci&#243;n de la psicopatolog&#237;a mental en entidades discretas denominadas trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; los cuales no son entidades naturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; sino constructos cl&#237;nicos que agrupan s&#237;ntomas y signos por medio de consensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La conceptualizaci&#243;n de los trastornos mentales define el contenido y las caracter&#237;sticas de estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; y puede variar con la publicaci&#243;n de cada nuevo sistema de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica &#40;Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#91;CIE&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic Statistical Manual</span> &#91;DSM&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conceptualizaci&#243;n de la esquizofrenia&#44; por citar un caso&#44; ha variado con la publicaci&#243;n de cada nueva versi&#243;n de la CIE y el DSM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Esta entidad ha sufrido cambios en sus criterios diagn&#243;sticos que han ampliado o estrechado su constructo conceptual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span></a>&#46; Estos cambios se han dado principalmente por la falta de acuerdo en la definici&#243;n del trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#44; la existencia de distintas teor&#237;as que buscan explicar su naturaleza fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la nueva evidencia que surge entre las publicaciones de los sistemas clasificatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; La CIE-11&#44; por ejemplo&#44; realiz&#243; cambios en la conceptualizaci&#243;n de la esquizofrenia de la CIE-10 que incluyeron el retiro de los s&#237;ntomas de primer rango de Schneider&#44; por los estudios que mostraron su escasa especificidad en la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; y cambios en los especificadores &#40;intensidad de los s&#237;ntomas y el curso&#41; 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el uso pr&#225;ctico de estas entidades en diferentes contextos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46; Estos indicadores var&#237;an entre trastornos mentales y en un mismo trastorno seg&#250;n la versi&#243;n del sistema clasificatorio&#46; Asimismo&#44; los cambios en la conceptualizaci&#243;n de un trastorno modifican estos indicadores&#44; y muchos cambios se hacen para modificar el valor de uno de ellos&#46; Por ejemplo&#44; el DSM-III tuvo como objetivo mejorar la confiabilidad&#44; por lo que incorpor&#243; criterios diagn&#243;sticos expl&#237;citos en los constructos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La CIE-11 se propuso mejorar la utilidad cl&#237;nica&#44; por lo que utiliz&#243; criterios de utilidad en la conceptualizaci&#243;n de los trastornos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; La validez&#44; por su parte&#44; es el indicador que menos atenci&#243;n ha recibido y su estudio exhaustivo es una tarea pendiente para la CIE y el DSM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de enfermedad aplicado a la psiquiatr&#237;a ha resultado &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se evidencian problemas con su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica&#46; Se ha se&#241;alado que&#44; aunque los trastornos mentales son constructos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el hecho de que figuren en los sistemas oficiales de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica puede llevar a su reificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;41&#44;42</span></a>&#46; De esta forma&#44; estas entidades se tratan como entidades naturales&#44; y se deja de valorar los aspectos relacionados con su conceptualizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aunque los indicadores de validez&#44; confiabilidad y utilidad cl&#237;nica valoran aspectos diferentes de los trastornos mentales&#44; en la pr&#225;ctica se usan de manera intercambiable&#44; lo cual conduce a una valoraci&#243;n errada de estas entidades al atribu&#237;rseles propiedades que no poseen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El estudio tiene como objetivos revisar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>&#160;la conceptualizaci&#243;n de los trastornos mentales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>&#160;los conceptos de validez&#44; confiabilidad y utilidad cl&#237;nica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span>&#160;los valores de estos indicadores en la conceptualizaci&#243;n de la esquizofrenia de la CIE-11&#46; Se seleccion&#243; este trastorno por ser la entidad cuyo constructo genera m&#225;s discusi&#243;n con cada nueva publicaci&#243;n de los sistemas de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#91;1&#93; Conceptualizaci&#243;n de los trastornos mentales</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; basados en el concepto de enfermedad&#44; conceptualizan la heterogeneidad de la psicopatolog&#237;a mental en trastornos mentales&#46; La CIE-10 defini&#243; estas entidades como &#171;un conjunto de s&#237;ntomas o comportamientos cl&#237;nicamente reconocibles asociados en muchos casos con estr&#233;s y con interferencia en las funciones personales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El DSM-5&#44; por su parte&#44; define al trastorno mental como un &#171;s&#237;ndrome caracterizado por disturbios cl&#237;nicamente significativos en la cognici&#243;n&#44; regulaci&#243;n emocional o comportamiento de un individuo que refleja la disfunci&#243;n de un proceso de desarrollo&#44; biol&#243;gico y psicol&#243;gico&#46; Los trastornos mentales se asocian usualmente con estr&#233;s significativo o discapacidad en actividades sociales&#44; ocupacionales y otras &#225;reas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En ese sentido&#44; un trastorno mental es actualmente la unidad nosol&#243;gica que individualiza la psicopatolog&#237;a mental por medio de s&#237;ntomas&#44; conductas an&#243;malas y merma en la funcionalidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conceptualizaci&#243;n de los trastornos mentales define el contenido&#44; las caracter&#237;sticas y el alcance de su expresi&#243;n patol&#243;gica para su uso en cl&#237;nica&#44; salud p&#250;blica e investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Este proceso establece los l&#237;mites de lo que se clasifica&#44; asigna una afecci&#243;n al campo de la psiquiatr&#237;a u otra especialidad de la medicina&#44; decide si se dividen o se agrupan enfermedades relacionadas y selecciona el umbral que define lo patol&#243;gico de lo no patol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las &#250;ltimas versiones de los sistemas clasificatorios&#44; espec&#237;ficamente del DSM-III &#40;1980&#41; en adelante&#44; conceptualizaron los trastornos mentales con criterios diagn&#243;sticos y especificadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los criterios diagn&#243;sticos consisten en manifestaciones cl&#237;nicas operacionalizadas por su frecuencia e intensidad que&#44; al ser orientadas por el juicio cl&#237;nico&#44; permiten hacer el diagn&#243;stico psiqui&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otro lado&#44; los especificadores se utilizan una vez hecho el diagn&#243;stico&#44; y permiten caracterizar el trastorno seg&#250;n su curso&#44; su gravedad y las caracter&#237;sticas de su presentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos mentales est&#225;n conceptualizados como entidades discretas de la misma manera que las enfermedades de otras &#225;reas de la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Este enfoque considera los trastornos mentales como entidades independientes&#44; con su propia fisiopatolog&#237;a y con una correlaci&#243;n bien establecida entre s&#237;ntomas&#44; curso y resultado cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Asimismo&#44; asume la existencia de una &#171;zona de rareza&#187; entre los distintos trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Este enfoque se utiliza en la conceptualizaci&#243;n de estas entidades incluso cuando estas no han mostrado tal cualidad&#44; y cuando los sistemas de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica expl&#237;citamente han se&#241;alado que no existe evidencia de que los trastornos mentales sean entidades discretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por ello&#44; aunque los trastornos mentales est&#225;n conceptualizados como entidades discretas en las actuales versiones de la CIE y el DSM&#44; y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y la investigaci&#243;n de la psiquiatr&#237;a contempor&#225;nea se usan de esta forma&#44; esto no significa que definitivamente la psicopatolog&#237;a mental posea tal cualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a estar conceptualizados como entidades discretas&#44; los trastornos mentales guardan diferencias con las enfermedades de otras &#225;reas de la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Estas diferencias se evidencian cuando estas entidades se aplican en el estudio de sus respectivas patolog&#237;as&#46; En otras especialidades m&#233;dicas&#44; los s&#237;ntomas guardan una correlaci&#243;n con anomal&#237;as anat&#243;micas o pruebas de laboratorio&#44; las entidades tienen una definici&#243;n clara como enfermedad o s&#237;ndrome&#44; y existe una delimitaci&#243;n clara entre enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en psiquiatr&#237;a&#44; los s&#237;ntomas mentales no presentan una correlaci&#243;n estable con alteraciones gen&#233;ticas&#44; anat&#243;micas o neuroqu&#237;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; muchos trastornos mentales presentan estados ambiguos&#44; ya sea como un s&#237;ntoma aislado&#44; enfermedad o s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; y varias de estas entidades presentan l&#237;mites difusos entre una y otra e incluso con la misma normalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;49</span></a>&#46; Las diferencias entre estas categor&#237;as diagn&#243;sticas &#250;ltimamente indican que resulta inadecuado conceptualizar la psicopatolog&#237;a mental en entidades discretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#91;1&#93; Validez de los trastornos mentales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez se refiere a la aproximada verdad o falsedad de las propuestas cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En ciencias no existe un acuerdo sobre el concepto de validez&#44; pero se acepta que ello no es solo un problema de medici&#243;n&#44; sino tambi&#233;n un problema epistemol&#243;gico o filos&#243;fico que aborda la naturaleza de la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se ha indicado que la definici&#243;n m&#225;s probable de validez se puede epitomizar con la pregunta&#58; &#191;estamos midiendo lo que creemos estar midiendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#63; Es decir&#44; la validez estar&#237;a dada por la propiedad del instrumento que permite afirmar que se est&#225; midiendo realmente lo que se dice medir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Llevando este concepto al campo de la psiquiatr&#237;a&#44; la validez de los trastornos mentales estar&#237;a dada por la posibilidad de que estas entidades describan fehacientemente la verdadera enfermedad mental&#46; La validez de los trastornos mentales se ha discutido poco&#44; y los escasos estudios que la han abordado se&#241;alan que la validez de los trastornos mentales est&#225; poco esclarecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;53</span></a> y que esto no se lograr&#225; simplemente redefiniendo los criterios de los trastornos existentes o por a&#241;adiendo nuevos trastornos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez no cuenta con una medida simple que pueda resumir su valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La validez de los trastornos mentales puede demostrarse cuando se muestran como entidades discretas o asociadas con variables explicatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;39</span></a>&#46; Las entidades discretas&#44; previamente discutidas&#44; deben tener una correlaci&#243;n espec&#237;fica entre la patofisiolog&#237;a&#44; manifestaciones cl&#237;nicas&#44; curso cl&#237;nico y resultado&#44; as&#237; como l&#237;mites claros y bien establecidos con otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los trastornos mentales no han mostrado tales caracter&#237;sticas&#59; y por el contrario&#44; su patofisiolog&#237;a permanece desconocida &#40;aunque se han descubierto algunos marcadores asociados con su desarrollo&#44; ninguno muestra relaci&#243;n consistente&#41;&#44; sus s&#237;ntomas son inespec&#237;ficos &#40;s&#237;ntomas patognom&#243;nicos pobres&#41; y d&#233;biles &#40;escasa asociaci&#243;n entre s&#237;ntomas y diagn&#243;sticos&#41;&#44; por lo que se presentan como entidades vagas y confusas y sus l&#237;mites no est&#225;n bien establecidos&#44; lo que ha llevado al desarrollo de gran n&#250;mero de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En ese sentido&#44; los trastornos mentales no muestran las caracter&#237;sticas de entidades discretas&#44; por lo que su validez no puede establecerse mediante este modelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos autores han propuesto un conjunto de variables explicatorias con que deber&#237;an relacionarse los trastornos mentales con fines de demostrar su validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;39</span></a>&#46; Robins et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#40;1970&#41; se&#241;alaron como variables explicatorias a la descripci&#243;n cl&#237;nica&#44; los estudios de laboratorio&#44; la exclusi&#243;n de otros trastornos&#44; los estudios de seguimiento y los estudios de familias&#46; Kendler clasific&#243; las variables explicatorias en validadores antecesores &#40;agregaci&#243;n familiar&#44; factores precipitantes y personalidad prem&#243;rbida&#41;&#44; concurrentes &#40;pruebas psicol&#243;gicas&#41; y predictivos &#40;estabilidad diagn&#243;stica&#44; tasa de reca&#237;da y recuperaci&#243;n y respuesta al tratamiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; El DSM-5 propuso como variables explicatorias sustratos neuronales&#44; rasgos familiares&#44; factores de riesgo gen&#233;tico&#44; factores de riesgo ambientales&#44; biomarcadores&#44; s&#237;ntomas&#44; antecedentes temperamentales&#44; anormalidades de los procesamientos emocionales y cognitivos&#44; similitud de s&#237;ntomas&#44; curso de enfermedad&#44; alta comorbilidad y respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Seg&#250;n este modelo&#44; la validez de un trastorno mental ser&#225; m&#225;s probable conforme presente mayores asociaciones con estas variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la medida m&#225;s directa de la validez es la estabilidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Esta variable mide solo un aspecto de la validez &#40;validador predictivo&#41;&#44; que una patolog&#237;a se diagnostique constantemente dentro de una misma categor&#237;a diagn&#243;stica&#46; El indicador est&#225; representado por el porcentaje de pacientes que presentan el mismo diagn&#243;stico en el tiempo&#46; Esta variable supone que&#44; cuanto m&#225;s estable es un trastorno mental&#44; m&#225;s probable es que este refleje verdaderamente una alteraci&#243;n en un sustrato neuroanat&#243;mico que permita predecir el curso&#44; la respuesta al tratamiento y el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la poca estabilidad diagn&#243;stica indica que la conceptualizaci&#243;n del trastorno muy probablemente no est&#233; basada en variables etiopatog&#233;nicas s&#243;lidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La estabilidad diagn&#243;stica tiene importantes implicaciones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y la investigaci&#243;n de la psiquiatr&#237;a&#44; porque puede llevar a que se tomen malas decisiones cl&#237;nicas respecto al diagn&#243;stico y el tratamiento y a resultados sesgados en investigaci&#243;n de estudios de factores de riesgo&#44; agregaci&#243;n familiar y pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#91;1&#93; Confiabilidad de los trastornos mentales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confiabilidad se refiere al acuerdo entre dos mediciones que valoran una misma caracter&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La confiabilidad intraobservador est&#225; dada por el acuerdo entre mediciones repetidas realizadas por un mismo evaluador&#44; y la confiabilidad interobservadores est&#225; dada por el acuerdo de una misma medici&#243;n obtenida por evaluadores diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Antes de 1980&#44; la pr&#225;ctica de la psiquiatr&#237;a estaba obstaculizada por la baja confiabilidad de los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;32</span></a>&#46; As&#237;&#44; el acuerdo en el diagn&#243;stico psiqui&#225;trico era bastante pobre&#44; y t&#233;rminos tales como esquizofrenia se usaban de diferente manera en distintos pa&#237;ses&#44; e incluso en distintos centros dentro de un mismo pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El problema de la baja confiabilidad fue abordado por el DSM-III&#44; que introdujo criterios diagn&#243;sticos estandarizados en la conceptualizaci&#243;n de los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Este cambio mejor&#243; la confiabilidad de estas categor&#237;as diagn&#243;sticas y&#44; por lo tanto&#44; la comunicaci&#243;n entre cl&#237;nicos e investigadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estos resultados hicieron que las siguientes versiones de los sistemas de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica adoptaran de manera definitiva este enfoque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confiabilidad de los trastornos mentales ha mejorado con cada nueva publicaci&#243;n de los sistemas clasificatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Este indicador&#44; a diferencia de la validez y la utilidad cl&#237;nica&#44; se puede evaluar con una sola medida de resumen llamada estad&#237;stico kappa &#40;&#954;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Este indicador eval&#250;a el acuerdo entre evaluaciones&#44; y considera que la confiabilidad es m&#225;s adecuada conforme su valor es m&#225;s cercano a la unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Las investigaciones de campo de la OMS para el estudio de las propuestas de los trastornos mentales de la CIE-11 muestran que la confiabilidad interevaluadores concurrente var&#237;a de &#954;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45 para el trastorno dist&#237;mico a &#954;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;88 para el trastorno de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Estos valores indican que la confiabilidad var&#237;a entre un valor de moderado a casi perfecto&#44; y son superiores a la de sus equivalentes categor&#237;as diagn&#243;sticas de la CIE-10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta mejora en la confiabilidad solo se ha demostrado en contextos de investigaci&#243;n&#44; donde los criterios diagn&#243;sticos pueden usarse de manera operativa&#44; pero no hay evidencia de una correspondiente mejora en escenarios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta confiabilidad lograda en los trastornos mentales no se correlaciona con mejoras en su validez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los indicadores de validez y confiabilidad &#40;e incluso el de utilidad cl&#237;nica&#41; est&#225;n interrelacionados&#44; pero no de manera directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;66</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; un trastorno mental con una validez demostrable&#44; es decir&#44; uno que se haya demostrado ser una entidad discreta o que tenga importantes correlatos con variables explicatorias&#44; puede llevar a un pobre acuerdo en el diagn&#243;stico psiqui&#225;trico &#40;baja confiabilidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por otro lado&#44; un trastorno mental altamente confiable puede ser de dudosa validez&#44; y en tal situaci&#243;n&#44; la alta confiabilidad de la entidad diagn&#243;stica es de poco valor en la pr&#225;ctica de la psiquiatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Aunque la mejora en la confiabilidad signific&#243; un indudable progreso para el diagn&#243;stico y la comunicaci&#243;n en psiquiatr&#237;a&#44; el proceso diagn&#243;stico perdi&#243; en t&#233;rminos de sofisticaci&#243;n y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En ese sentido&#44; se ha se&#241;alado que los sistemas clasificatorios&#44; al brindar un sistema altamente confiable pero poco v&#225;lido&#44; han producido una nomenclatura com&#250;n para la psiquiatr&#237;a&#44; pero probablemente una incorrecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#91;1&#93; Utilidad cl&#237;nica de los trastornos mentales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El indicador de utilidad cl&#237;nica mide caracter&#237;sticas de los trastornos mentales tales como su alcance&#44; su capacidad descriptiva del cuadro cl&#237;nico y su facilidad de uso en diversas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La OMS se&#241;ala que una categor&#237;a diagn&#243;stica es &#250;til si promueve la comunicaci&#243;n entre usuarios&#44; facilita la conceptualizaci&#243;n y la comprensi&#243;n de las entidades diagn&#243;sticas&#44; se puede implementar f&#225;cilmente en distintos contextos y ayuda a la selecci&#243;n de tratamientos y al abordaje apropiado de las entidades cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se ha indicado que los trastornos mentales deben ser&#44; por necesidad&#44; cl&#237;nicamente &#250;tiles y su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica no debe ser complicada&#44; ya que de otro modo los profesionales de la salud podr&#237;an utilizar estas categor&#237;as de manera inapropiada&#44; lo cual podr&#237;a traer efectos negativos en la pr&#225;ctica de la psiquiatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las &#250;ltimas versiones de la CIE y el DSM se han dise&#241;ado con el objetivo principal de mejorar la utilidad cl&#237;nica de los trastornos mentales&#44; porque ello es crucial para cumplir la meta de la OMS de reducir la carga de enfermedad de las entidades psiqui&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS ha evaluado la utilidad cl&#237;nica de los trastornos mentales dentro de un programa sistematizado de estudios de campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Los estudios se llevaron a cabo en una fase formativa que abarc&#243; encuestas internacionales y estudios formativos&#44; y en una fase evaluativa donde se desarrollaron estudios de casos y controles y ecol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;67</span></a>&#46; Los distintos m&#233;todos utilizados&#44; la variedad de profesionales que participaron y los distintos idiomas en que los trabajos se llevaron a cabo permitieron cubrir todos los aspectos del constructo de la utilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Los resultados de uno de estos estudios en una muestra de 339 profesionales de la salud de 13 pa&#237;ses mostraron que&#44; en general&#44; los participantes calificaron positivamente los indicadores de la utilidad cl&#237;nica de las propuestas diagn&#243;sticas de la CIE-11&#46; Los trastornos mentales recibieron el calificativo de &#171;bastante o extremadamente&#187; en las categor&#237;as f&#225;cil de usar &#40;83&#44;7&#37;&#41;&#44; tener una correspondencia precisa con las manifestaciones de los pacientes &#40;82&#44;5&#37;&#41; y ser claros y comprensibles &#40;83&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las categor&#237;as diagn&#243;sticas de la CIE-11 han mostrado mejores puntuaciones en los indicadores de utilidad cl&#237;nica que sus respectivas categor&#237;as de la CIE-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez y la utilidad cl&#237;nica&#44; aunque conceptos diferentes&#44; frecuentemente se utilizan como sin&#243;nimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Mientras que la validez es una cualidad invariable y absoluta de una categor&#237;a diagn&#243;stica &#40;los trastornos mentales son v&#225;lidos o no&#41;&#44; la utilidad cl&#237;nica es una caracter&#237;stica graduable que depende del contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;39</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; aunque la esquizofrenia no se ha mostrado como un concepto v&#225;lido&#44; su constructo es altamente &#250;til en la cl&#237;nica pero de escasa utilidad en estudios de gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por otro lado&#44; diferentes definiciones sobre una misma entidad diagn&#243;stica tienen distintos efectos en estos indicadores&#46; La validez de un trastorno se vuelve discutible si posee m&#225;s de una definici&#243;n de su constructo &#40;esquizofrenia en la CIE y el DSM&#41;&#59; sin embargo&#44; la utilidad cl&#237;nica se beneficia con la existencia de distintas definiciones&#44; tal como ocurre en los estudios en gen&#233;tica de la psicosis&#44; donde se prefiere utilizar una categor&#237;a amplia como &#171;trastorno del espectro esquizofr&#233;nico&#187;&#44; en lugar de una m&#225;s reducida como solo &#171;esquizofrenia&#187;&#46; Es importante distinguir entre validez y utilidad cl&#237;nica&#44; ya que&#44; de lo contrario&#44; se podr&#237;a considerar los trastornos mentales como entidades v&#225;lidas cuando son solo constructos &#250;tiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#91;1&#93; Validez&#44; confiabilidad y utilidad cl&#237;nica de la esquizofrenia de la CIE-11</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica conceptualizan la esquizofrenia como una entidad discreta&#46; Este trastorno est&#225; descrito con un conjunto de criterios cl&#237;nicos definidos por sus caracter&#237;sticas&#44; su duraci&#243;n y su forma de presentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;69</span></a>&#44; y las personas que cumplen estos criterios reciben el diagn&#243;stico de esquizofrenia &#40;diagn&#243;stico probabil&#237;stico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Este enfoque ha permitido el tratamiento cl&#237;nico y la investigaci&#243;n de las enfermedades psic&#243;ticas cr&#243;nicas&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n ha mostrado que los cuadros psic&#243;ticos&#44; conceptualizados en el constructo de la esquizofrenia&#44; no presentan las caracter&#237;sticas de una entidad discreta&#46; Esto se refleja en la gran comorbilidad que presenta la esquizofrenia con otros trastornos mentales &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; trastorno obsesivo compulsivo&#41;&#44; los problemas de clasificaci&#243;n de casos que presentan psicosis y alteraciones del estado del &#225;nimo &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; trastorno esquizoafectivo&#41; y problemas de clasificaci&#243;n de los cuadros psic&#243;ticos subumbrales &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; s&#237;ndrome de psicosis atenuada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;70&#44;71</span></a>&#46; En ese sentido&#44; aunque la esquizofrenia est&#225; conceptualizada como una entidad discreta&#44; la patolog&#237;a psic&#243;tica parece no presentar esta caracter&#237;stica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez de la esquizofrenia evaluada por su correlaci&#243;n con variables explicatorias tampoco se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Kraepelin&#44; el primero en conceptualizar el constructo de <span class="elsevierStyleItalic">dementia praecox</span> &#40;posteriormente denominada esquizofrenia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;72</span></a>&#44; consider&#243; que este trastorno se podr&#237;a validar por medio de hallazgos en neuropatolog&#237;a&#46; Por ello&#44; realiz&#243; una serie de estudios con los m&#225;s eximios neuropat&#243;logos de su &#233;poca&#59; sin embargo&#44; los resultados de estos estudios no fueron concluyentes&#44; por lo que tuvo que validar el trastorno con base en sus s&#237;ntomas&#44; su curso y su desenlace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Un siglo despu&#233;s&#44; investigaciones en neuroanatom&#237;a&#44; neuroqu&#237;mica y gen&#233;tica han abordado el estudio de la esquizofrenia con el objetivo de hallar marcadores biol&#243;gicos que puedan explicar su patog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;76</span></a>&#46; Estos trabajos tampoco han mostrado resultados consistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;77</span></a>&#44; y por el contrario&#44; apuntan a que m&#250;ltiples factores etiol&#243;gicos y diferentes mecanismos patofisiol&#243;gicos pueden llevar a este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Estos resultados han motivado que actualmente se considere la esquizofrenia como una entidad que agrupa un conjunto de enfermedades espec&#237;ficas que hoy son dif&#237;ciles de individualizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estabilidad diagn&#243;stica de la esquizofrenia&#44; evaluada como un aspecto de la validez&#44; se ha mostrado adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La esquizofrenia tiene una alta estabilidad diagn&#243;stica&#44; y se observa que m&#225;s del 90&#37; de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia mantienen el diagn&#243;stico a los 2 y a los 5&#160;a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;81</span></a>&#46; La estabilidad diagn&#243;stica de la esquizofrenia en el DSM-5 no ha sido evaluada&#44; pero probablemente conserve el mismo valor&#44; dado que la conceptualizaci&#243;n del trastorno presenta m&#237;nimas diferencias entre el DSM-5 y el DSM-IV-TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La estabilidad diagn&#243;stica de la esquizofrenia evaluada en pacientes con un primer episodio de psicosis tambi&#233;n se ha mostrado apropiada&#46; Un metan&#225;lisis de una muestra de 14&#46;484 pacientes seguidos por un promedio de 4&#44;5 a&#241;os encontr&#243; que la estabilidad diagn&#243;stica de este trastorno fue de 0&#44;90 &#40;intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC95&#37;&#93; 0&#44;85-0&#44;95&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Estos resultados son comparables con los valores de estabilidad diagn&#243;stica de enfermedades como la demencia&#44; que tiene una estabilidad de 0&#44;91<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; la estabilidad diagn&#243;stica de la esquizofrenia es el &#250;nico aspecto de la validez que en la actualidad presenta valores apropiados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confiabilidad de la esquizofrenia de la CIE-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido calificada como adecuada&#46; La CIE-10 evalu&#243; la confiabilidad de este trastorno en un estudio en 112 centros de 39 pa&#237;ses antes de la publicaci&#243;n del manual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; El estudio utiliz&#243; una metodolog&#237;a de &#171;conferencia de caso&#187;&#44; donde un evaluador entrevist&#243; a un paciente y posteriormente la entrevista fue presentada a otros evaluadores para que realizaran el diagn&#243;stico y se pudiera calcular la confiabilidad interevaluadores&#46; La confiabilidad encontrada fue &#954;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&#44; que se calific&#243; como &#171;muy buena&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; La CIE-11&#44; reconociendo los potenciales sesgos de la metodolog&#237;a usada en el estudio de la CIE-10&#44; calcul&#243; la confiabilidad interevaluadores concurrente&#44; que consisti&#243; en que dos cl&#237;nicos evaluaran a un mismo paciente en el mismo momento&#46; La confiabilidad encontrada fue &#954;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bootstrapped&#44;</span> IC95&#37;&#44; 0&#44;84-0&#44;89&#41;&#44; que se calific&#243; como &#171;casi perfecta&#187; y coloc&#243; la esquizofrenia como uno de los trastornos con mayor grado de confiabilidad de la CIE-11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Sobre la base de este resultado&#44; se ha concluido que la propuesta diagn&#243;stica de la esquizofrenia de la CIE-11 es adecuada para ser aplicada globalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El constructo de la esquizofrenia de la CIE-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha mostrado una adecuada utilidad cl&#237;nica en los estudios formativos y evaluativos de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36&#44;67</span></a>&#46; Uno de estos trabajos evalu&#243; la utilidad cl&#237;nica de la esquizofrenia y otros trastornos psiqui&#225;tricos en una muestra de 339 profesionales de la salud de 13 pa&#237;ses con diferentes idiomas y cultura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los resultados muestran que los participantes dieron al constructo cl&#237;nico de la esquizofrenia de la CIE-11 el calificativo de &#171;bastante o extremadamente&#187; en las categor&#237;as f&#225;cil de usar &#40;89&#44;6&#37;&#41;&#44; correspondencia precisa con las manifestaciones cl&#237;nicas del paciente &#40;88&#44;6&#37;&#41; y ser claro y comprensible &#40;89&#44;3&#37;&#41;&#46; Estos valores fueron m&#225;s altos que los que recibieron el trastorno depresivo recurrente o de un solo episodio con el mismo calificativo &#40;&#171;bastante o extremadamente&#187;&#41; en cada una de las categor&#237;as correspondientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Valorando la informaci&#243;n disponible&#44; se observa que la utilidad cl&#237;nica del actual constructo de la esquizofrenia de la CIE-11 se percibe como positiva entre los profesionales de la salud&#44; independientemente de su formaci&#243;n&#44; su cultura o su idioma&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#91;1&#93; Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de enfermedad en psiquiatr&#237;a ha permitido conceptualizar la heterogeneidad de la psicopatolog&#237;a mental en unidades nosol&#243;gicas denominadas trastornos mentales&#46; Este enfoque ha resultado &#250;til a la psiquiatr&#237;a al permitirle hacer diagn&#243;sticos&#44; realizar evaluaciones&#44; aplicar tratamientos y postular pron&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; No obstante&#44; no ha permitido determinar las causas subyacentes a la enfermedad mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el enfoque &#40;entidad discreta&#41; en el que el concepto de enfermedad conceptualiza los trastornos mentales puede inducir a pensar que los trastornos mentales son &#171;cuasi-enfermedades&#187; cuyo &#250;nico aspecto en discusi&#243;n es el desconocimiento de su etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;45</span></a>&#44; y obviar aspectos relacionados con su construcci&#243;n nosol&#243;gica&#44; como el agrupamiento de s&#237;ntomas con base en un criterio de concurrencia y cambios guiados por objetivos espec&#237;ficos que se desea alcanzar&#46; El reconocimiento de estos dos &#250;ltimos aspectos es crucial para la comprensi&#243;n del real estado nosol&#243;gico de los trastornos mentales&#59; por el contrario&#44; su poca o nula valoraci&#243;n contribuye a que se las considere entidades naturales&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las incongruencias que muestra la conceptualizaci&#243;n de la psicopatolog&#237;a mental en entidades discretas ha llevado a plantear el estudio de los s&#237;ntomas mentales bajo un enfoque dimensional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46; Este enfoque considera que hay una variaci&#243;n cuantitativa y una transici&#243;n gradual entre los distintos trastornos mentales y entre la &#171;normalidad&#187; y el trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El enfoque dimensional permite superar las debilidades de estudiar los s&#237;ntomas mentales como entidades discretas en lo que respecta al estudio de los rasgos &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; personalidad y trastornos de personalidad&#41;&#44; las comorbilidades psiqui&#225;tricas y los cuadros cl&#237;nicos subumbrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Un ejemplo de la aplicaci&#243;n de este enfoque se encuentra en el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Research Domain Criteria</span> &#40;RDoC&#41;&#44; desarrollado por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos&#44; que busca nuevas formas de clasificar los trastornos mentales en funci&#243;n de las dimensiones del comportamiento observable y hallazgos neurobiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;89</span></a>&#46; El enfoque dimensional no es excluyente del discreto&#44; por lo que se han formulado modelos mixtos o h&#237;bridos que combinan las categor&#237;as cualitativas con mediciones de rasgos cuantitativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;90&#44;91</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores de validez&#44; confiabilidad y utilidad cl&#237;nica ofrecen informaci&#243;n sobre distintos aspectos de los trastornos mentales&#46; La comprensi&#243;n de estos indicadores puede ayudar a tener una visi&#243;n real y emp&#237;rica de su actual estado nosol&#243;gico de los trastornos mentales por dos razones&#46; Primero&#44; estos indicadores brindan valoraciones emp&#237;ricas relativas sobre un aspecto de estas entidades diagn&#243;sticas&#44; lo cual permite conocer las fortalezas y debilidades de cada uno de ellos&#46; De esta forma&#44; estos indicadores permiten asentar en el terreno f&#225;ctico el estado real de los trastornos mentales&#44; lo cual puede ayudar a eliminar la noci&#243;n de entidades naturales que se suele dar a estas categor&#237;as diagn&#243;sticas&#46; Segundo&#44; estos indicadores brindan tambi&#233;n informaci&#243;n sobre los efectos de los cambios en la conceptualizaci&#243;n de los trastornos mentales&#46; Por ello&#44; los desarrolladores de los sistemas de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica pueden medir en indicadores bien definidos las consecuencias de cambiar&#44; agregar o retirar criterios diagn&#243;sticos de los constructos cl&#237;nicos de estas entidades&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la validez&#44; la confiabilidad y la utilidad cl&#237;nica de la esquizofrenia permite medir las distintas cualidades de su constructo&#46; La esquizofrenia de la CIE-11 se muestra &#250;til para el tratamiento cl&#237;nico de la enfermedad psic&#243;tica cr&#243;nica y muestra una alta confiabilidad derivada del alto acuerdo en el diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; a pesar de estas mejoras&#44; la validez de la esquizofrenia no est&#225; esclarecida&#44; ya que el trastorno no se comporta como una entidad discreta &#40;al no mostrarse como una entidad independiente con l&#237;mites claros con otras afecciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;45</span></a> ni se asocia de manera consistente con variables explicatorias que indiquen anomal&#237;as gen&#233;ticas o alteraciones neuroqu&#237;micas&#44; estructurales o funcionales del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;76</span></a>&#46; El &#250;nico aspecto a resaltar de su validez es la estabilidad diagn&#243;stica&#44; que indica la muy baja probabilidad de que este diagn&#243;stico cambie en el tiempo a otra categor&#237;a diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;81</span></a>&#46; El estudio de este trastorno debe centrase en mejorar su validez&#44; ya que de lo contrario se seguir&#225; utilizando una categor&#237;a diagn&#243;stica sin una clara certeza de lo que est&#225; evaluando&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos del presente estudio respaldan la propuesta de desarrollar una ciencia en nosolog&#237;a psiqui&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; El estado nosol&#243;gico variable y diferente de los trastornos mentales y las diferentes experiencias y expresiones de la psicopatolog&#237;a mental a trav&#233;s de las distintas culturas obligan a plantear el estudio sistematizado de estas entidades antes de que se puedan utilizar universalmente&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos de campo realizados por la OMS antes de la publicaci&#243;n de la CIE-11 son una muestra del estudio emp&#237;rico con que se puede evaluar estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;63&#44;66&#44;67</span></a>&#46; No obstante&#44; a&#250;n es necesario construir un cuerpo de evidencia sobre teor&#237;as&#44; m&#233;todos y procedimientos para su estudio estandarizado&#46; Nosotros consideramos importante que primariamente este esfuerzo debe valorar los aspectos ontol&#243;gicos de la psicopatolog&#237;a mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#44; a los cuales se deben incorporar los encuentros de las investigaciones de las ciencias biol&#243;gicas &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; gen&#233;tica&#44; bioqu&#237;mica&#44; etc&#46;&#41;&#44; con el fin de incidir en aspectos naturales y fundamentales de la psicopatolog&#237;a mental&#44; lo cual a&#250;n no ha sido resuelto por la psiquiatr&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta propuesta&#44; adem&#225;s&#44; debe valorar el papel de los aspectos culturales en el desarrollo de la psicopatolog&#237;a mental&#46; La evidencia cient&#237;fica ha mostrado diferencias en la patog&#233;nesis&#44; la expresi&#243;n y el desenlace de los trastornos mentales seg&#250;n el contexto cultural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">95&#8211;98</span></a>&#46; Un ejemplo de esto se halla en el <span class="elsevierStyleItalic">International Pilot Study of Schizophrenia&#44;</span> estudio de la OMS en 9&#160;pa&#237;ses con distintos bagajes culturales&#44; que encontr&#243; que&#44; aunque los profesionales de la salud utilizaban los mismos procedimientos en el diagn&#243;stico psiqui&#225;trico&#44; la presentaci&#243;n y los desenlaces cl&#237;nicos de la enfermedad mental difer&#237;an entre pa&#237;ses desarrollados y en v&#237;as de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; Por otra parte&#44; consideramos que las necesidades de uso pr&#225;ctico de los trastornos mentales deben ser tomadas como secundarias&#44; ya que los principios de utilidad no necesariamente se correlacionan con los de la validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;39</span></a>&#44; que es el aspecto de los trastornos mentales que a&#250;n falta esclarecer&#46; La construcci&#243;n de una ciencia en nosolog&#237;a psiqui&#225;trica es una tarea compleja y desafiante&#44; pero vital y necesaria para el desarrollo de la psiquiatr&#237;a como disciplina m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los trastornos mentales son constructos cl&#237;nicos elaborados como entidades discretas que representan e individualizan la psicopatolog&#237;a mental&#46; El enfoque actual con que se conceptualizan parece ser incongruente con la naturaleza de la enfermedad mental&#44; por lo que se han propuesto nuevos modelos de estudio&#46; Los trastornos mentales tienen adecuadas confiabilidad y utilidad cl&#237;nica&#44; pero su validez a&#250;n no est&#225; esclarecida&#46; El constructo de la esquizofrenia de la CIE-11 es adecuado para el diagn&#243;stico y cl&#237;nicamente &#250;til para el tratamiento de cuadros psic&#243;ticos cr&#243;nicos&#59; sin embargo&#44; su validez no est&#225; totalmente aclarada&#46; El conocimiento de estos indicadores permite tener una visi&#243;n m&#225;s precisa de los trastornos mentales y valorar los distintos aspectos relacionados con su construcci&#243;n nosol&#243;gica&#46; Futuras investigaciones en este campo deben centrarse en el estudio de la validez de los trastornos mentales&#59; de lo contrario&#44; se seguir&#225; utilizando estas categor&#237;as sin una certeza total de lo que se est&#225; evaluando&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#91;1&#93; Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Validez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Confiabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Utilidad cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualidad que permite afirmar que se est&#225; midiendo realmente lo que se dice medir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acuerdo entre mediciones que valoran una misma caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cualidad que permite usar los trastornos mentales en distintos contextos y por distintos profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formas de medici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Comportamiento como una entidad discreta&#8226; Modelo de variables explicatorias de Robins y Guze&#8226; Modelo de validadores &#40;antecesores&#44; concurrentes y predictivos&#41; de Kendler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de campo&#58; medici&#243;n de la concurrencia en las valoraciones cl&#237;nicas realizadas sobre un mismo caso cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de campo&#58; aplicaci&#243;n de encuestas a usuarios de las categor&#237;as diagn&#243;sticas sobre la facilidad de su uso pr&#225;ctico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; No existe un indicador que resuma su valor&#8226; Se debe valorar conceptualmente si un constructo est&#225; respaldado por hallazgos neurobiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estad&#237;stico &#954;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; No existe un indicador que resuma su valor&#8226; Se eval&#250;an varios dominios del constructo&#58; uso f&#225;cil&#44; correspondencia con manifestaciones cl&#237;nicas&#44; claridad y comprensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n actual &#40;CIE-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco esclarecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#954;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45-0&#44;88Valoraci&#243;n&#58; moderado-perfecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; F&#225;cil de usar&#58; 83&#44;7&#37;&#8226; Correspondencia con s&#237;ntomas&#58; 82&#44;5&#37;&#8226; Claros y comprensibles&#58; 83&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n actual respecto a la CIE-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permanece incierta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Limitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los estudios han mostrado muchos resultados discordantes al relacionar los trastornos mentales con los hallazgos neurobiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medici&#243;n obtenida en contexto de investigaci&#243;n&#44; no en situaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La utilidad cl&#237;nica no es una caracter&#237;stica absoluta&#59; su valor es graduable y var&#237;a seg&#250;n el contexto en que se mide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Constructo de la esquizofrenia de la CIE-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Poco esclarecida&#44; excepto su estabilidad diagn&#243;stica&#44; que es alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#954;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;87 &#40;IC95&#37;&#44; 0&#44;84-0&#44;89&#41;Valoraci&#243;n&#58; &#171;casi perfecta&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; F&#225;cil de usar&#58; 89&#44;6&#37;&#8226; Correspondencia con s&#237;ntomas&#58; 88&#44;6&#37;&#8226; Claro y comprensible&#58; 89&#44;3&#37;Valoraci&#243;n&#58; apropiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00347450
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcp.2020.09.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	16	3	19
2024 Octubre	101	17	118
2024 Septiembre	103	38	141
2024 Agosto	114	21	135
2024 Julio	65	7	72
2024 Junio	64	16	80
2024 Mayo	77	22	99
2024 Abril	107	22	129
2024 Marzo	299	11	310
2024 Febrero	152	24	176
2024 Enero	133	11	144
2023 Diciembre	195	7	202
2023 Noviembre	127	15	142
2023 Octubre	143	11	154
2023 Septiembre	60	6	66
2023 Agosto	44	7	51
2023 Julio	46	6	52
2023 Junio	49	5	54
2023 Mayo	66	2	68
2023 Abril	45	2	47
2023 Marzo	24	1	25
2023 Febrero	20	16	36
2023 Enero	15	8	23
2022 Marzo	1	2	3

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