Salud Mental Global y el Proyecto DIADA | Revista Colombiana de Psiquiatría

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Cada quiosco tiene una conexión wi-fi y sigue un algoritmo con herramientas de tamización. La información es llevada al médico, quien consulta los resultados de la tamización (líneas azules continuas) en la tableta con información actualizada sobre la confirmación del diagnóstico, tratamiento y seguimiento recomendado (línea verde continua). Toda la información de los quioscos y de las acciones de los médicos que usan las tabletas son guardadas en la nube (línea roja continua). B) Descripción del algoritmo de tamización usado en los quioscos. Primero, los pacientes son tamizados para depresión con la prueba Whooley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">19</a> y para consumo riesgoso de alcohol con la prueba de identificación de trastornos en el uso de alcohol (AUDIT-C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">20</a>. Si estos son positivos, la tamización completa de depresión se realiza con el cuestionario de salud del paciente (PHQ-9, en inglés)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">21</a> y para consume riesgoso del alcohol con el test AUDIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">22</a>." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carlos Gómez-Restrepo, Magda Cepeda, William C. Torrey, Sergio Castro, José Miguel Uribe-Restrepo, Fernando Suárez-Obando, Lisa A. Marsch" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Gómez-Restrepo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Magda" "apellidos" => "Cepeda" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "William C." "apellidos" => "Torrey" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Sergio" "apellidos" => "Castro" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "José Miguel" "apellidos" => "Uribe-Restrepo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Suárez-Obando" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Lisa A." 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Información actualizada el 19 de marzo de 2020." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa salud global es un área de conocimiento cuyo principal objetivo es lograr la equidad en los servicios de salud a nivel mundial. Este concepto se ha construido a partir de saberes multidisciplinarios de ciencias de la salud, ciencias sociales, economía y comunicaciones, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>. Si bien hay una relación directa con la «medicina tropical» y la «salud internacional», la salud global busca reconocer la interdependencia entre todos los países y poblaciones del mundo, y dejar atrás modelos colonialistas de relaciones unidireccionales.En 1978 la declaración de Alma Ata congregó el interés mundial en un modelo de salud que se basara en la atención primaria como una forma de responder a las necesidades de la población mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">2</a>. En esta declaración la salud mental quedó relegada a su promoción, sin ser destacada en el modelo de atención primaria que se adoptaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">3</a>.Al iniciar la década de los 90 la Declaración de Caracas (1990) hizo un llamamiento a la restructuración de la atención psiquiátrica en Latinoamérica en busca de un modelo comunitario, un hito de gran importancia a nivel regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>. Curiosamente, por mucho tiempo esta declaración fue poco conocida entre los actores de salud mental global (SMG), y volvió a cobrar importancia al aparecer de nuevo en la Comisión Lancet de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>. A pesar de avances significativos en salud mental a nivel regional, y los cambios importantes del modelo de atención en salud mental en varios países, como el programa mhGAP, impulsado mundialmente y en Colombia por la OMS/OPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>, está claro para todos que aún falta mucho por trabajar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,8</a>.El proyecto DIADA (detección y atención integral de depresión y abuso de alcohol en atención primaria) refleja la evolución de la historia global, regional y nacional del esfuerzo para fortalecer la atención primaria en salud mental e incrementar el acceso a intervenciones basadas en la evidencia. DIADA es un proyecto colaborativo entre un país de alto ingreso y uno de mediano ingreso, que propone la implementación de un modelo de tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de depresión y uso riesgoso del alcohol, acompañado transversalmente del uso de tecnologías innovadoras. El proyecto DIADA, desde sus inicios en 2017, ha avanzado gradualmente en la implementación del modelo en 6 centros de atención primaria distribuidos en 4 departamentos del país (Bogotá D.C., Cundinamarca, Boyacá y Tolima)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>.El proceso de implementación y los resultados obtenidos hasta el momento del proyecto DIADA permiten generar reflexiones en dos direcciones, unas sobre la SMG y su impacto en el proyecto y en modelos locales y otras sobre la retroalimentación que da una experiencia de la vida real a una teoría estructurada, como es la SMG.El foco en depresión y problemas por uso de alcohol más tamizaje sistemáticoEl impacto significativo de la depresión y los trastornos por uso de alcohol en la carga global de enfermedad explica su priorización como foco de las intervenciones en salud mental y en el proyecto DIADA. A los estudios de carga global de enfermedad se suma la Encuesta Nacional de Salud Mental, hecha en Colombia en 2015, que muestra una prevalencia de cualquier trastorno depresivo para la población colombiana de 5,4 (IC95%: 4,7-6,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">10</a>. Adicionalmente, según el U.S. Preventive Service Task Force ambas condiciones deben ser tamizadas en adultos de forma rutinaria en la atención primaria, siempre que se cuente con la infraestructura apropiada de diagnóstico, tratamiento y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">11,12</a>. El trabajo previo del equipo DIADA colombiano en el desarrollo de las guías nacionales de atención para depresión y uso de alcohol en atención primaria también influyó en esta decisión, ya que se contaba con la experiencia temática y metodológica, además de experiencia en el entrenamiento en salud mental de profesionales de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">13,14</a>.De otra parte, la depresión plantea problemas culturales interesantes, ya que la experiencia personal de malestar emocional puede ser expresada en términos distintos al de depresión, como nervios, angustia, preocupación, estrés o tensión. Por ello, hacer tamizaje a una población de un país como Colombia, con escalas y categorías creadas por países de altos ingresos, es un reto tanto para la investigación como para la práctica médica en salud mental. A continuación se muestran algunas citas de entrevistas realizadas a participantes del estudio DIADA que ejemplifican aspectos culturales sobre la percepción de depresión:… con mi mamá habíamos hablado ya hace algún tiempo, antes de esa cita, respecto a que yo quería tomar como asesorías psicológicas o alguna cuestión porque me sentía como un poco deprimido … bajo de nota, distraído… (A.M.; hombre-paciente)… de verdad uno cree que tiene un momento de «aburrición», como que no se sabe bien qué hacer, pero resulta que eso es una depresión y esa depresión lo puede estar enfermando a uno (P.R.; hombre-paciente)La primera impresión que ellos tuvieron cuando yo les conté que estaba en un programa de salud mental fue «usted está loca» (C.V.; mujer-paciente)Para el proyecto DIADA la escala acogida para tamizaje de depresión fue el Whooley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">15</a>, seguido del PHQ-9, la cual se ha validado en el contexto colombiano, así como en otros países latinoamericanos, con estudios que han demostrado su utilidad tanto para detectar esta condición y sus grados de severidad como para un adecuado seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">16–18</a>. En DIADA este instrumento mostró su utilidad práctica al identificar la severidad de los síntomas; esto se refleja en la relación directamente proporcional que tuvo el porcentaje de confirmación de un diagnóstico por parte de los médicos y el puntaje en la escala en el momento del tamizaje (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Si bien por un lado esto evita el sobrediagnóstico y la medicalización del sufrimiento emocional, también es probable que la utilización de esas escalas no refleje o detecte otras maneras de expresar el sufrimiento emocional en la población colombiana. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El uso de alcohol, por otra parte, presenta dificultades mayores, y la implementación del AUDIT no parece haber seguido los resultados esperados si se toma como referencia los datos epidemiológicos nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">10</a>. Mientras la ENSM muestra una prevalencia de consumo excesivo de alcohol del 21,8% en población de 18 a 44 años y de 12,3% en mayores de 45 años, el estudio DIADA encontró una confirmación de uso riesgoso de alcohol de tan solo el 1,8%. Es importante tener en cuenta que estas poblaciones no son comparables entre sí, ya que la ENSM tamizó población general y en el proyecto DIADA población que consultaba por algún motivo en el servicio de salud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Los factores culturales probablemente han desempeñado un papel importante en esta detección baja, lo mismo que las actitudes de las personas y de los profesionales de la salud hacia el consumo de alcohol y su abordaje desde la atención primaria. A continuación se presentan algunas citas que lo ejemplifican.…Que el consumo de alcohol era algo como de la idiosincrasia de uno fue criado. Si uno toma y se divierte, entonces era porque la familia, el papá fue enseñado así. (P.R; hombre-paciente)…por ejemplo para la gente que es muy rural el consumo de alcohol es normal, no solo en alcohol de lo que venden sino en lo que producen, chicha…Y hay personas que no sé, beben chicha todos los días y eso les parece normal (N.J.; médica)En el curso de la implementación de DIADA se hizo hincapié en el nuevo modelo para el abordaje de los trastornos por consumo de alcohol, el cual se caracteriza por su enfoque sobre el riesgo y se aleja de la visión moralizante y dicotómica del paciente «alcohólico» y «no alcohólico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">19</a>. Este abordaje también surge de la colaboración con el equipo de Dartmouth y se refleja en la traducción de un vídeo que explica muy bien la nueva visión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a>. La dificultad en abordar el consumo de alcohol refleja la ausencia casi total de su abordaje en la atención primaria en Colombia. La atención primaria sigue enfocada en confirmar o no un diagnóstico, ritual sin el cual es imposible justificar el tiempo otorgado en una consulta de medicina general para la promoción y la prevención.…O sea, si el paciente viene por hipertensión esa parte emocional o patología psiquiátrica como que se desplaza un poco (N.J.; médica)Tecnología en salud mental y en el estudioCada vez más se logran evidenciar barreras para el acceso de los pacientes a servicios relacionados con su salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>. Estudios recientes enuncian el potencial que tienen las intervenciones en salud mental basadas en aplicaciones móviles, a manera de ayuda en el seguimiento y tratamiento de pacientes con trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">22,23</a>. Teniendo en cuenta la vasta cantidad de aplicaciones existentes para el manejo de estos trastornos, aún falta dilucidar los aspectos específicos que hacen de unas aplicaciones más efectivas que otras al ser dispuestas para manejo propio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">24,25</a>. Por otra parte, una limitación mayor en ciertas poblaciones es la imposibilidad de acceder a este tipo de tecnologías, dado su costo o la pobre infraestructura en redes para el acceso a Internet, lo cual se conoce como la brecha digital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">26,27</a>.Como parte de la fase inicial del proyecto DIADA, se realizó una encuesta en los diferentes centros médicos de implementación, encontrando que hay un uso importante de dispositivos móviles inteligentes (smartphones) por la mayoría de los pacientes en centros de atención primaria, tanto rurales como urbanos, así como también acceso local o remoto a Internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a>. Sin embargo, la misma encuesta encontró un mayor uso de medios digitales por personas jóvenes comparados con mayores, teniendo entre 18 y 44 años el 74% de los pacientes que usan su celular para navegar en Internet. Por otro lado, los pacientes de centros urbanos mostraron un mayor uso del celular para navegación en Internet (75%), comparado con pacientes en centros rurales, quienes en su mayoría no utilizaban sus dispositivos móviles para navegar por Internet (66% de los pacientes).Teniendo en cuenta lo anterior, el proyecto DIADA decide implementar un modelo apoyado en tecnologías para el tamizaje, diagnóstico y tratamiento de pacientes en atención primaria. En el tamizaje se han dispuesto quioscos con tabletas integradas en las que los pacientes pueden ser tamizados para depresión y trastornos por consumo de alcohol. El tamizaje empleando tabletas ha sido ampliamente utilizado por distintos modelos a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">29–31</a>. El diseño de quioscos, la adaptación de tabletas y la integración con las ayudas de decisión ha sido un aporte del equipo local.La confirmación (diagnóstico) por parte del personal médico se ve optimizado por ayudas digitales, en las que los puntajes del tamizaje (PHQ-9 y AUDIT) se pueden observar en una plataforma virtual con guías para el diagnóstico y tratamiento de trastornos depresivos y trastornos por consumo de alcohol. Para aquellos pacientes confirmados por el médico, el complemento al tratamiento prescrito consiste en la descarga en sus teléfonos de una aplicación móvil llamada Laddr, desarrollada en Estados Unidos, y su lenguaje adaptado por parte del equipo colombiano. Esta aplicación se centra en avanzar por una «escalera», en la que cada peldaño sirve como instrumento para fijar metas, analizar pros y contras del consumo de alcohol y ayudar al control de las emociones, entre otros.Dentro del aprendizaje del proyecto hay varios puntos en los que la experiencia de DIADA aporta a la adopción de tecnologías en salud mental. Uno de estos es un mayor entendimiento del alcance y las barreras que conlleva la optimización de procesos, como son la confirmación/diagnóstico durante la consulta médica. En DIADA todos los pacientes acuden al servicio de salud con una cita programada para medicina general, en la sala de espera se les realiza el tamizaje y se les entrega un papel con el resultado para entregar a su médico tratante, independientemente del motivo por el que consulta. Sin embargo, los pacientes con frecuencia no muestran los resultados de su tamizaje y los médicos muchas veces carecen del tiempo suficiente para ingresar en la plataforma de confirmación del diagnóstico, con lo que nunca llegan a ver el resultado del tamizaje. Estrategias como vincular el tamizaje con alertas integradas dentro del sistema de historias clínicas es una opción que podría optimizar la tasa de confirmación de pacientes positivos.Sobre la aplicación para el automanejo de los pacientes se ha encontrado que los pacientes desean obtener una retroalimentación del proceso, deseo que usualmente viene precedido de la imposibilidad de acceder a un seguimiento presencial con psicología o psiquiatría. En la práctica el seguimiento telefónico por parte de los asistentes de investigación, cuyo objetivo central es la aplicación de escalas, se convirtió muchas veces en un elemento terapéutico importante, aunque ese no fuera su objetivo. Algunos participantes fueron claros: «Es la primera vez que se interesan por mí, que quieren saber cómo estoy».Pese a que herramientas digitales como Laddr se han pensado como un medio para solventar la brecha en el abordaje de trastornos como la depresión, terminan siendo afectadas por las mismas dificultades que tratan de abordar. La gran mayoría de aplicativos disponibles no han sido validados en cuanto a su eficacia terapéutica o adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">32,33</a>. Si no se cuenta con apoyo por parte de profesionales de la salud, las herramientas tecnológicas pueden ser insuficientes en el proceso del individuo.El modelo colaborativoEn los modelos de manejo de la depresión en el contexto de la atención primaria existen múltiples falencias que impiden su adecuado diagnóstico, tratamiento, referencia y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a>. El modelo colaborativo surge como un camino viable para el manejo de una enfermedad crónica y pobremente manejada en nuestro país, como lo es la depresión. Este modelo involucra el trabajo conjunto y coordinado entre distintos profesionales sanitarios, con el fin de ayudar al paciente a superar sus problemas. En el caso del manejo de enfermedad mental este usualmente incluye a un médico, un coordinador de casos y un especialista en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">35</a>. Es así que el modelo colaborativo termina siendo «el cuidado que resulta de la práctica de un equipo de atención primaria y clínicos en salud comportamental, trabajando conjuntamente con pacientes y familiares, usando una aproximación sistemática y costo-efectiva para proveer cuidados centrados en el paciente en una población definida (Agency for Healthcare Research and Quality)».Pese a la evidencia favorable que existe para el desarrollo del modelo colaborativo, persisten múltiples barreras que dificultan su desarrollo e implementación. Entre estas destacan lograr una participación activa del personal clínico involucrado, conflicto de ideas entre miembros del equipo multidisciplinario, falencias en el entrenamiento y habilidades del personal clínico y la alta carga de trabajo y falta de tiempo del personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">36</a>. Un facilitador para el contexto colombiano, por otra parte, fue la existencia en algunos de los sitios de implementación de modelos muy similares al colaborativo para el abordaje de salud materno infantil.Con respecto a las barreras, lograr la participación del personal médico ha tenido gran relevancia en el proceso de implementación del proyecto DIADA. Esto se puede ver a través de la escala para la Evaluación de la Integración en Salud Comportamental en la Atención en Salud (Behavioral Health Integration in Medical Care [BHIMC]). Resultados preliminares de mediciones del BHIMC demuestran cómo la falta de protocolos estandarizados afectan la identificación de pacientes con trastornos comportamentales, y aunque al paciente se le atienda sin importar si su condición de enfermedad es física o mental, se ha visto una tendencia a priorizar las consultas relacionadas con enfermedad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a>. Esto es un fenómeno que no solo ocurre a manera de protocolos institucionales, sino que se presenta de igual manera en el actuar y la mentalidad de los profesionales sanitarios de manera individual en nuestro país.La experiencia del proyecto en la participación activa del personal médico va ligada con procesos de entrenamiento y concienciación de la intervención que se pretende realizar. Inicialmente, se realiza el entrenamiento del todo el personal médico de cada institución. Adicionalmente se elaboran resúmenes con datos sobre el reclutamiento de pacientes, su categorización según la severidad y datos sobre la evolución de síntomas en los pacientes incluidos en el estudio, esto con el fin de mejorar la participación del personal.A pesar de estas estrategias, la barrera de participación del personal médico va ligada fuertemente a las limitaciones de tiempo y a la carga de trabajo. Se puede lograr una gran concienciación del personal con respecto a la intervención, pero si el tiempo de consulta es mínimo, los médicos terminan por priorizar el motivo de consulta inicial, dejando a un lado la confirmación de depresión o de trastornos asociados al consumo de alcohol. El modelo colaborativo trata de disminuir esta barrera mediante el aumento de la «eficiencia percibida» por parte de los profesionales sanitarios en atención primaria. Esto se traduce en que el personal de salud percibe una mayor eficiencia propia al manejar pacientes con trastornos comportamentales. Esta mayor eficiencia percibida se logra a través de reuniones colaborativas, en las que especialistas en salud comportamental ayudan al personal de atención primaria a mejorar sus competencias y habilidades mediante revisiones de caso, ejemplos clínicos, retroalimentación del trabajo realizado y soluciones de interrogantes relacionadas con la atención de este grupo específico de pacientes.La investigación en implementaciónOtro objetivo específico de proyecto DIADA es disminuir la brecha existente en el momento de implementar un proyecto dentro del sistema de salud, esa que impide la armonización de los conocimientos obtenidos a través de la medicina basada en la evidencia (MBE) y el adecuado funcionamiento y adopción de estos en la práctica clínica. La importancia de investigar en implementación, un campo relativamente nuevo, lleva al Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. (NIMH) a financiar proyectos dedicados al mismo y da lugar a la posibilidad del proyecto DIADA (<a href="https://www.nimh.nih.gov/about/organization/cgmhr/scaleuphubs/scaling-up-mental-health-interventions-in-latin-america.shtml">https://www.nimh.nih.gov/about/organization/cgmhr/scaleuphubs/scaling-up-mental-health-interventions-in-latin-america.shtml</a>)Para lograr la implementación es necesaria la participación de un equipo multidisciplinario, que conozca el contexto social y cultural, que entienda las rutas de atención que existen y que comprenda a cabalidad la tecnología o intervención a implementar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a>. Es por esto que en el proyecto DIADA contamos con la participación de profesionales en medicina, psiquiatría, psicología, enfermería, antropología y administración, entre otros.Otro reto que enfrenta la implementación de un programa en salud tiene que ver con los entes políticos, administrativos y económicos que rigen el lugar o la población diana. Una vez que se logra la implementación, el último paso de la investigación resulta ser un desafío, al intentar cuantificar de forma válida y consistente los desenlaces específicos obtenidos. Los actores del sistema de salud en general no están familiarizados con la metodología de investigación en implementación ni con sus resultados particulares. En la experiencia que hemos tenido dentro del proyecto DIADA consideramos que esto tiene 2 razones: la poca disponibilidad de instrumentos de medición y la dificultad de adaptarlos a contextos diferentes.Para resolver este reto el proyecto DIADA buscó literatura e información de otros proyectos y grupos de investigación. Se encontró una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">39</a> y 2 repositorios de medidas relacionadas con este tipo de estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">40,41</a>. Además, el equipo consultó en múltiples ocasiones con el hub del grupo de Johns Hopkins University que formaba parte de la cohorte de proyectos globales de investigación del NIMH, lo cual permitió identificar una herramienta que capturaba de forma integral los desenlaces de implementación que se querían medir y que además había sido usada por grupos de investigación en países de medianos y bajos ingresos, similares a Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">42</a>. La herramienta se denomina Implementation Measure for Low and Middle Income Countries ([IMICO]medida de implementación en países de bajo y mediano ingreso) basada en un cuestionario con 8 dominios sobre adopción, viabilidad, aceptación, sostenibilidad, entre otros, que se aplica a pacientes, médicos y personal administrativo de cada institución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">42</a>.El aprendizaje colaborativoEl aprendizaje colaborativo tiene como fin compartir los resultados y desenlaces de implementar una intervención en diferentes lugares bajo unas condiciones predeterminadas. Las experiencias de cada centro de atención se comparten en una discusión conjunta, en donde se tienen en cuenta las barreras identificadas por cada lugar, las diferencias en desenlaces de interés, las similitudes entre cada institución y los puntos más y menos favorables de implementar el modelo en cada uno de los sitios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">43</a>.Al querer realizar investigación en implementación, es de vital importancia la creación de redes de aprendizaje que faciliten y optimicen la llegada de intervenciones efectivas en el menor tiempo posible a una población determinada. En el contexto del proyecto DIADA existen tanto redes de aprendizaje a nivel internacional como también a nivel local. Con respecto al primero, el aprendizaje colaborativo internacional lo componen los 11 centros de investigación (hubs) del NIMH de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">44</a>, grupos dedicados al escalonamiento de la salud mental en países de bajos y medianos ingresos, mientras que a nivel local lo componen los centros de atención primaria en los que se implementa el proyecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">45</a>.En relación con el aprendizaje internacional, la totalidad de los centros de investigación han dedicado esfuerzos en explorar las diferentes experiencias y puntos de vista de los investigadores y colaboradores de cada equipo. En un estudio reciente realizado de manera colaborativa entre los hubs, se proponen 5 recomendaciones para abordar estas barreras, entre las que se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">46</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El mantenimiento de las carreras de investigadores jóvenes en salud mental.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Involucrar tomadores de decisiones en el valor de la salud mental.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Identificar el impacto de la investigación en políticas y en la práctica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Apoyar a los equipos de trabajo para proporcionar tratamientos basados en la evidencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Promover la sostenibilidad de los programas.</li></ul>Adicional a esto, el aprendizaje colaborativo internacional ha permitido identificar objetivos relevantes que no se han tratado dentro del marco del proyecto DIADA. Por ejemplo, con respecto al desarrollo de capacidades a través del entrenamiento de personal (capacity building), el proyecto Suicide Prevention and Implementation Research Initiative (SPIRIT), implementado en India y Bangladesh para la prevención del suicidio, no solo se ha enfocado en la capacitación de personal de salud y de investigación, sino que, además, se ha dedicado al entrenamiento de tomadores de decisiones y miembros de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">47</a>. El objetivo de esto es proporcionar herramientas a estos 2 actores sociales para poder entender los resultados del estudio y el impacto que puede llegar a tener la intervención en la población local. Pese a que el proyecto DIADA ha trabajado con tomadores de decisiones a nivel nacional, y ha puesto esfuerzos en la realización de policy briefs para los tomadores de decisiones, un punto a tomar en cuenta para esfuerzos futuros es el entrenamiento de miembros comunitarios o pares que permitan afianzar en mayor medida el proyecto en el contexto comunitario.Un componente adicional del aprendizaje colaborativo internacional se da a través del diálogo entre proyectos de implementación entre Colombia, Perú y Chile. Este diálogo se lleva a cabo por medio de charlas o webinars, en las que la experiencia de cada centro es compartida con los líderes y miembros de los equipos en otros países, permitiendo un espacio de preguntas y discusión al final de cada sesión. Estos espacios permiten identificar obstáculos en común entre países distintos en cuanto a lo económico, político y social, pero con el contexto latinoamericano como común denominador entre los tres.El sistema de saludEn definitiva, la implementación de un proyecto en salud mental está unido necesariamente al contexto en donde se lleva a cabo, por esto buscamos hacer una reflexión sobre el sistema de salud en Colombia, su organización y disposición a lo largo y ancho del país y las principales barreras o facilitadores que genera para una experiencia como el proyecto DIADA.Para empezar es necesario nombrar la Ley 100 de 1993 por la cual se crea el Sistema Seguridad Social Integral, buscando principalmente 3 cosas: desmonopolización de la salud junto con mayor control y supervisión; cobertura universal buscando el aporte solidario entre sectores ricos y pobres de la sociedad; sostenibilidad y competitividad del sistema haciendo al usuario responsable de elegir su entidad prestadora de servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">48–50</a>; estos 3 cambios pretendían detener el modelo de salud previo en donde los más «pudientes» recibían lo que podían pagar y las clases menos favorecidas recibían lo que por beneficencia les alcanzaban a dar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a>.El mayor impacto de la ley fue el aumento de la cobertura en salud a nivel nacional, ya que esta pasó de 56,9% en 1997 a 90,8% en el 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">52</a>, entendiendo cobertura como el número de personas con afiliación al sistema, lo que no necesariamente quiere decir acceso al mismo. Esto se refleja en el proyecto DIADA, en la posibilidad de las personas de consultar a los servicios de salud locales, sin incurrir en gastos directos. Sin embargo, esto no garantizaba un acceso real a salud mental en la atención primaria, sino a una atención de medicina general.Por otra parte, la descentralización del sector salud trajo consigo mayores oportunidades de control y supervisión del gasto público, reflejado en el aumento de auditorías internas y externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a>. Sin embargo, esto también tuvo 2 consecuencias negativas. La primera de comunicación y consenso, ya que a la hora de la planificación, decisión, asignación de recursos y operación cada nivel del sistema ponía en primer lugar sus propios intereses. Por esta razón proyectos como DIADA, deben sufrir largos procesos burocráticos que, en el mejor escenario, llevan a una implementación fluida de los nuevos modelos de atención.La segunda consecuencia es debida precisamente a esta misma autonomía adjudicada a cada uno de los actores dentro del sistema (EPS, IPS, planes complementarios o especiales, etc.), ya que se dificulta el establecimiento de decisiones y prácticas a nivel nacional, lo que retrasa la diseminación e implementación efectiva de estrategias que lleguen a toda o la mayoría de la población en el territorio nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">51,53</a>. En el Proyecto DIADA contamos con pacientes de 6 instituciones de atención primaria, en cada uno de estos centros (IPS) se atienden pacientes de múltiples entidades aseguradoras (EPS), las cuales prestan los mismos servicios generales, pero con rutas y prestadores de atención diferentes. Esto se veía reflejado en los pacientes en tiempos de atención, oportunidad de citas, cantidad de especialistas y procesos administrativos distintos, incluso dentro de la misma IPS, y en el apoyo global al proyecto dado por las instituciones afiliadas.De forma simultánea, en Colombia la historia política y económica se ha visto ligada fuertemente al conflicto armado nacional, y el sector salud no ha sido ajeno a esta unión. Se conoce de primera mano que el conflicto armado en Colombia ha causado innumerables problemas en salud clasificados dentro de las «lesiones por causas externas» (lesiones por armas de fuego, objetos cortopunzantes, quemaduras, ahogamientos, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">54</a>. Adicionalmente se han realizado estudios en donde se muestra un gran número de morbilidad por trastornos de salud mental asociados a experiencias de violencia, que termina afectando a numerosos grupos poblacionales del país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">55</a>. En este punto se vuelve importante nuevamente la existencia de múltiples fragmentaciones sociopolíticas y geográficas, ya que dicha violencia no ha llegado por igual ni en tiempo ni en cantidad a todas las regiones del país, así como sus consecuencias en salud.Colombia, país de múltiples contrastes, clasificado en 2020 por el Banco Mundial Internacional como un país de renta media-alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">56</a>, nos demuestra que el sistema de salud de un país y la atención en salud de su población conservan una relación estrecha con su historia política, social, cultural y económica. Sin embargo, estas relaciones entre salud y desarrollo socioeconómico no siempre van en la misma dirección, ya que existen países clasificados como de renta alta en donde, a pesar de la gran cantidad de recursos económicos y desarrollo tecnológico y científico, se mantienen brechas enormes entre el acceso de los diferentes grupos poblacionales.ConclusionesEl proyecto DIADA, como ejemplo de una colaboración de salud mental, ha logrado implementar de manera exitosa el tamizaje para la depresión y el uso de alcohol en distintos sitios de atención primaria en Colombia. Para lograr este objetivo los estudios de implementación deben tener en cuenta la complejidad del contexto que determina buena parte de las estrategias y de los resultados finales.En la investigación en implementación la complejidad de las intervenciones y la importancia del contexto determinan buena parte de las estrategias y de los resultados finales. La integración de atención en salud mental pasa por una evaluación de los factores sociales, políticos, del sistema de salud, culturales y económicos, entre otros. Las experiencias de programas similares en otros países, a pesar de las diferencias entre ellos, comparten aspectos metodológicos y de investigación. Algunas de las herramientas y marcos teóricos derivados del esfuerzo de la salud mental global pueden ser aplicados en contextos disímiles.Los aprendizajes locales, a su vez, se convierten en insumos para la salud mental global, cuando estos aprendizajes se hacen con una adecuada metodología de investigación en implementación, con evaluación de impactos y desenlaces, y con difusión y crítica de los resultados. Tal es el caso del proyecto DIADA, en el cual la adecuación y adaptación al contexto colombiano del uso de tecnologías en la detección, evaluación y manejo de problemas de salud mental es un ejemplo de aportes locales al abordaje de un problema global común. Así mismo, los aprendizajes y las redes colaborativas de investigación son esenciales para lograr avances en la salud mental de grupos poblacionales diversos.FinanciaciónLa investigación reportada en esta publicación fue financiada por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) con el Número de la Subvención de 1U19MH109988 (Investigadores Principales Múltiples: Lisa A. Marsch, PhD y Carlos Gómez-Restrepo, MD PhD). El contenido es únicamente opinión de los autores y no representan los puntos de vista del NIH o del Gobierno de los Estados Unidos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El siguiente artículo expone los puntos principales en los que ocurre esta relación, entendiendo cómo el proyecto contribuye a la salud mental global, y de forma paralela, cómo la salud mental global nutre el desarrollo de este proyecto. Se reflexiona sobre aspectos como el tamizaje sistemático de pacientes con trastornos mentales, el uso de tecnologías en salud, la adopción del modelo colaborativo, la investigación en implementación, el aprendizaje colaborativo y el sistema de salud colombiano, puntos claves al momento de interpretar este ciclo de retroalimentación entre lo individual y lo global. 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It reflects on aspects like the systematic screening of patients with mental illness, the use of technology in health, the adoption of a collaborative model, the investigation on implementation, a collaborative learning and the Colombian healthcare system. These are all key aspects when interpreting the feedback cycle between the individual and the global. 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Artículo original

Salud Mental Global y el Proyecto DIADA

Global Mental Health and the DIADA Project

José Miguel Uribe-Restrepoa,

Autor para correspondencia

j.uribe@javeriana.edu.co

Autor para correspondencia.

, Maria Camila Gómez-Ayalab, Juan Camilo Rosas-Romerob, Leonardo Cubillosc,d, Magda Cepedab, Carlos Gómez-Restrepoa,b,e

a Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

b Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

c Centro de Tecnología y Salud del Comportamiento, Giesel School of Medicine at Darthmouth, Lebanon, NH, EE. UU

d Departamento de Psiquiatría, Giesel School of Medicine at Darthmouth, Hanover, NH, EE. UU

e Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá DC, Colombia

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud global es un &#225;rea de conocimiento cuyo principal objetivo es lograr la equidad en los servicios de salud a nivel mundial&#46; Este concepto se ha construido a partir de saberes multidisciplinarios de ciencias de la salud&#44; ciencias sociales&#44; econom&#237;a y comunicaciones&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si bien hay una relaci&#243;n directa con la &#171;medicina tropical&#187; y la &#171;salud internacional&#187;&#44; la salud global busca reconocer la interdependencia entre todos los pa&#237;ses y poblaciones del mundo&#44; y dejar atr&#225;s modelos colonialistas de relaciones unidireccionales&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1978 la declaraci&#243;n de Alma Ata congreg&#243; el inter&#233;s mundial en un modelo de salud que se basara en la atenci&#243;n primaria como una forma de responder a las necesidades de la poblaci&#243;n mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En esta declaraci&#243;n la salud mental qued&#243; relegada a su promoci&#243;n&#44; sin ser destacada en el modelo de atenci&#243;n primaria que se adoptaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar la d&#233;cada de los 90 la Declaraci&#243;n de Caracas &#40;1990&#41; hizo un llamamiento a la restructuraci&#243;n de la atenci&#243;n psiqui&#225;trica en Latinoam&#233;rica en busca de un modelo comunitario&#44; un hito de gran importancia a nivel regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Curiosamente&#44; por mucho tiempo esta declaraci&#243;n fue poco conocida entre los actores de salud mental global &#40;SMG&#41;&#44; y volvi&#243; a cobrar importancia al aparecer de nuevo en la Comisi&#243;n Lancet de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A pesar de avances significativos en salud mental a nivel regional&#44; y los cambios importantes del modelo de atenci&#243;n en salud mental en varios pa&#237;ses&#44; como el programa mhGAP&#44; impulsado mundialmente y en Colombia por la OMS&#47;OPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; est&#225; claro para todos que a&#250;n falta mucho por trabajar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto DIADA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;detecci&#243;n y atenci&#243;n integral de depresi&#243;n y abuso de alcohol en atenci&#243;n primaria&#41;</span> refleja la evoluci&#243;n de la historia global&#44; regional y nacional del esfuerzo para fortalecer la atenci&#243;n primaria en salud mental e incrementar el acceso a intervenciones basadas en la evidencia&#46; DIADA es un proyecto colaborativo entre un pa&#237;s de alto ingreso y uno de mediano ingreso&#44; que propone la implementaci&#243;n de un modelo de tamizaje&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento de depresi&#243;n y uso riesgoso del alcohol&#44; acompa&#241;ado transversalmente del uso de tecnolog&#237;as innovadoras&#46; El proyecto DIADA&#44; desde sus inicios en 2017&#44; ha avanzado gradualmente en la implementaci&#243;n del modelo en 6 centros de atenci&#243;n primaria distribuidos en 4 departamentos del pa&#237;s &#40;Bogot&#225; D&#46;C<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#46;</span>&#44; Cundinamarca&#44; Boyac&#225; y Tolima&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de implementaci&#243;n y los resultados obtenidos hasta el momento del proyecto DIADA permiten generar reflexiones en dos direcciones&#44; unas sobre la SMG y su impacto en el proyecto y en modelos locales y otras sobre la retroalimentaci&#243;n que da una experiencia de la vida real a una teor&#237;a estructurada&#44; como es la SMG&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El foco en depresi&#243;n y problemas por uso de alcohol m&#225;s tamizaje sistem&#225;tico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto significativo de la depresi&#243;n y los trastornos por uso de alcohol en la carga global de enfermedad explica su priorizaci&#243;n como foco de las intervenciones en salud mental y en el proyecto DIADA&#46; A los estudios de carga global de enfermedad se suma la Encuesta Nacional de Salud Mental&#44; hecha en Colombia en 2015&#44; que muestra una prevalencia de cualquier trastorno depresivo para la poblaci&#243;n colombiana de 5&#44;4 &#40;IC95&#37;&#58; 4&#44;7-6&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">U&#46;S&#46; Preventive Service Task Force</span> ambas condiciones deben ser tamizadas en adultos de forma rutinaria en la atenci&#243;n primaria&#44; siempre que se cuente con la infraestructura apropiada de diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; El trabajo previo del equipo DIADA colombiano en el desarrollo de las gu&#237;as nacionales de atenci&#243;n para depresi&#243;n y uso de alcohol en atenci&#243;n primaria tambi&#233;n influy&#243; en esta decisi&#243;n&#44; ya que se contaba con la experiencia tem&#225;tica y metodol&#243;gica&#44; adem&#225;s de experiencia en el entrenamiento en salud mental de profesionales de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otra parte&#44; la depresi&#243;n plantea problemas culturales interesantes&#44; ya que la experiencia personal de malestar emocional puede ser expresada en t&#233;rminos distintos al de depresi&#243;n&#44; como nervios&#44; angustia&#44; preocupaci&#243;n&#44; estr&#233;s o tensi&#243;n&#46; Por ello&#44; hacer tamizaje a una poblaci&#243;n de un pa&#237;s como Colombia&#44; con escalas y categor&#237;as creadas por pa&#237;ses de altos ingresos&#44; es un reto tanto para la investigaci&#243;n como para la pr&#225;ctica m&#233;dica en salud mental&#46; A continuaci&#243;n se muestran algunas citas de entrevistas realizadas a participantes del estudio DIADA que ejemplifican aspectos culturales sobre la percepci&#243;n de depresi&#243;n&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8230; con mi mam&#225; hab&#237;amos hablado ya hace alg&#250;n tiempo&#44; antes de esa cita&#44; respecto a que yo quer&#237;a tomar como asesor&#237;as psicol&#243;gicas o alguna cuesti&#243;n porque me sent&#237;a como un poco deprimido &#8230; bajo de nota&#44; distra&#237;do&#8230; &#40;A&#46;M&#46;&#59; hombre-paciente&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8230; de verdad uno cree que tiene un momento de &#171;aburrici&#243;n&#187;&#44; como que no se sabe bien qu&#233; hacer&#44; pero resulta que eso es una depresi&#243;n y esa depresi&#243;n lo puede estar enfermando a uno &#40;P&#46;R&#46;&#59; hombre-paciente&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La primera impresi&#243;n que ellos tuvieron cuando yo les cont&#233; que estaba en un programa de salud mental fue &#171;usted est&#225; loca&#187; &#40;C&#46;V&#46;&#59; mujer-paciente&#41;</span></p></span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el proyecto DIADA la escala acogida para tamizaje de depresi&#243;n fue el Whooley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; seguido del PHQ-9&#44; la cual se ha validado en el contexto colombiano&#44; as&#237; como en otros pa&#237;ses latinoamericanos&#44; con estudios que han demostrado su utilidad tanto para detectar esta condici&#243;n y sus grados de severidad como para un adecuado seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; En DIADA este instrumento mostr&#243; su utilidad pr&#225;ctica al identificar la severidad de los s&#237;ntomas&#59; esto se refleja en la relaci&#243;n directamente proporcional que tuvo el porcentaje de confirmaci&#243;n de un diagn&#243;stico por parte de los m&#233;dicos y el puntaje en la escala en el momento del tamizaje &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Si bien por un lado esto evita el sobrediagn&#243;stico y la medicalizaci&#243;n del sufrimiento emocional&#44; tambi&#233;n es probable que la utilizaci&#243;n de esas escalas no refleje o detecte otras maneras de expresar el sufrimiento emocional en la poblaci&#243;n colombiana&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de alcohol&#44; por otra parte&#44; presenta dificultades mayores&#44; y la implementaci&#243;n del AUDIT no parece haber seguido los resultados esperados si se toma como referencia los datos epidemiol&#243;gicos nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Mientras la ENSM muestra una prevalencia de consumo excesivo de alcohol del 21&#44;8&#37; en poblaci&#243;n de 18 a 44 a&#241;os y de 12&#44;3&#37; en mayores de 45 a&#241;os&#44; el estudio DIADA encontr&#243; una confirmaci&#243;n de uso riesgoso de alcohol de tan solo el 1&#44;8&#37;&#46; Es importante tener en cuenta que estas poblaciones no son comparables entre s&#237;&#44; ya que la ENSM tamiz&#243; poblaci&#243;n general y en el proyecto DIADA poblaci&#243;n que consultaba por alg&#250;n motivo en el servicio de salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores culturales probablemente han desempe&#241;ado un papel importante en esta detecci&#243;n baja&#44; lo mismo que las actitudes de las personas y de los profesionales de la salud hacia el consumo de alcohol y su abordaje desde la atenci&#243;n primaria&#46; A continuaci&#243;n se presentan algunas citas que lo ejemplifican&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8230;Que el consumo de alcohol era algo como de la idiosincrasia de uno fue criado&#46; Si uno toma y se divierte&#44; entonces era porque la familia&#44; el pap&#225; fue ense&#241;ado as&#237;&#46; &#40;P&#46;R&#59; hombre-paciente&#41;</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8230;por ejemplo para la gente que es muy rural el consumo de alcohol es normal&#44; no solo en alcohol de lo que venden sino en lo que producen&#44; chicha&#8230;Y hay personas que no s&#233;&#44; beben chicha todos los d&#237;as y eso les parece normal &#40;N&#46;J&#46;&#59; m&#233;dica&#41;</span></p></span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el curso de la implementaci&#243;n de DIADA se hizo hincapi&#233; en el nuevo modelo para el abordaje de los trastornos por consumo de alcohol&#44; el cual se caracteriza por su enfoque sobre el riesgo y se aleja de la visi&#243;n moralizante y dicot&#243;mica del paciente &#171;alcoh&#243;lico&#187; y &#171;no alcoh&#243;lico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este abordaje tambi&#233;n surge de la colaboraci&#243;n con el equipo de Dartmouth y se refleja en la traducci&#243;n de un v&#237;deo que explica muy bien la nueva visi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La dificultad en abordar el consumo de alcohol refleja la ausencia casi total de su abordaje en la atenci&#243;n primaria en Colombia&#46; La atenci&#243;n primaria sigue enfocada en confirmar o no un diagn&#243;stico&#44; ritual sin el cual es imposible justificar el tiempo otorgado en una consulta de medicina general para la promoci&#243;n y la prevenci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0030"><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8230;O sea&#44; si el paciente viene por hipertensi&#243;n esa parte emocional o patolog&#237;a psiqui&#225;trica como que se desplaza un poco &#40;N&#46;J&#46;&#59; m&#233;dica&#41;</span></p></span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tecnolog&#237;a en salud mental y en el estudio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez m&#225;s se logran evidenciar barreras para el acceso de los pacientes a servicios relacionados con su salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Estudios recientes enuncian el potencial que tienen las intervenciones en salud mental basadas en aplicaciones m&#243;viles&#44; a manera de ayuda en el seguimiento y tratamiento de pacientes con trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Teniendo en cuenta la vasta cantidad de aplicaciones existentes para el manejo de estos trastornos&#44; a&#250;n falta dilucidar los aspectos espec&#237;ficos que hacen de unas aplicaciones m&#225;s efectivas que otras al ser dispuestas para manejo propio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; una limitaci&#243;n mayor en ciertas poblaciones es la imposibilidad de acceder a este tipo de tecnolog&#237;as&#44; dado su costo o la pobre infraestructura en redes para el acceso a Internet&#44; lo cual se conoce como la brecha digital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como parte de la fase inicial del proyecto DIADA&#44; se realiz&#243; una encuesta en los diferentes centros m&#233;dicos de implementaci&#243;n&#44; encontrando que hay un uso importante de dispositivos m&#243;viles inteligentes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;smartphones&#41;</span> por la mayor&#237;a de los pacientes en centros de atenci&#243;n primaria&#44; tanto rurales como urbanos&#44; as&#237; como tambi&#233;n acceso local o remoto a Internet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la misma encuesta encontr&#243; un mayor uso de medios digitales por personas j&#243;venes comparados con mayores&#44; teniendo entre 18 y 44 a&#241;os el 74&#37; de los pacientes que usan su celular para navegar en Internet&#46; Por otro lado&#44; los pacientes de centros urbanos mostraron un mayor uso del celular para navegaci&#243;n en Internet &#40;75&#37;&#41;&#44; comparado con pacientes en centros rurales&#44; quienes en su mayor&#237;a no utilizaban sus dispositivos m&#243;viles para navegar por Internet &#40;66&#37; de los pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta lo anterior&#44; el proyecto DIADA decide implementar un modelo apoyado en tecnolog&#237;as para el tamizaje&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de pacientes en atenci&#243;n primaria&#46; En el tamizaje se han dispuesto quioscos con tabletas integradas en las que los pacientes pueden ser tamizados para depresi&#243;n y trastornos por consumo de alcohol&#46; El tamizaje empleando tabletas ha sido ampliamente utilizado por distintos modelos a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; El dise&#241;o de quioscos&#44; la adaptaci&#243;n de tabletas y la integraci&#243;n con las ayudas de decisi&#243;n ha sido un aporte del equipo local&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n &#40;diagn&#243;stico&#41; por parte del personal m&#233;dico se ve optimizado por ayudas digitales&#44; en las que los puntajes del tamizaje &#40;PHQ-9 y AUDIT&#41; se pueden observar en una plataforma virtual con gu&#237;as para el diagn&#243;stico y tratamiento de trastornos depresivos y trastornos por consumo de alcohol&#46; Para aquellos pacientes confirmados por el m&#233;dico&#44; el complemento al tratamiento prescrito consiste en la descarga en sus tel&#233;fonos de una aplicaci&#243;n m&#243;vil llamada <span class="elsevierStyleItalic">Laddr</span>&#44; desarrollada en Estados Unidos&#44; y su lenguaje adaptado por parte del equipo colombiano&#46; Esta aplicaci&#243;n se centra en avanzar por una &#171;escalera&#187;&#44; en la que cada pelda&#241;o sirve como instrumento para fijar metas&#44; analizar pros y contras del consumo de alcohol y ayudar al control de las emociones&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del aprendizaje del proyecto hay varios puntos en los que la experiencia de DIADA aporta a la adopci&#243;n de tecnolog&#237;as en salud mental&#46; Uno de estos es un mayor entendimiento del alcance y las barreras que conlleva la optimizaci&#243;n de procesos&#44; como son la confirmaci&#243;n&#47;diagn&#243;stico durante la consulta m&#233;dica&#46; En DIADA todos los pacientes acuden al servicio de salud con una cita programada para medicina general&#44; en la sala de espera se les realiza el tamizaje y se les entrega un papel con el resultado para entregar a su m&#233;dico tratante&#44; independientemente del motivo por el que consulta&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con frecuencia no muestran los resultados de su tamizaje y los m&#233;dicos muchas veces carecen del tiempo suficiente para ingresar en la plataforma de confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; con lo que nunca llegan a ver el resultado del tamizaje&#46; Estrategias como vincular el tamizaje con alertas integradas dentro del sistema de historias cl&#237;nicas es una opci&#243;n que podr&#237;a optimizar la tasa de confirmaci&#243;n de pacientes positivos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la aplicaci&#243;n para el automanejo de los pacientes se ha encontrado que los pacientes desean obtener una retroalimentaci&#243;n del proceso&#44; deseo que usualmente viene precedido de la imposibilidad de acceder a un seguimiento presencial con psicolog&#237;a o psiquiatr&#237;a&#46; En la pr&#225;ctica el seguimiento telef&#243;nico por parte de los asistentes de investigaci&#243;n&#44; cuyo objetivo central es la aplicaci&#243;n de escalas&#44; se convirti&#243; muchas veces en un elemento terap&#233;utico importante&#44; aunque ese no fuera su objetivo&#46; Algunos participantes fueron claros&#58; &#171;Es la primera vez que se interesan por m&#237;&#44; que quieren saber c&#243;mo estoy&#187;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que herramientas digitales como Laddr se han pensado como un medio para solventar la brecha en el abordaje de trastornos como la depresi&#243;n&#44; terminan siendo afectadas por las mismas dificultades que tratan de abordar&#46; La gran mayor&#237;a de aplicativos disponibles no han sido validados en cuanto a su eficacia terap&#233;utica o adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Si no se cuenta con apoyo por parte de profesionales de la salud&#44; las herramientas tecnol&#243;gicas pueden ser insuficientes en el proceso del individuo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El modelo colaborativo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los modelos de manejo de la depresi&#243;n en el contexto de la atenci&#243;n primaria existen m&#250;ltiples falencias que impiden su adecuado diagn&#243;stico&#44; tratamiento&#44; referencia y seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El modelo colaborativo surge como un camino viable para el manejo de una enfermedad cr&#243;nica y pobremente manejada en nuestro pa&#237;s&#44; como lo es la depresi&#243;n&#46; Este modelo involucra el trabajo conjunto y coordinado entre distintos profesionales sanitarios&#44; con el fin de ayudar al paciente a superar sus problemas&#46; En el caso del manejo de enfermedad mental este usualmente incluye a un m&#233;dico&#44; un coordinador de casos y un especialista en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Es as&#237; que el modelo colaborativo termina siendo &#171;el cuidado que resulta de la pr&#225;ctica de un equipo de atenci&#243;n primaria y cl&#237;nicos en salud comportamental&#44; trabajando conjuntamente con pacientes y familiares&#44; usando una aproximaci&#243;n sistem&#225;tica y costo-efectiva para proveer cuidados centrados en el paciente en una poblaci&#243;n definida <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Agency for Healthcare Research and Quality&#41;</span>&#187;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la evidencia favorable que existe para el desarrollo del modelo colaborativo&#44; persisten m&#250;ltiples barreras que dificultan su desarrollo e implementaci&#243;n&#46; Entre estas destacan lograr una participaci&#243;n activa del personal cl&#237;nico involucrado&#44; conflicto de ideas entre miembros del equipo multidisciplinario&#44; falencias en el entrenamiento y habilidades del personal cl&#237;nico y la alta carga de trabajo y falta de tiempo del personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Un facilitador para el contexto colombiano&#44; por otra parte&#44; fue la existencia en algunos de los sitios de implementaci&#243;n de modelos muy similares al colaborativo para el abordaje de salud materno infantil&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las barreras&#44; lograr la participaci&#243;n del personal m&#233;dico ha tenido gran relevancia en el proceso de implementaci&#243;n del proyecto DIADA&#46; Esto se puede ver a trav&#233;s de la escala para la Evaluaci&#243;n de la Integraci&#243;n en Salud Comportamental en la Atenci&#243;n en Salud &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Health Integration in Medical Care</span> &#91;BHIMC&#93;&#41;&#46; Resultados preliminares de mediciones del BHIMC demuestran c&#243;mo la falta de protocolos estandarizados afectan la identificaci&#243;n de pacientes con trastornos comportamentales&#44; y aunque al paciente se le atienda sin importar si su condici&#243;n de enfermedad es f&#237;sica o mental&#44; se ha visto una tendencia a priorizar las consultas relacionadas con enfermedad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esto es un fen&#243;meno que no solo ocurre a manera de protocolos institucionales&#44; sino que se presenta de igual manera en el actuar y la mentalidad de los profesionales sanitarios de manera individual en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia del proyecto en la participaci&#243;n activa del personal m&#233;dico va ligada con procesos de entrenamiento y concienciaci&#243;n de la intervenci&#243;n que se pretende realizar&#46; Inicialmente&#44; se realiza el entrenamiento del todo el personal m&#233;dico de cada instituci&#243;n&#46; Adicionalmente se elaboran res&#250;menes con datos sobre el reclutamiento de pacientes&#44; su categorizaci&#243;n seg&#250;n la severidad y datos sobre la evoluci&#243;n de s&#237;ntomas en los pacientes incluidos en el estudio&#44; esto con el fin de mejorar la participaci&#243;n del personal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas estrategias&#44; la barrera de participaci&#243;n del personal m&#233;dico va ligada fuertemente a las limitaciones de tiempo y a la carga de trabajo&#46; Se puede lograr una gran concienciaci&#243;n del personal con respecto a la intervenci&#243;n&#44; pero si el tiempo de consulta es m&#237;nimo&#44; los m&#233;dicos terminan por priorizar el motivo de consulta inicial&#44; dejando a un lado la confirmaci&#243;n de depresi&#243;n o de trastornos asociados al consumo de alcohol&#46; El modelo colaborativo trata de disminuir esta barrera mediante el aumento de la &#171;eficiencia percibida&#187; por parte de los profesionales sanitarios en atenci&#243;n primaria&#46; Esto se traduce en que el personal de salud percibe una mayor eficiencia propia al manejar pacientes con trastornos comportamentales&#46; Esta mayor eficiencia percibida se logra a trav&#233;s de reuniones colaborativas&#44; en las que especialistas en salud comportamental ayudan al personal de atenci&#243;n primaria a mejorar sus competencias y habilidades mediante revisiones de caso&#44; ejemplos cl&#237;nicos&#44; retroalimentaci&#243;n del trabajo realizado y soluciones de interrogantes relacionadas con la atenci&#243;n de este grupo espec&#237;fico de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La investigaci&#243;n en implementaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro objetivo espec&#237;fico de proyecto DIADA es disminuir la brecha existente en el momento de implementar un proyecto dentro del sistema de salud&#44; esa que impide la armonizaci&#243;n de los conocimientos obtenidos a trav&#233;s de la medicina basada en la evidencia &#40;MBE&#41; y el adecuado funcionamiento y adopci&#243;n de estos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La importancia de investigar en implementaci&#243;n&#44; un campo relativamente nuevo&#44; lleva al Instituto Nacional de Salud Mental de EE&#46; UU&#46; &#40;NIMH&#41; a financiar proyectos dedicados al mismo y da lugar a la posibilidad del proyecto DIADA &#40;<a href="https://www.nimh.nih.gov/about/organization/cgmhr/scaleuphubs/scaling-up-mental-health-interventions-in-latin-america.shtml">https&#58;&#47;&#47;www&#46;nimh&#46;nih&#46;gov&#47;about&#47;organization&#47;cgmhr&#47;scaleuphubs&#47;scaling-up-mental-health-interventions-in-latin-america&#46;shtml</a>&#41;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr la implementaci&#243;n es necesaria la participaci&#243;n de un equipo multidisciplinario&#44; que conozca el contexto social y cultural&#44; que entienda las rutas de atenci&#243;n que existen y que comprenda a cabalidad la tecnolog&#237;a o intervenci&#243;n a implementar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Es por esto que en el proyecto DIADA contamos con la participaci&#243;n de profesionales en medicina&#44; psiquiatr&#237;a&#44; psicolog&#237;a&#44; enfermer&#237;a&#44; antropolog&#237;a y administraci&#243;n&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro reto que enfrenta la implementaci&#243;n de un programa en salud tiene que ver con los entes pol&#237;ticos&#44; administrativos y econ&#243;micos que rigen el lugar o la poblaci&#243;n diana&#46; Una vez que se logra la implementaci&#243;n&#44; el &#250;ltimo paso de la investigaci&#243;n resulta ser un desaf&#237;o&#44; al intentar cuantificar de forma v&#225;lida y consistente los desenlaces espec&#237;ficos obtenidos&#46; Los actores del sistema de salud en general no est&#225;n familiarizados con la metodolog&#237;a de investigaci&#243;n en implementaci&#243;n ni con sus resultados particulares&#46; En la experiencia que hemos tenido dentro del proyecto DIADA consideramos que esto tiene 2 razones&#58; la poca disponibilidad de instrumentos de medici&#243;n y la dificultad de adaptarlos a contextos diferentes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resolver este reto el proyecto DIADA busc&#243; literatura e informaci&#243;n de otros proyectos y grupos de investigaci&#243;n&#46; Se encontr&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y 2 repositorios de medidas relacionadas con este tipo de estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el equipo consult&#243; en m&#250;ltiples ocasiones con el hub del grupo de Johns Hopkins University que formaba parte de la cohorte de proyectos globales de investigaci&#243;n del NIMH&#44; lo cual permiti&#243; identificar una herramienta que capturaba de forma integral los desenlaces de implementaci&#243;n que se quer&#237;an medir y que adem&#225;s hab&#237;a sido usada por grupos de investigaci&#243;n en pa&#237;ses de medianos y bajos ingresos&#44; similares a Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La herramienta se denomina <span class="elsevierStyleItalic">Implementation Measure for Low and Middle Income Countries</span> &#40;&#91;IMICO&#93;medida de implementaci&#243;n en pa&#237;ses de bajo y mediano ingreso&#41; basada en un cuestionario con 8 dominios sobre adopci&#243;n&#44; viabilidad&#44; aceptaci&#243;n&#44; sostenibilidad&#44; entre otros&#44; que se aplica a pacientes&#44; m&#233;dicos y personal administrativo de cada instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">El aprendizaje colaborativo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje colaborativo tiene como fin compartir los resultados y desenlaces de implementar una intervenci&#243;n en diferentes lugares bajo unas condiciones predeterminadas&#46; Las experiencias de cada centro de atenci&#243;n se comparten en una discusi&#243;n conjunta&#44; en donde se tienen en cuenta las barreras identificadas por cada lugar&#44; las diferencias en desenlaces de inter&#233;s&#44; las similitudes entre cada instituci&#243;n y los puntos m&#225;s y menos favorables de implementar el modelo en cada uno de los sitios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al querer realizar investigaci&#243;n en implementaci&#243;n&#44; es de vital importancia la creaci&#243;n de redes de aprendizaje que faciliten y optimicen la llegada de intervenciones efectivas en el menor tiempo posible a una poblaci&#243;n determinada&#46; En el contexto del proyecto DIADA existen tanto redes de aprendizaje a nivel internacional como tambi&#233;n a nivel local&#46; Con respecto al primero&#44; el aprendizaje colaborativo internacional lo componen los 11 centros de investigaci&#243;n &#40;hubs&#41; del NIMH de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; grupos dedicados al escalonamiento de la salud mental en pa&#237;ses de bajos y medianos ingresos&#44; mientras que a nivel local lo componen los centros de atenci&#243;n primaria en los que se implementa el proyecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el aprendizaje internacional&#44; la totalidad de los centros de investigaci&#243;n han dedicado esfuerzos en explorar las diferentes experiencias y puntos de vista de los investigadores y colaboradores de cada equipo&#46; En un estudio reciente realizado de manera colaborativa entre los hubs&#44; se proponen 5 recomendaciones para abordar estas barreras&#44; entre las que se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de las carreras de investigadores j&#243;venes en salud mental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Involucrar tomadores de decisiones en el valor de la salud mental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar el impacto de la investigaci&#243;n en pol&#237;ticas y en la pr&#225;ctica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyar a los equipos de trabajo para proporcionar tratamientos basados en la evidencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover la sostenibilidad de los programas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicional a esto&#44; el aprendizaje colaborativo internacional ha permitido identificar objetivos relevantes que no se han tratado dentro del marco del proyecto DIADA&#46; Por ejemplo&#44; con respecto al desarrollo de capacidades a trav&#233;s del entrenamiento de personal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;capacity building&#41;</span>&#44; el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Suicide Prevention and Implementation Research Initiative</span> &#40;SPIRIT&#41;&#44; implementado en India y Bangladesh para la prevenci&#243;n del suicidio&#44; no solo se ha enfocado en la capacitaci&#243;n de personal de salud y de investigaci&#243;n&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; se ha dedicado al entrenamiento de tomadores de decisiones y miembros de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El objetivo de esto es proporcionar herramientas a estos 2 actores sociales para poder entender los resultados del estudio y el impacto que puede llegar a tener la intervenci&#243;n en la poblaci&#243;n local&#46; Pese a que el proyecto DIADA ha trabajado con tomadores de decisiones a nivel nacional&#44; y ha puesto esfuerzos en la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">policy briefs</span> para los tomadores de decisiones&#44; un punto a tomar en cuenta para esfuerzos futuros es el entrenamiento de miembros comunitarios o pares que permitan afianzar en mayor medida el proyecto en el contexto comunitario&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un componente adicional del aprendizaje colaborativo internacional se da a trav&#233;s del di&#225;logo entre proyectos de implementaci&#243;n entre Colombia&#44; Per&#250; y Chile&#46; Este di&#225;logo se lleva a cabo por medio de charlas o webinars&#44; en las que la experiencia de cada centro es compartida con los l&#237;deres y miembros de los equipos en otros pa&#237;ses&#44; permitiendo un espacio de preguntas y discusi&#243;n al final de cada sesi&#243;n&#46; Estos espacios permiten identificar obst&#225;culos en com&#250;n entre pa&#237;ses distintos en cuanto a lo econ&#243;mico&#44; pol&#237;tico y social&#44; pero con el contexto latinoamericano como com&#250;n denominador entre los tres&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El sistema de salud</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la implementaci&#243;n de un proyecto en salud mental est&#225; unido necesariamente al contexto en donde se lleva a cabo&#44; por esto buscamos hacer una reflexi&#243;n sobre el sistema de salud en Colombia&#44; su organizaci&#243;n y disposici&#243;n a lo largo y ancho del pa&#237;s y las principales barreras o facilitadores que genera para una experiencia como el proyecto DIADA&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para empezar es necesario nombrar la Ley 100 de 1993 por la cual se crea el Sistema Seguridad Social Integral&#44; buscando principalmente 3 cosas&#58; desmonopolizaci&#243;n de la salud junto con mayor control y supervisi&#243;n&#59; cobertura universal buscando el aporte solidario entre sectores ricos y pobres de la sociedad&#59; sostenibilidad y competitividad del sistema haciendo al usuario responsable de elegir su entidad prestadora de servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#59; estos 3 cambios pretend&#237;an detener el modelo de salud previo en donde los m&#225;s &#171;pudientes&#187; recib&#237;an lo que pod&#237;an pagar y las clases menos favorecidas recib&#237;an lo que por beneficencia les alcanzaban a dar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor impacto de la ley fue el aumento de la cobertura en salud a nivel nacional&#44; ya que esta pas&#243; de 56&#44;9&#37; en 1997 a 90&#44;8&#37; en el 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; entendiendo cobertura como el n&#250;mero de personas con afiliaci&#243;n al sistema&#44; lo que no necesariamente quiere decir acceso al mismo&#46; Esto se refleja en el proyecto DIADA&#44; en la posibilidad de las personas de consultar a los servicios de salud locales&#44; sin incurrir en gastos directos&#46; Sin embargo&#44; esto no garantizaba un acceso real a salud mental en la atenci&#243;n primaria&#44; sino a una atenci&#243;n de medicina general&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la descentralizaci&#243;n del sector salud trajo consigo mayores oportunidades de control y supervisi&#243;n del gasto p&#250;blico&#44; reflejado en el aumento de auditor&#237;as internas y externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esto tambi&#233;n tuvo 2 consecuencias negativas&#46; La primera de comunicaci&#243;n y consenso&#44; ya que a la hora de la planificaci&#243;n&#44; decisi&#243;n&#44; asignaci&#243;n de recursos y operaci&#243;n cada nivel del sistema pon&#237;a en primer lugar sus propios intereses&#46; Por esta raz&#243;n proyectos como DIADA&#44; deben sufrir largos procesos burocr&#225;ticos que&#44; en el mejor escenario&#44; llevan a una implementaci&#243;n fluida de los nuevos modelos de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda consecuencia es debida precisamente a esta misma autonom&#237;a adjudicada a cada uno de los actores dentro del sistema &#40;EPS&#44; IPS&#44; planes complementarios o especiales&#44; etc&#46;&#41;&#44; ya que se dificulta el establecimiento de decisiones y pr&#225;cticas a nivel nacional&#44; lo que retrasa la diseminaci&#243;n e implementaci&#243;n efectiva de estrategias que lleguen a toda o la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n en el territorio nacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;53</span></a>&#46; En el Proyecto DIADA contamos con pacientes de 6 instituciones de atenci&#243;n primaria&#44; en cada uno de estos centros &#40;IPS&#41; se atienden pacientes de m&#250;ltiples entidades aseguradoras &#40;EPS&#41;&#44; las cuales prestan los mismos servicios generales&#44; pero con rutas y prestadores de atenci&#243;n diferentes&#46; Esto se ve&#237;a reflejado en los pacientes en tiempos de atenci&#243;n&#44; oportunidad de citas&#44; cantidad de especialistas y procesos administrativos distintos&#44; incluso dentro de la misma IPS&#44; y en el apoyo global al proyecto dado por las instituciones afiliadas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma simult&#225;nea&#44; en Colombia la historia pol&#237;tica y econ&#243;mica se ha visto ligada fuertemente al conflicto armado nacional&#44; y el sector salud no ha sido ajeno a esta uni&#243;n&#46; Se conoce de primera mano que el conflicto armado en Colombia ha causado innumerables problemas en salud clasificados dentro de las &#171;lesiones por causas externas&#187; &#40;lesiones por armas de fuego&#44; objetos cortopunzantes&#44; quemaduras&#44; ahogamientos&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Adicionalmente se han realizado estudios en donde se muestra un gran n&#250;mero de morbilidad por trastornos de salud mental asociados a experiencias de violencia&#44; que termina afectando a numerosos grupos poblacionales del pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En este punto se vuelve importante nuevamente la existencia de m&#250;ltiples fragmentaciones sociopol&#237;ticas y geogr&#225;ficas&#44; ya que dicha violencia no ha llegado por igual ni en tiempo ni en cantidad a todas las regiones del pa&#237;s&#44; as&#237; como sus consecuencias en salud&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colombia&#44; pa&#237;s de m&#250;ltiples contrastes&#44; clasificado en 2020 por el Banco Mundial Internacional como un pa&#237;s de renta media-alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; nos demuestra que el sistema de salud de un pa&#237;s y la atenci&#243;n en salud de su poblaci&#243;n conservan una relaci&#243;n estrecha con su historia pol&#237;tica&#44; social&#44; cultural y econ&#243;mica&#46; Sin embargo&#44; estas relaciones entre salud y desarrollo socioecon&#243;mico no siempre van en la misma direcci&#243;n&#44; ya que existen pa&#237;ses clasificados como de renta alta en donde&#44; a pesar de la gran cantidad de recursos econ&#243;micos y desarrollo tecnol&#243;gico y cient&#237;fico&#44; se mantienen brechas enormes entre el acceso de los diferentes grupos poblacionales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto DIADA&#44; como ejemplo de una colaboraci&#243;n de salud mental&#44; ha logrado implementar de manera exitosa el tamizaje para la depresi&#243;n y el uso de alcohol en distintos sitios de atenci&#243;n primaria en Colombia&#46; Para lograr este objetivo los estudios de implementaci&#243;n deben tener en cuenta la complejidad del contexto que determina buena parte de las estrategias y de los resultados finales&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la investigaci&#243;n en implementaci&#243;n la complejidad de las intervenciones y la importancia del contexto determinan buena parte de las estrategias y de los resultados finales&#46; La integraci&#243;n de atenci&#243;n en salud mental pasa por una evaluaci&#243;n de los factores sociales&#44; pol&#237;ticos&#44; del sistema de salud&#44; culturales y econ&#243;micos&#44; entre otros&#46; Las experiencias de programas similares en otros pa&#237;ses&#44; a pesar de las diferencias entre ellos&#44; comparten aspectos metodol&#243;gicos y de investigaci&#243;n&#46; Algunas de las herramientas y marcos te&#243;ricos derivados del esfuerzo de la salud mental global pueden ser aplicados en contextos dis&#237;miles&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aprendizajes locales&#44; a su vez&#44; se convierten en insumos para la salud mental global&#44; cuando estos aprendizajes se hacen con una adecuada metodolog&#237;a de investigaci&#243;n en implementaci&#243;n&#44; con evaluaci&#243;n de impactos y desenlaces&#44; y con difusi&#243;n y cr&#237;tica de los resultados&#46; Tal es el caso del proyecto DIADA&#44; en el cual la adecuaci&#243;n y adaptaci&#243;n al contexto colombiano del uso de tecnolog&#237;as en la detecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y manejo de problemas de salud mental es un ejemplo de aportes locales al abordaje de un problema global com&#250;n&#46; As&#237; mismo&#44; los aprendizajes y las redes colaborativas de investigaci&#243;n son esenciales para lograr avances en la salud mental de grupos poblacionales diversos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n reportada en esta publicaci&#243;n fue financiada por el Instituto Nacional de Salud Mental &#40;NIMH&#41; de los Institutos Nacionales de Salud &#40;NIH&#41; con el N&#250;mero de la Subvenci&#243;n de 1U19MH109988 &#40;Investigadores Principales M&#250;ltiples&#58; Lisa A&#46; Marsch&#44; PhD y Carlos G&#243;mez-Restrepo&#44; MD PhD&#41;&#46; El contenido es &#250;nicamente opini&#243;n de los autores y no representan los puntos de vista del NIH o del Gobierno de los Estados Unidos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos de trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contenidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Curso virtual MoodleReuniones virtuales peri&#243;dicas con especialista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desarrollo de curso virtual Moodle con contenidos en depresi&#243;n y consumo riesgoso de alcohol&#44; implementado en los 6 sitios de atenci&#243;n primaria desde octubre de 2019 para el entrenamiento del personal m&#233;dico y asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Comparaci&#243;n de marcos te&#243;ricos de la investigaci&#243;n en implementaci&#243;nRetos comunes en identificaci&#243;n de desenlaces de implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n y an&#225;lisis comparativo de instrumento para la evaluaci&#243;n de desenlaces de implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reuni&#243;n anual equipo DIADA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Trabajo con actores en partes interesadas en la evaluaci&#243;n de avances de la implementaci&#243;nReuni&#243;n colaborativa con equipos de Per&#250; y Chile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lecciones del modelo de atenci&#243;n de depresi&#243;n en atenci&#243;n primaria &#40;Chile&#41; y de los centros de salud mental comunitaria &#40;Per&#250;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estrategias para involucrar tomadores de decisiones en implementar pol&#237;ticas en salud mentalEstrategias para entrenamiento de personalGrupos para trabajo en implementaci&#243;nDiscusi&#243;n de resultados&#44; barreras y logros de los proyectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reuni&#243;n anual intergrupos 2019 con sede en Colombia&#44; organizado por el grupo DIADA&#44; con realizaci&#243;n de visitas a los sitios de implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Webinars con temas variados enmarcados en salud comportamental&#44; capacitaci&#243;n de personal e investigaci&#243;n en implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Webinar <span class="elsevierStyleItalic">Desarrollo de un programa diagn&#243;stico y tratamiento de la depresi&#243;n en atenci&#243;n primaria&#58; la experiencia de Chile</span> 25&#47;07&#47;2020Webinar <span class="elsevierStyleItalic">NIH training opportunities in global mental health</span> 18&#47;03&#47;2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00347450
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcp.2020.12.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	12	1	13
2024 Octubre	99	13	112
2024 Septiembre	123	26	149
2024 Agosto	58	17	75
2024 Julio	63	6	69
2024 Junio	48	5	53
2024 Mayo	70	5	75
2024 Abril	70	11	81
2024 Marzo	89	8	97
2024 Febrero	84	10	94
2024 Enero	74	3	77
2023 Diciembre	70	6	76
2023 Noviembre	112	8	120
2023 Octubre	133	16	149
2023 Septiembre	129	19	148
2023 Agosto	65	7	72
2023 Julio	69	4	73
2023 Junio	109	9	118
2023 Mayo	111	10	121
2023 Abril	116	4	120
2023 Marzo	107	9	116
2023 Febrero	66	11	77
2023 Enero	51	7	58
2022 Diciembre	58	6	64
2022 Noviembre	87	12	99
2022 Octubre	70	20	90
2022 Septiembre	95	24	119
2022 Agosto	81	18	99
2022 Julio	53	12	65
2022 Junio	47	11	58
2022 Mayo	51	5	56
2022 Abril	40	13	53
2022 Marzo	62	9	71
2022 Febrero	98	20	118
2022 Enero	115	30	145
2021 Diciembre	65	11	76
2021 Noviembre	65	14	79
2021 Octubre	69	9	78
2021 Septiembre	24	8	32
2021 Agosto	25	18	43
2021 Julio	1	1	2

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