Modelos de atención en salud mental basados en tecnologías: revisión sistemática de la literatura

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Por ello, organizaciones internacionales como la Organización mundial de la salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han realizado propuestas, como el Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a>, con el objetivo de generar conciencia sobre la salud mental. Gracias a estas estrategias, algunos países han iniciado planes nacionales de atención específicos para condiciones en salud mental. Un ejemplo en Latinoamérica es Chile, que cuenta con un modelo nacional de detección, diagnóstico y tratamiento de la depresión basado en el uso de tecnología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>.El uso de las herramientas tecnológicas para la salud no solo es una tendencia creciente en el mundo, sino también, ha demostrado potencial para mejorar la eficiencia del uso de recursos en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">8,9</a>. Lo anterior se debe principalmente a que contribuye a disminuir barreras de acceso a los servicios, aumentando la cobertura, flexibilizando los tratamientos, disminuyendo la percepción del estigma e incrementando el compromiso del usuario, entre otros. La tecnología puede involucrarse en diferentes momentos de la atención (tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento), tanto en escenarios de atención primaria, como de medicina especializada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">10,11</a> y algunos ejemplos de esta integración se están desarrollando actualmente en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">8,10</a>.Ahora bien, aunque el uso de tecnologías haya demostrado una buena efectividad en el manejo de trastornos en salud mental, estas suelen ser intervenciones insuficientes cuando se plantean de forma aislada al resto de la atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>. Por lo tanto, el planteamiento de un «modelo de atención» que integre los componentes de tecnología, salud mental y atención primaria, ha ganado relevancia como estrategia para abordar las falencias y barreras del manejo de estas condiciones en salud.El concepto de modelo hace referencia a un proceso sistemático que incluye acciones desde el ingreso del paciente a la institución prestadora de servicios de salud y, además, que incluyan fases de tamizaje, diagnóstico, tratamiento, seguimiento o referencia, siempre en acuerdo con las necesidades de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a>.Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo principal de esta revisión es describir y sintetizar la evidencia existente sobre la implementación de los modelos de atención basados en tecnologías para el abordaje de trastornos en salud mental en el contexto de la atención primaria, para evaluar de manera específica la efectividad clínica de los mismos, junto con otros desenlaces relevantes.MétodosCriterios de inclusión de los estudiosTipo de estudiosSe incluyeron experimentos clínicos aleatorizados (ECA), estudios de antes y después (con o sin control), y estudios interrumpidos por series de tiempo (ITS), o cualquier otro tipo de diseño prospectivo que cumpliera con los criterios de elegibilidad. Los estudios seleccionados podían medir sus desenlaces, comparando entre instituciones o en una misma institución antes y después de la implementación. Los estudios con métodos mixtos fueron incluidos si evaluaban alguno de los desenlaces definidos, los estudios únicamente cualitativos fueron excluidos. No se excluyeron trabajos basados en idioma o año de publicación.PoblaciónLas unidades de investigación fueron los centros de salud en donde se implementaron los modelos basados en tecnología. No se realizó ninguna otra restricción por las características sociodemográficas de la población atendida en dichos centros.IntervencionesImplementación de modelos enfocados en la utilización de herramientas tecnológicas o digitales, tales como teléfonos inteligentes, tabletas, uso de internet o aplicativos en otros dispositivos, desarrollados en contextos de atención primaria para el tamizaje, diagnóstico, tratamiento o seguimiento de condiciones de salud mental.Se excluyeron estudios que reportaran intervenciones implementadas en contextos diferentes a la atención primaria, como hospitales psiquiátricos; cuyo objetivo primario fueran desenlaces en profesionales de la salud o que usaran tecnologías únicamente como medio de comunicación (por ejemplo, llamadas telefónicas).Desenlaces<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Efectividad clínica (medición de síntomas por medio de instrumentos validados).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Adherencia al tratamiento (continuidad en la utilización de las herramientas tecnológicas proporcionadas por el modelo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Costos (cambio en la atención antes y después de la implementación o entre grupo de intervención y control).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Alcance del modelo (número de participantes incluidos con respecto al total de personas elegibles) y porcentaje de respuesta (pacientes que continuaban con las recomendaciones o manejos propuestos por el modelo).</li></ul>Búsqueda, identificación de estudios y extracción de datosLa búsqueda sistemática se realizó en seis bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Web of Science y Banco Virtual de Salud [BVS]), actualizada hasta agosto del 2019. La estrategia de búsqueda se encuentra en el Appendix AAp,ndice 1. Adicionalmente, se buscaron trabajos a partir de referencias cruzadas incluidas en los artículos identificados.Dos grupos de revisores, Arturo Marroquín-Rivera y Juan Camilo Rosas (AMR y JCR) y María Gómez-Ayala y Felipe Botero-Rodríguez (MGA y FBR) de forma independiente tamizaron por título y resumen los artículos encontrados y seleccionaron por texto completo los estudios que cumplían los criterios de elegibilidad. En caso de desacuerdos, se consultó con un tercer investigador (MC). Para el tamizaje y la selección de los artículos, se utilizó la aplicación web Rayyan QCRI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a> para facilitar el proceso de clasificación de referencias y discusión. Dos autores, AMR y JCR, extrajeron de manera independiente los datos de los estudios seleccionados, empleando un formato de extracción de datos específico para esta revisión y resolvieron incongruencias remitiéndose al texto original.Análisis de datosEvaluación riesgo de sesgoDebido a las diferencias en el diseño de los estudios incluidos, se adaptaron dominios pertenecientes a las herramientas Cochrane para la evaluación del riesgo de sesgo (RoB 2) y ROBINS-I para la valoración de estudios no aleatorizados. Los dominios que se tuvieron en cuenta fueron: sesgo secundario a factores de confusión/aleatorización, sesgo de selección, de clasificación, pérdidas en el seguimiento, sesgo en la medición y reporte selectivo de resultados.Para la evaluación de la heterogeneidad, se buscaron diferencias entre los estudios y se explicaron de forma narrativa.Síntesis de datosLos estudios incluidos son ampliamente heterogéneos en cuanto al diseño del estudio, la población blanca, las intervenciones y comparadores usados, los instrumentos de medición y los puntos de seguimiento y evaluación de desenlaces. Teniendo esto en cuenta, no fue viable efectuar un metaanálisis de los resultados obtenidos. En consecuencia, la síntesis de datos se realizó a partir de resúmenes narrativos. Adicionalmente, se llevó a cabo el resumen de los modelos identificados por medio de las etapas de: 1) tamizaje, 2) confirmación diagnóstica, 3) tratamiento y 4) seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ResultadosResultados de la búsquedaLa búsqueda de la literatura arrojó un total de 6.753 referencias, entre las que cinco artículos cumplían los criterios de elegibilidad, por lo que fueron incluidos para el análisis en la revisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">15-19</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se resumen los resultados de la búsqueda. Las razones más frecuentes por la que los estudios fueron excluidos durante el proceso de selección fue por no cumplir con la definición de modelo de atención planteada por los investigadores o por no reportar desenlaces de interés.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Evaluación riesgo de sesgoVarios de los estudios incluidos tenían componentes adicionales a los desenlaces de implementación, por lo que, en conformidad con nuestros objetivos, solo se tuvieron en cuenta la evaluación de efectividad y adherencia al tratamiento a la hora de evaluar el sesgo.De los cinco estudios incluidos, el único ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a> mostró varios sesgos relacionados con factores de confusión (selección y aleatorización de los participantes), con el cegamiento de la intervención y sesgo en la medición de los desenlaces. Adicionalmente, se evidenciaron diferencias basales entre los grupos de pacientes, entre los que destacan variaciones en el nivel educativo, la edad y la prevalencia de depresión y trastorno por estrés postraumático (TEPT). Teniendo esto en cuenta, y sumado a la posible influencia de cada proveedor en los desenlaces de interés, el estudio se consideró con un alto riesgo de sesgo. Los cuatro trabajos restantes fueron estudios no aleatorizados, los cuales se vieron comprometidos en su totalidad por sesgos relacionados con factores de confusión y, en menor medida, por sesgo en la medición de los desenlaces.Extracción de datosCaracterísticas generales de los estudiosLos cinco artículos seleccionados fueron publicados del 2017 al 2019. Todos incluían únicamente personas mayores de edad, cuatro tamizaban a población general que acudía al centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">15-18</a> y uno a pacientes con antecedente de consumo de sustancias psicoactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>.Los estudios incluidos tamizaron diferentes aspectos en salud mental, excepto el Allillanchu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>, que, además, evalúa el trastorno convulsivo. Las entidades más examinadas fueron ansiedad y depresión que aparecen en cuatro de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">15-18</a>. Sin embargo, otras enfermedades evaluadas fueron consumo de sustancias psicoactivas y consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">15,19</a>, calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>, TEPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a>, riesgo suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a> y también problemas relacionados como el estigma, el cual influye en la implementación, adherencia e impacto de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>. Dentro de las herramientas de evaluación de síntomas que se utilizaron, las más usadas fueron las escalas PHQ-9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a> y GAD-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16,18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Etapas del modelo y tecnologías utilizadasTamizajeDe los cinco estudios incluidos, cuatro realizaron el tamizaje por medio de tabletas electrónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">15-18</a>. Dos de estos especificaron el uso de aplicativos especiales para la aplicación de los cuestionarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">15,18</a>, los otros dos no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16,17</a>. En cuanto al contexto, tres estudios realizaron el tamizaje en el ámbito clínico/urbano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">17-19</a>, el otro directamente en los hogares de los posibles participantes y en el ámbito rural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>.En el estudio de Sorkin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a>, la intervención comprendía tres componentes principales: 1) un tutorial en línea para el manejo de salud mental enfocado en trauma; 2) tamizaje de todos los pacientes previo a la consulta médica optimizado por tabletas; y 3) proporcionar al personal médico de algoritmos y guías a través de plataformas móviles. Al grupo experimental de proveedores de salud se le entregaba el resultado del puntaje de todos los pacientes que pasaban por el tamizaje electrónico, mientras que en el grupo control, los médicos solamente recibían los puntajes de los casos con alto riesgo de auto o hetero-agresión. La proporción de diagnósticos por parte del personal médico fue significativamente mayor en el grupo experimental que en el control, tanto para depresión (OR: 6,5; IC 95%:1,48 a 28,79) como para TEPT (OR: 23,3; IC 95%: 2,99 a 151,62)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a>. Los tres estudios restantes correspondían a investigaciones no controladas, las cuales carecían de mediciones comparativas en esta etapa.En el proyecto Strengthening Mental Health and Research Training in Africa (SMART)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a> implementado en India, se desarrolló un sistema de distribución de tareas en el que activistas sociales acreditadas en salud (ASHAs) realizaron el tamizaje de depresión y ansiedad en la población blanco, y recomendaron a los pacientes con resultados positivos, asesorarse con médicos situados en campamentos de salud.DiagnósticoDos estudios implementaron una etapa de diagnóstico en pacientes previamente tamizados. Ambos desarrollaron esta etapa a través de algoritmos de práctica clínica y guías para el diagnóstico de pacientes, los cuales estaban disponibles en aplicativos móviles instalados en tabletas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">17,18</a>. En cuanto a Sorkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a>, la decisión clínica estaba basada en 11 puntos de un algoritmo diseñado para el diagnóstico de depresión mayor y TEPT. Al final de la intervención, se comparó la proporción de pacientes que recibían un diagnóstico para alguna de las dos patologías tanto en el grupo intervención como en el control. El grupo intervención tuvo 2,6 veces probabilidades de tener un diagnóstico congruente con el tamizaje comparado con el grupo control.TratamientoLos cinco estudios incluyeron una etapa relacionada con el tratamiento de los pacientes la cual estaba ligada a una estrategia tecnológica/digital. Dos de ellos utilizaron aplicativos móviles con módulos y estrategias a manera de ayuda terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16,19</a>, otros dos emplearon algoritmos de manejo a través de plataformas digitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">1,18</a> y uno de los estudios diseñó un sistema de envío automático de mensajes de texto (SMS) motivacionales para incentivar la consulta con especialistas en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>.Con respecto a los dos estudios que utilizaron aplicativos en la etapa del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16,19</a>, el estudio de Quanbeck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a> evaluó cómo las tecnologías móviles en salud facilitaban la integración del tratamiento para adicciones en la atención primaria. El aplicativo Seva ofrecía a los pacientes módulos interactivos para aprendizaje de resolución de problemas, autorregulación, herramientas para hacer frente a situaciones de alto riesgo, estrategias de terapia cognitivo conductual, entre otros. Por otro lado, la intervención Lantern constaba de un aplicativo móvil que le proporciona al paciente un programa cognitivo conductual basado en protocolos para personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Ambos estudios recolectaron datos con respecto a la utilización de los aplicativos, entre los que se encontraba ingreso y uso de los módulos.En cuanto a los dos estudios que utilizaron algoritmos de manejo en dispositivos digitales, ambos fueron construidos a partir de escalas y guías de manejo basadas en la evidencia y validadas culturalmente. En el estudio SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>, los pacientes diagnosticados con patología mental recibieron terapia psicológica por parte de los profesionales en salud vinculados al estudio o fueron referidos a hospitales de mayor complejidad. En cuanto al estudio de Sorkin et al.43, el manejo se dio por medio de algoritmos digitales diseñados en el grupo intervención, o del manejo usual en el grupo control. La participación por parte de los médicos podía comprender aspectos como farmacoterapia, vigilancia activa con soporte psicosocial o referencia a un especialista en salud mental. Mientras que en la intervención SMART no se evaluó de manera detallada el tratamiento que se daba respecto a los algoritmos de manejo, en Sorkin estos eran desenlaces primarios que se evaluaron mediante la revisión de historias clínicas a las 12 semanas de implementado el modelo de atención.Por último, el estudio Allillanchu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a> no incluyó un tratamiento de manera directa, no obstante, implementó un sistema de mensajes de texto con el objetivo de incrementar la consulta a medicina especializada en pacientes identificados durante la atención primaria.SeguimientoLos cinco estudios incluidos reportaron datos sobre el seguimiento de los pacientes durante la implementación de los modelos. Entre las estrategias utilizadas, un estudio realizó entrevistas con los participantes para indagar sobre consulta a medicina especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>, un estudio optimizó la etapa de seguimiento por medio de algoritmos digitales y mensajes de voz automatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>, otro efectuó seguimiento de pacientes por medio de mensajes a través un aplicativo móvil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>, otro estudio llevó a cabo seguimiento a las 12 semanas de la intervención, aplicando escalas validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a> y uno de los trabajos permitió el acceso del personal médico a reportes clínicos de uso del aplicativo con datos generados por los pacientes acerca de su uso de sustancias y bienestar general. Todos los procesos de seguimiento son sumamente heterogéneos, tanto por el método como por el objetivo de la realización del seguimiento, el cual varía desde optimizar la continuidad del manejo hasta ser un medio para la recolección de la información.En el estudio SMART, datos sobre el tratamiento eran compartidos entre los proveedores médicos y las ASHAs. Mediante algoritmos, las ASHAs pueden planear de mejor manera los seguimientos y priorizar aquellos pacientes que requirieran visitas más oportunas para asegurar la adherencia al tratamiento. De manera paralela, tanto los médicos, las ASHAs y los pacientes recibían mensajes de voz automatizados para facilitar los seguimientos y la continuidad del tratamiento.Efecto de las intervencionesSeveridad de síntomasTodos los trabajos mostraron efectividad de las intervenciones evaluadas. Respecto a depresión, el estudio SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a> mostró una reducción en la mediana de nueve puntos en su población, mientras que Sorkin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a>, quienes comparan dos grupos, encontraron disminución en el puntaje de ambos. Por otro lado, en el proyecto Allillanchu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a> señalan en beneficio de esta intervención mediante una evaluación cualitativa. Dentro de las intervenciones para el manejo de la ansiedad, también hubo una reducción de nueve puntos en la escala GAD-7 posterior a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>, tendencia representada también en el trabajo de Yu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a> con una disminución en el promedio de 4,1 (β= -2,06; DE = 0,77).El impacto en el comportamiento de la estrategia Seva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a> se evidenció en el aumento de la abstinencia alcohólica en aquellos que usaron más días el aplicativo (p = 0,02), mientras que quienes avanzaban más en este presentaron también mayor abstinencia alcohólica y por sustancias psicoactivas (p = 0,01), y además ostentaron menos conductas riesgosas para el contagio del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (p = 0,02).Adicionalmente, se encontraron desenlaces positivos concernientes a la búsqueda de atención profesional en salud mental y al estigma, medido por medio de dos instrumentos (Knoweledge, Attitude and Behaviour about mental health instrument y Barriers to Access to Care Evaluation – Treatment Stigma Subscale, respectivamente). En el proyecto SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a> se demostró que los conocimientos, actitudes y comportamientos relacionados con la salud mental, mejoraron hacia una mayor aceptación del tema posterior a la evaluación por medio de estos instrumentos.Adherencia al tratamientoDos estudios reportaron datos relacionados con adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16,19</a>, aunque la definición de adherencia al manejo difirió entre estos. El estudio de Yu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a> evaluó este desenlace teniendo en cuenta el número de módulos completados por cada participante, el número de veces que cada técnica fue practicada y la cantidad de días que cada persona entró a la aplicación. Se definió a un participante «comprometido» como aquel que completara tres o más técnicas. En promedio, durante los dos meses de implementación, los sujetos utilizaron el aplicativo Lantern 18,4 días (DE = 15,8), completaron 11,2 unidades (DE = 14,3) de 40 y practicaron 16,1 técnicas (DE = 20,3) de un total de 26. Pese a que hubo diferencias significativas a favor de participantes «comprometidos», los análisis longitudinales indicaron que el número de unidades o técnicas completadas o los días de uso del aplicativo no se relacionaban con diferencias significativas en el cambio de puntaje en el GAD-7 al final de los dos meses. Quanbeck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a> evaluó la adherencia al manejo por medio de la continuidad en el uso del aplicativo móvil «Seva». Al comienzo de la implementación, el uso del aplicativo en los tres sitios oscilaba entre 94% (90/96) y 99% (69/70), mientras que a los 12 meses de implementación, la adherencia al uso del aplicativo se encontraba entre 53% (41/78) y 60% (39/65) a través de los tres sitios.Mientas que uno de los estudios evaluó la adherencia por medio del compromiso en cuanto al uso del aplicativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>, el segundo valoró este desenlace a través de la continuidad en el uso de la herramienta al final del período de implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>. En este punto radica la primera gran diferencia que impide analizar los resultados obtenidos de manera conjunta. Por otro lado, pese a que la disminución en el uso del aplicativo en el estudio de Quanbeck et al. se pueda comparar con hallazgod en estudios similares, la carencia de un grupo control imposibilita la adecuada apreciación de los resultados.CostosNinguno de los estudios incluidos evaluó la variación en los costos debido a la implementación del modelo, sin embargo, Quanbeck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a> reportó datos relacionados con costos de implementación. En este estudio, los costos reportados están subdivididos en operativos, de implementación, costos por paciente y totales de cada uno de los tres sitios de atención primaria del estudio. Los costos operativos por paciente se estimaron en 1.185 dólares estadounidenses, los costos totales por clínica fueron en promedio 124.000 dólares entre las tres clínicas, mientras que los costos por paciente fueron en promedio 1.400 dólares.Alcance y tasa de respuestaTodos los estudios incluidos recolectaron datos con respecto al alcance o a la tasa de respuesta de la intervención, pero solo en el estudio de Quanbeck et al. se definió explícitamente como uno de sus desenlaces de interés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>. En el estudio de Sorkin et al., aquellos pacientes que fueron vistos por médicos entrenados en los algoritmos digitales fueron significativamente más propensos a iniciar una prescripción (44 vs. 14%, p < 0,001), o de comenzar vigilancia activa con soporte de psicología (2,6 vs. 0%, p = 0,008) comparado con los pacientes del grupo control. En el estudio Allillanchu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>, de los 159 sujetos elegibles por tamizaje positivo, 127 asistieron a la entrevista de seguimiento y 92 de ellos refirieron haber buscado ayuda por parte de un profesional especializado posterior a recibir la recomendación por parte del médico de atención primaria. En el estudio SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>, de los 238 individuos identificados como positivos en el tamizaje hecho por las ASHAs, solamente 30 (13%) visitaron a un médico, 19 en campamentos de salud y 11 en centros de atención primaria. Tras la implementación del modelo, se evidenció un incremento en el uso de servicios de salud mental, pasando de 0,8% al inicio de la intervención a 12,6% al final de esta.Respecto al estudio de Quanbeck et al., de 3.226 pacientes elegibles para el uso del aplicativo Seva, 238 fueron incluidos en el estudio, logrando un alcance del 8,31% de personas con uso de sustancias en los tres sitios de implementación del estudio. En este caso, el número de pacientes incluidos se correlaciona con el total de teléfonos móviles disponibles en cada uno de los centros de atención, por lo que esto se menciona como una limitante para haber logrado un alcance mayor.La tasa de respuesta obtenida por los distintos estudios varía en gran medida, lo cual puede ser explicado por múltiples factores. Uno de ellos se relaciona con las diferencias entre los sitios de implementación, teniendo una mayor tasa de respuesta aquellos modelos aplicados en áreas urbanas como lo es el estudio Allillanchu en Lima, Perú, en comparación con estudios llevados a cabo en zonas rurales apartadas y con oportunidades de acceso a puntos de salud limitadas por parte de la población diana, como es el caso del proyecto SMART, implementado en Andhra Pradesh, India. De igual manera, las diferencias en las condiciones de salud mental abordadas en cada uno de los estudios pueden influir en el alcance de la intervención, siendo los pacientes con condiciones relacionadas con mayor estigma social menos propensos a ingresar al modelo de atención propuesto.DiscusiónEn nuestro conocimiento, esta revisión es la primera en evaluar sistemáticamente la evidencia existente sobre modelos de atención basados en tecnologías para el abordaje de la salud mental. Existen actualmente estudios que evalúan intervenciones similares, pero solamente en un punto de la atención primaria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a> o la evaluación de la adherencia a cierta tecnología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>, pero no la valoración conjunta de la implementación estructurada de un modelo optimizado con tecnologías digitales desde la identificación de los pacientes hasta su tratamiento y seguimiento en el tiempo. Aunque se identificaron estudios clínicos aleatorizados que evaluaban intervenciones tecnológicas para trastornos en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">20-22</a>, estos fueron excluidos de la revisión por no tener en cuenta el proceso escalonado de atención del paciente. De los cinco estudios incluidos, solo uno era un ECA, mientras que los otros cuatro carecían de control o un proceso de aleatorización. Debido a esto, la calidad de la evidencia se ve seriamente comprometida por un alto riesgo de sesgo, adicional a pequeños tamaños de muestra y cortos períodos de seguimiento. De igual manera, el ECA incluido fue clasificado con un alto riesgo de sesgo por compromiso en los procesos de selección de los participantes, cegamiento y análisis de desenlaces.Los estudios seleccionados permiten identificar al tamizaje de trastornos mentales por medio de aplicativos en tabletas como el proceso optimizado por tecnologías más prevalente entre los modelos de atención, seguido del tratamiento de pacientes a través de aplicativos móviles. Esto va acorde con una revisión sistemática reciente en la que se identifica el uso de estos como la tecnología digital más frecuente en el tratamiento de pacientes con enfermedad mental severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a>.Por otro lado, estos estudios demostraron una mejoría en las variables de desenlace, sin embargo, surge la pregunta de si esto es debido solamente por la implementación de un nuevo modelo, o por la implementación del modelo sumado al uso de herramientas tecnológicas. Las aproximaciones de psicoterapia y de rehabilitación parten del supuesto de que la persona tiene la voluntad y la capacidad de disponer de un tiempo para este tratamiento, emplear cerca de una hora por sesión y embarcarse en una terapia más duradera que otro tipo de intervención clínica. Consecuentemente, aparece el uso de tecnologías para facilitar la aplicación y adaptación de las intervenciones, pues no depende de horario de oficina ni de ambientes hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a>. En contraposición, esto implica una participación más activa del paciente, así como la subsecuente responsabilidad legal y profesional en servicios y tratamientos aplicados o indicados mediante estas plataformas, lo que pueda alterar la comunicación entre ambos actores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a>.Teniendo en cuenta lo anterior, esta revisión no identificó evidencia suficiente que soporte el uso de un modelo para el abordaje de la salud mental basado en tecnologías sobre otros existentes.Fortalezas y limitacionesUna de las mayores fortalezas de esta revisión fue el espectro de modelos buscado, ya que no se excluyó ningún trastorno en salud mental, momento de la atención o tecnología utilizada. Tampoco se limitó la búsqueda por año, locación o lenguaje, lo cual asegura abarcar la mayor cantidad de artículos pertinentes. Al enfocarnos en estudios que valoraran intervenciones ligadas al desarrollo de un modelo de atención, nos aproximamos a una mejor evaluación del uso de tecnologías como herramientas que pretenden optimizar los procesos de atención del paciente con trastornos mentales y la efectividad de las intervenciones en un contexto de atención más cercano a la realidad.No obstante, está revisión cuenta con algunas limitaciones, las cuales van ligadas a sus mayores fortalezas. Al no reducir las búsquedas por los criterios mencionados, se encontró amplia heterogeneidad entre los estudios, lo que imposibilitó la realización de una síntesis cuantitativa de los resultados para trastornos en común como depresión o ansiedad. Pese a que los hallazgos individuales con respecto a estas intervenciones fueron favorables en la totalidad de los estudios, la baja calidad metodológica de estos impide tener confianza en los resultados obtenidos; principalmente, la ausencia de aleatorización y la de control por factores de confusión afecta seriamente la calidad de la evidencia, sumado a otros factores previamente mencionados.Por otro lado, hubo una pequeña cantidad de estudios elegibles, lo que limita la robustez de las conclusiones en este trabajo. Esta limitación puede atribuirse en parte al proceso de configuración de la definición de «modelo de atención». Al ser escasa la literatura existente que abordara este concepto, el equipo revisor adecuó una serie de características que se consideraron primordiales al momento de enmarcar los estudios obtenidos como modelos de atención en salud mental. Esto contribuyó en gran medida a la baja identificación de trabajos elegibles y a la falta de homogeneidad entre los estudios identificados.Adicionalmente, es probable que haya habido sesgo de publicación, teniendo en cuenta que la búsqueda se enfocó principalmente en las bases de datos electrónicas más relevantes sin profundizar en la búsqueda de literatura gris. Sumado a esto, el bajo número de estudios incluidos no permitió un análisis por medio de diagramas de embudo o métodos estadísticos para evaluar el sesgo de publicación.Implicaciones para la práctica e investigación futuraPara que la investigación en implementación de modelos de atención en salud derive en procesos de aprendizaje en el ámbito nacional y global, es necesaria la realización de estudios con buena calidad metodológica que evalúen tanto la implementación de modelos como la efectividad de las intervenciones derivadas de los mismos. En cuanto a la evaluación de la efectividad, siempre debería valorarse la manera de controlar por factores de confusión, ya sea por medio de procesos de aleatorización o de análisis de características basales en los grupos y posibles factores que puedan llegar a influir en el resultado de los desenlaces. El desarrollo de estudios híbridos de implementación/efectividad podría ayudar a abordar esta brecha, en especial los tipos 2 ya que se enfocan en la evaluación simultanea de intervenciones clínicas y de desenlaces de implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>. Adicionalmente, al no encontrarse investigaciones en un contexto similar al de nuestro país, consideramos importante la realización de estudios de factibilidad en los que se adapten a las necesidades y capacidades de la población y del sistema de salud colombiano.Entre los estudios identificados, aquellos que evaluaron el uso de aplicativos digitales durante la fase de tratamiento lo hicieron mediante la creación y prueba de sus propios aplicativos. Sin embargo, en ningún caso se llevó a cabo el desarrollo de estos según las recomendaciones o consensos prestablecidos. Aunque es poca la literatura existente hasta el momento, una revisión reciente plantea múltiples aspectos a tener en cuenta para la creación de aplicativos en salud mental con el fin de mejorar la funcionalidad de estas herramientas digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a>. La investigación futura debería enfocarse en estandarizar el desarrollo de aplicativos según recomendaciones basadas en la evidencia, seguido de la validación de estas herramientas por medio de estudios experimentales. Adicionalmente, tiempos de seguimiento mayores son deseables para evaluar la adherencia de los pacientes a este tipo de herramientas digitales de uso primordialmente autónomo.ConclusiónEsta revisión le proporciona a clínicos y tomadores de decisiones una síntesis de la evidencia existente hasta el momento de modelos de atención basados en tecnologías para el amplio espectro de los trastornos en salud mental. La implementación de modelos tecnológicos que aborden las distintas etapas de la atención del paciente, como se evidencio en los cinco estudios incluidos, es una estrategia factible que podría optimizar los procesos de tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con este tipo de trastornos. Sin embargo, la evidencia existente hasta el momento y la calidad de esta no es suficiente para poder determinar la superioridad de un modelo de atención optimizado por tecnologías para el abordaje de la salud mental frente a otros modelos similares. Estudios con una buena calidad metodológica que evalúen la implementación y efectividad de estos modelos son necesarios antes de poder avanzar con la identificación del mejor modelo de atención en salud mental basado en tecnologías.FinanciaciónLa investigación reportada en esta publicación fue financiada por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) con el Número de la Subvención de 1U19MH109988 (investigadores principales múltiples: Lisa A. Marsch, PhD y Carlos Gómez-Restrepo, MD PhD). El contenido es únicamente opinión de los autores y no representan los puntos de vista del NIH o del Gobierno de los Estados Unidos. Juan Camilo Rosas y Arturo Marroquín Rivera participaron como Jóvenes Investigadores, financiados por el Programa Jóvenes Investigadores e Innovadores del Ministerio de Ciencia Tecnología e Innovación de Colombia (Contrato 829 de 2018).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1602277" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Criterios de selección" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1435711" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1602276" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Selection criteria" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => 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revisión sistemática resume la evidencia existente sobre los modelos de implementación basados en tecnologías para el abordaje de la salud mental en el contexto de la atención primaria. MétodosSe realizó una búsqueda sistemática en las principales bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, CENTRAL) en agosto del 2019 y se eligieron estudios según los criterios de selección predefinidos. Los desenlaces principales fueron efectividad clínica, adherencia al tratamiento y costos de implementación. Criterios de selecciónSe incluyeron estudios con diseños experimentales o cuasiexperimentales que evaluaran la implementación de modelos basados en tecnologías para el abordaje de la salud mental. ResultadosCinco artículos cumplieron con los criterios de selección. Los modelos incluían dispositivos tecnológicos como tabletas, celulares y computadores con programas y aplicativos móviles que ayudaban con la toma de decisiones en la ruta de atención. Estas tenían lugar en diferentes momentos, desde el tamizaje a la población general, hasta el seguimiento de los pacientes con alguna condición específica. De forma general, en los estudios se evidencia una disminución de los síntomas reportados, sin embargo, tanto las condiciones de salud como los desenlaces muestran gran heterogeneidad, lo que impidió realizar una síntesis cuantitativa. La evaluación del riesgo de sesgo mostró baja calidad de la evidencia. ConclusiónNo hay suficiente evidencia para determinar la superioridad de un modelo de atención optimizado por tecnologías para el abordaje de la salud mental. Es necesario realizar estudios primarios con una adecuada calidad metodológica que evalúen desenlaces relevantes de implementación y efectividad." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Criterios de selección" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThis systematic review summarises the existing evidence on the implementation of technology-based mental healthcare models in the primary care setting. MethodsA systematic search was conducted (MEDLINE, Embase, CENTRAL) in August 2019 and studies were selected according to predefined eligibility criteria. The main outcomes were clinical effectiveness, adherence to primary treatment and cost of implementation. Selection criteriaStudies with an experimental or quasi-experimental design that evaluated the implementation of technology-based mental healthcare models were included. ResultsFive articles met the inclusion criteria. The models included technological devices such as tablets, cellphones and computers, with programs and mobile apps that supported decision-making in the care pathway. These decisions took place at different times, from the universal screening phase to the follow-up of patients with specific conditions. In general, the studies showed a decrease in the reported symptoms. However, there was great heterogeneity in both the health conditions and the outcomes, which hindered a quantitative synthesis. The assessment of risk of bias showed low quality of evidence. ConclusionThere is not enough evidence to support the implementation of a technology-based mental healthcare model. High quality studies that focus on implementation and effectiveness outcomes are needed to evaluate the impact of technology-based mental healthcare models in the primary care setting." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Selection criteria" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "PubMed: (implementation OR model of care OR «Health Plan Implementation» [Mesh] OR «Implementation Science» [Mesh] OR «Regional Health Planning» [Mesh] OR «Social Planning» [Mesh] OR «Risk Evaluation and Mitigation» [Mesh] OR «Health Services» [Mesh] OR «United States Public Health Service» [Mesh] OR «Women's Health Services» [Mesh] OR «Student Health Services» [Mesh] OR «Child Health Services» [Mesh] OR «School Health Services» [Mesh] OR «United States Indian Health Service» [Mesh] OR «Preventive Health Services» [Mesh] OR «Adolescent Health Services» [Mesh] OR «Personal Health Services» [Mesh] OR «Rural Health Services» [Mesh] OR «Suburban Health Services» [Mesh] OR «Urban Health Services» [Mesh] OR «Delivery of Health Care» [Mesh] OR «Quality Indicators, Health Care» [Mesh] OR «Health Care Sector» [Mesh] OR «Health Care Surveys» [Mesh] OR «Delivery of Health Care, Integrated» [Mesh] OR «Health Care Reform» [Mesh] OR «Peer Review, Health Care» [Mesh] OR «Health Care Evaluation Mechanisms» [Mesh] OR «Health Care Quality, Access, and Evaluation» [Mesh] OR «Process Assessment (Health Care)» [Mesh] OR «Outcome Assessment (Health Care)» [Mesh] OR «Health Care Costs» [Mesh] OR «Health Care Rationing» [Mesh] OR «Quality of Health Care» [Mesh] OR «Quality Assurance, Health Care» [Mesh] AND («Primary Health Care» [Mesh]) AND (mental health OR mental diseases OR mental disorders OR «Mental Health» [Mesh] OR «Mental Health Services» [Mesh] OR «Mental Health Associations» [Mesh] OR «Community Mental Health Services» [Mesh] OR «Community Mental Health Centers» [Mesh] OR «Mental Health Recovery» [Mesh] OR «Health Plan Implementation» [Mesh] AND (Mobile Applications» [Mesh] OR Electronics» [Mesh] OR Electronic Health Records» [Mesh] OR Electronic Data Processing» [Mesh] OR Technology» [Mesh] OR «Wireless Technology» [Mesh] OR «Remote Sensing Technology» [Mesh] OR «Biomedical Technology» [Mesh] OR «Educational Technology» [Mesh] OR «Technology, High-Cost» [Mesh] OR «Technology Assessment, Biomedical» [Mesh] OR «Information Technology» [Mesh] OR «Cell Phone» [Mesh] OR «Cell Phone Use» [Mesh] OR «Smartphone» [Mesh] OR «Text Messaging» [Mesh] OR «Computers, Handheld» [Mesh] OR e-medicine OR mhealth OR emedicine OR telemedicine OR ipad* OR « Personal Digital Assistant*» OR pda* OR palmtop* OR «videotape» [All Fields] OR «recording» [All Fields] OR «videotape recording» [All Fields] OR «video»[All Fields] OR «telecoaching» [All Fields] OR «teleconference» [All Fields] OR «educational technology» [All Fields] OR «internet» [MeSH Terms]). Web of science: («implementation» OR «care model» OR «Health plan implementation» OR «implementation science» OR «regional health planning» OR «social planning») AND («mental health» OR «mental disease» OR «mental disorders therapy» OR «mental health service» OR «community mental health» OR «mental health recovery») AND («mobile application» OR «electronics» OR «electronic medical record» OR «information processing» OR «technology» OR «wireless communication» OR «medical technology» OR «educational technology» OR «biomedical technology assessment» OR «information technology device» OR «mobile phone» OR «wireless communication» OR «medical technology» OR «wireless technology» OR «cell phone» OR «smartphone» OR «text messaging» OR «handheld computers» OR «mhealth» OR «palmtop» OR «video» OR «telecoaching» OR «internet»). EMBASE: (’implementation science’/exp OR’health care planning’/exp OR’social aspect’/exp OR’risk evaluation and mitigation strategy’/exp OR’health service’/exp OR’public health service’/exp OR’preventive health service’/exp OR’health care delivery’/exp) AND (’primary health care’/exp) AND (’mental health’/exp OR’mental disease’/exp OR’mental disorders therapy’/exp OR’mental health service’/exp OR’community mental health’/exp OR’mental health recovery’/exp OR’health care planning’/exp) AND (’mobile application’/exp OR’electronics’/exp OR’electronic medical record’/exp OR’information processing’/exp OR’technology’/exp OR’wireless communication’/exp OR’medical technology’/exp OR’educational technology’/exp OR’biomedical technology assessment’/exp OR’information technology device’/exp OR’mobile phone’/exp OR’smartphone’/exp OR’text messaging’/exp OR’personal digital assistant’/exp OR’mhealth’/exp OR’telemedicine’/exp OR’tablet computer’/exp OR’educational technology’/exp OR’Internet’/exp). The Cochrane Library: (mh «implementation science» OR mh «health planning» OR mh «health plan implementation» OR mh «regional health planning») AND (mh «Primary Health Care) AND (mh «mental health» OR mh «mentally ill persons» OR mh «mental disorders» OR mh «mental health services» OR mh «community mental health centers» OR mh «community mental health services» OR mh «mental health recovery») AND (mh technology OR mh «mobile applications OR mh electronics OR mh «electronic health records» OR mh «electronic data processing» OR mh «wireless technology» OR mh «Biomedical technology» OR mh «educational technology» OR mh «information technology» OR mh «cell phone» OR mh smartphone OR mh «text messaging» OR mh «computers, handheld» OR mh telemedicine OR mhealth OR emedicine OR telemedicine OR ipad OR palmtop OR video OR internet) PSYCHinfo: implementation OR model of care OR «Health Plan Implementation» OR «Implementation Science» OR «Regional Health Planning» OR «Social Planning» OR «Risk Evaluation and Mitigation» OR «Health Services» OR «United States Public Health Service» OR «Women's Health Services» OR «Student Health Services» OR «Child Health Services» OR «School Health Services» OR «United States Indian Health Service» OR «Preventive Health Services» OR «Adolescent Health Services» OR Personal Health Services» OR Rural Health Services» OR «Suburban Health Services» OR «Urban Health Services» OR «Delivery of Health Care» OR «Quality Indicators, Health Care» OR «Health Care Sector» OR «Health Care Surveys» OR «Delivery of Health Care, Integrated» OR «Health Care Reform» OR «Peer Review, Health Care» OR «Health Care Evaluation Mechanisms» OR «Health Care Quality, Access, and Evaluation» OR «Process Assessment» OR «Outcome Assessment» OR «Health Care Costs» OR «Health Care Rationing» OR «Quality of Health Care» OR «Quality Assurance, Health Care») AND («Primary Health Care») AND (mental health OR mental diseases OR mental disorders OR «Mental Health» OR «Mental Health Services» OR «Mental Health Associations» OR «Community Mental Health Services» OR «Community Mental Health Centers» OR «Mental Health Recovery» OR «Health Plan Implementation») AND («Mobile Applications» OR «Electronics» OR «Electronic Health Records» OR «Electronic Data Processing» OR «Technology» OR «Wireless Technology» OR «Remote Sensing Technology» OR «Biomedical Technology» OR «Educational Technology» OR «Technology, High-Cost» OR «Technology Assessment, Biomedical» OR «Information Technology» OR «Cell Phone» OR «Cell Phone Use» OR «Smartphone» OR «Text Messaging» OR «Computers, Handheld» OR e-mdicine OR e-medicine OR mhealth OR emedicine OR telemedicine OR ipad* OR «Personal Digital Assistant*» OR pda* OR pad OR palmtop* OR «videotape» OR «recording» OR «videotape recording» OR «video» OR «telecoaching» OR «teleconference» OR «educational technology» OR «internet». LILACS: (salud mental OR mental health) AND (prevención OR atención primaria) AND (tw:telemedicina OR e-medicine OR tecnologia OR technology) AND (tw:modelo)." "etiqueta" => "Apéndice 1" "titulo" => "Estrategia de búsqueda" "identificador" => "sec0170" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3768 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 744865 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelos identificados y utilización de tecnologías por etapas de implementación. a) Yu, 2018. GAD-7: Generalized Anxiety Disorder-7. SMS: Short Message Service. b) SMART, 2017. GAD-7: Generalized Anxiety Disorder-7. PHQ-9: Patient HealthQuestionnaire-9. EDSS: Electronic Decision Support System. IVRS: Interactive Voice ResponseSystem. ASHAs: Accredited Social Health Activist. c) The Allillanchu Project, 2018. SRQ: Self-Reporting Questionnaire d) Quanbeck, 2018. e) Sorkin, 2019. HSC: Hopkins System Checklist. HQT: Harvard Trauma Questionnaire." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1697 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 213820 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo PRISMA." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del estudio - Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de implementación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población blanco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de atención a los participantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de participantes (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condiciones de salud mental evaluadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fases incluidas en el modelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Herramientas tecnológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenlaces principales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SMART, 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de antes y después sin control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Andhra Pradesh, India \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos mayores de 18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos centros de atención primaria, hogares de los particpantes (30 aldeas de Tribús registradas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">238 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depresión y ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tableta, EDSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>, IVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio en escala clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">The Allillanchu Project, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de métodos mixtos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lima, Perú \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos mayores de 18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cinco centros públicos de atención primaria general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">143 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depresión, ansiedad, psicosis, trastorno convulsivo, TUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">***</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamizaje, intervención, seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tableta, plataforma digital, mensajes de texto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Búsqueda de atención en salud mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implementing a Mobile Health System to Integrate the Treatment of Addiction Into Primary Care, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio híbrido tipo 2 de efectividad- implementación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estados Unidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos mayores de 18 años con diagnóstico de \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un centro de atención primaria a pacientes con trastorno por uso de sustancias psicoactivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">207 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tastorno por uso de sustancias psicoactivas, TUA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico, tratamiento, seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicativo móvil, portal web \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo de sustancias, calidad de vida, utilización de servicios médicos, adopción del modelo, costos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Implementation of a Guided, Digital Cognitive Behavioral Program for Anxiety in Primary Care: Preliminary Findings of Engagement and Effectiveness, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de antes y después sin control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estados Unidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos de 20 a 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuatro centros de atención primaria general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica electrónica, aplicativo móvil, mensajes de texto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio en escala clínica, compromiso con el uso de la aplicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="11" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Novel Health Information Technology to Aid Provider Recognition and Treatment of Major Depressive Disorder and Posttraumatic Stress Disorder in Primary Care, 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Experimento aleatorizado en dos grupos (2 brazos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estados Unidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos mayores de 18 años Refugiados camboyanos en EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos clínicas comunitarias con calificación federal para atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">390 pacientes (272 grupo intervención, 118 grupo control) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depresión, trastorno por estrés postraumático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tableta, aplicación electrónica con información basada en evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio en escala clínica, concordancia entre tamizaje positivo y diagnóstico médico, seguimiento de recomendaciones basadas en evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2735868.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "EDSS = Electronic decision support system." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "IVRS = Interactive voice response system." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "***" "nota" => "TUA = Trastornos por uso de alcohol." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los estudios incluidos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Organización Paramericana de la Salud" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Declaración de Alma-Ata." 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Artículo original

Technology-based mental healthcare models: A systematic review of the literature

Juan Camilo Rosasa,

Autor para correspondencia

rosas.juan@javeriana.edu.co

Autor para correspondencia.

, María Camila Gómez-Ayalaa, Arturo Marroquín-Riveraa, Felipe Botero-Rodrígueza, Magda Cepedaa, Fernando Suárez-Obandoa,b,c, Sophie M. Bartelsd, Carlos Gómez-Restrepoa,c,e

a Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

b Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

c Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia

d Center for Technology and Behavioral Health, Departamento de Psiquiatría, Geisel School of Medicine at Dartmouth College, New Hampshire, EE. UU.

e Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

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como el Programa de Acci&#243;n para Superar las Brechas en Salud Mental &#40;mhGAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; con el objetivo de generar conciencia sobre la salud mental&#46; Gracias a estas estrategias&#44; algunos pa&#237;ses han iniciado planes nacionales de atenci&#243;n espec&#237;ficos para condiciones en salud mental&#46; Un ejemplo en Latinoam&#233;rica es Chile&#44; que cuenta con un modelo nacional de detecci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la depresi&#243;n basado en el uso de tecnolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de las herramientas tecnol&#243;gicas para la salud no solo es una tendencia creciente en el mundo&#44; sino tambi&#233;n&#44; ha demostrado potencial para mejorar la eficiencia del uso de recursos en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Lo anterior se debe principalmente a que contribuye a disminuir barreras de acceso a los servicios&#44; aumentando la cobertura&#44; flexibilizando los tratamientos&#44; disminuyendo la percepci&#243;n del estigma e incrementando el compromiso del usuario&#44; entre otros&#46; La tecnolog&#237;a puede involucrarse en diferentes momentos de la atenci&#243;n &#40;tamizaje&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento&#41;&#44; tanto en escenarios de atenci&#243;n primaria&#44; como de medicina especializada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y algunos ejemplos de esta integraci&#243;n se est&#225;n desarrollando actualmente en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; aunque el uso de tecnolog&#237;as haya demostrado una buena efectividad en el manejo de trastornos en salud mental&#44; estas suelen ser intervenciones insuficientes cuando se plantean de forma aislada al resto de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el planteamiento de un &#171;modelo de atenci&#243;n&#187; que integre los componentes de tecnolog&#237;a&#44; salud mental y atenci&#243;n primaria&#44; ha ganado relevancia como estrategia para abordar las falencias y barreras del manejo de estas condiciones en salud&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de modelo hace referencia a un proceso sistem&#225;tico que incluye acciones desde el ingreso del paciente a la instituci&#243;n prestadora de servicios de salud y&#44; adem&#225;s&#44; que incluyan fases de tamizaje&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento&#44; seguimiento o referencia&#44; siempre en acuerdo con las necesidades de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta lo anterior&#44; el objetivo principal de esta revisi&#243;n es describir y sintetizar la evidencia existente sobre la implementaci&#243;n de los modelos de atenci&#243;n basados en tecnolog&#237;as para el abordaje de trastornos en salud mental en el contexto de la atenci&#243;n primaria&#44; para evaluar de manera espec&#237;fica la efectividad cl&#237;nica de los mismos&#44; junto con otros desenlaces relevantes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterios de inclusi&#243;n de los estudios</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tipo de estudios</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron experimentos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#44; estudios de antes y despu&#233;s &#40;con o sin control&#41;&#44; y estudios interrumpidos por series de tiempo &#40;ITS&#41;&#44; o cualquier otro tipo de dise&#241;o prospectivo que cumpliera con los criterios de elegibilidad&#46; Los estudios seleccionados pod&#237;an medir sus desenlaces&#44; comparando entre instituciones o en una misma instituci&#243;n antes y despu&#233;s de la implementaci&#243;n&#46; Los estudios con m&#233;todos mixtos fueron incluidos si evaluaban alguno de los desenlaces definidos&#44; los estudios &#250;nicamente cualitativos fueron excluidos&#46; No se excluyeron trabajos basados en idioma o a&#241;o de publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Poblaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las unidades de investigaci&#243;n fueron los centros de salud en donde se implementaron los modelos basados en tecnolog&#237;a&#46; No se realiz&#243; ninguna otra restricci&#243;n por las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n atendida en dichos centros&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Intervenciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementaci&#243;n de modelos enfocados en la utilizaci&#243;n de herramientas tecnol&#243;gicas o digitales&#44; tales como tel&#233;fonos inteligentes&#44; tabletas&#44; uso de internet o aplicativos en otros dispositivos&#44; desarrollados en contextos de atenci&#243;n primaria para el tamizaje&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento o seguimiento de condiciones de salud mental&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron estudios que reportaran intervenciones implementadas en contextos diferentes a la atenci&#243;n primaria&#44; como hospitales psiqui&#225;tricos&#59; cuyo objetivo primario fueran desenlaces en profesionales de la salud o que usaran tecnolog&#237;as &#250;nicamente como medio de comunicaci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; llamadas telef&#243;nicas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Desenlaces</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectividad cl&#237;nica &#40;medici&#243;n de s&#237;ntomas por medio de instrumentos validados&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adherencia al tratamiento &#40;continuidad en la utilizaci&#243;n de las herramientas tecnol&#243;gicas proporcionadas por el modelo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Costos &#40;cambio en la atenci&#243;n antes y despu&#233;s de la implementaci&#243;n o entre grupo de intervenci&#243;n y control&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcance del modelo &#40;n&#250;mero de participantes incluidos con respecto al total de personas elegibles&#41; y porcentaje de respuesta &#40;pacientes que continuaban con las recomendaciones o manejos propuestos por el modelo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">B&#250;squeda&#44; identificaci&#243;n de estudios y extracci&#243;n de datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda sistem&#225;tica se realiz&#243; en seis bases de datos electr&#243;nicas &#40;CENTRAL&#44; MEDLINE&#44; EMBASE&#44; PsycINFO&#44; Web of Science y Banco Virtual de Salud &#91;BVS&#93;&#41;&#44; actualizada hasta agosto del 2019&#46; La estrategia de b&#250;squeda se encuentra en el Appendix AAp&#44;ndice 1&#46; Adicionalmente&#44; se buscaron trabajos a partir de referencias cruzadas incluidas en los art&#237;culos identificados&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos grupos de revisores&#44; Arturo Marroqu&#237;n-Rivera y Juan Camilo Rosas &#40;AMR y JCR&#41; y Mar&#237;a G&#243;mez-Ayala y Felipe Botero-Rodr&#237;guez &#40;MGA y FBR&#41; de forma independiente tamizaron por t&#237;tulo y resumen los art&#237;culos encontrados y seleccionaron por texto completo los estudios que cumpl&#237;an los criterios de elegibilidad&#46; En caso de desacuerdos&#44; se consult&#243; con un tercer investigador &#40;MC&#41;&#46; Para el tamizaje y la selecci&#243;n de los art&#237;culos&#44; se utiliz&#243; la aplicaci&#243;n web Rayyan QCRI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> para facilitar el proceso de clasificaci&#243;n de referencias y discusi&#243;n&#46; Dos autores&#44; AMR y JCR&#44; extrajeron de manera independiente los datos de los estudios seleccionados&#44; empleando un formato de extracci&#243;n de datos espec&#237;fico para esta revisi&#243;n y resolvieron incongruencias remiti&#233;ndose al texto original&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis de datos</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Evaluaci&#243;n riesgo de sesgo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las diferencias en el dise&#241;o de los estudios incluidos&#44; se adaptaron dominios pertenecientes a las herramientas Cochrane para la evaluaci&#243;n del riesgo de sesgo &#40;RoB 2&#41; y ROBINS-I para la valoraci&#243;n de estudios no aleatorizados&#46; Los dominios que se tuvieron en cuenta fueron&#58; sesgo secundario a factores de confusi&#243;n&#47;aleatorizaci&#243;n&#44; sesgo de selecci&#243;n&#44; de clasificaci&#243;n&#44; p&#233;rdidas en el seguimiento&#44; sesgo en la medici&#243;n y reporte selectivo de resultados&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n de la heterogeneidad&#44; se buscaron diferencias entre los estudios y se explicaron de forma narrativa&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">S&#237;ntesis de datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios incluidos son ampliamente heterog&#233;neos en cuanto al dise&#241;o del estudio&#44; la poblaci&#243;n blanca&#44; las intervenciones y comparadores usados&#44; los instrumentos de medici&#243;n y los puntos de seguimiento y evaluaci&#243;n de desenlaces&#46; Teniendo esto en cuenta&#44; no fue viable efectuar un metaan&#225;lisis de los resultados obtenidos&#46; En consecuencia&#44; la s&#237;ntesis de datos se realiz&#243; a partir de res&#250;menes narrativos&#46; Adicionalmente&#44; se llev&#243; a cabo el resumen de los modelos identificados por medio de las etapas de&#58; 1&#41; tamizaje&#44; 2&#41; confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; 3&#41; tratamiento y 4&#41; seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados de la b&#250;squeda</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de la literatura arroj&#243; un total de 6&#46;753 referencias&#44; entre las que cinco art&#237;culos cumpl&#237;an los criterios de elegibilidad&#44; por lo que fueron incluidos para el an&#225;lisis en la revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15-19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se resumen los resultados de la b&#250;squeda&#46; Las razones m&#225;s frecuentes por la que los estudios fueron excluidos durante el proceso de selecci&#243;n fue por no cumplir con la definici&#243;n de modelo de atenci&#243;n planteada por los investigadores o por no reportar desenlaces de inter&#233;s&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Evaluaci&#243;n riesgo de sesgo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios de los estudios incluidos ten&#237;an componentes adicionales a los desenlaces de implementaci&#243;n&#44; por lo que&#44; en conformidad con nuestros objetivos&#44; solo se tuvieron en cuenta la evaluaci&#243;n de efectividad y adherencia al tratamiento a la hora de evaluar el sesgo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los cinco estudios incluidos&#44; el &#250;nico ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> mostr&#243; varios sesgos relacionados con factores de confusi&#243;n &#40;selecci&#243;n y aleatorizaci&#243;n de los participantes&#41;&#44; con el cegamiento de la intervenci&#243;n y sesgo en la medici&#243;n de los desenlaces&#46; Adicionalmente&#44; se evidenciaron diferencias basales entre los grupos de pacientes&#44; entre los que destacan variaciones en el nivel educativo&#44; la edad y la prevalencia de depresi&#243;n y trastorno por estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;TEPT&#41;&#46; Teniendo esto en cuenta&#44; y sumado a la posible influencia de cada proveedor en los desenlaces de inter&#233;s&#44; el estudio se consider&#243; con un alto riesgo de sesgo&#46; Los cuatro trabajos restantes fueron estudios no aleatorizados&#44; los cuales se vieron comprometidos en su totalidad por sesgos relacionados con factores de confusi&#243;n y&#44; en menor medida&#44; por sesgo en la medici&#243;n de los desenlaces&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Extracci&#243;n de datos</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Caracter&#237;sticas generales de los estudios</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cinco art&#237;culos seleccionados fueron publicados del 2017 al 2019&#46; Todos inclu&#237;an &#250;nicamente personas mayores de edad&#44; cuatro tamizaban a poblaci&#243;n general que acud&#237;a al centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a> y uno a pacientes con antecedente de consumo de sustancias psicoactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios incluidos tamizaron diferentes aspectos en salud mental&#44; excepto el Allillanchu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que&#44; adem&#225;s&#44; eval&#250;a el trastorno convulsivo&#46; Las entidades m&#225;s examinadas fueron ansiedad y depresi&#243;n que aparecen en cuatro de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otras enfermedades evaluadas fueron consumo de sustancias psicoactivas y consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span></a>&#44; calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; TEPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; riesgo suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y tambi&#233;n problemas relacionados como el estigma&#44; el cual influye en la implementaci&#243;n&#44; adherencia e impacto de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Dentro de las herramientas de evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas que se utilizaron&#44; las m&#225;s usadas fueron las escalas PHQ-9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y GAD-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Etapas del modelo y tecnolog&#237;as utilizadas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tamizaje</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los cinco estudios incluidos&#44; cuatro realizaron el tamizaje por medio de tabletas electr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46; Dos de estos especificaron el uso de aplicativos especiales para la aplicaci&#243;n de los cuestionarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#44; los otros dos no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En cuanto al contexto&#44; tres estudios realizaron el tamizaje en el &#225;mbito cl&#237;nico&#47;urbano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#44; el otro directamente en los hogares de los posibles participantes y en el &#225;mbito rural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Sorkin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la intervenci&#243;n comprend&#237;a tres componentes principales&#58; 1&#41; un tutorial en l&#237;nea para el manejo de salud mental enfocado en trauma&#59; 2&#41; tamizaje de todos los pacientes previo a la consulta m&#233;dica optimizado por tabletas&#59; y 3&#41; proporcionar al personal m&#233;dico de algoritmos y gu&#237;as a trav&#233;s de plataformas m&#243;viles&#46; Al grupo experimental de proveedores de salud se le entregaba el resultado del puntaje de todos los pacientes que pasaban por el tamizaje electr&#243;nico&#44; mientras que en el grupo control&#44; los m&#233;dicos solamente recib&#237;an los puntajes de los casos con alto riesgo de auto o hetero-agresi&#243;n&#46; La proporci&#243;n de diagn&#243;sticos por parte del personal m&#233;dico fue significativamente mayor en el grupo experimental que en el control&#44; tanto para depresi&#243;n &#40;OR&#58; 6&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58;1&#44;48 a 28&#44;79&#41; como para TEPT &#40;OR&#58; 23&#44;3&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;99 a 151&#44;62&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los tres estudios restantes correspond&#237;an a investigaciones no controladas&#44; las cuales carec&#237;an de mediciones comparativas en esta etapa&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Strengthening Mental Health and Research Training in Africa</span> &#40;SMART&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> implementado en India&#44; se desarroll&#243; un sistema de distribuci&#243;n de tareas en el que activistas sociales acreditadas en salud &#40;ASHAs&#41; realizaron el tamizaje de depresi&#243;n y ansiedad en la poblaci&#243;n blanco&#44; y recomendaron a los pacientes con resultados positivos&#44; asesorarse con m&#233;dicos situados en campamentos de salud&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Diagn&#243;stico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios implementaron una etapa de diagn&#243;stico en pacientes previamente tamizados&#46; Ambos desarrollaron esta etapa a trav&#233;s de algoritmos de pr&#225;ctica cl&#237;nica y gu&#237;as para el diagn&#243;stico de pacientes&#44; los cuales estaban disponibles en aplicativos m&#243;viles instalados en tabletas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En cuanto a Sorkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la decisi&#243;n cl&#237;nica estaba basada en 11 puntos de un algoritmo dise&#241;ado para el diagn&#243;stico de depresi&#243;n mayor y TEPT&#46; Al final de la intervenci&#243;n&#44; se compar&#243; la proporci&#243;n de pacientes que recib&#237;an un diagn&#243;stico para alguna de las dos patolog&#237;as tanto en el grupo intervenci&#243;n como en el control&#46; El grupo intervenci&#243;n tuvo 2&#44;6 veces probabilidades de tener un diagn&#243;stico congruente con el tamizaje comparado con el grupo control&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Tratamiento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cinco estudios incluyeron una etapa relacionada con el tratamiento de los pacientes la cual estaba ligada a una estrategia tecnol&#243;gica&#47;digital&#46; Dos de ellos utilizaron aplicativos m&#243;viles con m&#243;dulos y estrategias a manera de ayuda terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a>&#44; otros dos emplearon algoritmos de manejo a trav&#233;s de plataformas digitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a> y uno de los estudios dise&#241;&#243; un sistema de env&#237;o autom&#225;tico de mensajes de texto &#40;SMS&#41; motivacionales para incentivar la consulta con especialistas en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los dos estudios que utilizaron aplicativos en la etapa del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a>&#44; el estudio de Quanbeck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> evalu&#243; c&#243;mo las tecnolog&#237;as m&#243;viles en salud facilitaban la integraci&#243;n del tratamiento para adicciones en la atenci&#243;n primaria&#46; El aplicativo Seva ofrec&#237;a a los pacientes m&#243;dulos interactivos para aprendizaje de resoluci&#243;n de problemas&#44; autorregulaci&#243;n&#44; herramientas para hacer frente a situaciones de alto riesgo&#44; estrategias de terapia cognitivo conductual&#44; entre otros&#46; Por otro lado&#44; la intervenci&#243;n Lantern constaba de un aplicativo m&#243;vil que le proporciona al paciente un programa cognitivo conductual basado en protocolos para personas con trastorno de ansiedad generalizada &#40;TAG&#41;&#46; Ambos estudios recolectaron datos con respecto a la utilizaci&#243;n de los aplicativos&#44; entre los que se encontraba ingreso y uso de los m&#243;dulos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los dos estudios que utilizaron algoritmos de manejo en dispositivos digitales&#44; ambos fueron construidos a partir de escalas y gu&#237;as de manejo basadas en la evidencia y validadas culturalmente&#46; En el estudio SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; los pacientes diagnosticados con patolog&#237;a mental recibieron terapia psicol&#243;gica por parte de los profesionales en salud vinculados al estudio o fueron referidos a hospitales de mayor complejidad&#46; En cuanto al estudio de Sorkin et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; el manejo se dio por medio de algoritmos digitales dise&#241;ados en el grupo intervenci&#243;n&#44; o del manejo usual en el grupo control&#46; La participaci&#243;n por parte de los m&#233;dicos pod&#237;a comprender aspectos como farmacoterapia&#44; vigilancia activa con soporte psicosocial o referencia a un especialista en salud mental&#46; Mientras que en la intervenci&#243;n SMART no se evalu&#243; de manera detallada el tratamiento que se daba respecto a los algoritmos de manejo&#44; en Sorkin estos eran desenlaces primarios que se evaluaron mediante la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas a las 12 semanas de implementado el modelo de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el estudio Allillanchu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> no incluy&#243; un tratamiento de manera directa&#44; no obstante&#44; implement&#243; un sistema de mensajes de texto con el objetivo de incrementar la consulta a medicina especializada en pacientes identificados durante la atenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Seguimiento</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cinco estudios incluidos reportaron datos sobre el seguimiento de los pacientes durante la implementaci&#243;n de los modelos&#46; Entre las estrategias utilizadas&#44; un estudio realiz&#243; entrevistas con los participantes para indagar sobre consulta a medicina especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; un estudio optimiz&#243; la etapa de seguimiento por medio de algoritmos digitales y mensajes de voz automatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; otro efectu&#243; seguimiento de pacientes por medio de mensajes a trav&#233;s un aplicativo m&#243;vil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; otro estudio llev&#243; a cabo seguimiento a las 12 semanas de la intervenci&#243;n&#44; aplicando escalas validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y uno de los trabajos permiti&#243; el acceso del personal m&#233;dico a reportes cl&#237;nicos de uso del aplicativo con datos generados por los pacientes acerca de su uso de sustancias y bienestar general&#46; Todos los procesos de seguimiento son sumamente heterog&#233;neos&#44; tanto por el m&#233;todo como por el objetivo de la realizaci&#243;n del seguimiento&#44; el cual var&#237;a desde optimizar la continuidad del manejo hasta ser un medio para la recolecci&#243;n de la informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio SMART&#44; datos sobre el tratamiento eran compartidos entre los proveedores m&#233;dicos y las ASHAs&#46; Mediante algoritmos&#44; las ASHAs pueden planear de mejor manera los seguimientos y priorizar aquellos pacientes que requirieran visitas m&#225;s oportunas para asegurar la adherencia al tratamiento&#46; De manera paralela&#44; tanto los m&#233;dicos&#44; las ASHAs y los pacientes recib&#237;an mensajes de voz automatizados para facilitar los seguimientos y la continuidad del tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Efecto de las intervenciones</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Severidad de s&#237;ntomas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los trabajos mostraron efectividad de las intervenciones evaluadas&#46; Respecto a depresi&#243;n&#44; el estudio SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> mostr&#243; una reducci&#243;n en la mediana de nueve puntos en su poblaci&#243;n&#44; mientras que Sorkin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; quienes comparan dos grupos&#44; encontraron disminuci&#243;n en el puntaje de ambos&#46; Por otro lado&#44; en el proyecto Allillanchu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se&#241;alan en beneficio de esta intervenci&#243;n mediante una evaluaci&#243;n cualitativa&#46; Dentro de las intervenciones para el manejo de la ansiedad&#44; tambi&#233;n hubo una reducci&#243;n de nueve puntos en la escala GAD-7 posterior a la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; tendencia representada tambi&#233;n en el trabajo de Yu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> con una disminuci&#243;n en el promedio de 4&#44;1 &#40;&#946;&#61; -2&#44;06&#59; DE &#61; 0&#44;77&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto en el comportamiento de la estrategia Seva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> se evidenci&#243; en el aumento de la abstinencia alcoh&#243;lica en aquellos que usaron m&#225;s d&#237;as el aplicativo &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#44; mientras que quienes avanzaban m&#225;s en este presentaron tambi&#233;n mayor abstinencia alcoh&#243;lica y por sustancias psicoactivas &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; y adem&#225;s ostentaron menos conductas riesgosas para el contagio del virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; se encontraron desenlaces positivos concernientes a la b&#250;squeda de atenci&#243;n profesional en salud mental y al estigma&#44; medido por medio de dos instrumentos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Knoweledge&#44; Attitude and Behaviour about mental health instrument</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Barriers to Access to Care Evaluation &#8211; Treatment Stigma Subscale&#44;</span> respectivamente&#41;&#46; En el proyecto SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se demostr&#243; que los conocimientos&#44; actitudes y comportamientos relacionados con la salud mental&#44; mejoraron hacia una mayor aceptaci&#243;n del tema posterior a la evaluaci&#243;n por medio de estos instrumentos&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Adherencia al tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios reportaron datos relacionados con adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a>&#44; aunque la definici&#243;n de adherencia al manejo difiri&#243; entre estos&#46; El estudio de Yu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> evalu&#243; este desenlace teniendo en cuenta el n&#250;mero de m&#243;dulos completados por cada participante&#44; el n&#250;mero de veces que cada t&#233;cnica fue practicada y la cantidad de d&#237;as que cada persona entr&#243; a la aplicaci&#243;n&#46; Se defini&#243; a un participante &#171;comprometido&#187; como aquel que completara tres o m&#225;s t&#233;cnicas&#46; En promedio&#44; durante los dos meses de implementaci&#243;n&#44; los sujetos utilizaron el aplicativo Lantern 18&#44;4 d&#237;as &#40;DE &#61; 15&#44;8&#41;&#44; completaron 11&#44;2 unidades &#40;DE &#61; 14&#44;3&#41; de 40 y practicaron 16&#44;1 t&#233;cnicas &#40;DE &#61; 20&#44;3&#41; de un total de 26&#46; Pese a que hubo diferencias significativas a favor de participantes &#171;comprometidos&#187;&#44; los an&#225;lisis longitudinales indicaron que el n&#250;mero de unidades o t&#233;cnicas completadas o los d&#237;as de uso del aplicativo no se relacionaban con diferencias significativas en el cambio de puntaje en el GAD-7 al final de los dos meses&#46; Quanbeck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> evalu&#243; la adherencia al manejo por medio de la continuidad en el uso del aplicativo m&#243;vil &#171;Seva&#187;&#46; Al comienzo de la implementaci&#243;n&#44; el uso del aplicativo en los tres sitios oscilaba entre 94&#37; &#40;90&#47;96&#41; y 99&#37; &#40;69&#47;70&#41;&#44; mientras que a los 12 meses de implementaci&#243;n&#44; la adherencia al uso del aplicativo se encontraba entre 53&#37; &#40;41&#47;78&#41; y 60&#37; &#40;39&#47;65&#41; a trav&#233;s de los tres sitios&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientas que uno de los estudios evalu&#243; la adherencia por medio del compromiso en cuanto al uso del aplicativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; el segundo valor&#243; este desenlace a trav&#233;s de la continuidad en el uso de la herramienta al final del per&#237;odo de implementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En este punto radica la primera gran diferencia que impide analizar los resultados obtenidos de manera conjunta&#46; Por otro lado&#44; pese a que la disminuci&#243;n en el uso del aplicativo en el estudio de Quanbeck et al&#46; se pueda comparar con hallazgod en estudios similares&#44; la carencia de un grupo control imposibilita la adecuada apreciaci&#243;n de los resultados&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Costos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los estudios incluidos evalu&#243; la variaci&#243;n en los costos debido a la implementaci&#243;n del modelo&#44; sin embargo&#44; Quanbeck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> report&#243; datos relacionados con costos de implementaci&#243;n&#46; En este estudio&#44; los costos reportados est&#225;n subdivididos en operativos&#44; de implementaci&#243;n&#44; costos por paciente y totales de cada uno de los tres sitios de atenci&#243;n primaria del estudio&#46; Los costos operativos por paciente se estimaron en 1&#46;185 d&#243;lares estadounidenses&#44; los costos totales por cl&#237;nica fueron en promedio 124&#46;000 d&#243;lares entre las tres cl&#237;nicas&#44; mientras que los costos por paciente fueron en promedio 1&#46;400 d&#243;lares&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Alcance y tasa de respuesta</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios incluidos recolectaron datos con respecto al alcance o a la tasa de respuesta de la intervenci&#243;n&#44; pero solo en el estudio de Quanbeck et al&#46; se defini&#243; expl&#237;citamente como uno de sus desenlaces de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el estudio de Sorkin et al&#46;&#44; aquellos pacientes que fueron vistos por m&#233;dicos entrenados en los algoritmos digitales fueron significativamente m&#225;s propensos a iniciar una prescripci&#243;n &#40;44 vs&#46; 14&#37;&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; o de comenzar vigilancia activa con soporte de psicolog&#237;a &#40;2&#44;6 vs&#46; 0&#37;&#44; p &#61; 0&#44;008&#41; comparado con los pacientes del grupo control&#46; En el estudio Allillanchu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; de los 159 sujetos elegibles por tamizaje positivo&#44; 127 asistieron a la entrevista de seguimiento y 92 de ellos refirieron haber buscado ayuda por parte de un profesional especializado posterior a recibir la recomendaci&#243;n por parte del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46; En el estudio SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; de los 238 individuos identificados como positivos en el tamizaje hecho por las ASHAs&#44; solamente 30 &#40;13&#37;&#41; visitaron a un m&#233;dico&#44; 19 en campamentos de salud y 11 en centros de atenci&#243;n primaria&#46; Tras la implementaci&#243;n del modelo&#44; se evidenci&#243; un incremento en el uso de servicios de salud mental&#44; pasando de 0&#44;8&#37; al inicio de la intervenci&#243;n a 12&#44;6&#37; al final de esta&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al estudio de Quanbeck et al&#46;&#44; de 3&#46;226 pacientes elegibles para el uso del aplicativo Seva&#44; 238 fueron incluidos en el estudio&#44; logrando un alcance del 8&#44;31&#37; de personas con uso de sustancias en los tres sitios de implementaci&#243;n del estudio&#46; En este caso&#44; el n&#250;mero de pacientes incluidos se correlaciona con el total de tel&#233;fonos m&#243;viles disponibles en cada uno de los centros de atenci&#243;n&#44; por lo que esto se menciona como una limitante para haber logrado un alcance mayor&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de respuesta obtenida por los distintos estudios var&#237;a en gran medida&#44; lo cual puede ser explicado por m&#250;ltiples factores&#46; Uno de ellos se relaciona con las diferencias entre los sitios de implementaci&#243;n&#44; teniendo una mayor tasa de respuesta aquellos modelos aplicados en &#225;reas urbanas como lo es el estudio Allillanchu en Lima&#44; Per&#250;&#44; en comparaci&#243;n con estudios llevados a cabo en zonas rurales apartadas y con oportunidades de acceso a puntos de salud limitadas por parte de la poblaci&#243;n diana&#44; como es el caso del proyecto SMART&#44; implementado en Andhra Pradesh&#44; India&#46; De igual manera&#44; las diferencias en las condiciones de salud mental abordadas en cada uno de los estudios pueden influir en el alcance de la intervenci&#243;n&#44; siendo los pacientes con condiciones relacionadas con mayor estigma social menos propensos a ingresar al modelo de atenci&#243;n propuesto&#46;</p></span></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Discusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento&#44; esta revisi&#243;n es la primera en evaluar sistem&#225;ticamente la evidencia existente sobre modelos de atenci&#243;n basados en tecnolog&#237;as para el abordaje de la salud mental&#46; Existen actualmente estudios que eval&#250;an intervenciones similares&#44; pero solamente en un punto de la atenci&#243;n primaria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o la evaluaci&#243;n de la adherencia a cierta tecnolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pero no la valoraci&#243;n conjunta de la implementaci&#243;n estructurada de un modelo optimizado con tecnolog&#237;as digitales desde la identificaci&#243;n de los pacientes hasta su tratamiento y seguimiento en el tiempo&#46; Aunque se identificaron estudios cl&#237;nicos aleatorizados que evaluaban intervenciones tecnol&#243;gicas para trastornos en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#44; estos fueron excluidos de la revisi&#243;n por no tener en cuenta el proceso escalonado de atenci&#243;n del paciente&#46; De los cinco estudios incluidos&#44; solo uno era un ECA&#44; mientras que los otros cuatro carec&#237;an de control o un proceso de aleatorizaci&#243;n&#46; Debido a esto&#44; la calidad de la evidencia se ve seriamente comprometida por un alto riesgo de sesgo&#44; adicional a peque&#241;os tama&#241;os de muestra y cortos per&#237;odos de seguimiento&#46; De igual manera&#44; el ECA incluido fue clasificado con un alto riesgo de sesgo por compromiso en los procesos de selecci&#243;n de los participantes&#44; cegamiento y an&#225;lisis de desenlaces&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios seleccionados permiten identificar al tamizaje de trastornos mentales por medio de aplicativos en tabletas como el proceso optimizado por tecnolog&#237;as m&#225;s prevalente entre los modelos de atenci&#243;n&#44; seguido del tratamiento de pacientes a trav&#233;s de aplicativos m&#243;viles&#46; Esto va acorde con una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente en la que se identifica el uso de estos como la tecnolog&#237;a digital m&#225;s frecuente en el tratamiento de pacientes con enfermedad mental severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; estos estudios demostraron una mejor&#237;a en las variables de desenlace&#44; sin embargo&#44; surge la pregunta de si esto es debido solamente por la implementaci&#243;n de un nuevo modelo&#44; o por la implementaci&#243;n del modelo sumado al uso de herramientas tecnol&#243;gicas&#46; Las aproximaciones de psicoterapia y de rehabilitaci&#243;n parten del supuesto de que la persona tiene la voluntad y la capacidad de disponer de un tiempo para este tratamiento&#44; emplear cerca de una hora por sesi&#243;n y embarcarse en una terapia m&#225;s duradera que otro tipo de intervenci&#243;n cl&#237;nica&#46; Consecuentemente&#44; aparece el uso de tecnolog&#237;as para facilitar la aplicaci&#243;n y adaptaci&#243;n de las intervenciones&#44; pues no depende de horario de oficina ni de ambientes hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En contraposici&#243;n&#44; esto implica una participaci&#243;n m&#225;s activa del paciente&#44; as&#237; como la subsecuente responsabilidad legal y profesional en servicios y tratamientos aplicados o indicados mediante estas plataformas&#44; lo que pueda alterar la comunicaci&#243;n entre ambos actores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta lo anterior&#44; esta revisi&#243;n no identific&#243; evidencia suficiente que soporte el uso de un modelo para el abordaje de la salud mental basado en tecnolog&#237;as sobre otros existentes&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Fortalezas y limitaciones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las mayores fortalezas de esta revisi&#243;n fue el espectro de modelos buscado&#44; ya que no se excluy&#243; ning&#250;n trastorno en salud mental&#44; momento de la atenci&#243;n o tecnolog&#237;a utilizada&#46; Tampoco se limit&#243; la b&#250;squeda por a&#241;o&#44; locaci&#243;n o lenguaje&#44; lo cual asegura abarcar la mayor cantidad de art&#237;culos pertinentes&#46; Al enfocarnos en estudios que valoraran intervenciones ligadas al desarrollo de un modelo de atenci&#243;n&#44; nos aproximamos a una mejor evaluaci&#243;n del uso de tecnolog&#237;as como herramientas que pretenden optimizar los procesos de atenci&#243;n del paciente con trastornos mentales y la efectividad de las intervenciones en un contexto de atenci&#243;n m&#225;s cercano a la realidad&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; est&#225; revisi&#243;n cuenta con algunas limitaciones&#44; las cuales van ligadas a sus mayores fortalezas&#46; Al no reducir las b&#250;squedas por los criterios mencionados&#44; se encontr&#243; amplia heterogeneidad entre los estudios&#44; lo que imposibilit&#243; la realizaci&#243;n de una s&#237;ntesis cuantitativa de los resultados para trastornos en com&#250;n como depresi&#243;n o ansiedad&#46; Pese a que los hallazgos individuales con respecto a estas intervenciones fueron favorables en la totalidad de los estudios&#44; la baja calidad metodol&#243;gica de estos impide tener confianza en los resultados obtenidos&#59; principalmente&#44; la ausencia de aleatorizaci&#243;n y la de control por factores de confusi&#243;n afecta seriamente la calidad de la evidencia&#44; sumado a otros factores previamente mencionados&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; hubo una peque&#241;a cantidad de estudios elegibles&#44; lo que limita la robustez de las conclusiones en este trabajo&#46; Esta limitaci&#243;n puede atribuirse en parte al proceso de configuraci&#243;n de la definici&#243;n de &#171;modelo de atenci&#243;n&#187;&#46; Al ser escasa la literatura existente que abordara este concepto&#44; el equipo revisor adecu&#243; una serie de caracter&#237;sticas que se consideraron primordiales al momento de enmarcar los estudios obtenidos como modelos de atenci&#243;n en salud mental&#46; Esto contribuy&#243; en gran medida a la baja identificaci&#243;n de trabajos elegibles y a la falta de homogeneidad entre los estudios identificados&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; es probable que haya habido sesgo de publicaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta que la b&#250;squeda se enfoc&#243; principalmente en las bases de datos electr&#243;nicas m&#225;s relevantes sin profundizar en la b&#250;squeda de literatura gris&#46; Sumado a esto&#44; el bajo n&#250;mero de estudios incluidos no permiti&#243; un an&#225;lisis por medio de diagramas de embudo o m&#233;todos estad&#237;sticos para evaluar el sesgo de publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Implicaciones para la pr&#225;ctica e investigaci&#243;n futura</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que la investigaci&#243;n en implementaci&#243;n de modelos de atenci&#243;n en salud derive en procesos de aprendizaje en el &#225;mbito nacional y global&#44; es necesaria la realizaci&#243;n de estudios con buena calidad metodol&#243;gica que eval&#250;en tanto la implementaci&#243;n de modelos como la efectividad de las intervenciones derivadas de los mismos&#46; En cuanto a la evaluaci&#243;n de la efectividad&#44; siempre deber&#237;a valorarse la manera de controlar por factores de confusi&#243;n&#44; ya sea por medio de procesos de aleatorizaci&#243;n o de an&#225;lisis de caracter&#237;sticas basales en los grupos y posibles factores que puedan llegar a influir en el resultado de los desenlaces&#46; El desarrollo de estudios h&#237;bridos de implementaci&#243;n&#47;efectividad podr&#237;a ayudar a abordar esta brecha&#44; en especial los tipos 2 ya que se enfocan en la evaluaci&#243;n simultanea de intervenciones cl&#237;nicas y de desenlaces de implementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; al no encontrarse investigaciones en un contexto similar al de nuestro pa&#237;s&#44; consideramos importante la realizaci&#243;n de estudios de factibilidad en los que se adapten a las necesidades y capacidades de la poblaci&#243;n y del sistema de salud colombiano&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios identificados&#44; aquellos que evaluaron el uso de aplicativos digitales durante la fase de tratamiento lo hicieron mediante la creaci&#243;n y prueba de sus propios aplicativos&#46; Sin embargo&#44; en ning&#250;n caso se llev&#243; a cabo el desarrollo de estos seg&#250;n las recomendaciones o consensos prestablecidos&#46; Aunque es poca la literatura existente hasta el momento&#44; una revisi&#243;n reciente plantea m&#250;ltiples aspectos a tener en cuenta para la creaci&#243;n de aplicativos en salud mental con el fin de mejorar la funcionalidad de estas herramientas digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La investigaci&#243;n futura deber&#237;a enfocarse en estandarizar el desarrollo de aplicativos seg&#250;n recomendaciones basadas en la evidencia&#44; seguido de la validaci&#243;n de estas herramientas por medio de estudios experimentales&#46; Adicionalmente&#44; tiempos de seguimiento mayores son deseables para evaluar la adherencia de los pacientes a este tipo de herramientas digitales de uso primordialmente aut&#243;nomo&#46;</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Conclusi&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n le proporciona a cl&#237;nicos y tomadores de decisiones una s&#237;ntesis de la evidencia existente hasta el momento de modelos de atenci&#243;n basados en tecnolog&#237;as para el amplio espectro de los trastornos en salud mental&#46; La implementaci&#243;n de modelos tecnol&#243;gicos que aborden las distintas etapas de la atenci&#243;n del paciente&#44; como se evidencio en los cinco estudios incluidos&#44; es una estrategia factible que podr&#237;a optimizar los procesos de tamizaje&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento de pacientes con este tipo de trastornos&#46; Sin embargo&#44; la evidencia existente hasta el momento y la calidad de esta no es suficiente para poder determinar la superioridad de un modelo de atenci&#243;n optimizado por tecnolog&#237;as para el abordaje de la salud mental frente a otros modelos similares&#46; Estudios con una buena calidad metodol&#243;gica que eval&#250;en la implementaci&#243;n y efectividad de estos modelos son necesarios antes de poder avanzar con la identificaci&#243;n del mejor modelo de atenci&#243;n en salud mental basado en tecnolog&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n reportada en esta publicaci&#243;n fue financiada por el Instituto Nacional de Salud Mental &#40;NIMH&#41; de los Institutos Nacionales de Salud &#40;NIH&#41; con el N&#250;mero de la Subvenci&#243;n de 1U19MH109988 &#40;investigadores principales m&#250;ltiples&#58; Lisa A&#46; Marsch&#44; PhD y Carlos G&#243;mez-Restrepo&#44; MD PhD&#41;&#46; El contenido es &#250;nicamente opini&#243;n de los autores y no representan los puntos de vista del NIH o del Gobierno de los Estados Unidos&#46; Juan Camilo Rosas y Arturo Marroqu&#237;n Rivera participaron como J&#243;venes Investigadores&#44; financiados por el Programa J&#243;venes Investigadores e Innovadores del Ministerio de Ciencia Tecnolog&#237;a e Innovaci&#243;n de Colombia &#40;Contrato 829 de 2018&#41;&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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&#40;mh &#171;implementation science&#187; OR mh &#171;health planning&#187; OR mh &#171;health plan implementation&#187; OR mh &#171;regional health planning&#187;&#41; AND &#40;mh &#171;Primary Health Care&#41; AND &#40;mh &#171;mental health&#187; OR mh &#171;mentally ill persons&#187; OR mh &#171;mental disorders&#187; OR mh &#171;mental health services&#187; OR mh &#171;community mental health centers&#187; OR mh &#171;community mental health services&#187; OR mh &#171;mental health recovery&#187;&#41; AND &#40;mh technology OR mh &#171;mobile applications OR mh electronics OR mh &#171;electronic health records&#187; OR mh &#171;electronic data processing&#187; OR mh &#171;wireless technology&#187; OR mh &#171;Biomedical technology&#187; OR mh &#171;educational technology&#187; OR mh &#171;information technology&#187; OR mh &#171;cell phone&#187; OR mh smartphone OR mh &#171;text messaging&#187; OR mh &#171;computers&#44; handheld&#187; OR mh telemedicine OR mhealth OR emedicine OR telemedicine OR ipad OR palmtop OR video OR internet&#41;</p> <p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PSYCHinfo&#58; implementation OR model of care OR &#171;Health Plan Implementation&#187; OR &#171;Implementation Science&#187; OR &#171;Regional Health Planning&#187; OR &#171;Social Planning&#187; OR &#171;Risk Evaluation and Mitigation&#187; OR &#171;Health Services&#187; OR &#171;United States Public Health Service&#187; OR &#171;Women&#39;s Health Services&#187; OR &#171;Student Health Services&#187; OR &#171;Child Health Services&#187; OR &#171;School Health Services&#187; OR &#171;United States Indian Health Service&#187; OR &#171;Preventive Health Services&#187; OR &#171;Adolescent Health Services&#187; OR Personal Health Services&#187; OR Rural Health Services&#187; OR &#171;Suburban Health Services&#187; OR &#171;Urban Health Services&#187; OR &#171;Delivery of Health Care&#187; OR &#171;Quality Indicators&#44; Health Care&#187; OR &#171;Health Care Sector&#187; OR &#171;Health Care Surveys&#187; OR &#171;Delivery of Health Care&#44; Integrated&#187; OR &#171;Health Care Reform&#187; OR &#171;Peer Review&#44; Health Care&#187; OR &#171;Health Care Evaluation Mechanisms&#187; OR &#171;Health Care Quality&#44; Access&#44; and Evaluation&#187; OR &#171;Process Assessment&#187; OR &#171;Outcome Assessment&#187; OR &#171;Health Care Costs&#187; OR &#171;Health Care Rationing&#187; OR &#171;Quality of Health Care&#187; OR &#171;Quality Assurance&#44; Health Care&#187;&#41; AND &#40;&#171;Primary Health Care&#187;&#41; AND &#40;mental health OR mental diseases OR mental disorders OR &#171;Mental Health&#187; OR &#171;Mental Health Services&#187; OR &#171;Mental Health Associations&#187; OR &#171;Community Mental Health Services&#187; OR &#171;Community Mental Health Centers&#187; OR &#171;Mental Health Recovery&#187; OR &#171;Health Plan Implementation&#187;&#41; AND &#40;&#171;Mobile Applications&#187; OR &#171;Electronics&#187; OR &#171;Electronic Health Records&#187; OR &#171;Electronic Data Processing&#187; OR &#171;Technology&#187; OR &#171;Wireless Technology&#187; OR &#171;Remote Sensing Technology&#187; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del estudio - A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n blanco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de atenci&#243;n a los participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de participantes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condiciones de salud mental evaluadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fases incluidas en el modelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Herramientas tecnol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenlaces principales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SMART&#44; 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de antes y despu&#233;s sin control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Andhra Pradesh&#44; India&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos mayores de 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos centros de atenci&#243;n primaria&#44; hogares de los particpantes &#40;30 aldeas de Trib&#250;s registradas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">238&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depresi&#243;n y ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tamizaje&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tableta&#44; EDSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&#44; IVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio en escala cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">The Allillanchu Project&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de m&#233;todos mixtos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lima&#44; Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos mayores de 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cinco centros p&#250;blicos de atenci&#243;n primaria general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">143&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; psicosis&#44; trastorno convulsivo&#44; TUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tamizaje&#44; intervenci&#243;n&#44; seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tableta&#44; plataforma digital&#44; mensajes de texto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#250;squeda de atenci&#243;n en salud mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implementing a Mobile Health System to Integrate the Treatment of Addiction Into Primary Care&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio h&#237;brido tipo 2 de efectividad- implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos mayores de 18 a&#241;os con diagn&#243;stico de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un centro de atenci&#243;n primaria a pacientes con trastorno por uso de sustancias psicoactivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">207&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tastorno por uso de sustancias psicoactivas&#44; TUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&#44; tratamiento&#44; seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicativo m&#243;vil&#44; portal web&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consumo de sustancias&#44; calidad de vida&#44; utilizaci&#243;n de servicios m&#233;dicos&#44; adopci&#243;n del modelo&#44; costos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implementation of a Guided&#44; Digital Cognitive Behavioral Program for Anxiety in Primary Care&#58; Preliminary Findings of Engagement and Effectiveness&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de antes y despu&#233;s sin control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos de 20 a 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuatro centros de atenci&#243;n primaria general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tamizaje&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; aplicativo m&#243;vil&#44; mensajes de texto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio en escala cl&#237;nica&#44; compromiso con el uso de la aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="11" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Novel Health Information Technology to Aid Provider Recognition and Treatment of Major Depressive Disorder and Posttraumatic Stress Disorder in Primary Care&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Experimento aleatorizado en dos grupos &#40;2 brazos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adultos mayores de 18 a&#241;os Refugiados camboyanos en EE&#46;UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cambio en escala cl&#237;nica&#44; concordancia entre tamizaje positivo y diagn&#243;stico m&#233;dico&#44; seguimiento de recomendaciones basadas en evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00347450
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rcp.2021.01.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	30	8	38
2024 Octubre	312	92	404
2024 Septiembre	396	103	499
2024 Agosto	288	77	365
2024 Julio	113	38	151
2024 Junio	121	43	164
2024 Mayo	178	51	229
2024 Abril	182	51	233
2024 Marzo	166	43	209
2024 Febrero	117	54	171
2024 Enero	127	62	189
2023 Diciembre	85	37	122
2023 Noviembre	152	73	225
2023 Octubre	173	63	236
2023 Septiembre	101	58	159
2023 Agosto	63	57	120
2023 Julio	85	26	111
2023 Junio	95	70	165
2023 Mayo	108	49	157
2023 Abril	95	55	150
2023 Marzo	77	60	137
2023 Febrero	88	41	129
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2022 Junio	31	13	44
2022 Mayo	74	32	106
2022 Abril	62	25	87
2022 Marzo	101	27	128
2022 Febrero	96	22	118
2022 Enero	104	38	142
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2021 Noviembre	134	51	185
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2021 Agosto	60	74	134
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