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Inicio Revista Colombiana de Psiquiatría La importancia del cribado orgánico. A propósito de un caso clínico
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Reporte de caso
La importancia del cribado orgánico. A propósito de un caso clínico
The importance of organic screening, regarding a clinical case
Guillermo Velarde-Pedraza
Autor para correspondencia
, Agustín Sánchez-Gayango, Marta Núñez-Garces
Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España
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se pretende recordar esta obviedad que puede ser olvidada en ciertas situaciones&#44; especialmente cuando nos encontramos actuando en situaciones cl&#237;nicas &#171;de urgencia&#187; o en fase aguda&#44; y es apremiante la toma de una decisi&#243;n diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#44; sea por causas asistenciales o por diferentes factores externos que pueden confluir&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolescente mujer&#44; de 13 a&#241;os de edad&#44; que acudi&#243; al servicio de urgencias hospitalario por una crisis de ansiedad incoercible en su domicilio&#44; mientras se encontraba junto a la pareja de su madre&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de este suceso&#44; 5 a&#241;os atr&#225;s&#44; se registr&#243; en su historia cl&#237;nica digital una atenci&#243;n previa en consulta de un &#225;rea sanitaria distinta de la nuestra&#44; donde se orient&#243; como &#171;problema emocional en familia separada&#187;&#44; codificado como Z63&#46;8 seg&#250;n la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se recomendaba derivaci&#243;n a una unidad especializada de Psiquiatr&#237;a Infantil&#44; para elaboraci&#243;n del proceso de separaci&#243;n de sus progenitores&#46; No se continu&#243; con dicho seguimiento hasta un nuevo contacto con psiquiatr&#237;a a trav&#233;s de atenci&#243;n en urgencias de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la valoraci&#243;n de la paciente en el circuito de urgencias pedi&#225;tricas por el motivo cl&#237;nico se&#241;alado&#44; no era capaz de reconducirse y solo lograba verbalizar&#58; &#171;no recuerdo nada&#187;&#44; entre crisis de llanto e inquietud psicomotriz manifiesta&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras intervenci&#243;n de esclarecimiento y contenci&#243;n con la paciente y su acompa&#241;ante&#44; y sin poder aclararse el desencadenante de la situaci&#243;n actual&#44; hubo una respuesta parcial al tratamiento con benzodiacepinas &#40;clorazepato dipot&#225;sico 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a oral&#41; y la ausencia f&#237;sica de sus tutores legales&#59; se acord&#243; con pediatr&#237;a el ingreso hospitalario para continuar el estudio de los s&#237;ntomas que presentaba&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica&#44; la paciente estaba consciente&#44; orientada en las 3 esferas y parcialmente colaboradora en relaci&#243;n con los s&#237;ntomas ansiosos y atenta&#46; Mostraba cl&#237;nica ansiosa importante en relaci&#243;n con el conflicto familiar&#44; de larga evoluci&#243;n seg&#250;n la historia cl&#237;nica digital&#44; un estado de &#225;nimo bajo&#44; que en ocasiones hab&#237;a llegado a motivar conductas autolesivas &#40;semanas antes&#41;&#44; seg&#250;n refiri&#243;&#46; No se evidenci&#243; apat&#237;a ni anhedonia&#46; Hab&#237;a un pensamiento conservado en curso&#44; contenido y propiedad&#46; El lenguaje estaba entrecortado por el llanto&#46; No hab&#237;a alteraci&#243;n en la psicomotricidad &#40;permaneci&#243; en una camilla durante la entrevista&#41; o en la sensopercepci&#243;n&#46; No se objetivaron cl&#237;nica de estirpe psic&#243;tica ni alteraciones groseras en las funciones vegetativas&#46; Ten&#237;a dificultad en la relaci&#243;n con iguales y en el &#225;mbito escolar&#44; seg&#250;n nos coment&#243;&#44; as&#237; como dificultad en la relaci&#243;n familiar&#44; de larga evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando su madre y acudi&#243; a la entrevista para esclarecer la historia cl&#237;nica&#44; solicit&#243; si era posible ampliar el estudio de enfermedad no psiqui&#225;trica&#44; ya que la paciente no sufr&#237;a asiduamente episodios de ansiedad similares al descrito&#46; La paciente hizo alusi&#243;n a nuevos s&#237;ntomas de origen precoz&#44; de car&#225;cter neurol&#243;gico&#44; con cefalea&#44; hemiparesia izquierda&#44; dificultad en la fluencia verbal y alteraciones del comportamiento &#40;alternancia de episodios de risa inmotivada con crisis de llanto&#44; junto con relajaci&#243;n de esf&#237;nteres&#41;&#46; Tras exploraci&#243;n f&#237;sica y valoraci&#243;n por el equipo de pediatr&#237;a de guardia&#44; se orient&#243; el cuadro como cl&#237;nica neurol&#243;gica incongruente&#44; sin evidencia de focalidad neurol&#243;gica que lo explicara&#44; por lo que se ampli&#243; el estudio con tests de t&#243;xicos en orina &#40;&#250;nicamente positivo a benzodiazepinas&#44; tras administraci&#243;n&#41;&#46; Por lo tanto&#44; se decidi&#243; una actitud expectante y tratamiento conservador del cuadro cl&#237;nico de la paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los d&#237;as siguientes&#44; valorada por facultativos de psiquiatr&#237;a infantil&#44; se describi&#243; una actitud regresiva de la paciente en el domicilio&#44; tras la marcha de su madre por motivos laborales 5 d&#237;as antes&#46; El d&#237;a que acudi&#243; a urgencias&#44; hab&#237;a vomitado en el domicilio&#44; dej&#243; de andar y manten&#237;a un lenguaje balbuceante y rechazo a la ingesta&#46; De los datos de la entrevista&#44; destacan la llegada a consulta en silla de ruedas&#44; la persistencia del contacto heboide con lenguaje expresivo regresivo&#44; adem&#225;s de risas inmotivadas entrelazadas con crisis de llanto&#44; al igual que la incapacidad para relatar lo sucedido&#46; Por otro lado&#44; su madre la describ&#237;a como una ni&#241;a sociable&#44; inteligente y con buenos resultados acad&#233;micos&#44; con muy buena relaci&#243;n con una hermana 2 a&#241;os mayor&#44; sin alteraci&#243;n de biorritmos ni alteraciones de conducta&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras objetivarse la persistencia de la cl&#237;nica de cefalea&#44; hemiparesia y p&#233;rdida de control de esf&#237;nteres&#44; se realiz&#243; interconsulta urgente con el servicio de pediatr&#237;a para continuar el cribado de causas no psiqui&#225;tricas del cuadro&#46; Volvi&#243; a reflejarse la incongruencia de los s&#237;ntomas&#44; aunque se decidi&#243; solicitar una prueba de neuroimagen &#40;resonancia magn&#233;tica craneal&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento&#44; la exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica de la paciente tras 2 d&#237;as de ingreso hospitalario mostraba en primer plano una marcada labilidad afectiva&#44; risas inmotivadas y ambivalencia&#59; fallos mn&#233;sicos&#44; con fallos de evocaci&#243;n&#44; que impresionaban de dismnesias&#59; pensamiento inhibido&#44; perseverante&#44; con respuestas sobre desconocimiento e incertidumbre por el cuadro cl&#237;nico y sus antecedentes&#46; Se mostraba angustiada&#44; refer&#237;a como posibles factores desencadenantes de estr&#233;s&#44; situaci&#243;n de aislamiento&#44; con escasa integraci&#243;n y burlas reiteradas por compa&#241;eros de clase&#44; y verbalizaba asimismo una posible situaci&#243;n estresante vivida con 6 a&#241;os que ha puesto en conocimiento de su madre hace unos d&#237;as&#46; No se evidenciaron otras alteraciones en forma&#44; propiedad ni contenido de pensamiento&#46; No se objetivaron trastornos sensoperceptivos ni trastornos del sue&#241;o&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se orient&#243; el cuadro cl&#237;nico como posibles s&#237;ntomas disociativos&#46; En consonancia&#44; se consensu&#243; con ambos progenitores instaurar un tratamiento psicofarmacol&#243;gico con risperidona &#40;soluci&#243;n oral&#44; 0&#44;5 mg&#47;8 h&#41;&#44; dada la situaci&#243;n cl&#237;nica descrita y la evoluci&#243;n t&#243;rpida del caso&#46; Se registr&#243; respuesta al tratamiento en cuanto al comportamiento&#44; a la espera de la prueba de neuroimagen solicitada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volvi&#243; a ser necesaria la intervenci&#243;n del equipo de psiquiatr&#237;a de guardia por disminuci&#243;n de la ingesta alimentaria e h&#237;drica de la paciente&#44; de 24 h de evoluci&#243;n&#44; junto con una tendencia a la sedaci&#243;n y la sialorrea que ya se registraban antes de iniciarse la risperidona&#46; Adem&#225;s&#44; persist&#237;an los d&#233;ficits neurol&#243;gicos de similares caracter&#237;sticas a los d&#237;as previos&#46; Volvi&#243; a precisarse la valoraci&#243;n por el equipo de pediatr&#237;a de guardia&#44; que detect&#243; nuevamente incongruencia de hallazgos en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; por lo que se mantuvo una actitud conservadora&#44; a pesar de completarse la valoraci&#243;n con anal&#237;tica urgente &#40;sin hallazgos destacables&#41;&#44; sueroterapia e indicaciones de registro de ingesta tanto h&#237;drica como alimentaria y diuresis&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sustituy&#243; la toma nocturna y diurna de risperidona por petici&#243;n de los progenitores&#44; y se introdujo clonazepam en soluci&#243;n hasta una nueva valoraci&#243;n por referentes de psiquiatr&#237;a infantil&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; al quinto d&#237;a de ingreso en nuestro hospital&#44; se le realiz&#243; una prueba de neuroimagen &#40;resonancia magn&#233;tica craneal sin contraste intravenoso&#41;&#44; que inform&#243; una lesi&#243;n en el tronco del enc&#233;falo&#44; de caracter&#237;sticas neopl&#225;sicas&#44; con etiolog&#237;a por filiar&#46; Se la traslad&#243; a la unidad espec&#237;fica de pediatr&#237;a de un hospital especializado de referencia&#44; donde se diagnostic&#243; una lesi&#243;n sugestiva de vasculitis&#44; con signos de isquemia aguda&#47;subaguda tras una resonancia magn&#233;tica craneal con contraste y una angiorresonancia craneal en menos de 1 mes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Breve revisi&#243;n del tema</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; podemos encontrar la asociaci&#243;n de s&#237;ntomas ansiosos y disociativos en infantes&#47;adolescentes como formas de expresi&#243;n de un proceso traum&#225;tico vivido&#44; lo cual implicar&#237;a intervenir cl&#237;nicamente para mitigar el riesgo de psicopatolog&#237;a en su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El maltrato y la exposici&#243;n a traumas complejos&#44; que incluyen el da&#241;o directo &#40;abuso f&#237;sico&#44; sexual o emocional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; pueden desencadenar estrategias disociativas en el sujeto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con la repercusi&#243;n negativa que supondr&#237;a cuando interfiere en su funcionamiento habitual y se torna como mecanismo desadaptativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el cuadro cl&#237;nico que presentaba la paciente pod&#237;a motivar la sospecha de s&#237;ntomas psicosom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; ya que los hallazgos f&#237;sicos no eran congruentes con la exploraci&#243;n f&#237;sica o los resultados anal&#237;ticos&#44; al igual que la escasa respuesta a las medidas terap&#233;uticas que se establecieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; es preciso recordar que hablamos de un tipo de trastorno mental que se define por ser de exclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; hay que tener siempre presente la posibilidad de un proceso morboso de etiolog&#237;a no psiqui&#225;trica ante un cuadro cl&#237;nico de inicio tan precoz y&#44; especialmente&#44; en poblaci&#243;n infanto-juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; los tumores de tronco infantiles&#44; en concreto los de tipo difuso&#44; corresponden al subtipo de tumores m&#225;s numeroso en esta localizaci&#243;n&#44; de especial predilecci&#243;n en edad infanto-juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Respecto a la presentaci&#243;n cl&#237;nica habitual&#44; encontrar&#237;amos r&#225;pida aparici&#243;n de ataxia&#44; afecci&#243;n de v&#237;as piramidales y de los pares craneales VI y VII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s habr&#225; cefalea&#44; en relaci&#243;n con la hipertensi&#243;n intracraneal secundaria al proceso neopl&#225;sico&#44; as&#237; como signos neurol&#243;gicos focales como la referida ataxia&#44; que ser&#237;a de tronco y de la marcha&#44; y riesgo de convulsiones y meningismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En cuanto al curso&#44; suelen ser neoplasias malignas con un pron&#243;stico infausto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; conviene detenerse en las posibles manifestaciones neuropsiqui&#225;tricas del proceso&#44; como podr&#237;an ser llanto y risas inapropiadas y exageradas como alteraciones de la conducta producidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estas manifestaciones tambi&#233;n han podido evidenciarse en otros procesos como&#44; por ejemplo&#44; los de tipo isqu&#233;mico en estas zonas del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; se puede encontrar similitudes entre la presentaci&#243;n cl&#237;nica de nuestra paciente y los diferentes procesos revisados en la bibliograf&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; puede haber s&#237;ntomas compatibles con un posible origen disociativo&#44; ya que la paciente se present&#243; en urgencias con una crisis de ansiedad incontrolable a pesar de la contenci&#243;n verbal y farmacol&#243;gica realizada&#44; y se pod&#237;a sospechar un posible evento traum&#225;tico en relaci&#243;n con una disfunci&#243;n familiar de base<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; seg&#250;n transcurri&#243; su ingreso hospitalario para filiaci&#243;n del cuadro cl&#237;nico&#44; present&#243; conductas regresivas&#44; contacto pueril&#47;heboide a la entrevista&#44; al igual que episodios de risas y llanto inadecuados al contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contra&#44; la nula respuesta a nuestras intervenciones tanto psicoterap&#233;uticas como psicofarmacol&#243;gicas hac&#237;a sospechar un proceso concomitante&#44; m&#225;s all&#225; de la necesidad de la asistencia de salud mental&#44; dada la presentaci&#243;n del caso cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la aparici&#243;n progresiva y en poco tiempo de s&#237;ntomas de car&#225;cter neurol&#243;gico&#44; como fueron la ataxia&#44; la paresia de extremidades&#44; la cefalea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> y la incontinencia del esf&#237;nter urinario&#44; a pesar de que a la exploraci&#243;n se filiaron como hallazgos incongruentes con un cuadro neurol&#243;gico&#44; fue de evoluci&#243;n t&#243;rpida&#44; por lo que se hizo necesario ampliar el estudio de la paciente con pruebas complementarias de neuroimagen&#46; Una vez realizada la resonancia magn&#233;tica craneal&#44; pudo orientarse el cuadro inicialmente como de origen neopl&#225;sico en el tronco encef&#225;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; para despu&#233;s diagnosticarlo definitivamente como un proceso isqu&#233;mico en el tronco encef&#225;lico dentro de un proceso vascul&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de presentar este caso cl&#237;nico es recordar nuevamente la importancia del diagn&#243;stico precoz y preciso respecto a afecciones no psiqui&#225;tricas&#44; m&#225;s a&#250;n si cabe en poblaci&#243;n infanto-juvenil&#44; antes de diagnosticar un &#171;trastorno mental&#187; y derivarlo a nuestra especialidad&#46; Sin embargo&#44; no siempre es sencillo tenerlo presente&#44; ya que en numerosas ocasiones otras especialidades m&#233;dicas nos solicitan valoraci&#243;n en situaciones de urgencia&#44; y es sencillo caer en la precipitaci&#243;n y derivar a nuestro servicio sin haber realizado un estudio exhaustivo y completo de las afecciones m&#233;dicas que pueden ocasionar manifestaciones psiqui&#225;tricas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Agradecimientos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Hospital Universitario Virgen de Valme&#44; en concreto a los servicios de Psiquiatr&#237;a y Pediatr&#237;a&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
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2024 Octubre 34 3 37
2024 Septiembre 39 6 45
2024 Agosto 35 9 44
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2024 Enero 21 5 26
2023 Marzo 0 2 2

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