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Reporte de caso
Síndrome neuroléptico maligno asociado a antipsicóticos atípicos: a propósito de un caso
Neuroleptic Malignant Syndrome Associated with Atypical Antipsychotics: A Case Report
Johana Patricia Mogollon Díaza, Linda Yurani Lizcano Tolozab,
Autor para correspondencia
lindalizcano903@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Angie Yarlady Serrano Garcíab, Camilo Andrés Alquichire Lunab, Diego Fernando García Bohorquezb, María Fernanda Chaparro Duránb, María Valentina Cáceres Valerob
a Departamento de Salud Mental, Universidad Industrial de Santander, Colombia
b Universidad Industrial de Santander, Colombia
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Suele generarse al inicio del tratamiento &#40;desde las primeras 24&#160;h hasta 1&#160;semana despu&#233;s de iniciado&#41;&#44; aunque se han relacionado otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consiguiente&#44; al ser un s&#237;ndrome de poca incidencia pero con manifestaciones neurol&#243;gicas y sist&#233;micas graves que pueden desencadenar la muerte&#44; se presenta el caso de un paciente en tratamiento cr&#243;nico con anticonvulsivos y antipsic&#243;ticos t&#237;picos y at&#237;picos que tuvo 2&#160;episodios de SNM separados 2&#160;meses&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un var&#243;n de 35 a&#241;os&#44; con antecedentes de episodios de cataton&#237;a desde los 7 a&#241;os&#44; epilepsia diagnosticada a los 12 y tratada ambulatoriamente con fenito&#237;na&#44; &#225;cido valproico&#44; levetiracetam y lacosamida&#44; ten&#237;a desde los 20 a&#241;os deterioro funcional progresivo hasta ser completamente dependiente del cuidador a los 29 a&#241;os&#59; por sus comportamientos desorganizados&#44; se requiri&#243; la prescripci&#243;n de antipsic&#243;ticos desde esa edad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento por psiquiatr&#237;a fue ambulatorio&#44; y los antipsic&#243;ticos prescritos se modificaron debido a efectos adversos o falla terap&#233;utica m&#250;ltiples veces en los &#250;ltimos 2&#160;a&#241;os&#44; tal como se describe a continuaci&#243;n&#58; en enero de 2018 comenz&#243; con olanzapina 10&#160;mg&#47;d&#237;a&#44; que no control&#243; el comportamiento agresivo y lo empeor&#243; al alcanzar la dosis de 20&#160;mg&#47;d&#237;a&#59; por consiguiente&#44; en marzo se cambi&#243; a risperidona 2&#160;mg&#47;d&#237;a&#44; que ocasion&#243; s&#237;ntomas extrapiramidales graves &#40;espasticidad y rigidez de la musculatura de ambas extremidades superiores&#44; el cuello y la mand&#237;bula&#44; con imposibilidad para deglutir&#44; temblor en reposo y marcha parkinsoniana&#41;&#44; lo cual llev&#243; a retirar el medicamento en junio y cambiar a clozapina a dosis bajas&#44; cuya administraci&#243;n se mantuvo durante varios meses&#59; sin embargo&#44; present&#243; exacerbaci&#243;n de la agresividad e irritabilidad&#44; por lo que en julio de 2019 se inici&#243; el tratamiento con amisulprida en ascenso progresivo hasta la dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de 2&#160;meses de tratamiento con amisulprida&#44; en septiembre de 2019&#44; el paciente fue llevado al servicio de urgencias debido a una cl&#237;nica de 2&#160;semanas de evoluci&#243;n caracterizada por picos febriles de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; rigidez marcada de la musculatura axial y apendicular&#44; alteraci&#243;n del estado de conciencia con tendencia al estupor&#44; temblor distal especialmente en las extremidades superiores&#44; hiporexia&#44; diaforesis y taquipnea junto con tos productiva&#46; Al ingreso hospitalario&#44; se documentaron creatincinasa &#40;CK&#41; elevada &#40;742&#160;U&#47;l&#41; y leucocitosis&#59; por los s&#237;ntomas respiratorios&#44; se realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#44; que no mostr&#243; evidencia de consolidaci&#243;n o derrame pleural&#46; Debido a la elevaci&#243;n de la CK y la cl&#237;nica presentada&#44; se consider&#243; el diagn&#243;stico de SNM&#44; por lo que se retir&#243; el antipsic&#243;tico y se trat&#243; con bromocriptina y biperideno&#44; que obtuvieron una respuesta adecuada&#46; Egres&#243; 9&#160;d&#237;as despu&#233;s remitido a una instituci&#243;n de salud mental para controlar el trastorno psiqui&#225;trico de base&#44; donde en octubre se decidi&#243; reiniciar el tratamiento con el antipsic&#243;tico olanzapina 20&#160;mg&#47;d&#237;a&#44; que en diciembre gener&#243; un cuadro cl&#237;nico de similares caracter&#237;sticas&#44; que se diagnostic&#243; como SNM&#44; y se inici&#243; el tratamiento apropiado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente consult&#243; 9&#160;d&#237;as despu&#233;s del &#250;ltimo egreso&#46; Al examen f&#237;sico se encontr&#243; rigidez generalizada&#44; somnolencia&#44; p&#233;rdida del equilibrio para la bipedestaci&#243;n&#44; inestabilidad para la marcha&#44; mutismo&#44; irritabilidad y agresividad &#40;que requiri&#243; medidas de sujeci&#243;n&#41;&#59; adem&#225;s el cuidador refiri&#243; que el paciente se negaba a tomar medicamentos y alimentos&#44; motivo por el cual se lo ingres&#243; en urgencias de la instituci&#243;n de salud mental&#44; que indic&#243; tratamiento con TECAR sin modificaci&#243;n de su tratamiento anticonvulsivo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNM es una entidad cl&#237;nica infrecuente que se presenta en pacientes tratados con medicamentos que alteran las concentraciones dopamin&#233;rgicas&#46; Los datos epidemiol&#243;gicos reportan que se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres&#44; en relaci&#243;n 2&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se han reportado diferentes incidencias&#59; Sch&#246;nfeldt et al&#46; indican una incidencia general del 0&#44;01 al 3&#44;23&#37;&#59; por su parte&#44; Vargas et al&#46; reportan una incidencia del 0&#44;2&#37; con los de primera generaci&#243;n&#44; sin establecer diferencias con los de segunda generaci&#243;n&#59; adem&#225;s determinaron que el riesgo de recurrencia del SNM puede ser del 30&#37; con t&#237;picos y del 0&#44;2&#37; con at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Hay pocos datos acerca de la aparici&#243;n del SNM con cada antipsic&#243;tico at&#237;pico&#46; La b&#250;squeda realizada en la literatura para el an&#225;lisis de este caso report&#243; 20 eventos de SNM asociados con olanzapina entre 1998 y 2009 y 5&#160;por amisulprida hasta 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se reporta el caso de un paciente var&#243;n que sufri&#243; 2&#160;SNM&#44; uno por olanzapina y otro por amisulprida&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de un posible SNM inicia con la revisi&#243;n del mecanismo de acci&#243;n de los psicof&#225;rmacos administrados en relaci&#243;n con el bloqueo de los receptores de dopamina y la aparici&#243;n de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas como s&#237;ntomas motores&#44; alteraci&#243;n del estado de conciencia&#44; fiebre&#47;hipertermia e inestabilidad auton&#243;mica&#44; adem&#225;s de hallazgos paracl&#237;nicos como leucocitosis&#44; elevaci&#243;n de la CK&#44; proteinuria&#44; mioglobinuria&#44; elevaci&#243;n transitoria de los nitrogenados&#44; aumento de la fosfatasa alcalina&#44; las bilirrubinas&#44; las aminotransferasas &#8212;especialmente la aspartato aminotransferasa &#40;AST&#41;&#8212; y la aldolasa s&#233;rica&#44; as&#237; como alteraciones electrol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este caso el paciente&#44; adem&#225;s de tomar antipsic&#243;ticos&#44; present&#243; todos los s&#237;ntomas mencionados junto con algunos datos de laboratorio compatibles con el SNM&#44; como la CK elevada y leucocitosis&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los hallazgos mencionados no son patognom&#243;nicos del SNM y deben excluirse otras enfermedades como infecciones del sistema nervioso central&#44; toxicidad por drogas&#44; s&#237;ndromes catat&#243;nicos&#44; hipertermia maligna&#44; golpe de calor&#44; t&#233;tanos&#44; tetania por hipocalcemia&#44; intoxicaci&#243;n por estricnina o coca&#237;na&#44; descerebraci&#243;n con hiperton&#237;a&#44; masas intracraneales&#44; <span class="elsevierStyleItalic">status</span> convulsivo&#44; lesiones mesodiencef&#225;licas y s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Todas estas afecciones fueron descartadas en el paciente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura la patogenia del SNM no est&#225; clara&#46; Sin embargo&#44; existen diferentes hip&#243;tesis acerca de la etiolog&#237;a&#44; y la m&#225;s aceptada es la alteraci&#243;n de la actividad dopamin&#233;rgica a nivel del sistema nervioso central inducida por f&#225;rmacos&#46; La afecci&#243;n de la v&#237;a nigroestriada genera s&#237;ntomas como rigidez muscular y temblor&#59; el deterioro de las v&#237;as mesocortical y tuberoinfundibular desencadena desregulaci&#243;n t&#233;rmica a nivel central&#46; De igual manera&#44; se genera una hiperactividad del sistema aut&#243;nomo simp&#225;tico y a nivel muscular&#44; y las frecuentes contracciones junto con la rigidez generan edema de la fibra que se suma a necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones en la concentraci&#243;n de dopamina depender&#225;n del nivel al que act&#250;a el f&#225;rmaco&#44; que puede ser presin&#225;ptico&#44; sin&#225;ptico o postsin&#225;ptico&#46; Asimismo el SNM puede aparecer por la administraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de agentes bloqueadores de los receptores dopamin&#233;rgicos centrales&#44; por la retirada abrupta de agentes dopamin&#233;rgicos&#44; sobredosis&#44; r&#225;pido incremento de la dosis&#44; administraci&#243;n parenteral de los f&#225;rmacos &#40;p&#46;&#160;ej&#46;&#44; intramuscular&#41; y cambios frecuentes de medicamento&#44; entre otros&#46; Adem&#225;s&#44; existen reportes de casos asociados con anticonvulsivos como la fenito&#237;na y el &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Nuestro paciente ya tomaba anticonvulsivos de manera cr&#243;nica antes del primer episodio&#44; por lo que pueden descartarse como desencadenantes del cuadro cl&#237;nico&#46; El desarrollo de SNM se vio influido por el continuo cambio de antipsic&#243;ticos &#40;clozapina&#44; risperidona y amisulprida en 12&#160;meses&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNM puede tener recidivas&#44; como ya se ha mencionado&#46; Los factores de riesgo de recurrencia incluyen&#58; toma de antipsic&#243;ticos de alta potencia&#44; corto intervalo entre el episodio y la reintroducci&#243;n de los neurol&#233;pticos&#44; altas dosis de antipsic&#243;ticos y toma concomitante de carbonato de litio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Al paciente de este caso se le reiniciaron los antipsic&#243;ticos tempranamente&#44; 10 d&#237;as despu&#233;s del alta por el primer SNM&#44; lo que pudo desencadenar el segundo episodio&#46; Seg&#250;n la literatura&#44; se recomienda que la reintroducci&#243;n de los antipsic&#243;ticos sea como m&#237;nimo 2&#160;semanas despu&#233;s de la resoluci&#243;n del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un patr&#243;n de referencia para el tratamiento del SNM&#44; por lo que debe individualizarse a partir de la gravedad de la cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; la conducta indicada por Sch&#246;nfeldt-Lecuona et al&#46; en su an&#225;lisis comparativo de recomendaciones internacionales sobre el tratamiento del SNM es la siguiente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>&#160;interrupci&#243;n inmediata de los antipsic&#243;ticos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>&#160;tratamiento sintom&#225;tico para evitar complicaciones potencialmente letales como el trastorno electrol&#237;tico&#44; deshidrataci&#243;n&#44; rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda&#44; neumon&#237;a por aspiraci&#243;n&#44; trombosis venosa profunda&#44; convulsiones&#44; sepsis o parada cardiaca&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span>&#160;farmacoterapia con acci&#243;n central &#40;benzodiacepinas&#41;&#44; relajantes musculares de acci&#243;n perif&#233;rica &#40;dantroleno&#41; y agonistas de la dopamina &#40;bromocriptina&#44; amantadina&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span>&#160;terapia electroconvulsiva &#40;TEC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A nuestro paciente se le aplicaron las primeras 3&#160;medidas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De haber un diagn&#243;stico temprano&#44; la mayor&#237;a de los pacientes tendr&#225;n una remisi&#243;n total de los s&#237;ntomas&#44; pero cerca del 30&#37; puede presentar complicaciones como insuficiencia renal&#44; dificultad para la degluci&#243;n asociada con alteraciones en el estado mental&#44; catatonia residual&#44; mutismo y disautonom&#237;a motora que puede ir de semanas a meses despu&#233;s del control agudo de los s&#237;ntomas del SNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; La prevalencia de secuelas a largo plazo se ha estimado en el 3&#44;3&#37;&#44; y entre ellas se encuentran&#58; contracci&#243;n de las extremidades&#44; disfon&#237;as de car&#225;cter permanente&#44; polineuritis y alteraciones neurocognitivas&#46; Diferentes autores han reportado da&#241;o cerebral con manifestaciones cl&#237;nicas de ataxia&#44; dismetr&#237;a y disartria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El paciente ten&#237;a de base algunas alteraciones cognitivas y motoras que empeoraron con el SNM&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la mortalidad&#44; esta se ha estimado entre el 20 y el 30&#37;&#59; las causas de muerte m&#225;s comunes son insuficiencia cardiorrespiratoria&#44; neumon&#237;a&#44; embolia pulmonar&#44; sepsis e insuficiencia hepatorrenal&#46; Entre las complicaciones predictoras de mortalidad&#44; se encuentran la mioglobinuria y la insuficiencia renal&#44; que no se hallaron en nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNM es una entidad de diagn&#243;stico infrecuente&#44; por eso es importante que el cl&#237;nico tenga en cuenta los antecedentes de administraci&#243;n de f&#225;rmacos que intervengan en el metabolismo de la dopamina&#44; como los antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#44; junto con la cl&#237;nica y los an&#225;lisis de laboratorio&#46; Del tiempo al diagn&#243;stico depender&#225; el desenlace del paciente&#59; de ser tard&#237;o&#44; puede traer secuelas e incluso ocasionar la muerte&#46; El tratamiento debe ser individualizado a partir de la gravedad del cuadro&#44; y deben tomarse precauciones en la reintroducci&#243;n de los f&#225;rmacos que hayan desencadenado el s&#237;ndrome para evitar recurrencias&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 23 2 25
2024 Octubre 253 31 284
2024 Septiembre 361 26 387
2024 Agosto 351 29 380
2024 Julio 298 28 326
2024 Junio 234 19 253
2024 Mayo 284 31 315
2024 Abril 236 23 259
2024 Marzo 136 9 145
2024 Febrero 184 14 198
2024 Enero 160 21 181
2023 Marzo 1 0 1
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