Reporte de caso
Tratamiento Exitoso para la Depresión Grave con Riesgo Suicida en un Paciente Trasplantado de Corazón
Successful Treatment for Serious Depression with Suicidal Risk in a Heart Transplant Patient
María del Mar Arango-Posada, Ana Isabel Prada-Escobar, Carolina Marín-Hernández, Veronica Monsalve-Franco, Diana Restrepo-Bernal
Autor para correspondencia
Facultad de Medicina, Universidad CES, Medellín, Colombia
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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes trasplantados tienen mayor prevalencia de depresión que la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Mientras que en población general es del 3-10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, en los receptores de órgano es del 14-63%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La depresión tiene el potencial de disminuir el éxito general después del trasplante y genera un aumento significativo de la morbimortalidad. Según el metanálisis de Dew et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la depresión se asocia con un 65% de más riesgo de rechazo del injerto y mortalidad postrasplante. Los pacientes con depresión tienen un mayor aislamiento social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> y menor adherencia a la dieta, la rehabilitación física<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> y al régimen de la medicación inmunosupresora requerida postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La depresión también se ha relacionado con altas concentraciones de proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva y citocinas proinflamatorias, cada una de las cuales aumenta el riesgo de mortalidad en la población general y en las cohortes de pacientes con enfermedad terminal de órgano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos antidepresivos orales disponibles tienen dos limitaciones principales, la demora terapéutica y los efectos secundarios indeseables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. En la actualidad, se cuenta con un tratamiento farmacológico del que se ha probado que disminuye rápidamente la ideación suicida y los síntomas depresivos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La ketamina, un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato, cuenta con evidencia a partir de 10 revisiones sistemáticas y ensayos clínicos que concluyen que disminuye significativamente los síntomas graves de la depresión e ideación suicida en cuestión de horas o pocos días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la ketamina es una opción eficaz para el tratamiento de la ideación suicida y la depresión grave en pacientes en entornos hospitalarios o de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14,16</span></a>. Sin embargo, y a pesar de que múltiples estudios indican que la ketamina es eficaz para el tratamiento de episodios depresivos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>, no se dispone de experiencia reportada ni de guías de práctica clínica para la prescripción en el contexto del paciente postrasplantado. En este estudio se presenta el reporte de caso de un paciente con depresión grave e ideación suicida al que se administró la ketamina en infusión venosa.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Presentación del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 55 años de edad, casado, que vive con sus hijos y esposa. Se encuentra pensionado por enfermedad cardiaca, trabajó en el sector financiero. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta la línea de tiempo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Antecedentes personales</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasplante cardiaco 6 meses antes, por insuficiencia cardiaca de origen isquémico. Ingresó por el servicio de urgencias por ortopnea y fatiga. Durante la valoración médica, se realizó el diagnóstico de trombosis venosa profunda subaguda infrapoplítea derecha y tromboembolia pulmonar aguda bilateral lobar y segmentaria de predominio derecho. Antes del trasplante sufría de hipertensión arterial sistémica, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2 y había sufrido un accidente cerebrovascular con hemiparesia derecha leve como secuela del evento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ayudas diagnósticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ecografía cardiaca transtorácica mostró contractilidad miocárdica con hipocinesia difusa y remodelación del segmento basal de la pared inferior, con fracción de eyección del 38%. La biopsia miocárdica descartó un rechazo celular agudo del injerto. En el electrocardiograma se observó taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha y repolarización alterada en V<span class="elsevierStyleInf">1</span>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Laboratorio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dímero D y las troponinas se encontraron elevadas. El hemograma, la función renal, las pruebas hepáticas, los electrolitos, la tirotropina, la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y el ácido fólico fueron normales; las serologías para el virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis fueron negativas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Entrevista psiquiátrica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la evaluación en el servicio de urgencias, se lo evaluó mediante una entrevista psiquiátrica no estructurada. Se identificaron ideas depresivas y suicidas, por lo cual se solicitó evaluación por Psiquiatría. En la evaluación por Psiquiatría de Enlace, se identificaron síntomas depresivos de 6 meses de evolución, caracterizados por tristeza la mayor parte del día todos los días, anhedonia, insomnio global, disminución del apetito con pérdida de peso no cuantificada, irritabilidad, llanto fácil, problemas de memoria e ideas depresivas y suicidas. Al mismo tiempo, sedentarismo y anergia marcados, que lo llevaron durante el tiempo de los síntomas a permanecer casi todo el día y la noche acostado.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Antecedentes psiquiátricos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin antecedentes de depresión o comportamiento suicida, personales o familiares, ni síntomas o trastornos psicóticos. Sin consumo previo de tóxicos. Dentro de los rasgos de personalidad, fue descrito por su esposa como una persona extravertida, alegre y caracterizada por la resolución apropiada de problemas y dificultades a lo largo de la vida.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Examen mental</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alerta, orientado globalmente, establece contacto visual, tiene atención conservada, sin inquietud motora, afecto depresivo, lenguaje fluido y bien articulado, con tono de voz bajo y curso normal. El pensamiento es coherente, lógico, con cogniciones depresivas de minusvalía y desesperanza, ideas de muerte e ideas suicidas, sin ideas delirantes. Niega trastornos sensoperceptivos y tiene memoria conservada, juicio apropiado y prospección negativa. Al ingreso hospitalario, el puntaje en la escala PHQ9 fue de 20 y en el MOCA, 28. Se ordenó tratamiento físico y valoración por nutricionista y neurólogo hospitalarios.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Seguimiento hospitalario</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresión mayor en este paciente cumplía criterios de gravedad (sedentarismo que lo llevó a trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar, además de la ideación suicida y el alto riesgo de pérdida del injerto), por lo que se decidió iniciar la mirtazapina que, además de tratar la depresión, podía ayudar con el insomnio y la hiporexia. A los 8 días de iniciar la mirtazapina, aún sin superar la ventana terapéutica para el comienzo de acción plena del antidepresivo, se presentó al paciente al <span class="elsevierStyleItalic">staff</span> con los cardiólogos de trasplantes. Allí se presentó al grupo médico la ketamina, tanto los beneficios como los riesgos, y se propuso administrarla al paciente, y se aprobó. Los motivos para decidir esta opción para el paciente fueron la persistencia del riesgo suicida, el rápido inicio de la acción antidepresiva de la ketamina en comparación con los antidepresivos y la facilidad de la aplicación y del seguimiento del paciente por encontrarse en un entorno hospitalario.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Evaluación previa al procedimiento para una apropiada administración de la ketamina</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2017, Sanacora et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> publicaron un consenso sobre la ketamina para el tratamiento de trastornos afectivos que incluye 7 recomendaciones para la evaluación del candidato antes de la infusión del fármaco. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta la valoración realizada al paciente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Anestesia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psiquiatría de Enlace solicitó interconsulta anestesia para solicitar apoyo en la infusión de ketamina a un paciente recientemente trasplantado de corazón. En conjunto se identificaron revisiones sistemáticas y metanalíticas que permitieron identificar variadas dosis de administración de la ketamina (desde 0,5 hasta 7,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), frecuencia de la infusión (única, 1-3 veces por semana, 1 vez por mes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. En otros escenarios clínicos son frecuentes los goteos continuos de ketamina, como en cuidados intensivos para tratar la sedoanalgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, en hospitalización para tratar el dolor agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y en los servicios de urgencias para el dolor y como una alternativa a los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática y metanalítica reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> que incluyó 28 estudios en la revisión sistemática y 19 en el metanálisis, se identificaron 9 estudios que evaluaron el efectos de infusiones múltiples de 0,5 mg/kg de ketamina en 269 participantes. No se identificaron estudios con infusión continua de ketamina. Según el consenso para el uso de ketamina en trastornos afectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, la dosis antidepresiva administrada con más frecuencia en estudios clínicos con ketamina es de 0,5 mg/kg en infusión venosa durante 40 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, la cual no produce efectos anestésicos, pero se ha reportado un incremento promedio de 13,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<span class="elsevierStyleSup">8</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">0,9</span></a> de la presión sistólica, con valores de 180/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o frecuencias cardiacas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 110 lpm en el 30% de los pacientes tratados.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que la ketamina en infusión para la depresión se ha asociado con efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a> —psiquiátricos en el 72% de los estudios que la evalúan (ansiedad, agitación, irritabilidad, delirios, pánico, desrealización, despersonalización), cardiovasculares en el 38% (aumento de la presión arterial, arritmias, palpitaciones, dolor en el pecho, aumento de la frecuencia cardiaca), neurológicos (dolor de cabeza, mareo, pobre coordinación motora, temblor y movimientos involuntarios) y de otros sistemas (gastrointestinales, respiratorios, urológicos, oculares)—, además de las condiciones particulares del paciente (trasplantado de corazón) y que no se identificaron casos reportados en pacientes similares, Anestesia propuso una dosis total de 90 mg de ketamina diluida en 250 ml de solución salina al 0,9% para infundir en 25 h a razón de 10 ml/h, lo cual aportó ketamina 1,5 mg/kg de peso. Esta forma de infundir la ketamina se escogió con el propósito de extender el tiempo de infusión y reducir los potenciales síntomas disociativos y cardiovasculares que se han reportado con las dosis altas del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Procedimiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día previo a la infusión de la ketamina, se habló con el paciente y su esposa; se explicó la situación clínica desde la perspectiva psiquiátrica y la opción terapéutica de administrar ketamina para el tratamiento de la depresión. El día de la infusión de ketamina, justo antes, se habló con el paciente y su esposa acerca de lo conversado el día previo; se verificó la comprensión que el paciente tenía de la situación clínica, se resolvieron dudas y se firmó el consentimiento informado. Se verificó el peso y la talla del paciente (60 kg y 170 cm; índice de masa corporal, 20,7). Se tomaron los signos vitales del paciente y se le pidió que se acostara en la cama. A través de un catéter venoso ubicado en el antebrazo izquierdo, se pasó la infusión de ketamina. La presión arterial inicial fue de 130/85 mmHg; la frecuencia cardiaca, 72 lpm; la frecuencia respiratoria, 14 rpm, y la temperatura, 36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. La monitorización continua de la presión arterial mostró una máxima de 155/92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una mínima de 105/82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con frecuencia cardiaca máxima de 90 lpm y mínima de 69.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Efectos secundarios</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente no reportó ningún efecto secundario durante la infusión de ketamina, lo que su esposa corroboró por haberlo acompañado todo el tiempo.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Entrevista y examen mental posterior a la infusión de ketamina</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día siguiente a la infusión de ketamina, el paciente reportó mayor apetito y mejor ánimo. Dijo que las ideas suicidas habían desaparecido casi por completo y que había dormido mejor. Dos días después de recibir la infusión, el paciente reportó sentirse “muy bien”, sin tristeza, con una percepción de bienestar y optimismo, sin pensamientos negativos acerca de sí mismo y con deseos de vivir y compartir con su familia. La esposa dijo verlo muy bien de ánimo, sonriente, con demostraciones espontáneas de afecto con ella y con los hijos, hablando espontánemente del regreso a la casa y con demostraciones afectivas a través de abrazos y besos a sus familiares.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Evolución del puntaje en el PHQ-9 tras la infusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PHQ-9 previo a la infusión de ketamina fue de 20. Al día siguiente, al momento de suspender la infusión, el PHQ-9 fue de 13; al día siguiente el puntaje fue de 2. Los cambios iniciales en la escala se observaron en el deseo de morir, la tristeza y la anehdonia y 48 h después la casi completa desaparición de los síntomas depresivos.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Alta hospitalaria</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue dado de alta 4 días después de finalizada la infusión de ketamina. Reportó completa mejoría de los síntomas depresivos. Su esposa lo describió recuperado por completo de la depresión. Dijo que lo veía “lleno de energía, sin pensamientos negativos o desesperanzadores, optimista frente al futuro y con planes de hacer reparaciones en su casa”.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Seguimiento ambulatorio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las restricciones sanitarias impuestas por la pandemia de SARS-COV-2, el paciente recibió seguimiento telefónico psiquiátrico. Cada 8 días era contactado por la residente de psiquiatría (MMA), quien hizo el seguimiento hospitalario. La entrevista telefónica era semiestructurada: primero se indagaba por los eventos personales y familiares durante la última semana y luego se hacía una verificación del ánimo y las cogniciones asociadas; después se pedía al paciente que respondiera el PHQ-9 y lo enviara a través de su teléfono celular. El paciente continúa recibiendo la mirtazapina 30 mg oral cada noche.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esposa reportó por teléfono que su esposo continúa bien de ánimo, está más activo físicamente, realiza actividades domésticas, tiene mejor ánimo, hace chistes, inicia conversaciones espontáneamente, duerme bien, tiene mejor apetito y hace planes para el futuro. De esta forma se le dio seguimiento durante las siguientes 12 semanas, y se observó estabilidad afectiva y persistencia de la eutimia. Once meses después de la infusión de ketamina, el paciente continúa el tratamiento con mirtazapina 30 mg/noche, dice sentirse bien de ánimo, con capacidad para disfrutar sus actividades cotidianas y sin pensamientos suicidas. Su esposa e hijos lo observan mejor de ánimo y con mayor actividad física durante el día. El cardiólogo de trasplantes describe mejoría clínica global, incluida la mejoría en el ánimo.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso de un paciente con trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar, que posteriormente generó una hipocinesia cardiaca y puso en riesgo la vida del paciente, fue la consecuencia indirecta de síntomas como tristeza, anhedonia, anergia y sedentarismo en un paciente trasplantado de corazón con depresión grave comórbida.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes trasplantados, la depresión mayor duplica el riesgo de rechazo del injerto y la mortalidad postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>, además de reducir la variabilidad de la frecuencia cardiaca y favorecer la aparición de una trombosis venosa profunda, como se observó en nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Los síntomas de la depresión a menudo se confunden con los generados por los medicamentos inmunosupresores, tales como insomnio, anergia, dificultad de concentración y anorexia, pero otros síntomas como la desesperanza y la ideación suicida no se consideran parte de la trayectoria normal del paciente postrasplantado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresión es un trastorno médico para el cual existen numerosas intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas disponibles, pero la mayoría de los medicamentos antidepresivos tardan entre 2 y 6 semanas para iniciar el efecto terapéutico. Por esto, en el contexto de un paciente con riesgo suicida y de pérdida del injerto a corto plazo, la ketamina emerge como una opción terapéutica válida.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es creciente la literatura que apoya la utilidad clínica de la ketamina en pacientes con depresión y otras comorbilidades graves. Esta indicación se basa en el rápido y potente efecto antidepresivo. Los regímenes posológicos típicos de la ketamina en estos casos son dosis subanestésicas de 0,5 mg/kg en 40 min de infusión. Este reporte de caso es novedoso en dos aspectos: el primero, se trata de un paciente trasplantado de corazón y, segundo, la dosis empleada no se ha reportado antes y muestra un robusto y positivo efecto antidepresivo.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irwin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> informaron de 2 casos de pacientes en un hospicio, gravemente enfermos de otros problemas clínicos, que tuvieron una mejoría rápida y persistente de la depresión y la ansiedad tras la infusión de ketamina. Los pacientes no tuvieron efectos adversos en ninguno de los 2 casos y la mejoría persistió semanas. En otro reporte, en un paciente con cáncer metastásico de próstata, se empleó una dosis de ketamina de 0,5 mg/kg infundida en 60 min, lo cual produjo rápida mejoría de los síntomas depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes trasplantados, se ha explorado poco la ketamina como antidepresivo hasta el conocimiento de los autores. Es posible que este reporte contribuya a despertar el interés y motive la generación de estudios con metodologías de investigación más estructuradas, como un ensayo clínico que permita obtener un mejor nivel de evidencia. Según el conocimiento de los autores, este es el primer caso reportado de infusión de ketamina en un paciente trasplantado de corazón, gravemente deprimido y con ideación suicida.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este reporte de caso muestra la administración exitosa y libre de síntomas secundarios de ketamina en infusión para el tratamiento de síntomas depresivos graves e ideación suicida en un paciente trasplantado de corazón.</p></span><span id="sec1095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1155">Consideraciones éticas</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que cuentan con el consentimiento informado de los pacientes. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Clínica CardioVID, Medellín-Colombia.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2152120" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1826633" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2152119" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Discussion" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1826634" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Antecedentes personales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ayudas diagnósticas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Laboratorio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Entrevista psiquiátrica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antecedentes psiquiátricos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Examen mental" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Seguimiento hospitalario" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Evaluación previa al procedimiento para una apropiada administración de la ketamina" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Anestesia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Procedimiento" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Efectos secundarios" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Entrevista y examen mental posterior a la infusión de ketamina" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Evolución del puntaje en el PHQ-9 tras la infusión" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Alta hospitalaria" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Seguimiento ambulatorio" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec1095" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-10-21" "fechaAceptado" => "2022-03-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1826633" "palabras" => array:4 [ 0 => "Trasplante de corazón" 1 => "Trastorno depresivo" 2 => "Riesgo suicida" 3 => "Ketamina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1826634" "palabras" => array:4 [ 0 => "Heart transplantation" 1 => "Depressive disorder" 2 => "Suicide risk" 3 => "Ketamine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El trastorno depresivo mayor se relaciona con desenlaces desfavorables en pacientes con comorbilidades graves. En pacientes trasplantados, la depresión mayor se asocia con peores desenlaces clínicos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Reporte de caso</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 55 años, con trasplante de corazón por insuficiencia cardiaca de origen isquémico, que 6 meses después del trasplante presentó ánimo deprimido, anhedonia e ideación suicida, con un puntaje de 20 sobre 27 en la escala para tamizar depresión PHQ-9. Luego de recibir mirtazapina 30 mg/noche durante 1 semana y persistir con alto riesgo suicida, se decidió administrar infusión de ketamina durante 24 h, con lo cual se observó mejoría significativa en el ánimo y desaparición de la ideación suicida 24 h tras la infusión.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La depresión en pacientes trasplantados es un factor asociado con la pérdida del injerto y la mortalidad postrasplante, además de favorecer otros desenlaces negativos como trombosis venosa profunda.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La infusión de ketamina se ha demostrado como una opción efectiva y segura para tratar la depresión mayor con riesgo suicida en un paciente trasplantado de corazón.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Major depressive disorder is related to unfavourable outcomes in patients with severe comorbidities. In transplant patients, major depression is associated with worse clinical outcomes.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Case report</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 55-year-old man with a heart transplant due to heart failure of ischaemic origin. Six months after the transplant he developed depressed mood, anhedonia and suicidal ideation with a score of 20/27 on the PHQ-9 depression screening scale. After receiving mirtazapine 30 mg/night for a week and persisting with a high suicide risk, it was decided to administer ketamine infusion for 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours, with which a significant improvement in mood was observed, and the disappearance of suicidal ideation 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours after the infusion.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discussion</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Depression in transplant patients is a factor associated with graft loss and post-transplant mortality, in addition to favouring other negative outcomes such as deep vein thrombosis.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ketamine infusion was shown to be an effective and safe option to treat major depression with suicidal risk in a heart transplant patient.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Discussion" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4175 "Ancho" => 2797 "Tamanyo" => 973305 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Línea de tiempo.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elaboración propia a partir de Sanacora et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista psiquiátrica: sin antecedente de consumo de cigarrillo, alcohol u otras drogas. Sin antecedentes de síntomas o trastornos psicóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación basal y tras la infusión de los síntomas depresivos mediante escala de depresión (PHQ-9) que incluye los 9 criterios de depresión según el DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de toma de psicofármacos: el paciente nunca antes había recibido un antidepresivo u otro psicofármaco. Es el primer episodio depresivo que presenta en la vida. No tiene historia familiar de depresión ni otros trastornos mentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verificar contraindicaciones para el uso de ketamina: el paciente era hipertenso, pero se encuentra controlado con la medicación. No tiene antecedentes de hipersensibilidad a la ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamizaje clínico y laboratorio: el caso se comentó en <span class="elsevierStyleItalic">staff</span> de trasplante cardiaco y fue valorado por Anestesia, que dio aprobación para el procedimiento. Laboratorio normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión de historia clínica del paciente, además de corroborada la historia con la esposa: sin antecedentes de alergias ni toma previa de opiáceos o benzodiacepinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proceso de consentimiento informado, el cual incluyó: conversación sobre el procedimiento (beneficios, riesgos, dudas) el día previo a la infusión de ketamina y el día de la infusión; se verificó la comprensión de la información, se resolvieron dudas y se tomó el consentimiento informado por escrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3546243.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación para el apropiado uso de la ketamina en infusión en el paciente</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Depression and anxiety as risk factors for morbidity and mortality after organ transplantation: a systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.A. Dew" 1 => "E.M. 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