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Inicio Revista Colombiana de Psiquiatría Fagofobia Como Síntoma Inicial de Demencia Frontotemporal: Reporte de Caso
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Reporte de caso
Fagofobia Como Síntoma Inicial de Demencia Frontotemporal: Reporte de Caso
Phagophobia as an Initial Symptom of Frontotemporal Dementia: Case Report
Nilton Custodioa,b,c, Miguel A. Vencesd,
Autor para correspondencia
vens1793@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Fiorella Bacaa,e, Rosa Montesinosa,f, Virgilio E. Failoc-Rojasa,g, José Cuencah,i, David Liraa,b
a Unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia, Instituto Peruano de Neurociencias, Lima, Perú
b Servicio de Neurología, Instituto Peruano de Neurociencias, Lima, Perú
c Escuela Profesional de Medicina Humana, Universidad Privada San Juan Bautista, Lima, Perú
d Departamento de Neurología, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú
e Equipo Funcional de Salud Mental Oncológica, Departamento de Especialidades Médicas, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú
f Servicio de Neurorrehabilitación, Instituto Peruano de Neurociencias, Lima, Perú
g Unidad de Investigación para la Generación y Síntesis de Evidencias en Salud, Universidad San Ignacio de Loyola, Lima, Perú
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i Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Privada del Norte, Lima, Perú
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desinhibici&#243;n y pobre control de impulsos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos alimentarios se han reportado hasta en el 59&#37; de un subtipo de demencia frontotemporal llamada variante conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; sin embargo&#44; la fagofobia es un hallazgo reportado con muy poca frecuencia&#44; principalmente en relaci&#243;n con enfermedades psiqui&#225;tricas primarias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente con fagofobia como s&#237;ntoma inicial de demencia frontotemporal variante conductual y se realiza una revisi&#243;n de la literatura&#46; Este manuscrito se ha elaborado siguiendo la gu&#237;a CARE para reporte de caso y se brind&#243; su autorizaci&#243;n para la publicaci&#243;n del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 74 a&#241;os&#44; sin antecedentes patol&#243;gicos personales ni familiares de importancia y con el antecedente de haber sobrevivido a un fen&#243;meno natural a los 23 a&#241;os&#44; sin aparente complicaci&#243;n &#40;aluvi&#243;n en Yungay&#44; Per&#250;&#44; en 1970&#41;&#46; El paciente ejerce el oficio de alba&#241;il&#44; que desempe&#241;aba con aparente normalidad hasta el inicio de la enfermedad&#46; Seg&#250;n los familiares&#44; es una persona &#171;amable&#44; hogare&#241;a y creyente&#187; y con un nivel de funcionalidad adecuado&#46; Inici&#243; un cuadro cl&#237;nico de evoluci&#243;n subaguda con s&#237;ntomas depresivos &#40;&#225;nimo triste&#44; anhedonia&#44; labilidad emocional&#44; insomnio&#44; disminuci&#243;n del apetito&#41; luego del fallecimiento de su mascota&#44; por lo cual pas&#243; inadvertido a los familiares por ser congruente con el periodo de duelo por el evento descrito&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes despu&#233;s de este evento&#44; el cuadro cl&#237;nico progres&#243; y se agregaron s&#237;ntomas psic&#243;ticos &#40;ideas delusivas de da&#241;o autorreferencial&#44; persecuci&#243;n y miedo a la oscuridad&#41;&#46; Una semana despu&#233;s se sumaron dificultad para iniciar el sue&#241;o&#44; incapacidad para actividades instrumentales &#40;preparaci&#243;n de materiales para el trabajo de alba&#241;iler&#237;a&#41; y miedo irracional y desproporcionado a comer que persist&#237;a en el tiempo&#44; con respuestas de evitaci&#243;n que fueron torn&#225;ndose agresivas&#44; con marcada irritabilidad y cuadros de ansiedad cuando se le exig&#237;a ingerir alimentos&#44; hechos que motivaron su consulta a psicolog&#237;a para una evaluaci&#243;n&#44; donde se le dio seguimiento por 3 semanas&#46; Al no presentar mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; se recurri&#243; a una evaluaci&#243;n neuropsicol&#243;gica&#44; que concluy&#243; en el diagn&#243;stico de d&#233;ficit cognitivo muy leve y s&#237;ndrome ansioso depresivo grave&#44; lo cual indicaba una causa org&#225;nica de la enfermedad&#44; por lo que se solicit&#243; una evaluaci&#243;n por neurolog&#237;a y rehabilitaci&#243;n neuropsicol&#243;gica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los siguientes d&#237;as&#44; persist&#237;an una intensa ansiedad y la negativa a alimentarse&#44; acompa&#241;ada de una p&#233;rdida ponderal importante que fue la principal preocupaci&#243;n para la familia&#44; por lo que acudieron a una instituci&#243;n especializada en salud mental en tres oportunidades&#44; donde le dignosticaron episodio depresivo grave con s&#237;ntomas psic&#243;ticos e indicaron tratamiento con escitalopram 10&#160;mg&#44; mirtazapina 15&#160;mg&#44; clonazepam 0&#44;5&#160;mg y quetiapina 100&#160;mg&#44; a&#241;adida en su &#250;ltima visita tras la aparici&#243;n de un cuadro de reviviscencias de su experiencia durante el aluvi&#243;n&#44; s&#237;ntoma que no hab&#237;a presentado anteriormente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como los s&#237;ntomas persist&#237;an y la p&#233;rdida ponderal era importante &#40;m&#225;s de 30&#160;kg desde el inicio de la enfermedad&#41;&#44; acudi&#243; a un hospital p&#250;bico general&#44; donde se consider&#243; descartar neoplasia g&#225;strica&#59; a esa fecha&#44; el paciente ten&#237;a una talla de 1&#44;45&#160;m y un peso de 29&#160;kg &#40;&#237;ndice de masa corporal&#44; 13&#44;79&#41;&#59; sin embargo&#44; los estudios dieron resultados negativos para esa enfermedad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familiares del paciente lo llevaron a consulta ambulatoria a un centro m&#233;dico especializado en trastornos neurocognitivos de Lima&#44; Per&#250;&#59; al examen cl&#237;nico el especialista encontr&#243; a un paciente emaciado&#44; con facies cadav&#233;rica y signos de deshidrataci&#243;n leve&#46; En el examen neurol&#243;gico se describe&#58; inatento&#44; con comprensi&#243;n parcial de &#243;rdenes simples y complejas&#44; lenguaje con fluencia disminuida&#44; tono bajo y sutil disartria&#44; bipedestaci&#243;n y marcha en triple flexi&#243;n y con necesidad de asistencia por esposa e hijos&#44; hiperreflexia asim&#233;trica de predominio derecho&#44; presencia de reflejos primitivos &#40;prensi&#243;n palmar y palmomentoniana&#41;&#44; tono muscular disminuido&#44; sin colaboraci&#243;n para el examen de sensibilidad y realizaci&#243;n de pruebas cognitivas breves&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario de actividades de la vida diaria &#40;PFAQ&#41; arroj&#243; 29 puntos&#44; dependiente para actividades de la vida diaria b&#225;sicas e instrumentales&#46; La resonancia de enc&#233;falo sin contraste evidenci&#243; atrofia de la corteza frontal bilateral con extensi&#243;n hacia la zona insular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los ex&#225;menes s&#233;ricos para descarte de causas secundarias sist&#233;micas fueron negativos&#46; Se concluy&#243; el diagn&#243;stico de demencia frontotemporal variante conductual&#44; se inici&#243; tratamiento con memantina 5&#160;mg 2&#160;veces al d&#237;a y sertralina 25&#160;mg&#47;d&#237;a y se solicit&#243; evaluaci&#243;n por gastroenterolog&#237;a y nutrici&#243;n para colocaci&#243;n de sonda nasogr&#225;stica y soporte nutricional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cita de control al mes del diagn&#243;stico&#44; con la sonda nasog&#225;strica el paciente hab&#237;a logrado un aumento de peso de 4&#160;kg&#46; Se refiere resistencia a ingerir alimentos v&#237;a oral por miedo excesivo&#44; mejora de la reactividad y el lenguaje&#44; con franca disminuci&#243;n de los s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#59; sin embargo&#44; se report&#243; hiperactividad motora&#44; por lo que se aument&#243; dosis de memantina a 10&#160;mg 2&#160;veces al d&#237;a&#44; se suspendi&#243; la sertralina y se indic&#243; paroxetina 20&#160;mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento ambulatorio los meses posteriores&#44; el paciente tuvo una evoluci&#243;n favorable&#44; y a los 2&#160;a&#241;os de seguimiento hab&#237;an mejorado la atenci&#243;n&#44; la orientaci&#243;n&#44; el &#225;nimo y la fluencia del lenguaje&#44; sin reporte de insomnio ni s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#46; Los resultados de las pruebas neurocognitivas fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">INECO frontal screening</span> &#40;IFS&#41;&#58; 17&#47;30&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Frontal Behavioral Inventory</span> &#40;FBI&#41;&#58; 36&#47;72&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Neuropsychiatric Inventory</span> &#40;NPI&#41;&#58; 26&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Mini-Social cognition and Emotional Assesment</span> &#40;Mini-SEA&#41;&#58; 12&#47;30&#46; La bipedestaci&#243;n y la marcha eran independientes dentro del domicilio y para subir escaleras&#44; lograba realizar actividades b&#225;sicas e instrumentales y se alimentaba por v&#237;a oral con dieta fraccionada licuada con asistencia de los familiares &#40;hab&#237;a logrado un peso de 45&#160;kg y un IMC de 21&#44;4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de demencia frontotemporal variante conductual &#40;DFTvc&#41; representa un importante desaf&#237;o por la superposici&#243;n de s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos&#46; Esto conlleva a que alrededor de la mitad de los casos inicialmente se diagnostiquen como trastornos psiqui&#225;tricos primarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La presentaci&#243;n polimorfa y superpuesta de casos con apariencia psiqui&#225;trica at&#237;pica&#44; curso progresivo y deteriorante&#44; sin antecedentes psiqui&#225;tricos previos&#44; pobre respuesta terap&#233;utica y neuroim&#225;genes sospechosas de atrofia cerebral indican la sospecha de DFTvc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El cuadro cl&#237;nico del paciente era inespec&#237;fico&#44; lo cual hizo que se confundiera inicialmente con una entidad psiqui&#225;trica primaria&#44; y se caracterizaba por p&#233;rdida progresiva e importante de las funciones ejecutivas y deterioro de la orientaci&#243;n espacial&#59; en paralelo presentaba un marcado deterioro de las actividades de la vida diaria instrumentales&#44; s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; fagofobia y apat&#237;a&#44; adem&#225;s de trastorno de la marcha y problemas del sue&#241;o&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conductas alimentarias anormales m&#225;s comunes en la DFTvc &#40;el 60&#37; de los pacientes como s&#237;ntoma inicial y el 80&#37; en el curso de la enfermedad&#41; son cambios en las preferencias de las comidas&#44; preferencias por alimentos dulces o ricos en carbohidratos&#44; incremento del apetito&#44; incluso se llega a la obsesi&#243;n con alg&#250;n tipo de comida en particular o preferencia compulsiva por ciertos alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; nuestro paciente presentaba un raro s&#237;ntoma inicial de fagofobia con la consecuente p&#233;rdida de peso&#44; hechos cl&#237;nicos observados como restricciones en la dieta como una manifestaci&#243;n de conducta repetitiva en algunos casos de DFTvc por mutaci&#243;n del C9orf72<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero tambi&#233;n como aversi&#243;n a los alimentos en 2 casos de demencia sem&#225;ntica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En los casos de hiperfagia de la DFTvc&#44; las alteraciones fisiopatol&#243;gicas se asociar&#237;an con las disminuciones del volumen del hipot&#225;lamo&#44; particularmente del hipot&#225;lamo posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; sin embargo&#44; para el caso contrario&#44; la aversi&#243;n a las comidas&#44; se podr&#237;a encontrar una similitud con los trastornos alimentarios primarios de la juventud&#44; donde las alteraciones de los procesos emocionales y de la cognici&#243;n social son preponderantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial con trastornos psiqui&#225;tricos primarios es dif&#237;cil en esta enfermedad&#44; pero algunos detalles cl&#237;nicos pueden orientar ante un paciente con demencia frontotemporal&#58; los s&#237;ntomas iniciales se presentan de manera tard&#237;a en edades por encima de los 40 a&#241;os&#44; los s&#237;ntomas tienen un inicio insidioso y un curso progresivo que lleva a los pacientes a perder su independencia funcional&#46; Entre los s&#237;ntomas cardinales&#44; la anosognosia&#44; la apat&#237;a&#44; la abulia y el aplanamiento afectivo son indicadores muy espec&#237;ficos que pueden diferenciar de la mayor&#237;a de trastornos psiqui&#225;tricos primarios&#46; Los adecuados anamnesis y examen f&#237;sico neurol&#243;gico&#44; cognitivo y conductual son importantes en las evaluaciones de seguimiento de estos pacientes&#44; lo que denota la importancia de una evaluaci&#243;n multidisciplinaria para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n de nuestro paciente se inicia con supresi&#243;n del apetito progresiva&#44; diferenciada de la anorexia nerviosa&#44; ya que no se origina por temor a la ganancia ponderal o la obesidad ni muestra una autopercepci&#243;n distorsionada referente a su peso&#46; Despu&#233;s se instaura la evitaci&#243;n de la ingesta de alimentos&#44; que se puede diferenciar del trastorno de evitaci&#243;n&#47;restricci&#243;n de la ingesta de alimentos que se relaciona con posibles barreras f&#237;sicas para la masticaci&#243;n o la degluci&#243;n y la sensibilidad extrema a ciertas caracter&#237;sticas de los alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se diferencia de la disfagia psic&#243;gena&#44; ya que esta se caracteriza por dificultades en la degluci&#243;n&#44; pero con un examen f&#237;sico normal&#44; algo que no se evidenci&#243; en nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como sucede en la mayor&#237;a de las enfermedades neurodegenerativas&#44; el tratamiento en los pacientes con demencia frontotemporal es sintom&#225;tico&#46; Existen medidas no farmacol&#243;gicas que se han demostrado viables y necesitan el apoyo del cuidador&#46; Entre las estrategias se encuentra el enfoque ambiental&#44; que trata de reducir los s&#237;ntomas asociados con la dificultad del proceso de informaci&#243;n&#46; Asimismo la terapia cognitiva conductual es una estrategia&#44; a&#250;n en estudio&#44; para la modulaci&#243;n del comportamiento en estos pacientes&#46; Respecto a los tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; los inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina son una buena opci&#243;n para reducir los trastornos de conducta&#44; la desinhibici&#243;n y los trastornos alimentarios asociados&#46; La psicosis de muchos de estos pacientes hace que se tenga que indicar medicamentos neurol&#233;pticos&#44; aunque en general se deber&#237;an evitar si el paciente tiene s&#237;ntomas extrapiramidales&#46; La memantina o los inhibidores de la colinesterasa no han demostrado de manera significativa mejora en la cognici&#243;n y han tenido resultados dispares seg&#250;n la literatura revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el caso de nuestro paciente se decidi&#243; individualizarlo por ser un estadio de demencia moderada-grave&#59; se obtuvo una respuesta adecuada&#44; con mantenimiento de sus actividades de la vida diaria y sin reporte de alg&#250;n efecto adverso&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se reporta el caso de un paciente con demencia frontotemporal variante conductual que se present&#243; con fagofobia como s&#237;ntoma inicial&#44; un hallazgo poco reportado&#46; Es importante que los pacientes adultos y los adultos mayores con trastornos alimentarios&#44; particularmente aquellos que adem&#225;s presenten disfunci&#243;n cognitiva&#44; conductual y social&#44; sean evaluados para descartar el amplio espectro de la demencia frontotemporal&#44; ya que un diagn&#243;stico y un tratamiento oportunos pueden mejorar la calidad de vida o atenuar su progresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo se ha autofinanciado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NC y MAV han participado en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del art&#237;culo&#44; la recolecci&#243;n y la obtenci&#243;n de los datos y la redacci&#243;n y la revisi&#243;n cr&#237;tica del art&#237;culo y aprobaron la versi&#243;n final&#46; FB&#44; RM&#44; VEFR&#44; JC y DL han participado en el dise&#241;o&#44; la redacci&#243;n y la revisi&#243;n cr&#237;tica del art&#237;culo y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos ausencia de cualquier relaci&#243;n comercial y de financiamiento que pueda originar un posible conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
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