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Relaciones Fisiopatológicas Entre el Déficit Cognitivo en el Trastorno Afectivo Bipolar y el Síndrome Metabólico
Pathophysiological Relationships Between Cognitive Deficit in Bipolar Affective Disorder and Metabolic Syndrome
Natalia Piedrahíta Palacioa,
Autor para correspondencia
natalia.piedrahitap@udea.edu.co

Autor para correspondencia.
, Jenny García Valenciab, Cristian David Vargas Upegüia, Carlos López Jaramilloa
a Grupo de Investigación en Psiquiatría (GIPSI), Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
b Grupo Académico en Epidemiología Clínica (GRAEPIC), Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
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bioqu&#237;micas y metab&#243;licas como adiposidad central&#44; resistencia a la insulina&#44; hipertensi&#243;n arterial y dislipemia&#44; cuyo mecanismo fisiopatol&#243;gico no se conoce completamente&#46; Se diagnostica mediante los criterios de diversos grupos y asociaciones como la Federaci&#243;n Internacional de Diabetes &#40;IDF&#41;&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Endocrin&#243;logos Cl&#237;nicos &#40;AACE&#41;&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y el Grupo Europeo para el estudio de la Resistencia a la Insulina &#40;EGIR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios internacionales han mostrado una alta prevalencia de SM en pacientes con TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10&#44;12&#44;17&#8211;19</span></a>&#44; con tasas entre el 16 y el 67&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;12&#44;17</span></a>&#46; Esta asociaci&#243;n entre TB y SM influye significativamente en la presentaci&#243;n cl&#237;nica del trastorno &#8212;es m&#225;s grave y dif&#237;cil de tratar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17&#44;20&#8211;22</span></a>&#8212; y&#44; al parecer&#44; en el d&#233;ficit cognitivo observado en estos pacientes y su pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit cognitivo es el deterioro de los procesos mentales relacionados con el pensamiento&#44; el aprendizaje y la memoria&#59; puede objetivarse mediante diferentes pruebas psicom&#233;tricas que permiten calcular la capacidad de abstracci&#243;n&#44; asimilaci&#243;n y razonamiento l&#243;gico&#44; as&#237; como medir el coeficiente intelectual y otras funciones corticales superiores como el lenguaje&#44; la ejecuci&#243;n de &#243;rdenes&#44; el reconocimiento de objetos y la construcci&#243;n de figuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TB cursan con diversos d&#233;ficits cognitivos que suelen extenderse incluso a los periodos de remisi&#243;n o de eutimia y se ven reflejadas en el rendimiento en las diferentes pruebas neuropsicol&#243;gicas y en los puntajes de coeficiente intelectual&#46; Estos d&#233;ficits se han asociado con una peor calidad de vida&#44; un deterioro del funcionamiento psicosocial&#44; dificultades laborales y sociales y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6&#44;9&#44;14&#44;17&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado el inter&#233;s por comprender por qu&#233; mecanismos ocurre la disfunci&#243;n cognitiva en el TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#59; sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre el SM y la neurocognici&#243;n en los pacientes con TB ha recibido escasa atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por ello&#44; con este art&#237;culo nos proponemos exponer la literatura actual en busca de las posibles explicaciones fisiopatol&#243;gicas de la relaci&#243;n entre TB y SM y su efecto en el desempe&#241;o cognitivo de los pacientes con TB&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos MEDLINE&#44; ClinicalKey&#44; EMBASE&#44; Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud &#40;LILACS&#41;&#44; APA PsycNet&#44; Scopus y Scielo&#44; y la librer&#237;a electr&#243;nica M&#233;dica Panamericana&#44; utilizando los siguientes t&#233;rminos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">bipolar disorder&#44; bipolar affective disorder&#44; mood disorder&#44; mania&#44; euthymia&#44; metabolic syndrome&#44; obesity&#44; hypertension&#44; diabetes&#44; cognitive function&#44; cognitive dysfunction&#44; neurocognitive dysfunction&#44; cognitive impairment</span> y <span class="elsevierStyleItalic">executive dysfunction</span> y los conectores AND y OR entre cada uno de los t&#233;rminos&#46; Tras ello se revisaron de manera selectiva fuentes primarias de informaci&#243;n como art&#237;culos cient&#237;ficos&#44; libros&#44; publicaciones&#44; tesis y trabajos de grado&#46; No se emplearon fuentes secundarias de informaci&#243;n como compilaciones&#44; res&#250;menes o memorias de conferencias de expertos&#46; Solamente se revisaron art&#237;culos en espa&#241;ol e ingl&#233;s publicados en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteraciones cognitivas en pacientes con trastorno bipolar</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TB se ha catalogado en todo el mundo como una de las principales causas de discapacidad en relaci&#243;n con d&#233;ficit cognitivo&#44; el cual se observa desde antes de la primera manifestaci&#243;n de los s&#237;ntomas y durante todas las fases del trastorno&#44; incluida la eutimia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;31&#8211;36</span></a>&#46; Si bien no todos los pacientes con TB sufren problemas cognitivos&#44; aproximadamente un 40-60&#37; de los pacientes sufren alg&#250;n grado de d&#233;ficit&#44; el cual puede variar desde leve hasta grave&#44; seg&#250;n el resultado en diversas pruebas neuropsicol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El d&#233;ficit incluye alteraciones en la atenci&#243;n&#44; la memoria&#44; las habilidades verbales &#40;capacidad para aprender&#44; ordenar&#44; relacionar y razonar la informaci&#243;n mediante el lenguaje hablado&#41; y las funciones ejecutivas &#40;actividades mentales de planificaci&#243;n&#44; organizaci&#243;n y regulaci&#243;n de una tarea&#44; capacidad de hacer varias actividades a la vez y de ajustar la atenci&#243;n con rapidez ante los diversos est&#237;mulos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;25&#44;32-34&#44;38-41</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase de man&#237;a son m&#225;s notables los d&#233;ficits cognitivos&#59; cuanto m&#225;s grave la man&#237;a&#44; peor la puntuaci&#243;n de los dominios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La atenci&#243;n es uno de los m&#225;s afectados&#44; seguida por las alteraciones en tareas de formaci&#243;n de conceptos y de funci&#243;n ejecutiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;35&#44;43&#44;44</span></a>&#46; En la fase depresiva se evidencia un pobre desempe&#241;o en tareas de toma de decisiones&#44; estrategias para resolver problemas y formaci&#243;n de conceptos y disminuci&#243;n de la sensibilidad para detectar est&#237;mulos&#44; la velocidad de reacci&#243;n y la memoria de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;35&#44;44&#8211;46</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la eutimia se observa disminuci&#243;n en la atenci&#243;n y la respuesta verbal y psicomotora&#44; fallas en la memoria y disfunci&#243;n ejecutiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;26&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Se ha descrito que estos d&#233;ficits persisten en los periodos de remisi&#243;n y&#44; aunque suelen permanecer a un nivel subsindr&#243;mico&#44; pueden llegar a ser cl&#237;nicamente importantes en un 5-35&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;40&#44;42&#44;47&#44;48</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se necesitan m&#225;s estudios de seguimiento&#44; tanto a corto como a largo plazo&#44; que permitan evaluar la trayectoria del d&#233;ficit cognitivo de los pacientes con TB&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Alteraciones cognitivas en pacientes con trastorno bipolar y s&#237;ndrome metab&#243;lico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TB y SM se ha observado peor desempe&#241;o neurocognitivo&#44; tanto general como en dominios espec&#237;ficos&#44; en comparaci&#243;n con aquellos sin SM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;18&#44;20&#44;21&#44;25&#44;26&#44;49&#44;50</span></a>&#46; Un estudio reciente llevado a cabo en pacientes con TB encontr&#243; relaci&#243;n entre SM y disminuci&#243;n del desempe&#241;o en la funci&#243;n ejecutiva &#40;d de Cohen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;52&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC95&#37;&#93;&#44; 0&#44;16-0&#44;90&#41;&#44; la memoria &#40;d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;57&#59; IC95&#37;&#44; &#8211;0&#44;92 a &#8211;0&#44;22&#41; y las habilidades perceptuales motoras &#40;d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;39&#59; IC95&#37;&#44; &#8211;0&#44;76 a &#8211;0&#44;03&#41; despu&#233;s de ajustar por factores de confusi&#243;n como la edad&#44; el sexo&#44; la escolaridad y el tratamiento psicofarmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual indica que cada uno de los componentes del SM &#40;adiposidad central&#44; resistencia a la insulina&#44; hipertensi&#243;n arterial y dislipemia&#41;&#44; tiene un efecto negativo en la cognici&#243;n de los pacientes con TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25&#44;52&#44;53</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La obesidad es el m&#225;s estudiado y se ha relacionado tanto con d&#233;ficit cognitivo global como con alteraci&#243;n en la velocidad de procesamiento&#44; la atenci&#243;n y la memoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;20&#44;25&#44;33&#44;49&#44;50&#44;53-56</span></a>&#46; La resistencia a la insulina se ha asociado con disminuci&#243;n acelerada de la memoria y la velocidad de procesamiento y con puntajes m&#225;s bajos en el <span class="elsevierStyleItalic">Mini-Mental State Examination</span> &#40;MMSE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;52&#44;57</span></a>&#46; La presi&#243;n arterial alta se ha relacionado con peor desempe&#241;o en fluidez y memoria verbal&#44; funciones ejecutivas y atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;18&#44;19</span></a>&#46; La dislipemia&#44; principalmente la distrigliceridemia&#44; se ha asociado con alteraci&#243;n de la funci&#243;n ejecutiva en los pacientes con TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hip&#243;tesis</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hip&#243;tesis endocrina</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias anormalidades neuroendocrinas se han asociado con el SM y su desarrollo en pacientes con TB&#44; entre ellas la hiperactividad del eje hipotal&#225;mico-pituitario-adrenal&#44; la alteraci&#243;n del eje hipotal&#225;mico-pituitario-tiroideo&#44; la desregulaci&#243;n del cortisol y la resistencia a los glucocorticoides&#46; Cuando el eje hipotal&#225;mico-pituitario-adrenal se activa&#44; adem&#225;s de producirse un aumento de las hormonas adrenocorticotropas&#44; se genera un aumento de la producci&#243;n y la liberaci&#243;n de cortisol&#44; hormona contrarreguladora de la insulina que tiene un importante papel en el aumento de los l&#237;pidos circulantes&#44; la redistribuci&#243;n y la acumulaci&#243;n de la grasa visceral en la regi&#243;n abdominal&#44; la inhibici&#243;n del uso perif&#233;rico de la glucosa&#44; la activaci&#243;n de la gluconeog&#233;nesis y el aumento de las concentraciones de adrenalina y noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#44;43&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta hipersecreci&#243;n de cortisol se ha observado en todas las fases del TB &#40;man&#237;a&#44; depresi&#243;n y eutimia&#41;&#44; con el consecuente desarrollo de los cambios ya mencionados&#44; que se han asociado&#44; en primer lugar&#44; con sobrepeso y obesidad abdominal&#44; la cual a su vez se ha relacionado con atrofia de varias estructuras corticales y subcorticales&#44; y de regiones frontales que median la funci&#243;n ejecutiva&#44; el aprendizaje&#44; la memoria y la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20&#44;49&#44;55&#44;58</span></a>&#59; en segundo lugar&#44; se ha asociado con hiperglucemia&#44; resistencia a la insulina&#44; hiperlipemia e hipertensi&#243;n vinculados con atrofia hipocampal&#44; reducci&#243;n del tama&#241;o de la am&#237;gdala&#44; lesi&#243;n neuronal&#44; p&#233;rdida de tejido cerebral y alteraciones en la estructura&#44; la composici&#243;n y la funci&#243;n de los vasos sangu&#237;neos cerebrales&#46; Todo lo anterior&#44; de manera individual y sin&#233;rgica&#44; se ha asociado con disminuci&#243;n de la velocidad de procesamiento&#44; disfunci&#243;n ejecutiva&#44; fluidez verbal m&#225;s pobre y&#44; por ende&#44; disminuci&#243;n del desempe&#241;o cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;22&#44;39&#44;54&#44;55&#44;58&#8211;61</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han hallado con frecuencia alteraciones en el eje hipotal&#225;mico-pituitario-tiroideo de los pacientes con TB&#44; vinculadas con la aparici&#243;n de s&#237;ntomas depresivos o maniacos en las diferentes fases del trastorno y con menor respuesta al tratamiento y duraci&#243;n de la remisi&#243;n&#46; A su vez&#44; las hormonas tiroideas se han relacionado con una variedad de cambios metab&#243;licos en el organismo&#44; tales como disfunci&#243;n endotelial vascular y dislipemia&#44; que pudieran estar vinculados con el desarrollo de SM en los pacientes con TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hip&#243;tesis inflamatoria</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anormalidades en el sistema inmunitario son otra potencial explicaci&#243;n para la asociaci&#243;n entre TB&#44; SM y d&#233;ficit cognitivo&#46; Estudios realizados en los &#250;ltimos a&#241;os han evaluado los marcadores de estr&#233;s oxidativo e inflamaci&#243;n tanto centrales como perif&#233;ricos&#44; y se ha demostrado que los cambios en la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias en las diferentes fases del TB &#40;man&#237;a&#44; depresi&#243;n y eutimia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22&#44;63&#44;64</span></a> y una variaci&#243;n en la expresi&#243;n de marcadores proinflamatorios como la prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva&#44; el factor de necrosis tumoral alfa y el interfer&#243;n gamma pueden no solo interferir con la acci&#243;n de la insulina en el metabolismo hep&#225;tico de la glucosa y los l&#237;pidos&#44; sino tambi&#233;n contribuir a la resistencia a los glucocorticoides a trav&#233;s de efectos directos en la expresi&#243;n y la funci&#243;n del receptor de glucocorticoides y a su vez con el desarrollo de SM y d&#233;ficit cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;39&#44;55&#44;63</span></a>&#46; A partir de estos resultados&#44; se ha propuesto una correlaci&#243;n entre inflamaci&#243;n&#44; SM y d&#233;ficit cognitivo en los pacientes con TB&#59; sin embargo&#44; los resultados han sido poco concluyentes e incluso contradictorios en ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013 se realiz&#243; un estudio observacional de corte transversal con 41 pacientes con TB tipo&#160;I en las diferentes fases de la enfermedad y 11 sujetos de control&#44; en los que se determinaron las concentraciones de 10&#160;factores de inflamaci&#243;n perif&#233;rica&#59; se observaron una tendencia a la disminuci&#243;n de las concentraciones s&#233;ricas de interleucina&#160;2 y un aumento de la interleucina&#160;4 en el grupo de pacientes en fase depresiva en comparaci&#243;n con los de man&#237;a&#44; eutimia y control&#44; pero sin diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las concentraciones de estas y las dem&#225;s interleucinas ni del factor de necrosis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Otro estudio realizado ese mismo a&#241;o describi&#243; deterioro en los dominios de memoria&#44; lenguaje y atenci&#243;n en pacientes con TB que ten&#237;an mayor expresi&#243;n de adipocinas y prote&#237;na C reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Estos son marcadores inflamatorios involucrados en el estr&#233;s oxidativo&#44; la alteraci&#243;n en el metabolismo de los carbohidratos&#44; l&#237;pidos y prote&#237;nas&#44; la resistencia a la insulina en m&#250;sculo esquel&#233;tico y tejido adiposo y la alteraci&#243;n de la secreci&#243;n de insulina por las c&#233;lulas beta del p&#225;ncreas&#44; con el consiguiente desarrollo de SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hip&#243;tesis medicamentosa</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de los medicamentos psicotr&#243;picos contribuyen al aumento de las tasas de SM en pacientes con TB&#44; al inducir cambios en los receptores serotonin&#233;rgicos&#44; adren&#233;rgicos&#44; dopamin&#233;rgicos e histamin&#233;rgicos en el centro hipotal&#225;mico del apetito&#59; estos llevan al incremento de la ingesta cal&#243;rica&#44; con los consiguientes aumento de peso&#44; sobreproducci&#243;n de ApoB-100&#44; hiperlipemia&#44; resistencia a la insulina&#44; diabetes y aumento de sustancias como la leptina&#44; los &#225;cidos grados libres&#44; la adiponeptina&#44; el factor de necrosis tumoral alfa y la resistina <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;49&#44;51&#44;66&#8211;68</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos con efecto antihistamin&#233;rgico&#44; como los tric&#237;clicos y la mirtazapina&#44; se han asociado con obesidad abdominal&#44; reducci&#243;n de lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41; y aumento de la prevalencia de SM &#40;PR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;17&#59; IC95&#37;&#44; 1&#44;24-3&#44;80&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;69</span></a>&#46; El carbonato de litio y el &#225;cido valproico est&#225;n relacionados con una ganancia de peso significativa &#40;del 13 y el 21&#37; respectivamente&#41; y con efectos en el metabolismo de la glucosa y la resistencia a la insulina&#46; Espec&#237;ficamente con el carbonato de litio&#44; el f&#225;rmaco eutimizante de primera elecci&#243;n en TB&#44; se ha demostrado que lleva a un aumento de la absorci&#243;n de glucosa por los adipocitos y a la estimulaci&#243;n del apetito en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y a efectos negativos leves en el aprendizaje verbal inmediato&#44; la memoria y el rendimiento psicomotor de los pacientes con TB en fase de eutimia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;70&#8211;72</span></a>&#46; Con el &#225;cido valproico se ha encontrado alteraci&#243;n en el metabolismo de los &#225;cidos grados y d&#233;ficit de memoria verbal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; Con la carbamazepina y el topiramato se han descrito efectos negativos menos espec&#237;ficos en la cognici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#44; mientras que con la lamotrigina no se han evidenciado efectos en la cognici&#243;n o el desarrollo de SM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos son una opci&#243;n de tratamiento para los pacientes con TB&#44; en monoterapia o en combinaci&#243;n con estabilizadores del &#225;nimo&#44; y son unos de los principales contribuyentes al aumento de peso&#44; la hiperlipemia&#44; la diabetes y el SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; La frecuencia de SM en pacientes en tratamiento con varios antipsic&#243;ticos es del 50&#37; y en aquellos con uno solo&#44; del 34&#44;3&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La clozapina y la olanzapina son los antipsic&#243;ticos m&#225;s asociados con el desarrollo de SM&#44; con incrementos de peso entre 4 y 10&#160;kg tras su inicio&#44; seguidos por la quetiapina y la risperidona&#44; con incrementos entre 2 y 4&#160;kg&#59; sin embargo&#44; en lo referente a la alteraci&#243;n de los l&#237;pidos y los carbohidratos&#44; los hallazgos son variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;66&#44;74&#44;75</span></a>&#46; Si bien parece que en el curso temprano de la enfermedad los antipsic&#243;ticos mejoran la cognici&#243;n contrarrestando los efectos perjudiciales de la enfermedad mental&#44; a largo plazo&#44; al aumentar su efecto en el metabolismo&#44; su uso continuo podr&#237;a tener un impacto negativo en las funciones cognitivas&#44; especialmente cuando se administran dosis altas o en tratamientos combinados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22&#44;36&#44;76</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se necesitan m&#225;s estudios a largo plazo para comprender mejor el impacto de los antipsic&#243;ticos en el funcionamiento neurocognitivo de los pacientes con TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hip&#243;tesis ambiental y social</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a un entorno temprano adverso&#44; pobreza&#44; aislamiento social&#44; desnutrici&#243;n y escasa educaci&#243;n&#44; los cuales seg&#250;n estudios epidemiol&#243;gicos presentan una alta prevalencia en pacientes con TB&#44; se ha asociado con una mayor susceptibilidad al desarrollo de SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; De igual manera&#44; las experiencias traum&#225;ticas en la infancia y el antecedente de abuso f&#237;sico&#44; emocional o sexual se han relacionado no solo con el riesgo de alteraciones del estado del &#225;nimo y desarrollo de TB&#44; sino tambi&#233;n con impacto negativo significativo en la salud metab&#243;lica y aumento del riesgo de obesidad&#44; resistencia a la insulina&#44; diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; y SM en la edad adulta&#44; con el posterior desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura y deterioro en la funci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estilos de vida tambi&#233;n se han relacionado con el aumento de peso y la obesidad en los pacientes con TB&#46; Los malos h&#225;bitos de alimentaci&#243;n&#44; con dietas hipercal&#243;ricas ricas en carbohidratos refinados y alimentos procesados&#44; y la inactividad f&#237;sica son frecuentes en este grupo de pacientes&#44; lo que a su vez contribuye a la alteraci&#243;n de los perfiles inflamatorios y el posterior desarrollo de SM&#44; con sus consecuencias tanto en la salud cardiovascular como cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;51&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo&#44; un h&#225;bito com&#250;n en los pacientes con TB con una frecuencia de consumo del 35&#44;2 frente al 12&#44;8&#37; en la poblaci&#243;n general&#44; se ha descrito como factor de riesgo de m&#250;ltiples enfermedades y est&#225; relacionado con alteraciones en la funci&#243;n de la insulina&#44; aumento del riesgo metab&#243;lico y peor rendimiento cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Un estudio publicado en enero de 2015 y realizado con 363 pacientes con TB report&#243; peor rendimiento cognitivo en fumadores&#44; con una asociaci&#243;n negativa entre paquetes&#47;a&#241;o y rendimiento cognitivo general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estr&#233;s cr&#243;nico&#44; uno de los m&#225;s importantes desencadenantes conocidos de los episodios afectivos en los pacientes con TB&#44; produce m&#250;ltiples cambios adaptativos como parte de un mecanismo compensatorio&#46; El peso de esta adaptaci&#243;n en el cuerpo se conoce como &#8220;carga alost&#225;tica&#8221;&#44; cuyo impacto se evidencia no solo en los diferentes sistemas corporales como el cardiovascular y el neuroendocrino &#8212;que afectan al metabolismo de la glucosa y los l&#237;pidos&#44; con el consecuente desarrollo de obesidad&#44; resistencia a la insulina&#44; interrupci&#243;n en la regulaci&#243;n lip&#237;dica y finalmente SM&#8212;&#44; sino tambi&#233;n en el cerebro&#44; pues se producen cambios en el volumen cerebral y deterioro de la atenci&#243;n&#44; la memoria y la funci&#243;n visuoespacial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;55&#44;77&#44;78</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el TB como el SM se han asociado con d&#233;ficit cognitivo&#59; por esto&#44; en esta revisi&#243;n se exponen los hallazgos relacionados con las posibles explicaciones fisiopatol&#243;gicas de la relaci&#243;n entre TB y SM y su efecto en el desempe&#241;o cognitivo de los pacientes con TB&#44; divididas en un grupo de 4&#160;hip&#243;tesis&#58; endocrina&#44; inflamatoria&#44; medicamentosa y ambiental y social&#46; Con las hip&#243;tesis neuroendocrina e inflamatoria&#44; se ve que la hiperactividad del eje hipot&#225;lamico-pituitario-adrenal&#44; la desregulaci&#243;n del cortisol y la sobreproducci&#243;n de citocinas proinflamatorias presentes en los pacientes con TB se asocian no solo con desarrollo de SM&#44; sino tambi&#233;n con d&#233;ficit cognitivo&#46; En la hip&#243;tesis medicamentosa se describe que el efecto de los psicof&#225;rmacos en el metabolismo puede tener un impacto negativo en las funciones cognitivas&#46; Y finalmente&#44; desde la perspectiva ambiental y social&#44; se plantea que los entornos adversos tempranos&#44; el trauma&#44; el estr&#233;s y los estilos de vida poco saludables contribuyen al desarrollo de SM y&#44; a su vez&#44; a un menor rendimiento cognitivo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras posibles hip&#243;tesis que se podr&#237;a considerar y no se mencionan en el desarrollo del tema ser&#237;an las alteraciones del sue&#241;o y la gen&#233;tica&#46; Las alteraciones del ritmo circadiano se han considerado de gran importancia en el TB&#44; incluso un marcador temprano de las crisis&#59; adem&#225;s&#44; la p&#233;rdida de sue&#241;o tambi&#233;n es prevalente en la obesidad&#44; la diabetes y el SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Entre los numerosos factores que influyen directamente en el rendimiento cognitivo se encuentra el sue&#241;o&#44; indispensable en la consolidaci&#243;n y el procesamiento de la memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#59; pese a esto&#44; no est&#225; claro que la alteraci&#243;n del ciclo circadiano en una persona con TB y SM conlleve un mayor d&#233;ficit cognitivo solo por el trastorno del sue&#241;o o se deba al factor sumatorio de las comorbilidades&#46; De igual manera&#44; dada la marcada poligenia y su interacci&#243;n con factores medioambientales&#44; implicada en las 3&#160;afecciones &#40;TB&#44; SM y d&#233;ficit cognitivo&#41;&#44; que incluye genes que codifican canales i&#243;nicos&#44; transportadores de neurotransmisores y componentes sin&#225;pticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; es dif&#237;cil establecer un &#250;nico factor gen&#233;tico como posible explicaci&#243;n para la relaci&#243;n fisiopatol&#243;gica entre el d&#233;ficit cognitivo en el TB y el SM&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando analizamos estas hip&#243;tesis en conjunto&#44; todas indican el desarrollo de una serie de cambios macrocelulares y microcelulares&#44; los cuales a su vez se correlacionan en los pacientes con TB y SM con un efecto negativo en la cognici&#243;n de los pacientes tanto general como de dominios espec&#237;ficos&#44; principalmente funci&#243;n ejecutiva&#44; memoria&#44; atenci&#243;n y habilidades perceptuales motoras&#46; Se podr&#237;an plantear entonces que&#44; entre ellas&#44; existe un posible factor sumatorio y sin&#233;rgico&#44; y parecer&#237;a que la hip&#243;tesis de la &#8220;inflamaci&#243;n&#8221; hace un papel intermedio entre ellas&#44; al potenciar los efectos independientes de cada una&#46; Por ejemplo&#44; la inflamaci&#243;n es una de las respuestas producidas por la alteraci&#243;n del cortisol y el eje hipotal&#225;mico-pituitario-adrenal&#44; que hacen parte de la hip&#243;tesis endrocrina&#44; y uno de los mecanismos mediadores de los cambios estructurales y vasculares desencadenados tambi&#233;n por los factores gen&#233;ticos y ambientales y la epigen&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Por consiguiente&#44; seg&#250;n lo revisado&#44; nos atrevemos a decir que la hip&#243;tesis inflamatoria y los cambios din&#225;micos asociados son una de las m&#225;s fuertes&#44; pese a los hallazgos contradictorios en los estudios sobre esta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha logrado obtener informaci&#243;n de distintas fuentes que indicaban que la coexistencia de TB y SM afecta a la funci&#243;n cognitiva de estos pacientes&#44; en esta revisi&#243;n se ha encontrado como limitaci&#243;n el predominio de estudios de tipo transversal&#44; con tama&#241;os de muestras peque&#241;os y m&#250;ltiples formas de evaluaci&#243;n de las funciones cognitivas&#44; lo que aumenta la heterogeneidad de los resultados&#46; Por lo tanto&#44; son necesarios nuevos y continuos procesos de investigaci&#243;n&#44; de preferencia longitudinales&#44; que permitan dilucidar y explicar los mecanismos comunes entre TB&#44; SM y d&#233;ficit cognitivo&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario establecer qu&#233; factores son modificables&#44; pues con una identificaci&#243;n temprana e intervenci&#243;n apropiada&#44; se podr&#237;a afectar de manera positiva al curso de la enfermedad y el progreso del d&#233;ficit cognitivo&#46; Esto se convertir&#237;a en un reto para los profesionales que diariamente interactuamos con esta poblaci&#243;n de pacientes&#44; adem&#225;s de la reducci&#243;n del n&#250;mero de crisis&#44; el aumento del tiempo libre de s&#237;ntomas&#44; la adecuada adherencia al tratamiento y el mantenimiento de un adecuado perfil metab&#243;lico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de TB y SM&#44; al parecer&#44; se ha asociado con diversas disfunciones cognitivas&#44; debido a lo cual en los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado el inter&#233;s por comprender los mecanismos fisiopatol&#243;gicos por los que la concomitancia de ambas enfermedades en un mismo paciente afecta al desempe&#241;o cognitivo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los componentes del SM se han relacionado con un efecto negativo en la cognici&#243;n de los pacientes tanto general como de dominios espec&#237;ficos&#44; principalmente funci&#243;n ejecutiva&#44; memoria&#44; atenci&#243;n y habilidades perceptuales motoras&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diversas hip&#243;tesis fisiopatol&#243;gicas planteadas&#58; inflamatoria&#44; endocrina&#44; medicamentosa&#44; ambiental y social plantean que una serie de cambios macrocelulares y microcelulares se correlacionan en los pacientes con TB y SM con el deterioro de diferentes dominios cognitivos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben continuarse los procesos de investigaci&#243;n que permitan identificar mecanismos biol&#243;gicos y fisiopatol&#243;gicos compartidos que sustenten la relaci&#243;n entre TB&#44; SM y cognici&#243;n&#44; los cuales a su vez permitan establecer nuevas opciones de tratamiento con miras a la prevenci&#243;n del d&#233;ficit cognitivo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ministerio de Ciencia&#44; Tecnolog&#237;a e Innovaci&#243;n&#44; Colombia &#40;c&#243;digo 111577757629&#46; Contrato 781 de 2017&#41;&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00347450
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rcp.2022.07.009
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